住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563
首次病程记录
2010年11月3日 16:00
病例特点:
1、郑兴荣，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。
4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg
神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
拟诊讨论:
1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不
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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563
利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。
3、中医诊断:腰痛病（寒湿痹阻）
4、西医诊断依据:1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）；4）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。
5、西医鉴别诊断:与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，暂不考虑。
6、西医诊断:腰椎间盘突出症
诊疗计划:
1）针灸科常规护理，卧硬板床休息；
2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；
3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP 照射；
4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：
干姜9g 桂枝12g 附子12g 牛膝20g
茯苓15g 白术15g 白芍15g 人参12g
独活15g 杜仲20g 桑寄生20g 菟丝子15g
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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563补骨脂15g 甘草9g
上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；
5）针刀配合手法治疗，调节力学平衡；
6）推拿、理疗（牵引、直流电、微波等）舒筋通络及指导患者功能锻炼；
7）消除神经根水肿（甘露醇、呋噻米）；
8）根据病情调整治疗。
副主任医师：龚新宇
2010年11月4日 08：50 张道敬主任医师查房记录
一、病史特点：
1. 郑兴荣，女，44岁，工人；
2.因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；
3. 既往有“腰痛反复发作”病史多年；
4.查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；
5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出，血常规、尿常规、血糖、血沉未见异常；
6. 舌淡苔薄白脉沉涩。
二、诊断依据：
中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563西医：腰椎间盘突出症：1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）；4）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。
三、鉴别诊断：
中医：与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。
西医：与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，不予考虑。
四、诊疗计划：
根据“中医病证诊断及疗效标准”，目前“腰痛病”诊断明确，腰部功能活动障碍评估为中度，VAS疼痛评分中度。中年女患，长期劳作，卫阳不固，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血运行不畅而发腰痛。治疗宜内外同治，针药并重，中西并举，中药汤剂治当散寒除湿为主，兼补肾阳，方用干姜苓术汤加减，方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒温中，以壮脾阳；白术、茯苓健脾燥湿，白芍缓急止痛，人参补助人体正气，加菟丝子、补骨脂以助温阳散寒，诸药合用，温运脾阳以散寒，健运脾气以化湿利湿，故寒去湿除，兼补肝肾，诸症可解。配合采用针刺拔罐通络止痛，推拿理疗舒筋通络及指导患者功能锻炼，脱水缓解神经根水肿，共奏疗效。根据针刀医学慢性软组织损伤的理论和平衡失调的理论，椎间盘属于软组织，所以它的损伤修复也是通过粘连、瘢痕、挛缩和堵塞来完成。针刀通过对腰部周围及腰椎间盘与神经之间的粘连、瘢痕的整体松解，破坏了腰椎间盘突出症的病理构架，从而使该病得到治愈。
五、预后：短期预后良好。
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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇
2010年11月5日 09：01 姚振江科主任查房记录
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。自诉目前腰痛症状略有缓解，左大腿前缘疼痛无减轻，疼痛以夜间稍重，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）。患者病情改善不佳，建议行腰部第一次针刀松解治疗，重点松解L3-4、L4-5、L5-S1棘上韧带、棘间韧带，相应节段横突，骶棘肌起点及髂腰韧带止点。术后嘱患者下地活动时佩戴腰围。考虑患者夜间睡眠状况欠佳，中药汤剂酌加夜交藤、合欢皮、决明子、酸枣仁以安神改善睡眠，视疼痛情况可停用脱水药，继观病情。
上级医师签名：姚振江副主任医师：龚新宇
2010年11月8日 09：01
患者精神、睡眠较前明显改善，饮食、二便正常。针刀术后患者诉腰痛症状已减轻过半，左大腿前缘疼痛明显减轻，卧床翻身活动较前便利，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，针刀术后针眼部位干燥，无红肿及异常分泌物，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（-），屈颈试验（±）。患者病情渐改善，指导患者配合腰背肌功能锻炼，如：仰卧屈髋屈膝、拱桥式、飞燕式等以增强腰腿部肌力，继观病情。
副主任医师：龚新宇
2010年11月11日 08：40
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前腰痛程度已经明显减轻，晨起时腰骶部酸痛症状稍重，偶感左大腿前缘轻微疼痛，未诉其他特殊不适。今拟行腰部第2次针刀松解治疗，重点松解L3、L4、L5椎管外口，相应关节突韧带，继观病情。
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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563
6 副主任医师：龚新宇
2010年11月14日 09：01
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。自诉目前腰骶部酸痛轻微，左下肢疼痛基本消失，卧床翻身活动便利，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（±），挺腹试验（±），直腿抬高试验（-），咳嗽征（-）。建议患者行腰部穴位埋线以巩固治疗，穴位埋线疗法是通过在穴位内埋置医用羊肠线的方式代替传统的针刺刺激，由于刺激穴位时间的延长大大提高了穴位的刺激量，埋线期间羊肠线在体内软化、分解、液化和吸收过程对穴位产生的生理及生化刺激可长达20天或更长，其刺激或维持时间是任何留针法所不能比拟的，从而弥补了针刺时间短，疗效难巩固、易复发等缺点，增加了“静以久留”的长期作用。继观病情。
副主任医师：龚新宇
2010年11月15日 09：00
患者精神、睡眠良好，饮食、二便正常。诉目前腰部穴位埋线部位轻微胀痛，卧床翻身及行走活动自如，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉常，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（±），挺腹试验（-），直腿抬高试验（-），咳嗽征（-），屈颈试验（-）。参照国家中医药管理局颁布的腰痛病临床疗效评估标准，患者腰腿痛基本消失，直腿抬高试验达70°以上，能恢复原来工作，达到临床治愈，今日办理出院。嘱患者减少久坐，适当腰背肌功能锻炼，不适随诊。
副主任医师：龚新宇
2014年 11 月 23 日首次病程记录 患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前 5 月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2 天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干 1日/ 次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T: 36.5 C P : 78 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm, 对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78 次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检:肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1 、 3、 5、 7、 9、 11 点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒
2013-03-14，17:00 输血记录 患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。心肺未闻及异常体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血液分析后评价此次输血结果。 王xx 输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、必须有输血治疗同意书 1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 5、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型（急查应注明急） 3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
xxxx医院 入院记录 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 科别：骨床号：xx 病案号：xxxxxx 患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xx-xx 9:00 记录日期：xxxx-xx-xx 9:00 主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。 现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。 家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。 体格检查 T：℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。 骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。 辅助检查 CT示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。 初步诊断：腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 xxxx xxxx-xx-xx
输血病历书写规范 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
输血病历书写规范 1.病程记录 有专门的输血记录 输血记录包含的内容： 必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<～／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:L，红细胞压积：%，红细胞：×1012 /L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:L,红细胞压积:%,红细胞:×1012 /L,输血效果良好。 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为
X年X月X日17:20:14首次病程记录 患者XXX,性别: 男,年龄：32岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”于X年X月X 日16:50:10由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史： 患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。入院症见： 便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。 2、既往xx： 既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、xx： T:36℃P:78次/分R:19次/分BP： 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无
分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，膜刺激征阴性。舌淡，苔薄白，脉细弱。 4、专科情况： 患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。余未见特殊。 5、辅助检查： 血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据： 患者因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”当属祖国医学“脱肛”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，妇女分娩用力耗气，气血亏损而成。中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见肛门肿物脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；胃热炽盛，热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤。脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细弱均为脾虚气陷之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医脱肛、脾虚气陷证辨病辨证范畴，病性属虚，病位在大肠，患者发病，来诊及时，预后可。 xx诊断依据： 1、患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 2、患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。 3、血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。
输血治疗病程记录范本 2013年11月10日 9:00 输血前评估 患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录 患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价 经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出
血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录 患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价 今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。 医师签名：
病程记录 姓名：仲崇波住院病案号：1811 2011-09-05 14:50 首次病程记录 患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。 病历特点： 1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。 2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。 3、查体：T：36.3℃P：78次/分R：18 次/分Bp：140／100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。 专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L HGB:182g/l PLT:29*109/L 临床诊断：高位肛瘘 诊断依据： 1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。 2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 鉴别诊断： 1、直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。
患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10: 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80次/分R19次/分BP160/70mmHg神志清楚，痛苦面容，被动体位，杳体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间 及左旁 压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°,右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证； 临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为
入院记录 ：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。 现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。 既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉滑。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查： 视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。 指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬物性肿物。 镜诊：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显，其中11点粘膜糜烂。
入 院 记 录 姓 名： *** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女***。月经史：* ***--。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧
输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容： 1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18：30再次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，
混合痔病历 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
门诊号 住院病历住院号 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：岁入院时间： 婚姻：已婚记录时间： 民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属主诉：肛门部肿物脱出，便痛便血3年，加重半个月 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行换纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。近半月来，上述症状逐渐加重，便痛加重，便血增加，口服药疗效差，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，输血史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。适龄结婚，子女及配偶均体健。 家族史：家族中无重要遗传性疾病可记。 体格检查
T38 .3°C P54 /分 R18 /分 BP105 /60 mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆 （d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 日期项目结果 2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7% 初步诊断： 混合痔 医师：
住院病历 入院记录 姓名：住址：章丘市 性别：职业： 年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40 民族：记录日期：2014-8-23 15：30 婚姻：病史陈述者：本人（可靠） 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
入院记录 姓名：xxx 籍贯： 性别：男出生地： 年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am 职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am 民族：汉族病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：便痛便血7天。 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃
姓名：科室：床号：住院号： 入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。 现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。 既往史：否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动
临床输血病程记录规范 随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。 一、每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。 二、描述的基本格式： （时间），患者因（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予型RhD 性血液成分（数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测）。 医师签名： 三、其他要求： 1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。 2.病案首页应有输血记载（包括：血液成分及数量）。 3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。输血量与发血量一致。 4.输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。 5.各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等，不可缺失。 7.医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血
发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。 8. 配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。 输血病程记录示范文本 首次或第一次输血病程描述 记录日期和时间 患者今日查血常规：白细胞1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 医师签名： 再次输血输血病程描述 记录日期和时间 患者今日查血常规：白细胞1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1人份静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
入院记录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人 不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿
大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5 骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。 辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师： 2017-03-26 10：20 首次病程记录 患者****，男，49岁，以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主 诉入院。患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动 轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本 村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效 果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘