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结肠癌完整结肠系膜切除术的
实践与技术
叶颖江 申占龙
王杉
叶颖江现任北京大学人民医院胃肠外科副主任，医学博士，主任医师，研究生导师。主要研究
方向为胃肠道肿瘤的临床和基础研究。兼任中国医师协会外科医师分会委员，中国抗癌协会胃癌专
业委员会委员，中国临床肿瘤协会胃肠间质瘤专家委员会委员，卫生部枟结直肠癌诊断治疗规范枠，
枟胃癌诊断治疗标准枠制定专家委员会成员，中国临床肿瘤协作协会枟胃肠间质瘤诊断治疗共识意
见枠制定专家。兼职枟中华创伤修复杂志枠常务编委、枟中华医学杂志（英文版）枠审稿人，枟中国实用外
科杂志枠、枟中华胃肠外科杂志枠、枟中华普外科手术学杂志（电子版）枠、枟中国医药杂志枠、枟中国综合
临床杂志枠、枟中华消化外科杂志枠、枟中华普通外科杂志枠等编委和特约编委。负责和参与了国家级
和省部级课题４项，发表学术论文６０篇，其中ＳＣＩ文章１１篇，主持编写和翻译专著１２部（册）。获省
部级以上科技成果奖２项。协助指导博士和硕士研究生１７名。曾作为访问学者在英国利物浦大学附属医院研修，并于２０１１年赴德国埃尔兰根纽伦堡大学医院学习结肠癌完整系膜切除（ＣＭＥ）手术，并在国内率先开展了ＣＭＥ手术。作为主要执笔人参与制定了国内枟胃癌诊断治疗标准枠、枟结直肠癌诊断标准枠、枟结直肠癌诊断治疗规范枠、枟胃肠间质瘤ＮＣＣＮ指南（中国版）枠等。
【摘要】 全直肠系膜切除术（ＴＭＥ）已被公认为是直肠癌的标准化手术技术，但结
肠癌手术尚缺乏标准化手术技术。２００９年，德国外科医生Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ提出了完整结
肠系膜切除术（ＣＭＥ）的概念，认为结肠与直肠周围存在的解剖平面相似，也存在脏壁
层筋膜及两者间的疏松无血管间隙，沿该间隙锐性分离，可获得被脏层筋膜完整包被的
整个结肠系膜。掌握结肠胚胎发育和解剖是开展ＣＭＥ的前提和基础。ＣＭＥ技术以确
保结肠系膜完整、中央血管高位结扎为操作要点。目前多数循证医学证据认为该技术
有更好的肿瘤学优势，为ＣＭＥ技术的推广提供了科学依据。北京大学人民医院胃肠外
科在国内积极实践推广ＣＭＥ技术，并对ＣＭＥ手术切除范围、淋巴结清扫范围、手术适
应证选择、应用解剖等进行了探讨和系列的临床科学研究。
【关键词】 结肠肿瘤； 肿瘤复发，局部； 结肠系膜； 完整结肠系膜切除术Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒｓ ＹＥＹｉｎｇ－ｊｉａｎｇ，ＳＨＥＮＺｈａｎ－ｌｏｎｇ，ＷＡＮＧＳｈａｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＳｈａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｗａｎｇ６０＠２６３．ｎｅｔ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ（ＴＭＥ）ｉｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄａｓａｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒｌａｃｋｓｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｂｙｎｏｗ．Ｉｎ２００９，Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒｐｒｏｐｏｓｅｄａｎｅｗｃｏｎｃｅｐｔｉｏｎｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｔｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ（ＣＭＥ），ａｎｄｄｅｅｍｅｄｔｈａｔｔｈｅｒｅｗａｓａｓａｍｅ‘ｎｏｎ－ｂｌｏｏｄ’ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｌａｎｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｖｉｓｃｅｒａｌａｎｄｐａｒｉｅｔａｌｆａｓｃｉａｏｆｔｈｅｃｏｌｏｎａｓｒｅｃｔｕｍ，ａｎｄｔｈａｔｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｌｏｎｇｔｈｉｓｐｌａｎｅｃｏｕｌｄａｃｑｕｉｒｅｔｈｅ
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１２．０２．０２２
基金项目：首都临床特色应用研究项目（Ｚ１１１１０７０５８８１１０４６）
作者单位：１０００４４北京大学人民医院胃肠外科
通讯作者：王杉，电子邮箱：ｓｈａｎｗａｎｇ６０＠２６３．ｎｅｔ
万方数据
磋萝雾移眵 ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｏｎｂｅｉｎｇｃｏｖｅｒｅｄｂｙｔｈｅｖｉｓｃｅｒａｌｆａｓｃｉａ．Ｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｂｏｕｔｔｈｅ
ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｃｏｌｏｎｉｓｔｈｅｐｒｅｍｉｓｅｔｏｃａｒｒｙｏｕｔＣＭＥ，ｗｈｉｃｈｅｍｐｈａｓｉｚｅｓｏｎ
ｔｈｅｓｅｐａｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｅｓｏｃｏｌｏｎｆｒｏｍｔｈｅｐａｒｉｅｔａｌｐｌａｎｅａｎｄｔｒｕｅｃｅｎｔｒａｌｌｉｇａｔｉｏｎｏｆｔｈｅ
ｓｕｐｐｌｙｉｎｇｖｅｓｓｅｌｓｒｉｇｈｔａｔｔｈｅｉｒｒｏｏｔｓ．ＴｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＳｕｒｇｅｒｙｏｆ
ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｈａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｓｔｕｄｉｅｓｏｎＣＭＥｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｕｒｇｉｃａｌｒａｎｇｅ，
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ｔｈｅＣＭＥｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｏｆｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒｉｎＣｈｉｎａ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｏｌｏｎｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ； Ｎｅｏｐｌａｓｍｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｌｏｃａｌ； Ｍｅｓｏｃｏｌｏｎ；
Ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ
手术被认为是结直肠癌患者最佳治疗方法，但手术效果常依赖于手术的规范化和标准化程度，只有规范化标准化的手术技术才能得到应有的治疗效果。全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）被公认为是直肠癌的标准化手术技术［１］；但结肠癌手术技术多年以来进展不大。２００９年，德国外科医生Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ提出了完整结肠系膜切除术（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）的概念，认为该技术有更好的肿瘤学优势［２］。经过几年的实践和推广，ＣＭＥ手术理念被越来越多的外科医生接受，并认为ＣＭＥ是继直肠癌ＴＭＥ理念推出后，结肠癌手术的一个划时代的革新，有可能成为结肠癌质量控制的标准化手术技术。但目前国内诸多单位对该技术尚缺乏认识和有效地实践，本文拟对结肠癌完整结肠系膜切除术的理论基础及技术要点、实践经验进行介绍，旨在与同道共同探讨结肠癌完整系膜切除术的临床应用经验和推广意义。
一、ＣＭＥ的理念源于ＴＭＥ
ＴＭＥ的概念于１９８２年由Ｈｅａｌｄ等［３］提出。Ｈｅａｌｄ等将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜内的脂肪组织、神经血管和淋巴结定义为直肠系膜。在盆腔脏层筋膜和壁层筋膜间存在着一个疏松的无血管的直肠后间隙，该间隙在胚胎期即在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被Ｈｅａｌｄ称为“神圣平面”（Ｈｏｌｙｐｌａｎｅ）。ＴＭＥ手术要求直视下锐性解剖分离该平面，并将直肠及其系膜作为一个单元完整切除并保证切除标本边缘阴性。在“神圣平面”进行操作，不仅可减少出血、还避免了由于盆腔神经损伤导致的性功能和排尿功能障碍，完整切除了直肠肿瘤最可能的播散范围。ＴＭＥ在降低直肠癌术后局部复发明显优于传统的直肠癌根治术，目前ＴＭＥ已成为治疗直肠癌标准化的手术技术。
随着ＴＭＥ技术的广泛应用，直肠癌的预后获得明显改善，甚至超过结肠癌。“结肠癌预后优于直肠癌”的传统观念面临了挑战。在化疗、放疗等辅助治疗方法飞速发展的同时，外科医生也试图通过优化手中的手术刀来改善结肠癌的预后。Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等提出的结肠癌ＣＭＥ概念认为：与直肠周围存在的解剖平面相似，结肠也存在脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙，并认为该平面是直肠“神圣平面”向腹腔的延续。沿该间隙锐性分离，可获得被脏层筋膜完整包被的整个结肠系膜，并结扎中央供血血管根部。Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等［２］通过大样本的临床万方数据
资料回顾分析证实：ＣＭＥ手术联合血管根部结扎（ｃｅｎｔｒａｌｖａｓｃｕｌａｒｌｉｇａｔｉｏｎ，ＣＶＬ）
磋萝雾移眵可以最大限度的减少腹腔肿瘤播散和得到最大限度的区域淋巴结清扫，从而获得
更低的局部复发率和更好的生存率。ＣＭＥ是在ＴＭＥ基础上提出的一个新的结肠癌手术理念，它的实施和推广可能使结肠癌患者受益，有可能成为结肠癌标准化手术技术。
二、掌握结肠胚胎发育和解剖是开展ＣＭＥ的前提和基础
只有熟知结肠胚胎发育、结肠系膜解剖以及淋巴引流等［４］才能正确理解ＣＭＥ手术原则和良好实施ＣＭＥ。经研究发现，脏层、壁层筋膜不仅局限于盆腔，
其可延伸至腹腔及腹膜后，覆盖乙状结肠、降结肠，直至胰后脾周，包含十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜。结肠脏壁层筋膜的疏松结缔组织被称为Ｔｏｌｄｔ筋膜，该筋膜即为ＣＭＥ手术的外科平面。ＣＭＥ手术的外科平面的形成起源于胚胎发育期。中肠逆时针旋转２７０°，小肠及其系膜转向左下方，右半结肠及其系膜转向右下方，升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，形成右侧Ｔｏｌｄｔ筋膜。由于后肠旋转，左半结肠及系膜转向腹腔左后方，降结肠后壁和其系膜后叶也与腹后壁融合，形成左侧Ｔｏｌｄｔ筋膜。但是既往观念认为，左半和右半结肠并无系膜存在，所有血管和神经均被认为覆盖在后腹膜后方，以前的结肠癌根治术，指出的是在后腹膜后方结扎切断血管，并未强调结肠系膜，特别是升降结肠系膜及其脏层筋膜的存在，也未强调在壁层和脏层筋膜之间的外科平面操作，因此，以前的结肠癌根治技术，可能并非完整结肠系膜切除，而只是切除了结肠系膜的前叶，容易造成后叶淋巴结或癌结节残留，而且容易在解剖结构不清楚的状态下造成输尿管和神经的损伤。
清扫足够的淋巴结是ＣＭＥ手术的另一个要点，也是高位结扎血管的目的之一。因此，了解各肠段的淋巴引流方向及易转移的淋巴结，是开展ＣＭＥ手术的必备功课。由于淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。对于右半结肠，主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉和右结肠动脉。对于横结肠，淋巴回流的主要途径沿结肠中动脉走形。然而，横结肠包括肝区、脾区，淋巴结回流的途径较多，甚至包括回结肠动脉。约５．０％的肝区结肠癌患者可出现胰头淋巴结转移，约４．０％可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。横结肠癌随着肿瘤增大亦可出现胃网膜淋巴结转移。因此，对于横结肠癌患者应切除距横结肠肿瘤以远１０～１５ｃｍ的胃大弯侧胃网膜。脾曲结肠癌及左半结肠癌也可通过淋巴转移至胰尾下缘，甚至转移至更远的肠系膜上动脉。
三、确保结肠系膜完整、中央血管高位结扎为ＣＭＥ技术的操作要点
锐性分离脏壁层筋膜、确保结肠系膜完整：（１）右半结肠癌：ＣＭＥ需采取Ｋｏｃｈｅｒ入路［２］彻底游离十二指肠、胰头、肠系膜根部，将覆盖胰腺及系膜的脏层
筋膜与覆盖腹膜后组织（如腔静脉、主动脉）的壁层筋膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，彻底暴露结肠供应血管。将覆盖十二指肠及胰头的脏层筋膜及附着物与系膜根部脏层筋膜锐性剥离，以便充分暴露肠系膜上静脉、动脉。（２）左半结肠癌：万方数据
需游离结肠脾曲，外科平面需沿乙状结肠、降结肠系膜脏层筋膜与覆盖肾周脂肪、
磋萝雾移眵输尿管等组织的壁层筋膜的间隙进行锐性分离。将大网膜与横结肠分离打开小
网膜囊，于胰腺下缘分离横结肠两层系膜，注意保证脏层筋膜的完整性。（３）对于侵犯周围脏器的结肠癌，应遵循整块切除（ｅｎ－ｂｌｏｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）的原则，行联合脏器切除直至周围正常组织，余区域仍遵循沿组织胚胎发育解剖层次分离脏层、壁层筋膜。
中央血管高位结扎：（１）对于右半结肠或横结肠癌，在完全游离右侧结肠及系膜根部后，整个结肠可轻松地沿顺时针翻开，从而暴露肠系膜上动静脉的中央部分。按照潜在的淋巴转移途径，往往需将回结肠动脉、右结肠动脉（如存在）一并于肠系膜上动静脉起始处行根部血管结扎。对于盲肠和升结肠癌，需将结肠中血管的右侧分支根部结扎，结肠也只需在结肠中血管水平切断即可。横结肠癌包括肝区、脾区则需行结肠中动静脉中央血管结扎，按照潜在的淋巴结转移途径，胃网膜右动静脉亦应行根部血管结扎。在根部结扎血管前，需切开覆盖肠系膜上静脉的脏层筋膜，在暴露肠系膜上静脉右侧及前方后，可良好显露肠系膜上动脉。如果胰头淋巴结可能受累，应将该区域淋巴结从胰头清扫，并在根部结扎胃网膜右动脉。（２）对于降结肠癌，需行左结肠动脉根部结扎，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。降结肠中段至乙状结肠的结肠癌，应在胰腺下方切断肠系膜下动静脉根部。切除结肠肠管的范围取决于肿瘤位置，近端切缘应在横结肠和远端降结肠之间，远端切缘常位于直肠上１／３肠管。
四、循证医学证据为ＣＭＥ的推广和实践提供科学依据
提出ＣＭＥ概念的Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等［２］对接受Ｒ０切除的１３２９例结肠癌患者研究发现，实施ＣＭＥ以后，结肠癌的５年局部复发率由６．５％降到３．６％。５年总生存率由８２．１％上升到８９．１％；同时还发现，对于术后分期为Ｎ０的患者清扫淋巴结的数量是影响患者预后的关键因素，清扫淋巴结数量大于２８枚和小于２８枚的患者预后有明显差异，５年生存率分别为９６．３％和９０．７％，而对于有淋巴结转移的患者，清扫淋巴结大于２８枚者，５年生存率也使生存率提高。多因素分析发现，检出淋巴结少于２８枚是结肠癌预后差的独立危险因素。
近５年来越来越多的研究显示，结肠癌手术清扫淋巴结的数量是影响预后的独立危险因素，特别是对于Ⅲ期结肠癌患者效果更明显。文献报道结肠癌手术清扫淋巴结的数量与总生存期和病死率相关，ⅢＢ和ⅢＣ期患者清扫阴性淋巴结数量是重要的独立预后因素，阴性淋巴结越多，相关病死率越低［５］。Ｅｉｈｏｌｍ等［６］对１１例右半结肠癌患者进行病理检查发现，行ＣＭＥ较其他手术多切除的系膜中可以发现更多的淋巴结。因此，ＣＭＥ技术可能可以清扫更多的淋巴结。Ｗｅｓｔ等［７］对４９例ＣＭＥ标本和４０例非ＣＭＥ手术标本进行对比研究发现：两者在肿瘤距血管结扎处的最短距离、结肠系膜面积和淋巴结清扫数量均有统计学差异，前者均明显高于后者。笔者认为，ＣＭＥ手术强调的是系膜完整和血管高位结扎，并非完全独立，要想保证系膜的完整，必然试行血管高位结扎，否则难以保证结肠系膜的万方数据
完整，能清扫更多的淋巴结是ＣＭＥ手术的效果之一。
磋萝雾移眵另外，目前研究认为ＣＭＥ手术与非ＣＭＥ手术相比，虽然可获得更好的肿瘤
学预后，但未增加手术相关并发症的风险。Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等［２］报道ＣＭＥ术后并发症发生率约１８．０％，与其他报道的大样本非ＣＭＥ结肠癌患者相比，并发症发生率并无明显差异。Ｐｒａｍａｔｅｆｔａｋｉｓ等［８］对１１５例接受ＣＭＥ的右半结肠切除患者研究发现，术后并发症发生率为１３．９％（１６／１１５），与传统右半结肠切除术患者相比，术后并发症发生率并未提高。越来越多的循证医学证据证明，ＣＭＥ技术安全可行，而且可能改善结肠癌的预后，值得推广。
五、北京大学人民医院胃肠外科积极实践推广ＣＭＥ并进行了系列研究
我院自２００９年Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ提出ＣＭＥ概念以来，积极实践和推广该技术，目
前已开展ＣＭＥ手术２００余例，并对ＣＭＥ手术切除范围、淋巴结清扫范围、手术适应证选择、应用解剖等进行了探讨和系列的临床科学研究。我们对２００９年１１月至２０１１年１月于我科接受ＣＭＥ手术治疗的３１例结肠癌患者的资料进行了回顾性分析。研究发现每例患者清扫淋巴结数１２～３３枚，中位数１９枚，术后病理分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者中位清扫淋巴结数分别为２５．５枚、１８．５枚、１９．０枚。Ⅲ期患者阳性淋巴结中位数为２．０枚，淋巴结阳性率１１．７％，２６．７％（４／１５）的系膜根部淋巴结转移阳性。可见系膜根部淋巴结存在着较高的转移率，因此，我们认为对于Ⅲ期结肠癌患者，实施ＣＭＥ手术进行高位血管结扎，清扫肠系膜根部淋巴结至关重要［９］。
我科对５４例接受ＣＭＥ手术和３８例接受非ＣＭＥ手术结肠癌患者的临床资料，研究发现：ＣＭＥ组淋巴结清扫数量为（２２．２±８．０）枚，明显多于对照组的（１８．６±４．７）枚（Ｐ＝０．０１５）；ＣＭＥ组和对照组中位手术时间分别为１５５ｍｉｎ和１８０ｍｉｎ，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＣＭＥ组中位术中出血量为１００ｍｌ，少于对照组的１１５ｍｌ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＣＭＥ组与对照组术后中位排气时间、中位排粪时间、中位住院时间均无统计学差异（均Ｐ＞０．０５）。从我们的资料来看，ＣＭＥ手术与传统根治手术相比，不仅可以清扫更多的淋巴结、减少出血量，而且并未增加手术带来的不利影响［１０］。
目前多数文献认为对于Ⅲ期结肠癌，可受益于ＣＭＥ手术。但对于Ⅱ期和Ⅰ期结肠癌，ＣＭＥ是否可作为标准化手术技术，尚存争议［９］。基于以上研究结果，我们认为ＣＭＥ手术不仅可清扫更多的总淋巴结数和肠系膜血管根部淋巴结数，而且可能改变术后ＴＮＭ分期，影响患者后续治疗。对于一个非ＣＭＥ手术后ＴＮＭ分期Ⅱ期的患者，根据ＮＣＣＮ指南可能不给予化疗，但如果接受ＣＭＥ手术，则可能清扫更多的淋巴结并获得阳性淋巴结，那么术后分期则改为Ⅲ期，需要接受术后辅助治疗。而且有文献指出，对于Ⅱ期结肠癌清扫越多的淋巴结，有助于改善结肠癌预后［１１］。因此，我们认为对于传统手术术后分期为Ⅰ期或Ⅱ期的早期结肠癌患者有可能应行ＣＭＥ手术，但需要开展多中心大样本的临床对照研究，ＣＭＥ手术是否明显改善这些早期结肠癌患者的预后，也值得进一步探讨。
万方数据
磋萝雾移眵 结束语
目前，ＣＭＥ手术掀起了一个外科医生追求结肠癌手术规范化和标准化操作的革命，其实结肠癌ＣＭＥ手术如同直肠癌ＴＭＥ手术，并非一个全新的手术技术，但却是一个全新的概念和手术操作标准。一个手术技术只有具有明确的概念和可重复的质量控制的操作标准，才有利于规范具体操作和进行可持续地推广。ＣＭＥ概念的推广势必推动结肠癌的手术技术的进步，但ＣＭＥ手术是否可以成为如同ＴＭＥ一样公认的标准化手术技术，还有赖于同道共同努力，积极实践和展开相关研究，为ＣＭＥ技术积累更多的循证医学证据。
参 考 文 献
［１］ＭａａｓＣＰ，ＭｏｒｉｙａＹ，ＳｔｅｕｐＷＨ，ｅｔａｌ．Ｒａｄｉｃａｌａｎｄｎｅｒｖｅ－ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｎＴｈｅＮｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｎｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅ．ＢｒＪＳｕｒｇ，１９９８，８５（１）：９２－９７．
［２］ＨｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒＷ，ＷｅｂｅｒＫ，ＭａｔｚｅｌＫ，ｅｔａｌ．Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｃｏｌｏｎｉｃｃａｎｃｅｒ：ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎａｎｄｃｅｎｔｒａｌｌｉｇａｔｉｏｎ－－ｔｅｃｈｎｉｃａｌｎｏｔｅｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅ．ＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＤｉｓ，２００９，１１（４）：３５４－３６４；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ３６４－３６５．［３］ＨｅａｌｄＲＪ，ＨｕｓｂａｎｄＥＭ，ＲｙａｌｌＲＤ．Ｔｈｅｍｅｓｏｒｅｃｔｕｍｉｎｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ－－ｔｈｅｃｌｕｅｔｏｐｅｌｖｉｃｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ？ＢｒＪＳｕｒｇ，１９８２，６９（１０）：６１３－６１６．
［４］ＤｒＭａｒｋＨｉｌｌ．ＵＮＳＷＥｍｂｒｙｏｌｏｇｙ．Ａｕｓｔｒａｌｉａ：ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＮｅｗＳｏｕｔｈＷａｌｅｓ．２０１２．［２０１２－０４－１６］．ＩＳＢＮ：９７８０７３３４２６０９４．ｈｔｔｐ：／／ｐｈｐ．ｍｅｄ．ｕｎｓｗ．ｅｄｕ．ａｕ／ｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙ
［５］ＫａｎｅｍｉｔｓｕＹ，ＫｏｍｏｒｉＫ，ＩｓｈｉｇｕｒｏＳ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｏｆＬｙｍｐｈＮｏｄｅＥｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＣａｎｃｅｒＳｕｒｖｉｖａｌＡｆｔｅｒＣｕｒａｔｉｖｅＲｅｓｅｃｔｉｏｎ：ＡＭｕｌｔｉ－ＩｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｙ．ＡｎｎＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１２Ｆｅｂ１．
［６］ＥｉｈｏｌｍＳ，ＯｖｅｓｅｎＨ．Ｔｏｔａｌｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎｖｅｒｓｕｓｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｒｉｇｈｔ－ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ－ｍｅｔｈｏｄａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｌｙｍｐｈｎｏｄｅｈａｒｖｅｓｔ．ＤａｎＭｅｄＢｕｌｌ，２０１０，５７（１２）：Ａ４２２４．
［７］ＷｅｓｔＮＰ，ＨｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒＷ，ＷｅｂｅｒＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎｗｉｔｈｃｅｎｔｒａｌｖａｓｃｕｌａｒｌｉｇａｔｉｏｎｐｒｏｄｕｃｅｓａｎｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌｌｙｓｕｐｅｒｉｏｒｓｐｅｃｉｍｅｎｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｓｔａｎｄａｒｄｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｃｏｌｏｎ．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１０，２８（２）：２７２－２７８．［８］ＰｒａｍａｔｅｆｔａｋｉｓＭＧ．Ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇｃｏｌｏｎｉｃｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ：ｈｉｇｈｌｉｇａｔｉｏｎａｎｄｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇｒｉｇｈｔｈｅｍｉｃｏｌｅｃｔｏ－ｍｙ．ＴｅｃｈＣｏｌｏｐｒｏｃｔｏｌ，２０１０，１４Ｓｕｐｐｌ１：Ｓ４９－５１．
［９］叶颖江，高志冬，王杉，等．完整结肠系膜切除在结肠癌手术治疗中的应用．中国实用外科杂志，２０１１，３１（６）：４９４－４９６．［１０］高志冬，叶颖江，王杉，等．完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究．中华胃肠外科杂志，２０１２，１５（１）：１８－２１．
［１１］ＫｏｔａｋｅＫ，ＨｏｎｊｏＳ，ＳｕｇｉｈａｒａＫ，ｅｔａｌ．ＮｕｍｂｅｒｏｆｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｒｅｔｒｉｅｖｅｄｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｏｆｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｇｅⅡａｎｄｓｔａｇｅⅢｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＪｐｎＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１２，４２（１）：２９－３５．
（收稿日期：２０１２－０４－０６） 叶颖江，申占龙，王杉．结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子版，２０１２，６（２）：１２０－１２５．
万方数据
结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术
作者：叶颖江， 申占龙， 王杉， YE Ying-jiang， SHEN Zhan-long， WANG Shan
作者单位：北京大学人民医院胃肠外科,100044
刊名：
中华普外科手术学杂志（电子版）
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF OPERATIVE PROCEDURES OF GENERAL SURGERY(ELECTRONIC VERSION)年，卷(期)：2012,6(2)
本文链接：https://www.doczj.com/doc/0714633965.html,/Periodical_zhptwksszz201202002.aspx
陈功教授解读2017NCCN 指南：左右半结肠癌之争终入指 南 2016 年11 月23 日，NCCN 在线发布了2017 版结肠癌和直肠癌临床实践指南，和2016 年V2 版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新，尤其关于左右半结肠的问题，由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC 一线治疗中靶向药物的选择参考依据，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。以下是笔者对2017 版NCCN 结直肠癌指南的可能会改变临床实践的主要更新做一解读。早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为「癌症二级预防」措施2017 版NCCN 结直肠癌指南在「结肠癌长期随访保健计划」（PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章节的「生活方式和健康咨询」栏目里更新了推荐，「考虑低剂量阿司匹林」，并在指南最后的「讨论」文字稿部分专门增加了一个章节，「结直肠癌术后生存患者的二级化学预防」，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。关于阿司匹林的防癌与抗癌效果，已经关注了很多年，既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域，关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用：减少健康人群中CRC 的发生率（一级预防）；减少罹患CRC 者根治术后的肿瘤复发（二级预防）；而阿司匹林在结直肠癌二级预防的
价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总院（MGH）著名学者陈志辉（Andrew CHAN）领导的研究小组的发现，他们在2012 年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与 PIK3CA 基因突变有关，该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志（Liao, X 等，NEJM 2012），引发了全球对此的研究热潮。2015 年荷兰莱登大学（Leiden University）医学院在欧洲癌症大会（ECC）上公开报到的最新研究结果显示（M. Frouws, 2015 ECC Ab#2306），癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道癌症，尤其是结直肠癌患者的生存情况。这项研究纳入1998~2011 年间在荷兰国家卫生系统注册的消化道癌症患者共13715 例，分析了仅在确诊后才开始服用阿司匹林和从未服用阿司匹林的两个群体共9538 例患者，主要为结直肠癌（占67.7%），还包括胃-食管癌（占10.2%）和肝胆系统癌、胰腺癌等；中位随访时间48.6 月，结果表明，癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用的患者来说，5 年OS 分别为75% 和42%，生存提高了几乎一倍；在各瘤种分组分析发现，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益，其中结直肠癌的获益最大。基于这个研究的发现，目前荷兰已经于2015 年 1 月启动了一个随机对照研究，对比阿司匹林在II/III 期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT 研究（https://www.doczj.com/doc/0714633965.html,: NCT00565708）是该领域中
2020年ESMO局部结肠癌临床实践指南 结肠癌（CRC）的风险因素可分为生活方式或行为特征和遗传因素两大类。应根据CRC个体发生风险调整筛查试验。年龄被认为是散发性结肠癌的主要不可变危险因素：近70%患者年龄为65岁以上，40岁之前散发性结肠癌很罕见，有研究显示，40-44岁年龄组发病率有所增加。 以下任一种疾病都被认为是结肠癌的高危人群，必须积极筛查，若有遗传性癌症综合征，需要进行遗传咨询。 ?有腺瘤、结肠癌、炎症性肠病病史（克罗恩病和溃疡性结肠炎）。 ?有明显结肠癌或腺瘤家族史。 ?一种遗传性癌症综合征（占所有CRC的2%~5%），如家族性腺瘤性息肉病（1%）、林奇综合征（遗传性非息肉性大肠癌）(2%~4%)、Turcot综合征、黑斑息肉综合征和MUTYH相关息肉病。 01 筛查原则——推荐要点 肿瘤处于早期和可治愈阶段时，逐步地筛查有助于肿瘤预防和早期诊断，对于平均风险人群，应遵循欧洲和美国CRC筛查循证指南。 结肠镜检查 ?结肠镜检查虽具有侵入性，但在诊断和治疗方面均有优势。
?与其他检查相比，结肠镜检查具有高敏感性和特异性，推荐一般风险男性和女性进行进行完整的结肠镜检查[II, B]。最佳年龄为50~74岁[V, D]，阴性结果重复检查的最佳时间间隔为10年[III, C]。 ?对于拒绝结肠镜检查的人群，每5-10年进行一次乙状结肠镜检查（FS）可能是一种可替代选择[II, B]。推荐与每年一次的粪便隐血试验（FOBT）结合使用，以减少右伴结肠癌的发生风险[III, B]。 ?其他侵袭性检查包括胶囊内镜检查不推荐用于筛查[IV]。 非侵袭性检查 ?建议年龄50岁以上且未参加结肠镜筛查的一般风险男性和女性进行非结肠镜检查。最佳检测频率为每年一次，不迟于每三年一次[I,B]。检查结果阳性时，必须尽早进行结肠镜检查[I,A]。 ?在现有检测中，粪便免疫化学检测（FIT）在腺瘤和癌症的检出率和阳性预测方面优于高分辨率愈创木脂粪便隐血测试[III]。其他新型方法包括基于DNA的检测或使用其他标记物的检测（例如，M2-PK），目前缺乏试验性能的正式比较，与其他试验的整合需要监测。
左半结肠切除术 [切除范围] 切除横结肠左段、结肠脾曲、降结肠，并将横结肠右段与直肠近端吻合，对降结肠或乙状结肠癌还应将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎、切断，沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。 [适应证] 1.降结肠癌或乙状结肠癌。 2.降结肠与乙状结肠严重的溃疡性结肠炎或多发性息肉。 3.乙状结肠或降结肠憇室炎并发梗阻者。 4.乙状结肠扭转坏死或狭窄。 [麻醉]同右半结肠切除术。 [术前准备] 1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆。 2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。 3.准备肠道3～5日，包括： ⑴如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。 ⑵术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。 ⑶术前3～5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素（于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素，每次2g，每6小时1次）。 卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每次1g至手术前。 对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万U，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素K. 4.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。 5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。 6.手术日晨放置胃肠减压管。 [手术步骤] 以降结肠癌为例。 1.体位仰卧位。 2.切口左侧正中旁切口。 3.探查探查左侧结肠病变性质、大小与活动度，以及淋巴结、肝脏、盆腔有无病变。
结直肠癌规范化诊治指南(试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治 疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医 务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆 1.5～ 2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上 自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME ：（total mesorectal excision ）全直肠系膜切除术 CEA ：（cancinoembryonic antigen ）癌胚抗原 四、规范化诊断流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗 再次评估可切除 随访
五、结肠癌治疗流程 六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老 年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺 瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左 侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变 形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛 不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。 肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现 为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘 液，严重时有脓血便。 4．直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查 pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 随 诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变 （M1） 化疗 再手术评估 ±手术
大肠癌 1.结、直肠癌改良的Dukes B1期是指：B（3. 2.1） A．癌肿局限于粘膜层 B．癌肿侵入肌层而无淋巴结转移 C．癌肿穿透肌层而无不淋巴结转移 D．癌肿在肠壁内淋巴结已有转移 E．癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移 2.直肠癌被误诊的主要原因是：C（5.2.1） A．早期症状不明显 B．可疑病例未作直肠镜检 C．可疑病例未作直肠指检 D．可疑病例未作钡灌肠 E．未经常作大便隐血试验 3.直肠癌最重要的诊断方法是： E（5.1.1） A．钡剂灌肠X线检查 B．CEA测定 C．纤维结肠镜检查 D．腹部B超 E．直肠指诊 4.关于结肠癌，下列哪项是错误的？ C（3.2.1） A．结肠癌可伴有贫血和发热 B．根据肿瘤形态，可分为肿块型，浸润型 .溃疡型 C．左半结肠癌以全身中毒症状为主 D．结肠癌的血行转移，多转移至肝 E．结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结 5.左半结肠癌急性梗阻时，下列措施中哪项不恰当？D（ 6.3.2）A．注意纠正水电解质及酸碱失衡 B．注意腹部情况，预计病变严重程度，早插胃管，进行胃肠减压 C．稍准备好便手术，先作横结肠造口术，二期再作左半结肠切除吻合术D．胃肠减压后，待梗阻解除便作左半结肠切除术 E．急诊作心电图.血生化等检查，应初步纠正酸中毒后手术 6.下列哪项不符合左半结肠癌的临床表现? C(3.2.1) A.常发生低位急性肠梗阻 B. 肠刺激症症状可较早发生 C. 常伴有明显贫血 D.腹部可扪及肿块 E. 常便血 7.结肠癌Dukes分期中B期是指 C(3.3.2) A．癌达粘膜下层 B．癌累及肠壁肌层 C．癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D．有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E．有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结。 A2型题
术中发现：肿瘤可触及、质地硬、边界不清，单发，约5.0×4.0×4.0cm大小，病灶中心位于横结肠近肝区，浸润浆膜层，结肠中动脉旁淋巴结肿大，肝、脾、腹盆腔及腹膜未见明确转移及种植灶，腹腔无腹水。术后切开标本见肿瘤向管腔内生长，侵及肠管一圈，肠管明显狭窄。 手术程序（步骤）： 1、仰卧位，麻醉成功后常规消毒，铺巾。 2、取上腹正中切口逐层切开入腹，探查如上述。 3、打开侧腹膜，游离升结肠，结肠肝曲，横结肠右半，并切除幽门右侧的大网膜。 4、距回肠末段20CM切断小肠，近端予荷包缝合后置入强生29#吻合器抵钉座，收紧荷包线，留待吻合。距结肠肝曲15CM切断横结肠及横结肠血管左支，近心端双重结扎血管。在根部切断结扎右结肠血管，楔形切除小肠系膜，取出病变送病理检查。 5、远端横结肠距断端6CM经对系膜侧与小肠断端行强生29MM吻合器吻合顺利。检查吻合口通畅，无出血，无狭窄，无漏。断端和吻合口分别予浆肌层缝合加固。 6、术区止血，封闭系膜裂孔。 7、冲洗术野，置引流管一根于右结肠旁沟经切口右侧戳孔引至体外。 8、检查无活动性出血，冲洗腹腔，清点纱布、手术器械无误后，逐层关腹。 9、术中失血约30ml，术毕，术后安返PACU。 手术顺利，麻醉效果良好。 送检标本：结肠肿瘤及淋巴结。 1、仰卧位，麻醉成功后常规消毒，铺巾。 2、取右侧经腹直肌切口入腹，探查如上述。 3、吸尽腹水，电刀游离肠粘连，于回肠距回盲部20cm切开肠管减压； 4.打开侧腹膜，游离升结肠，结肠肝曲，横结肠右半，并切除幽门右侧的大网膜。 5、距结肠肝曲15CM切断横结肠及横结肠血管左支，近心端双重结扎血管。在根部切断结扎右结肠血管，楔形切除小肠系膜，距回盲部20cm处切断回肠，取出病变送病理检查。5、远端横结肠经对系膜侧与回肠断端用切割闭合器行侧侧吻合；检查吻合口通畅，无出血，无狭窄，无漏。断端和吻合口分别予浆肌层缝合加固。 6、术区止血，封闭系膜裂孔。 7、冲洗术野，分别于盆腔、吻合口周围置血浆引流管。 8、检查无活动性出血，冲洗腹腔，清点纱布、手术器械无误后，逐层关腹。 9、术中失血约30ml，术毕，术后安返PACU。 腹腔镜有半结肠癌根治术： 手术方式：腹腔镜下右半结肠根治性切除术+肠粘连松解术+腹腔引流术 麻醉名称：气管插管全身麻醉体位：仰卧位 参加手术人员：主刀医生：陈涛 第一助手：张子豪 第二助手：田昊 麻醉医生:熊槐 洗手护士:谭静 巡回护士:赵娟 术中发现：肿瘤位于结肠肝曲，大小约3*2cm，质硬，浸透浆膜层，肿瘤部位结肠狭窄，升
结肠癌规范化诊疗指南(试行 )
1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群
5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊
左半结肠切除术 Left Hemicolectomy 【适应症】 1．结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的恶性肿瘤。 2．乙状结肠扭转、坏死。 3．左半结肠多发息肉。 4．降结肠、乙状结肠多发憩室有并发症者，如炎症、出血、梗阻。 5．溃疡型结肠炎患者，经内科治疗无效者，且有并发症发生如出血、穿孔、瘢痕狭窄梗阻或疑恶变者。 【术前准备】 基本同右半结肠切除术。若患者的身体状况欠佳，不能耐受一期手术，可以先行横结肠造瘘，或盲肠造瘘，待身体状况好转以后，可行二期手术。 【麻醉】 取硬膜外麻醉，也可用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1．切口：以脐为中心取左侧腹直肌切口或旁正中切口（图1）。 2．探查：进入腹腔以后全面探查。若系肿瘤，应探查肝、盆腔、肠系膜有无转移，最后探查肿瘤，确定其部位、大小以及与周围组织、器官的关系等，以确定手术方式。现以降结肠癌和乙结肠癌为例说明左半结肠切除的手术方法。 3．降结肠癌切除术：降结肠癌的切除范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠左半及周围的腹膜和淋巴组织（图2）。 （1）切断血管，清除淋巴组织：用纱布垫包裹小肠推向右上。取 2 根纱布条或脐带线， 分别在距肿瘤上下至少10cm 处结扎肠管，以防肿瘤沿肠腔扩散（图3）。将横结肠和大网膜上提，切断Treitz 韧带（图3），游离十二指肠空肠曲和水平部。将十二指肠牵向右侧以暴露腹主动脉（图4）。于腹主动脉前面近肠系膜根部切开后腹膜。分离腹膜，在胰腺下缘结扎、切断肠系膜下静脉（图4）。从左肾静脉的下方开始，向下锐性分离、切除主动脉前面及左侧的疏松结缔组织和淋巴结（图4）。于肠系膜下动脉根部，将动脉结扎、切断，近端再缝扎一次（图5）。继续向下分离、切除髂血管前及周围淋巴组织。分离过程中，应注意动作轻柔仔细，勿伤及腹后壁大血管、睾丸或卵巢血管和输尿管（图5）。 （2）游离左半结肠：用纱布裹住降结肠向内侧牵开，用长镊子提起乙状结肠左侧的后腹并剪开，向上至肿瘤部位可以离远一些，其余部分可靠近结肠，直至结肠脾曲（图6）。用2把大血管钳夹住脾结肠韧带并剪断，用7 号线结扎（图7），注意勿过度牵拉，以免撕破脾下 极。轻提结肠脾曲，可见膈结肠韧带，切断并结扎（图8）。然后转向右侧，将胃向右上方牵 拉，沿胃大弯逐段切断并结扎左侧部分的大网膜。最后，沿胰腺下缘逐段分离切断左侧部分的横结肠系膜（图9）。将结肠向右侧牵拉，钝性分离左半结肠及其系膜和腹后壁之间的结缔组织（图10），注意勿将左输尿管提起，以免误伤。进一步清除腹膜后疏松结缔组织和淋巴结。此时，左半结肠已游离完毕。 （3）切除左半结肠：取1 把有齿直血管钳和1 把肠钳夹住横结肠预定切断处（图11），近侧用肠钳夹住，远侧用血管钳夹住，然后切断，远端裹以干纱布，再用7 号线扎住（图12）。 同样将乙状结肠的下端夹住切断。移走切除的左半结肠（图12）。 （4）横结肠和乙状结肠断端吻合：将横结肠近端拉向下和乙状结肠的下端靠拢，用 1 号线间断缝合后壁浆肌层（图13），上下两肠管用肠钳夹住，去除切缘上的血管钳，切除压榨的肠壁（图
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
《结直肠癌临床实践指南》内科解读 2011-08-08浏览次数 586 《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。每年都有新的研究结果与临床证据不断推出，从而影响了该指南的更新。今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。 解读1：可切除结肠癌的辅助治疗选择 化疗近5年来，可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。对于辅助化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]为首选标准治疗方案，列为1类证据；5-FU推注+LV+奥沙利铂（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利铂联合（CapeOX方案）列为2A类推荐；对不能使用奥沙利铂的患者，可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。 指南仍不推荐将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。 靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展，包括NSABP C-08、AVANT和N0147试验，但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗（表2）。 解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择 CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。随着新证据的出现，2011 年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。 KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。最近，德鲁克（de Roock）的研究显示KRAS 13密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不推荐用于常规临床实践。 BRAF突变专家组推荐，患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时，应行BRAF基因型测定（原发瘤或转移瘤），约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变（V600E）。 De Roock等的回顾性分析显示，在化疗耐药CRC患者中，原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者（8.3%对38.0%）。对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现，KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好；亚组分析提示，无论采用何种治疗，BRAF V600E突变者的预后均很差，尽管如此，若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂，仍可能给其带来一些生存益处。最近公布的PETACC-3试验显示，对于低度微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，BRAF突变是总生存（OS）的预后预测因子。 鉴于上述研究结果，新版指南提出新共识：在一线治疗中，具有BRAF V600E突变者的预后似乎更差；回顾性亚组分析提示，无论V600E突变状态如何，有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗，仍可给患者带来潜在益处；对于一线治疗后进展者，若伴有BRAF V600E突变则预后似乎更差，目前有限的资料提示，对于此类患者，抗EGFR单抗治疗无效。 错配修复缺陷关于错配修复（MMR）缺陷预测化疗疗效的研究仍是关注热点。2008年，萨金特（Sargent）的荟萃分析显示，Ⅱ期MSI-L 或 MSS 患者在5-FU辅助化疗后预后改
左半结肠切除护理配合 病史简介： 患者，男，63岁，李某某与一月前出现大便有血，大便成糊状，常有洗肉水样液体，无黑便，每日晨起约3～4次大便，便后左下腹疼痛，隐痛为主，能自行缓解。 胃镜显示：十二指肠多发溃疡肠镜显示：降结肠癌 胃镜活检显示：胃窦慢性浅表性炎 应用解剖 1.结肠colon在右髂窝内续于盲肠，在第3骶椎平面连接直肠。结肠分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部，大部分固定于腹后壁，结肠的排列酷似英文字母“M”，将小肠包围在内。结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的 2.5cm，这是结肠肠腔最狭细的部位 结肠的解剖特点有三： ①结肠带:为肠壁纵肌纤维形成的3条狭窄的纵行带。 ②结肠袋：由于结肠带比附着的结肠短六分之一，因而结肠壁缩成了许多囊状袋，称结肠袋。 ③脂肪垂：由肠壁粘膜下的脂肪组织集聚而成。 二．结肠的血液供应 结肠血液供应分两部分，右半结肠主要来源于肠系膜上动脉，左半结肠来源于肠系膜下动脉。 1.肠系膜动脉：分出的结肠动脉有 1.1中结肠动脉，从胰头下缘起自肠系膜上动脉，偏右进入横结肠系膜内，于结肠肝曲附近分为左右支供应横结肠。 1.2右结肠动脉：于中脉起始处下方1-3cm处，起自肠系膜上动脉，供应升结肠上2/3及结肠肝曲的血运。 1.3回结肠动脉：在又结肠动脉的下方分出，向右下方分出，向又下方行进入小肠系膜，于回盲部分为盲肠前后支，阑尾支，回肠支及结肠支，供应盲肠，阑尾回肠末端及升结肠下1/3部的血运。 2.肠系膜下动脉：分出的结肠动脉分支有 2.1左结肠动脉：肠系膜下动脉的第一分支，起始处距肠系膜下动脉根部2～3cm。 2.2乙状结肠动脉：起于肠系膜动脉的外侧，在乙状结肠系膜内呈扇形分布于乙状结肠，各分支间相互吻合成动脉弓。
腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME） 根治手术的临床研究 一、技术研究报告 1: 概述 结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤。随着人民生活水平的提高，结肠癌的发病率在我国呈明显上升趋势。过多的动物脂肪、蛋白质摄入，缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品，缺乏适度劳动以及遗传易感性是其相关高危因素。手术治疗是首选治疗方法，腹腔镜微创手术作为近年来发展趋势，越来越被人们接受，腹腔镜技术的优点是复发率低、恢复快，并且在腹腔镜下可以做到结肠癌手术治疗的系膜完整切除(completemesocolicexcision，CME)，这项技术的关键是将结肠肿瘤连同结肠系膜在壁层筋膜上分离，并将肿瘤供应血管根部进行结扎，按照解剖层面完整切除标本并获得最多的淋巴结，减少肿瘤局部复发，改善患者生存率及生存质量。我院在2018年1月至2019年11月期间为2例结肠癌患者进行腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术,取得了良好的治疗效果。 ２.课题的提出 探讨腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术的临床效果。应用到临床实践过程中，自2018年1月以来成功实施腹腔镜
下改良尾侧入路右半结肠癌根治术2例。 ３.技术方案论证 2018年1月至今，我科为2例结肠癌病人行腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术治疗，取得良好治疗效果，现报告如下。 二、实施 1.一般资料 患者刘某，男，77岁，因“腹泻半年”于2018年11月15日收住消化内科。入院情况：T36.3℃P88次/分R22次/分BP143/66mmHg。神志清，精神可，营养一般，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。后因盲肠癌转入我科，电子结肠镜、腹部强化CT、病理检查为：结肠癌。转入我科完善术前检查，在全麻下行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术。术后病理：右半结肠隆起型中分化腺癌，癌组织体积：7x6x4cm，浸润肠壁全层至外膜。两手术切缘阴性；肠周淋巴结（15枚）未查见转移性癌。PTNM分期：T4aN0M0,Ⅱb期。患者术后恢复良好。 患者邵某，男，72岁，因“右下腹疼痛1年，加重半月”入院，外科检查：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹肌软，右下腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分。辅助检查：2019-05-27 全
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图
5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查
左半结肠切除术是治疗结肠癌的一种外科手术。切除范围：横结肠左段、结肠脾曲、降结肠，并将横结肠右段与直肠近端吻合，对降结肠或乙状结肠癌还应将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎、切断，沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。适应症： 1.降结肠癌或乙状结肠癌。 2.降结肠与乙状结肠严重的溃疡性结肠炎或多发性息肉。 3.乙状结肠或降结肠憇室炎并发梗阻者。 4.乙状结肠扭转坏死或狭窄 术前准备 1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆。 2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。 3.准备肠道3～5日，包括：⑴如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。⑵术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。⑶术前3～5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素（于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素，每次2g，每6小时1次）。卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每次1g至手术前。对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万U，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素K。 4.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。 5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。 6.手术日晨放置胃肠减压管。 结肠直肠癌手术后怎么护理？ 1、按外科一般术后护理常规护理。 2、结肠切除术后，病人血压平稳改半卧位，直肠癌术后24小时改斜坡位或侧卧位。
右半结肠切除术 [手术步骤] 以升结肠癌为例。 1.体位仰卧位。 2.切口右侧经腹直肌切口或右侧正中旁切口。 3.探查切开腹膜后，将消毒巾缝合于两侧腹膜上，以保护切口免受污染。探查确定病变的范围，有无肠系膜淋巴结或肝脏的转移，能否作彻底的切除等。有时虽已有肠系膜淋巴结或肝脏的转移，但操作无困难时，仍应争取切除。若肿瘤侵犯至其他脏器，如小肠、输尿管等，可能时应将其一并切除。 4.显露右侧结肠，结扎肠系膜血管处理恶性肿瘤的手术特点是着重预防癌细胞扩散，故应首先切断病变结肠的淋巴及血管干，广泛切除肠系膜，最后才分离盲肠及升结肠。相反，治疗回盲部良性病变时，为了便于手术，一般可先分离盲肠及升结肠，对肠系膜则不作过多的切除。 ⑴显露右侧结肠⑵结扎、切断肠系膜血管 探查后，用温盐水纱布垫保护小肠与大网膜，并用深拉钩向中线拉开，显露右侧结肠[图1⑴]。
⑶扎紧肿瘤上、下端肠管⑷切开升结肠外侧后腹膜 如为恶性肿瘤，则按血管分布与淋巴引流区，首先切开横结肠中段和回肠末端（距回盲瓣10～15cm处）的系膜，将结肠右动、静脉，回结肠动、静脉，结肠中动、静脉的右侧分支分离、结扎切断；血管近端再次结扎或加缝扎[图1⑵]。然后，在包括肿瘤上、下两端约5～6cm处用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜，捆扎肠腔，使肿瘤段肠内容物不致上下移动，造成播散[图1⑶]。 ⑸将右半结肠推向中线⑹切开肝结肠韧带 5.分离右半结肠切开升结肠外侧后腹膜[图 1 ⑷]。应用钝性与锐性相结合分离法，自回盲部至升结肠，将右侧结肠与结肠系膜向中线推移。显著右侧后腹壁时，需注意避免损伤十二指肠与输尿管[图 1 ⑸]。然后，将肝结肠韧带切开，分离结肠肝曲[图1 ⑹]。将胃结肠韧带右侧切开，分离横结肠右段[图1 ⑺]。
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
结肠癌（经腹腔镜左半结肠癌根治术） 临床路径 一、结肠癌(经腹腔镜左半结肠癌根治术)临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18）。 2.行经腹腔镜左半结肠癌根治术（ICD-9-CM-3：17.35001）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）。 1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。 3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。 5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学
会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）。 根治手术（经腹腔镜左半结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。 （四）标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C18结肠癌疾病编码，拟行经腹腔镜左半结肠癌根治术。 2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、B超、心电图、腹部CT； （4）门诊或入院后完成结肠镜检查； （5）病理学活组织检查与诊断； （6）肿瘤标记物检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：
肠癌是指结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。是常见的恶性肿瘤之一，以40岁～50岁年龄组发病率最高，全球每年新发病例约800万人，占所有恶性肿瘤的10%~15%。 病理生理 结肠癌的大体肉眼分型可分：肿块型（菜花型、软癌）、侵润型（缩窄型、硬癌）和溃疡型三种。其中溃疡型最为常见，好发于左半结肠，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，转移较早。组织学分型包括：1、腺癌：约占四分之三。2、粘液癌：分化低，预后较腺癌差。3、未分化癌：分化很低，预后最差。 临床分期包括：Dukes A期：癌局限于肠壁内；Dukes B期：癌侵润至肠壁外；Dukes C期：伴有淋巴腺转移；Dukes D期：已有远处转移或广泛侵及临近脏器无法切除。 结肠癌转移的方式包括： 1、直接浸润：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2、淋巴转移：是结肠癌的主要转移方式。一般由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3、血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。 4、腹腔种植转移：癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上。[2] 发病机制 各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势，尽管大肠癌的确切发病机理尚未完全阐明，对肿瘤发病机制的进一步研究，使人们已从过去单一的物理致癌、化学致癌、病毒致癌、突变致癌学说上升到多步骤、多因素综合致癌理论。目前，人们已逐渐接受这种观点，即大肠癌的发生是一个渐变的过程，涉及多个癌基因的激活和抑癌基因的失活。从流行病学的观点看，结肠癌的发病和遗传、环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。 1、环境因素：经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 2、遗传因素：如果某人的一级亲属比如说父母得过结肠癌，他患此病危险性要比常人高8倍。大约1/4的新发病人有结肠癌家族史。家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患结肠癌的可能。 3、大肠腺瘤：尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌基本一致。据统计，单个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。绒毛样腺瘤样息肉易发展成癌，恶变率约为25%，管状腺瘤样息肉恶变率为1-5%。 4、慢性大肠炎症：据报道，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如克隆氏病或溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性是常人的30倍。 临床表现 1、早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，其中右半结肠癌时，多为腹痛不适或隐痛。早期结肠癌的症状开始时可为间歇性，后转为持续性。大便习惯的改变，也是属于早期结肠癌的症状表现之一。当右半结肠癌时表现为早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增多，当结肠
左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合的治疗体会目的：探讨左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合的治疗方法及围术期处理 原则。方法：回顾性分析2005年5月～2010年5月Ⅰ期手术切除吻合左半结肠癌并梗阻患者20例的临床资料。结果：术后19例痊愈出院，无吻合口瘘，其中包括3例并发切口感染；1例放弃治疗，自动出院。结论：左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合是比较安全可靠的治疗方法，但是也要严格掌握适应证，术中肠管闭式减压和结肠灌洗、围术期营养支持、高效广谱抗生素的应用、手术技术提高等是预防吻合口瘘的关键。 [Abstract] Objective: To evaluate the treatment and perioperative management of the left colon cancer with acute obstruction. Methods: Clinical data of 20 cases of the left colon cancer with acute obstruction operated upon one-stage resection and primary anastomosis from May 2005 to May 2010 were retrospectively reviewed. Results: All of the 19 cases were cured, there was no leaks. 3 cases occurred incision infection, 1 case gave up. Conclusion: One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction is safe, but the indication must be commanded strictly; bowel closed decompression and colonic lavage, perioperation nutritional support, using of efficient broad-spectrum antibiotic, the operation technology improvement are keys to prevent leaks. [Key words] Left colon cancer; Intestinal obstruction; One stage operation; Treatment experience 近年来恶性肿瘤所致肠梗阻成为成年人急性肠梗阻的主要原因之一[1-2]，且多为老年人，若处理不当，病死率甚高。由于大肠癌肠梗阻的特殊性，急诊手术时难以做充分肠道准备，传统方法多采用Ⅱ期手术切除以防吻合口瘘。本院2005年5月～2010年5月手术治疗左半结肠癌30例，其中20例行Ⅰ期切除吻合术，效果良好，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组20例患者，男12例，女8例，年龄25~70岁，均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，伴有恶心、呕吐等临床表现。3例有腹膜炎体征，腹部X线检查均有肠腔积液积气，并提示结肠扩张，B超示肠腔扩张，肠内容物增多，肠蠕动亢进；2例行腹部CT检查示结肠梗阻，占位不除外。梗阻部位：乙状结肠癌10例，结肠脾曲癌2例，直肠乙状结肠交界癌5例，降结肠癌3例。病理检查结果：腺癌12例，黏液癌6例，类癌2例。术前准备：入院后禁食水，持续胃肠减压，维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱；应用广谱抗生素，纠正低蛋白血症和贫血；术前清洁灌肠。