道口名称
详细地址道口坐标X
负 责 人管理机构
管理机构
名 称人 数安全资格
管理机构
证书取证人
数办公电话应急预案应急预案备案单位名
称
备 案 号是否构成
重大危险
源重大危险源最高等级职业卫生管理机构名
称职业病危害
因素种类
职业病危
害现状评价
职业病防护设施竣工验收是/否
是/否
企业信息
从业人员人
邮政编码
Y 联系电话
安全管理信息
人
安全生产
负 责 人人
安全标准化
等 级级
专职（协议）救护单位是/否
一、二、三、四级
重大危险源
备 案 号职业卫生管理人员数量
人
职业病危害项目申报情
况
是/否
职业病危害
因素检测
建设项目职业卫生“三同时”
职业病危害预评价
职业病防护设施设计审查是/否
是/否
是/否
表7-1 河北省铁路监护道口基本信息表
填表说明：坐标系使用80坐标系，精确到小数点以后2位数字，单位地址精确到乡（镇）、村街道； 安全管理信息中不涉及道口的信息可以不填。
填表日期： 年 月 日
填表人：
具体职业病危害因素名称
职业病危害检测、评价
情况