监护室中心静脉置管规范流程
㈠适应证
1.快速静脉输液、输血或血液制品补充血容量，快速给药。
2.血流动力学监测(测量中心静脉压)或肺动脉导管。
3.为长期胃肠道外营养提供途径。
4.血液透析、血液滤过和血浆置换等血液净化治疗。
5.给外周静脉差的病人提供静脉通路.
6.长期给药：如肿瘤病人输注化疗药物。
7.特殊用途（如安装心脏起搏器等)。
8.抽除气栓。
㈡禁忌证
无绝对禁忌证,相对禁忌证为穿刺部位的感染、创伤或静脉血栓形成;有严重出凝血功能障碍时,慎用锁骨下静脉部位穿刺，最好在其纠正后再行穿刺。
㈢位置
可用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和腋静脉。
㈣操作流程
主要介绍右颈内静脉插管(Seldingｅｒ法）．
1.病人评估和准备、物品准备、导管检查和准备。
2.病人头转向左侧,轻度后仰，置病人于Trenｄelenburg位(垂头
仰卧位)，但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。
3.术者洗手、穿无菌手术衣及戴手套，皮肤消毒铺单,显露锁骨
上切迹、锁骨、下颌骨下缘、胸锁乳突肌外缘和乳突,定位于乳突与胸锁乳突肌胸骨头连线的中点,可由胸锁乳突肌内侧进入颈内静脉(前路法）或在胸锁乳突肌二头顶点的内侧进入(中央法),避免误穿颈外静脉。
4.用1%利多卡因1-2ｍl局部浸润麻醉,手指轻柔地扪及颈总动
脉,在动脉外侧将引导针与皮肤成１5°-３０°进针，大致指向同侧腋窝(前路法）或乳头(中央法）直至回抽出静脉血。
5.拔除引导针，再用18G穿刺针(或经静脉套管）以相同部位、
角度和深度刺入。当进入血管或置管时,用注射器抽吸血液应顺畅；松开、然后拔除注射器（抽吸再次证实）。在心电监护下通过穿刺针或套管置入导丝,沿导丝拔除穿刺针(或套管）,可用刀片将穿刺口扩大.一边轻按压住穿刺口皮肤，一边沿导丝送入扩张套管,旋转扩张套管可能有利于置入。然后一边送入中心静脉导管,一边拔除导丝,导管和输液端口排除残气后,用肝素化盐水冲洗。固定导管于皮肤上，盖好敷料。
6.情况允许应尽早拔除中心静脉导管。停留中心静脉导管期间
严密监测中心静脉导管相关血流感染。（具体见PIＣＵ院内感染监测中相关流程）。
㈤注意事项
1.困难穿刺时，可用床旁超声血流探头精确定位动脉和静脉结
构，导引穿刺。
2.锁骨下静脉穿刺在锁骨中外1／３交界处下方进针，在锁骨
下通过,紧靠锁骨中线内侧指向胸骨切迹。针应保持贴近锁骨后缘以避免气胸。按上述第5项中的表述的方法置入导管。
3.股静脉穿刺置管在股动脉内侧（腹股沟韧带下方)进行,并按上
述第5项中的表述的方法进行;置管前腿应轻度外展。
4.应拍胸片检查不透X线的导管位置，并排除气胸。导管尖端
的正确位置在上腔静脉与右心房交界处.导管尖端不应靠近上腔静脉壁。还可用以下方法进一步确认:
⑴心电图可通过导电活栓与充满生理盐水的中心静脉导线相连。当导管送入右心房时,原先倒立的P波变成直立。
⑵中心静脉导管可连接换能器，进管时可观察压力波形。当探测到右心室波形时,可将导管稍后撤进入上腔静脉。
㈥并发症
1.血肿和出血反复穿刺或定位不准确致动脉损伤或静脉撕
裂。
2.导管相关性感染。
3.导丝或导管位置过深致心律失常。
4.穿刺过深损伤肺组织致气胸或皮下气肿，损伤深部的血管致
血胸。
5.导管相关性血栓形成。
6.空气栓塞.
㈦常见错误
1.同一部位反复(＞3次)试穿.
2.因颈托等原因不愿用上半身静脉血管。
3.有阻力时仍推进导丝或扩张器。
4.后退有阻力时,粗暴用力拔导丝或导管。