胎盘植入诊治指南（2015）
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义
胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素
胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、
既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB级证据）[6-8]。
三、诊断
胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。
1.
胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙[9]。
2.
3.
2.胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测：经腹或经阴道二维灰阶、彩色多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置，预
测胎盘植入最常用的方法。当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%（95%CI：77%~88%），特异性为95%（95%CI：93%~96%）。MRI预测胎
盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%~90%），特异性为88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用，目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度[10-12]。
四、产前处理
1.胎盘植入患者的分娩前处置与转运：可疑诊断或确诊胎盘植入后，应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正
常血红蛋白水平。此外，应每3~4周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。当临床上高度怀疑胎盘植入但该医疗单位不具备胎盘植入处置条件时，应在保证患者安全的前提下及时将患者转运至有处置条件的医院进一步治疗，可降低胎盘植入患者不良结局发生率[13-15]。
2.胎盘植入患者处置条件与团队组成：产科出血、早产、剖宫产以及剖宫产后子宫切除术等并发症是导致胎盘
植入患者不良妊娠结局的主要原因，足够的红细胞、血液制品储备及具有大量输血能力是降低胎盘植入不良妊娠结局发生风险的基本条件。此外，由具有胎盘植入处置经验的产科医师、麻醉科医师，以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队可为母儿安全提供保障，妇科肿瘤和/或泌尿外科医师参与、良好的监测设施和反复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结局[16-19]。
3.胎盘植入患者分娩时机：计划分娩可减少出血量，降低其他并发症发生率，缩短入住重症监护病房时间[20]
（Ⅱ级证据）。延长分娩孕周虽可改善围产儿结局，但增加产前出血、急症手术和手术损伤风险。目前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊娠34~36周分娩，可以改善母儿结局[5,21-22]。
五、分娩时处理
（一）分娩方式选择
1.阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才
确诊胎盘植入者。成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征[13,23]。
2.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和/或合并其他剖宫产指征者。腹壁切口可个体化
选择，考虑腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分[24-25]。
（二）麻醉方式
应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。麻醉方式可以为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和经气管全身麻醉，具体方式应根据患者胎盘植入程度、估计出血量、手术治疗方案及手术时间综合考虑。因胎盘植入患者出血量多达1 000~8 000 ml，因低血压及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长手术时间[5,26-27]。
（三）防治产后出血的措施
血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等为防治产后出血的辅助方法。
1.
血管阻断术：其目的是防治胎盘植入患者严重产后出血，主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization，IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）和腹主动脉下段阻断术（intra-aortic balloon occlusion）[28-29]。髂内血管结扎、子宫动脉上行支结扎简便，可避免X射线暴露，可减少40%~70%的盆腔血液供应，但有效率只有40%~70%。因此近年来逐渐被IIAE、UAE以及腹主动脉下段阻断术取代，但在缺乏血管栓塞介入设备的医院，血管结扎对治疗盆腔广泛出血仍是值得考虑的方法。腹主动脉下段阻断术操作难度较大，目前仅有个案报道。选用何种方法应综合考虑患者的具体情况、各方法的治疗效果、并发症、对胎儿的影响以及医院实际水平进行个体化选择[30-32]。
2.
3.
2.子宫压迫缝合（uterine compression suture，UCS）：UCS已经广泛用于产后出血的治疗。胎盘植入面积比较局限，
或胎盘植入局部病灶切除术，或/和胎盘剥离面出血时行局部缝扎有较好疗效[33-34]。
3.宫腔填塞（uterine tamponade）：宫腔填塞包括纱布填塞及球囊填塞。适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血
者。宫腔纱布填塞是一种传统方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生隐匿性出血。子宫球囊填塞是对宫腔纱
布填塞的改良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛，但价格较高。纱布与球囊取出时间为放置24~48 h后，无活动性出血，情况稳定。无论采用何种填塞方法，应预防性使用抗生素[35-36]。
六、分娩后子宫和胎盘的处理
（一）胎盘原位保留（leaving the placenta in situ）
1.
方法及指征：胎盘原位保留的目的是保留子宫，减少产后出血量和手术并发症。近年来，胎盘原位保留主要有两种方式：（1）部分胎盘和/或部分子宫壁切除，然后行子宫缝合和/或子宫重建；在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环行缝扎术。（2）胎盘原位保留，部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留（Ⅱ级证据）[18,37]。当经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以下条件者可选择胎盘原位保留：①患者要求保留生育功能；②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件；③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步治疗者（ⅡC级证据）[38-39]。由于20%~30%的胎盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方式仍有争议[40-41]。2012年美国ACOG专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留[5]。基于目前的临床资料，胎盘原位保留时应充分告知患者该方法的局限性。
2.
3.
2.监测及治疗：（1）感染监测与抗生素使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为18%~28%[40]，在术前0.5~2.0 h
内或麻醉开始时给予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量＞1 500 ml，可在手术中再次给抗生素预防感染。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。但污染手术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。对手术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96 h。对感染不能控制者，宜尽早行子宫切除术[42]。（2）化疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。以往认为采用氨甲蝶呤治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，氨甲蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局[5,43-44]。由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗[45-46]。
（二）子宫切除
1.
指征：子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。由于胎盘血液循环达700 ml/min（500~1 200 ml/min），如未行子宫血管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出血。当患者有下列情况时应行子宫切除术：（1）产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；（2）保守治疗过程中出现严重出血及感染；（3）子宫破裂修补困难；（4）其他因素需行切除子宫[47-50]。子宫膀胱腹膜返折粘连紧密或子宫前壁胎盘植入严重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，应注意分清膀胱与子宫[51]。但由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿个体化考虑。
2.
3.
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:O44.0/O44.1） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；
（4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。 2.手术方式：根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。 3.术中用药：缩宫素、抗菌药物、止血药等。 4.输血：必要时输血。
胎盘植入诊治指南(2015) 胎盘植入就是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及就是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连(placenta accreta)、胎盘植入(placenta increta)以及穿透性胎盘植入(placenta percreta);依据植入面积分为完全性与部分性胎盘植入[1-2]。近年来,其发生率已高达1/533,较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除与孕产妇死亡得重要原因[3-4],就是产科医师必须面临得临床问题。 目前,国内外对胎盘植入得诊断与处理缺乏较为完善得循证医学证据,治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作得需要,中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南(2015)》(简称本指南)。但就是,由于国内得研究资料有限,特别就是缺乏大样本随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)得证据,故以2012年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)颁布得专家共识[5]为蓝本,结合我国产科临床工作得实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程(图1),旨在规范与指导临床胎盘植入得诊治及管理。
一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连(placenta accreta),侵入子宫深肌层为胎盘植入(placenta increta),穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入(placenta percreta)。依据植入面积分为完全性与部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位,但多发生于子宫前壁下段,常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见得高危因素。其她高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及就是否合并前置胎盘相关,有剖宫产
四川省产科分级诊疗指南（2016年版） 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进完善分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《省卫生计生委省委宣传部省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）等相关精神，结合我省产科疾病特点，以保障产科医疗质量和母婴安全为根本，加快推进产科分级诊疗工作，促进基层提升产科诊疗水平，缓解群众“看病贵、看病难”问题，特制定本指南。 一、产科分级诊疗指导原则 （一）按照《四川省综合医院评审标准》、《四川省妇幼保健机构评审标准》对医疗保健机构进行分级，不同级别的医疗保健机构承担不同疾病治疗。 （二）按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级治疗，常见病、多发病在基层医疗保健机构首诊治疗，疑难病、危重病在三级医疗保健机构首诊治疗。 （三）孕产妇分级管理应与当地经济社会发展和医疗卫生服务能力相适应。各级医疗保健机构应评估助产技术水平与新生儿救治能力，在保障医疗质量和母婴安全的前提下开展分级诊疗。对于超出机构功能定位和服务能力的疾病，应为患者提供及时正确的转诊服务，根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度可以逐级或越级上转，病情稳定或诊断明确适时下转，建立双向转诊机制。 — 1 —
产科急救应以区域急救体系为主体，配合跨区协调转运、专家会诊、远程医疗等综合措施共享资源，提高成功率。 （四）孕妇合并严重内、外科疾病应转至相应的三级综合医疗机构，需做产前诊断应转至具有资质的产前诊断机构进行产前诊断等专项服务。 （五）患有传染性疾病的孕妇按照专病治疗原则进行分级诊疗，在设有隔离病区的二级以上医疗保健机构或传染性疾病专科治疗。HIV、梅毒和乙肝筛查知情告知、诊断、治疗流程和管理措施按照四川省和辖区《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作方案》执行。 （六）医疗保健机构实施孕产妇转诊应充分评估转运的风险，转诊前应将孕妇的病情、转运的必要性、潜在风险等情况告知家属并签署知情同意书，与上转医疗保健机构做好对接，橙色预警级别高危孕产妇原则上应有医务人员陪护转诊。应为病情稳定下转的患者制定诊疗方案，定期随访。 （七）各级卫生计生行政主管部门和医疗保健机构应主动向社会公布辖区内产科分级诊疗政策、医疗保健机构等级、诊疗范围，引导孕产妇有序就诊。 二、孕产妇风险预警评估和分类分级管理 （一）风险预警评估。 1.风险预警评估将孕产妇妊娠风险分为5级，分别用5种颜色标识。1级绿色为正常孕产妇；2级蓝色为低风险孕产妇；3— 2 —
胎盘植入诊治指南（2015） 胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、
前置胎盘 ［概述］ 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 二．分类：建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。 ［诊断要点］ 1.症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2.体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 3.辅助检查：(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。(2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。 4.阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血。 ［治疗原则］ 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、有无休克、产次、胎位、胎儿是否存活、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。 1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位，禁止性生活、肛查及阴道检查。血止后可适当活动。
植入性胎盘11例临床分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】植入性胎盘临床分析 胎盘植入是一种严重的第三产程并发症，是产后出血的原因之一，处理不当，可造成产后大量出血、术后感染，甚至死亡。现对我院11例植入性胎盘临床资料进行回顾分析，以探讨植入性胎盘发病原因、发生率、治疗、结局。 1 临床资料 1.1 一般资料1997年1月至2007年12月，我科住院人数10 323例，发生胎盘植入11例，发生率10.7/万，其中最小年龄24岁，最大年龄43岁，平均年龄33.5岁；初产妇5例，经产妇6例，其中双胎1例，有人工流产史4例，有剖宫产史3例，合并前置胎盘2例；孕周小于37周4例，足月7例；经阴道分娩7例，剖宫产4例。产后出血400mL 1例，1 000～1 500mL 7例，2 000～3 500mL 3例。 1.2 治疗情况11例中剖宫产分娩4例，术中发现胎盘植入，胎盘剥离困难及时行搔刮术促宫缩治疗，结扎髂内动脉子宫仍出血，止血
无效，行子宫次全切除术；1例阴道分娩后胎盘无法剥离，无阴道流血，1天后转入我院，切开宫体，取出胎盘，胎盘浅表植入，搔刮宫腔，热盐水纱布填塞宫腔后无明显出血，缝合并保留子宫。6例经阴道分娩胎盘剥离困难，取出胎盘后，出现阴道大量流血，考虑胎盘植入，行搔刮宫腔术促宫缩治疗，宫腔填塞，结扎髂内动脉止血无效，行子宫次全切除术。术后10例病理证实胎盘植入，1例保留子宫无病理资料。 2 结果 11例胎盘植入患者经治疗后，均痊愈出院。出院后经4个月～7年随访，均未发生异常妇科情况。 3 讨论 3.1 胎盘植入的原因胎盘植入的原因多由于植入部分的子宫内膜存在损伤及炎症，受精卵着床后因蜕膜发育不良或缺如，绒毛侵入肌层所形成。目前认为胎盘植入的发生与剖宫产史、反复刮宫史及子宫发育不良有关。两次以上剖宫产史者前置胎盘及植入性胎盘发生率明显增加。本组资料有人工流产史者4例。人工流产要严格执行无菌操作，掌握人工流产的适应证，一定要避免粗暴操作。此外，胎盘植入与前置胎盘可并存，两种疾病有共同的发病原因，本文中2例合并胎盘前置。 3.2 胎盘植入的程度胎盘植入的程度有深浅之分，浅者仅与肌层相接触，深者侵入肌层或穿透浆膜层。根据植入面积大小，深植入又分完全性和不完全性两种[1]。完全性较少见，本资料1例为完全性
完全性前置胎盘诊断及 治疗标准流程 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。
剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识 中华医学会计划生育学分会剖宮产瘢痕妊娠（CSP)是指孕卵种植于剖宫产后子宮瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐年增加，CSP发病呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。 如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植人、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP,降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖官产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并在实践中不断积累经验，逐步完善。1CSP 临床分型CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长,有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。2CSP的病理过程1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1)子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血,因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓
或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2)出血局部淤积:出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。(3)出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难兔流产、不全流产及葡萄胎等(4)出血淤积颈管：出血末及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。2.胚胎继续发育：（1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张,突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。（2)中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离而大出血等。3CSP的诊断要点剖官产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检査是主要诊断依据。 1.病史:有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。 2.症状:（1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（2)阴道出血:约一半患者以阴道出血就诊,阴道出血表现为以下几种不同形式:①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴
穿透性植入性胎盘3例分析 发表时间：2013-07-31T09:02:32.183Z 来源：《中外健康文摘》2013年第21期供稿作者：韩燕[导读] 本组3例，2例在早孕期，1例在中期妊娠时发现凶险型植入胎盘状态，病例1术前难以明确诊断 韩燕（山东省宁阳县第一人民医院妇产科山东宁阳 271400）【中图分类号】R719.9+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0191-02 1 病例报告 病例1：36岁，G3P1，因停经50天行人工流产，人工流产后3个月未来月经入我院就诊。门诊超声检查宫腔内低回声，内见丰富血流信号。患者已于人工流产后1周行清宫术，未清出残留物，因血流丰富入院行清宫术。生育史:剖宫产1例，流产2例。入院妇科检查：宫颈轻度糜烂，子宫前位约40天妊娠大小，活动可，无压痛，双附件未触及异常。取截石位消毒后清宫术，探宫腔后进入刮匙刮第3次见血如涌泉样流出，难以止血，患者血压下降立即吸氧，抗休克治疗，复查血常规：血红蛋白92g/L，较入院时急剧下降，立即配血，患者有1女，征求家属意见后急行子宫全切术。术中探查发现，子宫左前臂近峡部约5cm×5cm紫蓝色包块植入子宫至浆膜下极接近左侧子宫血管，若穿破子宫浆膜层可致血管破裂出血。总出血量约2000ml，输血1200ml、血浆200ml。术后抗炎对症支持治疗，术后7天拆线，痊愈出院。病理报告为植入性胎盘。 病例2：35岁，G4P2，因停经70天，要求终止妊娠入院。妇科检查:子宫如孕70天大小，质中，活动，无压痛，双附件未见异常。B超提示宫内孕囊5.2cm×3.9cm，可见胎心搏动，胎盘前壁。患者1年前有剖宫产史。入院后服用米非司酮+米索前列醇行药物流产，流出胚胎，未见胎盘，行清宫术，术中刚探宫腔即有大量活动性出血，在输液、输血的同时清宫术，但未夹出胎盘组织，考虑有胎盘植入，经缩宫、止血等治疗后，仍有大量活动性阴道出血，病人处于休克状态，在抗休克的同时立即行次全子宫切除术，术中见子宫如孕2月大小，子宫下段右侧有一4cm×4cm紫蓝色结节，浆膜完整。切开紫蓝色结节，内有胎盘组织。切下子宫见子宫下段一圈均有植入的胎盘，总出血量约2300ml，输血1400ml。术后10天痊愈出院。病理报告:植入性胎盘。 病例3：29岁，G4P1，孕21周，外院用利凡诺羊膜腔内注射引产及缩宫素静脉点滴引产，胎盘胎膜未娩出，阴道出血2h急诊转入我院。6年前早孕自然流产1次，3年半前剖宫产1次， 1年前及7月前各人工流产一次。入院时脉搏118次/min，血压90/60mmHg，精神差，面色苍白，四肢湿冷，宫底脐下1指，质地较硬。阴道检查示阴道及宫颈外口有大量凝血块堆积，宫颈及外阴阴道无裂伤，清除凝血块可见宫口约5cm，有暗红色血液流出。B超提示子宫下段宫腔内有中强回声团块，约8.8cm×8.0cm×8.5cm，边界清晰规则，子宫下段处肌壁厚1mm，浆膜层完整，符合胎盘植入、前置胎盘。初步诊断为晚期流产后出血、胎盘植入、失血性休克。抗休克治疗同时，在全麻下行子宫次全切术，术中见子宫如孕5月大，子宫下段前壁血管怒张，密集迂曲，浆膜层完整。术中出血约900ml，输红细胞800ml，新鲜血浆360ml。术后剖视子宫，可见胎盘位于子宫下段前壁，约9cm×9cm×8cm，子宫瘢痕处约5cm×5cm×4cm植入子宫前壁，深达浆膜层，其余部位胎盘粘连。病理回报符合胎盘植入。术后第7天，腹壁切口拆线，II/甲愈合。 2 讨论 2.1 早孕时胎盘植入极为罕见，目前报告甚少。胎盘植入一般发生在妊娠中、晚期，其发生率仅为0.52%。导致胎盘植入的原因是人工流产及剖宫产，引起子宫肌层及内膜损伤，血液供应减少，造成蜕膜发育缺陷而使绒毛植入，患者均有剖宫产史，胎盘植入部位正是手术疤痕处。另外，多孕多产、孕次过密，造成子宫肌纤维少，结缔组织增多，伸缩性差，弹性减少，血液供应减少，使绒毛植入甚至穿透子宫肌层。 2.2 剖宫产瘢痕处妊娠属高危妊娠，一旦发现及时终止妊娠剖宫产瘢痕处早期妊娠，在行人工流产术或药物流产时，会发生难以控制的急性大出血，甚至危及生命，故在人工流产前应准确诊断。对剖宫产术后有流产症状的早孕者应常规行阴道彩色多普勒超声检查，若发现子宫瘢痕部位增大及子宫峡部有妊娠囊或混合性包块，周边血液丰富，妊娠囊和膀胱间有薄的子宫肌层，提示剖宫产瘢痕处妊娠。怀疑剖宫产瘢痕处妊娠者禁止刮宫，可分次给予足量的甲氨蝶呤100mg、米非司酮250mg；若人工流产手术中大量出血应立即停止手术，可压迫宫颈止血，也可行子宫动脉栓塞术，必要时切除子宫。 2.3 本组3例，2例在早孕期，1例在中期妊娠时发现凶险型植入胎盘状态，病例1术前难以明确诊断；病例2、3流产后出血、失血性休克。病情凶险，出血凶猛，但皆有共同特征，即多次妊娠，有剖宫产史，术前通过B超明确诊断为剖宫产瘢痕切口处胎盘前置或胎盘植入，通过及时处理，切除子宫，使患者转危为安。 2.4预防减少植入性胎盘在于首先严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，重视产后避孕指导；其次避免粗暴的宫腔操作，流产或有感染等待治愈后避孕1-2年再妊娠。
产科超声检查标准与指南 第一节正常妊娠 一、适应证: １、诊断早、中、晚孕 2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位 ３、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检 4、产前判断孕龄,以综合制定处理方案 5、分娩过程中判断胎位与胎先露 二、检查内容: 1、早孕: (1)孕囊得位置、大小,孕囊内有无胚胎,以及胎芽得长度或胚胎得头臀长。 胎龄判断:孕龄(d)＝孕囊平均直径MSD(d)＋30、之后判断在孕囊内有无胚胎,如果有,应测量胎芽得长度或胚胎得头臀长,头臀长能够更准确地反映孕龄,孕龄(d)=CRL(mm)+42。如果在孕囊内没有见到胚胎,则应注意孕囊内有无卵黄囊,以帮助判断就是否为真孕囊。 (2)胎心搏动: 经腹部超声检查胎芽长>9mｍ时(经阴道超声胎芽长＞5mm)应该观察到胎心胎动,如果没有观察到,应复查以了解胚胎就是否存活。 (3)胚胎得数目: (４)子宫、附件区与陶氏腔: 子解子宫有无肌瘤与附件区肿物,及其位置、大小;陶氏腔有无积液,如果有积液,应同时检查有无腹腔积液。有时,早孕时区分正常与异常妊娠就是非常困难得,常需要结合血HＣG得结果综合考虑。 2、中、晚孕: (1)胚胎得数目、胚胎就是否存活、胎位与胎先露 (2)测量BＰD、ＦL、ＨC、ＡＣ (3)筛查胎儿畸形:侧脑室、后颅凹(包括小脑半球与小脑延髓池)、唇、四腔心(包括与胸腔得相对位置)、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性。 (4)羊水量: 测量方法:孕妇平卧,探头尽量垂直于水平面,垂直测量羊水得深度。测量时探头不能加压,并避开脐带与胎儿肢体。 最大深度:4—8cm 羊水指数AFＩ:８-18cm
(5)胎盘得位置、形态、与宫颈内口得关系;脐带 孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置得假象。 (6)子宫、附件区结构 了解有无子宫肌瘤与附件区肿物,及其位置、大小;中晚孕时孕妇得卵巢往往不易显示、胎儿头位时经腹可能瞧不清宫颈,经会阴检查可能判断胎盘与宫颈内口得关系、 第二节异常妊娠 一、适应征: 1、妊娠期间阴道出血 ２、疑有滋养细胞肿瘤 ３、宫高、腹围与停经时间不符 4、评价胎儿得生长发育情况 5、既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史 6、血清筛查指标异常(ＡＦP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等) 7、发现胎儿解剖结构异常后随访 8、疑有胎盘早剥 9、疑有死胎 10、疑有羊水过多或过少 11、多胎妊娠 二、检查内容: 标准检查与针对性检查:在正常妊娠时,产科超声得目得就是判断胎儿得数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘得位置、羊水量、筛查胎儿主要得显著得解剖结构异常,称为标准检查、在高危妊娠时,要对胎儿进行详细得检查,称为针对性检查。 ●时间窗得重要性: 三、常见疾病: (一)早期流产: 阴道出血就是早孕期间得常见症状、常见病因有:(１)受精卵着床时底蜕膜出血:阴道出血常常短暂,而且就是自限性得、超声检查结果正常、(2)早期流产、(3)异位妊娠。(4)滋养细胞疾病。 1、临床表现: 先兆流产:子宫颈口未开,妊娠物未排出,仍有可能继续妊娠。难免流产:阴道流血增多,腹痛加重,宫颈口已扩张,临床诊断并无困难,超声检查得目得:就是了解妊娠物就是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但仍未自然排出、
女性不孕诊治指南 疾病简介： 不孕症(infertility)是指有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者。其发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为 6%～15%。全世界的不孕患者人数约为8000万—1.1亿。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。育龄夫妇性生活正常，同居、未避孕，2年内从未妊娠。 不孕因素 卵巢因素引起的不孕约占不孕症的15%～25%。卵巢性不孕可由多种因素引起： 1、卵巢局部因素：如先天性无卵巢或幼稚型卵巢卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒―卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。 2、全身性疾患如重度营养不良或饮食中缺乏某些重要的营养因素，都可影响卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。 3、中枢性的影响：丘脑下部垂体、卵巢间内分泌平衡失调，垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如精神紧或过度焦虑可对丘脑下部――脑垂体――卵巢轴产生影响抑制排卵。 除卵巢因素可致女性不孕外按其部位及发生原因大致可分为： 1)外阴阴道因素所致不孕：如无处女膜阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形，能妨碍性生活;严阴道炎症时大量白细胞能吞精子，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕 2)子宫因素所致的不孕：约占不孕症的10%～15%正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。如子宫后倾后屈，使子宫颈口向前向上可影响受孕;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良;子宫发育不全以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎，粘膜下子宫肌瘤等都可影响孕卵着床 3)子宫颈因素所致的不孕：是不孕症较为重要的原因约占不孕症的10%～20%。排卵期子宫颈外口开大，由月经后的1mm直径开大至3mm子宫颈粘液在排
前置胎盘的临床诊断与处理指南（完整版） 前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 本《指南》旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本《指南》的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本《指南》将不断进行更新。 前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离＜20mm(国际上尚未统一，多数定义为距离＜20mm)，此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20～35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离＜20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。诊断时期不同，分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 二、诊断 1．高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2．临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。 一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为%、11%、40%、61%、67%、67%与%、%、%、%、%、%（ⅡB级证据）[6-8]。 三、诊断 胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。 1. 胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植
植入性胎盘的保守治疗 目的总结和探讨胎盘植入的保守治疗方法。方法对2007年1月～2010年1月笔者所在医院住院植入性胎盘11例病例的临床资料进行回顾性分析及参考文献。结果在抗感染、促宫缩、清宫及口服生化汤处理基础上加用甲氨碟呤肌注治疗，疗程明显缩短，总有效率100%。结论当胎盘植入并发致命性大出血 时需行子宫切除,对部分非急症且有生育要求的患者可行保守治疗。 标签：植入性胎盘；甲氨蝶呤；保守治疗 植入性胎盘是产科少见但严重的并发症，多以手术切除子宫。随着医疗技术的发展及患者对生活质量要求的提高，植入性胎盘的保守治疗也在探索和发展之中，并取得了较好的临床效果。2007年1月～2010年1月对笔者所在医院收治的11例胎盘植入的患者采用两种不同的药物保守治疗方法，现将结果分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料2009年1月～2010年1月，笔者所在医院住院分娩总数1780例，其中植入性胎盘13例，发病率为0.73%，在13例中，年龄21～32岁，孕次3～5次，患者均有人工流产或药物流产史，其中中期引产3例，剖宫产7例（剔除其中2例因大出血行子宫全切术者），自然分娩3例。收治的11例患者经处理后生命体征平稳，无明显活动性出血或出血不多，肝肾功能正常。随机分成观察组6例和对照组5例，两组患者在年龄、临床症状及病情程度方面无明显差异，具有可比性。 1.2 诊断标准病理检查是诊断植入性胎盘的标准［1］。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为3类：粘连性胎盘（绒毛附着于子宫肌层）、植入性胎盘（绒毛侵入子宫肌层）、穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达到浆膜面）。三维B超有较高的分辨率，声像特征为胎盘中出现多个湍急的血窦，胎盘与宫壁之间边界不清，肌层存在丰富的信号［2］。 1.3 治疗方案对照组给予抗感染、促宫缩、清宫及口服生化汤处理，观察组在此基础上给予肌肉注射MTX治疗。具体方法：甲氨蝶呤MTX：1 mg/（kg·d），肌肉注射，第1、3、5、7日；四氢叶酸（ＣＦ）：0.1 mg/（kg·d），肌肉注射，第2、4、6、8日（24 h后用）。疗程间隔2周。 1.4 疗效监测（1）监测阴道流血和排出物情况。（2）监测血β-hCG下降程
前置胎盘诊疗指南 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm （国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm）此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。 二、诊断
1.高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2.临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠 周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。 3.辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性）. (2)MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。 三、治疗 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治
胎盘植入诊治指南（2015 ） 胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘 粘连（placenta accreta ）、胎盘植入（placenta increta ）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta ）;依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入［1-2］。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍［1］。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因［3-4］，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工 作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国〈〈胎盘植入诊治指南（2015）》 （简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial ， RCT 的证据，故以2012 年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists ，ACOG 颁布的专家共识［5］为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1）,旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
图1胎盘帕人i參治脸样 一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连( placenta accreta )，侵入子宫深肌层为胎盘植入(placenta increta )，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入 (placenta percreta )。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入［1-2］。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内 膜发育不良等因素有关［2］。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史
植入性胎盘危险和治疗 对一个女性来说，如果出现了植入性胎盘，那么它的危害性是比较大的，所以对于很多出现这种情况的女性，为了不出现危险，就想全面的了解一下危险有哪些?而且还想了解治疗，所以对于很多的患者，可以了解下面内容，相信通过了解，你会对这种疾病有一个很好的了解和认识。 这是一种极危险的胎盘着床形式，正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜，内膜本身可以阻止胎盘上绒毛膜细胞入侵，当子宫内膜受伤时，胎盘便有可能直接侵入子宫肌肉层，甚至吃出到子宫外面，称之为植入性胎盘。植入性胎盘是产科少见而严重的并发症,常导致严重的产时产后出血、继发感染、早产等不良结局。其发病率近年呈上升趋势。处理方式:以往以手术切除子宫为主要手段,近年来保守治疗成功的病例增多。 危险 *当生产时胎盘将与子宫牢牢结合，无法分离，勉强分离将引起大出血，有生命危险。发生危险因子以前胎剖腹产最为常见，一旦胎盘发育到子宫上的剖腹产伤口时，就有机会沿着这个伤口
往子宫肌肉层吃出去，其它危险因子包括内膜搔刮手术，经产妇等。 *要特别注意的是，剖腹产愈多次，愈容易发生，4次以上剖腹产，如有前置胎盘，合并植入性胎盘机率将高达一半以上。 过去在产前诊断不易，目前利用超音波有85%以上可在产前诊断出来，尤其是用杜普勒超音波评估胎盘血管分布，有很大帮忙。 治疗 一旦高度怀疑时，应请产妇到有加护病房及具备血库的大医院生产，与医生配合，做好准备，在选定时间剖腹产，出血量可能很多，如果胎盘植入情况太严重，可能要做子宫切除。此病应以预防为主，避免施行不必要的剖腹产，剖腹生产的次数也不宜太多，怀孕时应密切追踪胎盘着床位置。 植入性胎盘危险和治疗，有很多出现这种疾病的一些女性，在了解危险以后，那么必须要尽快通过正规医院，进行全面的治疗，因为得不到有效的治疗，那么会对自己的身体构成很严重的伤害，所以只有尽快的治疗，才能远离这种疾病对自己的伤害。