****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1.1.1.1 【C】 1.等级批准文件; 医院的功能、任 1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。确，保持适度规以上。（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。准。（人事科、护理部）人事科负总责 4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）【B】符合“C”，并1-4.相关科室出具相关材料。 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。记录。（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。（院办） 1.1.2医院
有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术
梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊
诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和
疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学
床位数及占医院病的诊疗。医学队与处臵能力。（设备科、人事科、医务科）总床位比例。影像与介入诊2.急诊科独立设臵，
承担本区域急危重症的 4.医院提供连续性服务的制疗部门可提
供诊疗。（门诊部、急诊科）度或规定；相关科室排班表。24
小时急诊诊 3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。疗服务。（医务科）医务科、门诊部4.医学影像与介入诊疗部门可
提供24小时 1
负总责急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）【B】符合“C”，并重症收入转出标准、病历资重症医学科统一管理全院重症医学床位，重料。症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。（医务科、重症医学科）【A】符合“B”，并重症收入转出标准、病历资重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重料。症收治标准的患者≥90%。（医务科、重症医学科）1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊
疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.3.1 【C】1.执业许可证；临床科室一、二1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级
2.上周期医院评审时诊疗科级诊疗科目设医院设臵标准并获得执业许可登记。（医务目、技术能力等；按数量多少臵、人员梯队与科）（不算产科手术）提供住院患诊疗技术能力2.
一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗者前十位的手术名称及病种符合省级卫生技术能力符合省级卫生行政部门规定的标名称。行政部门规定准，至少保持在上周期二级医院评审时的层的标准。医务科次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）负总责（医务科、信息科）【B】符合“C”，并省级临床重点专科材料。有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并国家级临床重点专科材料。有卫生部批准的临床重点专科。（科教科） 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4.1
【C】符合省级标准。医技科室服务医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能满足临床科能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、室需要，项目设设备科、医务科）臵、人员梯队与【B】符合“C”，并技术能力符合1.医技科室主任具有正高职称＞70%。（人事省级卫生行政科）部门规定的标2.医技科室实验室项目完全达到集中设臵、准。统一管理、资源共享。（门诊部）门诊部负总责 3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科）二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点支撑材料自评等级1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2
1.2.1.1 【C】 1.医院相关材料；坚持公立医院公1.医院文化
建设和服务宗旨、院训、发展规 2.保障基本医疗服务的益性，
把维护人划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群制度与规
范（见制度汇民群众健康权益众健康权益放在第一位。（院办）编）；放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.社会公益活动记录。院办总负责（医保办、医务科）3.参加
并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年
完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）（4）其他项目。（院办）【B】符合“C”，并1.制度汇编等； 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化 2.相关材料。质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科） 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）【A】符合“B”，并 1.预约诊疗、临床路径、 1.深化公立医院改革取得成效。（院办）内部运行机制改革等； 2.社会调查满意度高。（纪委、外联部） 2.社会满意度调查报告。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1 【C】1.资质认定材料；按照规范开展住1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科2.培训计划及实施方案；院医师规范化培教科） 3.见2和考试考核记录训工作，做到制2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方（也可以将培训内容、考度、师资与经费案，包括：师资、经费、培训空间等支持细核标准单列）；落实，做好培训则。（科教科、医务科）4.定期评估报告。基地建设。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师科教科负总责规范化培训要求。（科教科、医务科） 4.严格执行
住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）【B】符合“C”，并定期征求培训对象、输送定期征求参加培训的住院医师及输送单位对单位的意见记录。住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）【A】符合“B”，并征求意见用于改进培训根据定期总结和征求意见，持续改进住院医的工作记录。师规范化培训。（科教科）1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 3
1.2.3.1 【C】 1.临床路径工作方案；将推进规范诊1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床2.单病种实施方案；疗、临床路径管诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》3.各专业诊疗指南、操作理和单病种质量和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原规范、工作流程；医护技控制作为推动医则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床药等质量管理方案（见相疗质量持续改进路径实施方案。（质管办）关工作实施方案）；的重点项目。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合 4.护理工作规范与标准。医务科、质管办本院实际，制定实施方案。（医务科）负总责 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科） 4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部）【B】符合“C”，并监管记录有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改
进。（医务科、质管办、护理部）【A】符合“B”，并 1.见路径工作方案； 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进2.单病种工作总结、病历入临床路径患者入组率、入组后完成率符合资料；要求。（质管办） 3.信息化管理平台（路 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝径、单病种）。关节臵换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 1.2.4.1 【C】 1.2.调研报告；提高工作效率，1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调 3.调研结果用于改正措优化医疗服务流研。（门诊部、医务科、护理部）施的材料。（合二为一）程，缩短患者诊 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统疗等候时间和住调研。（医务科）院天数。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时门诊部负总责间和住院天数的措施。（门诊部、医务科）【B】符合“C”，并多部门协作工作记录医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科）【A】符合“B”，并门诊等候时间、平均住院 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门日前后对比。诊部） 2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（门诊部） 3.近五年住院天数有降低趋势。（医务科、信息
科） 4
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.2.5.1 【C】 1.优先使用基药管理规按照《国家基本1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》定；药物临床应用指和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基2.工作记录。南》和《国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、本药物处方集》质管办）及医疗机构药品2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用管理有关规使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药定，规范医师处剂科、医保办）方行为，确保基【B】符合“C”，并监管记录。本药物的优先合有主管职能部门定期对优先使用国家基本药理使用。物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本质管办负总责医疗服务需要。（质管办、药剂科）【A】符合“B”，并1.医院用药目录；药品采1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有购记录单、库存量实时查相应的采购、库存量。（药剂科）
看； 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药2.药剂科提供相关材料。物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（质管办、药剂科）1.2.6控制公立医院特需服务规模。 1.2.6.1 【C】1.控制特需服务（服务项控制公立医院特1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态目、服务条件？）规模措需服务规模。管理机制。（院办）施及动态管理制度。院办负总责2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。（院办）【B】符合“C”，并特需门诊与专家门诊量； 1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。（院办）特需床位与开放床位数。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。（院办）【A】符合“B”，并特需门诊与专家门诊量； 1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。（院办）特需床位与开放床位数。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。（院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点支撑材料自评等级1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作
计划，有实施方案，专人负责。（★） 5
1.3.1.1 【C】 1.医院年度工作计划、实将对口支援县医1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管施方案；院和乡镇卫生院理，有计划和具体实施方案。（院办）
2.见实施方案；（以下简称受援 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调
3.重点帮扶计划（可并入医院）及支援社工作。（医务科）实施方案）；区卫生服务工作 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划
4.在晋升方案中体现（见纳入院长目标责并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个医院红头文件或并入实任制与医院年度重点，实施系统的技术指导、人才培养及管施方案）。工作计划，有实理帮扶。（医务科）施方案，专人负 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升责。考评内容。（人事科）（★）【B】符合“C”，并监管记录。医务科负总责主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。（医务科）【A】符合“B”，并评估报告。通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。（医务科）1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1 【C】1.社区人才培养制度与承担政府分配的1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，措施；为社区、农村培有相
关制度和具体措施予以保障。（科教科） 2.实施计划（并入制度）；养人才的指令性2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施3.医师晋升管理规定（见任务，制定相关计划，并组织实施。（科教科）红头文件）。的制度、培训方3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到案，并有具体措农村累计服务一年”的明确规定。（人事科）施予以保障。 4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数科教科负总责比例≥60%。（人事科）【B】符合“C”，并1.监管记录； 1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养2.培训资料；工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
3.提供下乡医师与总医（科教科）师人数。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。（科教科） 3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。（人事科）【A】符合“B”，并1.提供下乡医师与晋升1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数医师人数；比例≥90%。（人事科） 2.实施效果评价前后对 2.有关人才培养的指令性项目实施效果良比；学员满意度调查；政好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定府表彰奖励材料。或表扬、奖励等。（科教科）1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 6
1.3.3.1 【C】传染病管理制度（医院制根据《中华人民1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负度汇编）；传染病管理相
共和国传染病防责传染病管理工作。（医务科）关工作方案。治法》和《突发 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以公共卫生事件应及传染病预防工作。（预防保健科）急条例》等相关 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、法律法规承担传疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控染病的发现、救制措施。（医务科）治、报告、预防 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、等任务。物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。医务科负责，预（院感办、总务科）防保健科协助5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（门诊部）6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务科）7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（医务科）【B】符合“C”，并实际查看及相关管理制门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、度。诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。（预防保健科、门诊部、医务科、院感办、总务科）【A】符合“B”，并监管分析记录。主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（医务科、院感办、预防保健科） 1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 1.3.4.1 【C】 1.急救急诊衔接流程；建立院前急救与 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效 2.急诊住院服务标准、工院内急诊“绿色衔接的工作流程。（医务科、
急诊科、护理部、作流程；通道”，有效衔门诊部） 3.“120”、急诊、病房接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流有交接制度与规范，有转医务科负总责程。（医务科、急诊科）接工作记录。 3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。（护理部、急诊科）【B】符合“C”，并 1.部门协调机制； 1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发 2.病情分级标准；急危重伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。（医务科、症管理制度（体现优先诊护理部、门诊部、急诊科）治，体现特殊人群、特殊2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先病种群体性伤病救治规的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅定）。通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。（医务科、护理部、门诊部） 7
【A】符合“B”，并监管记录。主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。（医务科）1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.3.5.1 【C】 1.公益活动记录；开展健康教育与1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康 3.禁烟宣传材料、督查记健康促进、健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活录，有戒烟标志。咨询等多种形式动。（预防保健科）戒烟工
作方案（可并入爱的公益性社会活 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织卫会相关制度）。动。的社会公益活动。（党办）预防保健科、总 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各务科负总责处设有醒目统一的禁烟标志。（总务科、预防保健科）【B】符合“C”，并评价纪录。开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。（预防保健科、新市区门诊部）【A】符合“B”，并无烟医院标准，实地查医院达到无烟医院标准。（总务科）看。 1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.3.6.1在国家【C】双向转诊制度与流程，转医疗保险制度、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制诊病例有登记。新型农村合作医度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与疗制度框架内，相关服务流程，有完整的相关资料。（医务科）医院应建立与实【B】符合“C”，并监管记录。施双向转诊制度主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分与相关服务流析及效果评价。（医务科）程。【A】符合“B”，并联席会议制度、会议记医务科负总责转诊单位间有定期的联席会制度，加强协录。作，共同改进双向转诊工作。（医务科）1.3.7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.3.7.1 【C】 1.制度：报送数据与信根据《统计法》1.有向卫生行政部门报送的数据与
其他信息息的制度与流程（包含保与卫生行政部门的制度与流程，按规定完成医院基本运行状证信息真实、可靠、完整规定，完成医院况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关的具体核查措施）；基本运行状况、信息报送工作。2.信息报告问责制；（可医疗技术、诊疗 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查并入1）。信息和临床用药措施。监测信息等相关【B】符合“C”，并数据报送工作，落实信息报送前的审核程序，实行信息报告数据真实可靠。问责制。统计室负总责【A】符合“B”，并 1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。 8
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理评审标准评审要点支撑材料自评等级1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.4.1.1 【C】 1.各级政府应急预遵守国家法律、1.各级各类人员了解国家有关法律、法规案；法规，严格执行和各级政府制定的应急预案的内容。（院2.政府相关文件；各级政府制定的办）3.突发事件医疗救应急预案，承担2.医院明确在应对突发事件中应发挥的援预案；突发公
共事件的功能和承担的任务。（院办） 4.防控预案；医疗救援和突发3.根据卫生行政部门指令承担突发公共 5.响应机制（并入防公共卫生事件防事件的医疗救援。（医务科）控预案）。控工作。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共院办负总责卫生事件防控工作。（医务科） 5.有完备的应急响应机制。（院办）【B】符合“C”，并 1.医院总应急预案 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相及流程；关人员熟悉应急预案以及医院的执行流 2.工作记录。程。（院办） 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）【A】符合“B”，并分析总结记录。对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。（医务科） 1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★） 1.4.2.1 【C】（院办） 1.医院总应急预案；建立健全医院应1.有医院应急工作领导小组，负责医院应2.见1；急管理组织和应急管理。 3.见1；急
指挥系统，负 2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急4.见1；责医院应急管理管理的第一责任人。5.见1加流程图；工作。3.有主管职能部门负责日常应急管理工 6.见1；（★）作。 7.考试考核记录。院办负总责 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 9
【B】符合“C”，并 1.见C级1； 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的 2.信息报告与发布协调机制，有明确的协调部门和协调人。制度（可并入总应急（院办）预案）； 2.有信息报告和信息发布相关制度。（院3.见C级1 办） 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、总务科、设备科）【A】符合“B”，并 1.应急演练记录； 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应2.新闻发言人制度急指挥系统的效能进行评价，持续改进应（可并入应急预急管理工作。（院办）案）。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办） 1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快
速反应能力。（★） 1.4.3.1 【C】潜在风险评估记录。开展灾害脆弱性组织有关人员对医院面临的各种潜在危分析，明确医院害加以识别，进行风险评估和分类排序，需要应对的主要明确应对的重点。（院办）突发事件及应对【B】符合“C”，并灾害脆弱性分析报策略。有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能告。（★）造成的影响以及医院的承受能力进行系院办负总责统分析，提出加强医院应急管理的措施。（院办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）【A】符合“B”，并相关应急预案（医定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点疗、后勤等应急预进行调整，对相应预案进行修订，并开展案），应急预案版次，再培训与教育。（院办、医务科、护理部、应急预案培训记录。院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科） 1.4.3.2 【C】 1.各专项应急预案编制各类应急预 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种和操作流程，有流程案专项预案，明确应对不同突发公共事件的图；（★）标准操作程序。（各职能科室）2.医院总应急预案，院办负总责2.制订医院应对各类突发事件的总体预部门应急预案及其案和部门预案，明确在应急状态下各个部流程图；门的责任和各级各类人员的职责以及应 3.节假日及夜间应急反应行动的程序。（各职能科室）急预案（可并入总应3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配急预案或部门应急备充分的应急处理资源，包括人员、应急预案）；物资、应急通讯工具等。（各职能科室）
4.总应急预案中要有组织架构图。【B】符合“C”，并医院应急预案手册。编制医院应急预案手册，方便员工随时查 10 阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（院办）【A】符合“B”，并应急预案版次。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室） 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.应急培训与考核 1.4.4.1 1.医院有安全知识及应急技能培训及考计划；培训考核记核计划，定期对各级各类人员进行应急相录；开展全员应急培关法律、法规、预案及应急知识、技能和2.防灾训练记录；训和演练，提高能力的培训，组织考核。（各职能科室）3.突发事件演练记各级、各类人员 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的录（要有图片资料）。的应急素质和医防灾训练。（全院各科室）院的整体应急能 3.开展各类突发事件的总体预案和专项力。预案应急演练。（院办及相关科室）院办负总责【B】符合“C”，并 1.培训考核记录； 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需2.考核记录；要应对的主要公共突发事件。（各职能科 3.联合演练记录；室）4.传染病爆发应急2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技演练。能。（全院各科室）3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。（院办）4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科）【A】符合“B”，并考核资料、现场提应急预案与流程
的员工知晓率达到问。100%。（院办）【C】 1.医院停电总体预 1.4.4.2 1.有停电的医院总体预案和主要部门应案和主要部门（例如急预案。手术室、ICU、急诊医院有停电事件2.明确应急供电的范围、实施应急供电的科、信息科、医技科的应急对策。演练，确保手术室、ICU等主要场所应急室等）应急预案；总务科负总责用电。4.现场提问。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并1.电路维护与负荷1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要试验记录；定期进行检查维护和带负荷试验，并有记2.见应急预案；录。 3.常规维护记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 11
【A】符合“B”，并1.排班表，交接班记1.供电部门24小时值班制，有完整的交录；接班记录。 2.相关部门停电应 2.有停电及应急处理的完整记录，记录时急处理记录（总务间精确到分，有处理人员的签名。科、停电科室停电记 3.有主管职能部门的督导检查和持续改录时间、处理要一进资料。致）； 3.监管记录。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 【C】 1. 有应急物资和设制订
卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（责任部门：行政治理工作组） （二）要紧承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，（责任部门：各临床科室、医疗治理工作组）可提供24小时急危重症诊疗服务。（责任部门：医技治理工作组、药事治理工作组、后勤治理工作组、各临床科室）（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医疗治理工作组负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，预备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医技治理工作组负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部治理机制 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（责任部门:行政治理工作组） （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（责任部门：科研教学治理工作组） （三）将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医疗治理工作组、护理治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时刻（（责任部门：医疗服务治理工作组、医技治理工作组、药事治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
（五）按照《国家差不多药物临床应用指南》、《国家差不多药物处方集》及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物得到优先合理使用（责任部门：药事治理工作组；协助部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （六）严格操纵公立医院开展特需服务。（责任部门：行政治理工作组） 三、承担政府指令性任务 （一）依照政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责（责任部门：行政治理工作组；执行部门：科研教学治理工作组）。 （二）依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
三级医院评审细则各科室任务详细分解（收藏）三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审 和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准，新评价体系对采用的是追踪方法，不同于以往的专家打分。如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节，整体便回到了零。这一项是有和无的关系，那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢？ （院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理
****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1.1.1.1 【C】 1.等级批准文件; 医院的功能、任 1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。确，保持适度规以上。（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。准。（人事科、护理部）人事科负总责 4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）【B】符合“C”，并1-4.相关科室出具相关材料。 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。记录。（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。（院办） 1.1.2医院
有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术 梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊 诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和 疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学 床位数及占医院病的诊疗。医学队与处臵能力。（设备科、人事科、医务科）总床位比例。影像与介入诊2.急诊科独立设臵， 承担本区域急危重症的 4.医院提供连续性服务的制疗部门可提 供诊疗。（门诊部、急诊科）度或规定；相关科室排班表。24 小时急诊诊 3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。疗服务。（医务科）医务科、门诊部4.医学影像与介入诊疗部门可 提供24小时 1 负总责急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）【B】符合“C”，并重症收入转出标准、病历资重症医学科统一管理全院重症医学床位，重料。症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。（医务科、重症医学科）【A】符合“B”，并重症收入转出标准、病历资重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重料。症收治标准的患者≥90%。（医务科、重症医学科）1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊
流程图条款 1、 1.2.4.1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2、 1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 3、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 4、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 5、 1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6、 1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 8、 2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 9、 2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 10、 2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 11、 2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 12、 2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 13、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 14、 2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 15、 2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 17、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 18、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 19、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
XX县中医院 患者身份识别制度与程序 1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄、病历号、床号。 2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识(普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。)作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。 4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 6.在手术室、急诊抢救室、新生儿使用“腕带”作为患者身份识别标识。 7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息 9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损 10.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。 10.在检验、放射、MRI、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者 11.定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考） 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与 使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评
估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条 件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈，实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记 录，有监督反馈，实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结，能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ，具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表 （第一章） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审要点支撑材料自评 等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本 标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院 办） 2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。 （达标办） 3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与 床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护理部） 6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至 少3名高级职称医师（医务科） 1.等级批准文件及医疗机构执业 许可证（院办） 2.2-6达标办\医务科\护理部出 具相关证明材料（统计表）。 (1)医院编制床位数\实际开放床 位数(分科情况) (2)医院人力资源情况统计表(分 科室\分专业\分学历\分职称 \分在岗不在岗) (3)科室主任\护士长统计表(职 称、学历、任职时间文号等) 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位 设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相 关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位 的申请记录。（院办） 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部） 可在“C”中可体现。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、 医务科） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病 1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床 位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小 时服务的制度或规定；相关科室排 班表。
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗 放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中 心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、 DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18. 创评六阶段：学习、分工阶段，自查
2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
医院等级评审汇报材料 一、领导重视稳步推进 2006年5月，遂宁市中心医院定点帮扶县人民医院时，县人民政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。省政协副主席、省卫生厅、市人民政府、市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。 为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以党委书记、院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识;学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人;对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改;收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管
理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。 二、重视投入提供保证 根据《医疗机构基本标准(试行)》和《四川省综合医院评审标准(试行)》，在硬件上一是对内外科大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公，外科大楼新购置了电梯;二是新建了手术室，输血科，重症监护室，装修100级层流手术室1间，其他手术室7间;三是新购置了燃气锅炉，焚烧炉;四是修建了院内花园，加强了绿化管理;五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、螺旋CT、电视腹腔镜等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。 三、专科建设专业打造 为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，定期开展了青年医务人员文化沙龙，出台了《临时人员管理办法》，设置了科主任助理、护士长助理，各专业组定期到遂宁市中心医院进行轮训和省人民医院、华西医科大学等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院有15人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，设置了三个内科，两个外
二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
二级医院等级评审迎检系统 项目需求资料整理时间：2周 第一章基于PC端的医院等级评审迎检系统系统根据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012年版）》相关评审细则要求及结合医院的实际自评自检工作研发；有效的减轻繁重的人工评审准备工作，实现快速发现、快速整改、快速纠正问题，辅助医院管理、出具相关评审报告；操作简便、易学易用，系统维护难度小；支持mac，window平台。 一、评审标准及参考资料管理 系统可根据医院提供的《医院评审标准实施细则》标准条款及评审指导性文档导入并置标准条款及支撑材料参考目录、现场评审要点和模板；帮助管理员快速查阅，让繁杂的评审工作变得有条不紊、有章可循。 二、总体需求: 按照评审标准，把人工评审自动化，流程化，使医院从繁琐的评级工作中解放出来，让评级更规范更流畅、专家检查起来更容易更轻松。系统具有批量完成分配条款、多次自评模式统计对照、持续多次自评及生成自评报告结果等功能。 整个系统解决方案会涉及到以下几类用户和角色，他们对系统的需求如下： (一)承办人员（科室）需求: 自评工作开始后，承办人员主要负责具体事项的落实、汇报执行结果、提交支撑材料，并就责任人员提出的整改意见落实整改方案，支持承办人员在PC端、移动端完成上述工作。
1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人工作进度情况 3支持手机拍照上传支撑材料图片 4支持管理评审支撑材料 5支持查阅相关资料及评审要点 (二)责任（评审）人员（科室）需求: 责任人员主要负责检查相应条款的落实情况，审核支撑材料，保证相应工作的实施符合要求，支持责任人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人及所负责条款相关承办科室得进度情况 3支持随时随地在移动端审核材料 4支持对未审核款项进行提醒 5支持向相关人员发送整改意见 6支持通过移动院内通知发布相关通知公告 (三)督办人员需求: 督办人员专业督办各类指标，督促整个自评进度，保证自评工作各环节的流畅性与及时性，推动PDCA持续改进，支持督办人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看相关条款的承办执行情况、审核情况及个人评审进度情况 3支持对未审核款项进行提醒 4支持向相关人员发送催办消息 5支持通过移动院内通知发布相关通知公告
临床各科室： (含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等) 一类指标（没有) 二类指标（没有) 三类指标 一、医院管理： (一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （１）各科室就诊流程图（各临床、医技科室)。 (２）各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室）。 4、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室,对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 (１)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法(产科）。 (２)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科)。 （3)２011年7月以来,对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等(产科)。 （五）公共卫生与应急管理 １、传染病管理。 （３）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。 （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。 ２、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。 （3)2０１1年7月以来,我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等(院办、医务科、急诊科)。 (4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室）。 （七)财务与价格管理 9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单:各临床科室各
提供一份2011及20１2年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。 （八）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 （2)科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。 （２）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科,各相关科室）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一)建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全 (7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室） ３:科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长)、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室） (2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室) (二)实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患 (2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4:加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （３)三基考核的资料（试卷及考核结果）(医务科、护理部、临床医技科室) （三)医疗技术管理。 ５:医院至少应有一个重点专科
1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全： 2 （1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。 12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。
目录 一、指导思想┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2 二、目标任务┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 三、组织保证┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 四、工作步骤与要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅12 五、重点注意问题及重点要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17 六、问责┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅18 七、奖惩办法┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅19
创建二甲医院工作实施方案 （讨论稿） 医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过3年多的发展，现在结合卫生部开展的医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。目标2017年通过二甲医院的标准的评审。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以“二甲”医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。
郴州市第四人民医院 三级综合医院评审标准（卫生部2011年版） 各 科 室 任 务 分 解
目录 1.院办篇 (1) 2.纪检监察篇 (4) 3.党办篇 (4) 4.人事科篇 (5) 5.医务科篇 (6) 6.护理部篇 (12) 7.质控科篇 (16) 8.院感科篇 (17) 9.发展科篇 (19) 10.医保科篇 (19) 11.信息科篇 (20) 12.总务科篇 (28) 13.保卫科篇 (29) 14.财务科篇 (30) 15.核算室篇 (33) 16.药械科篇 (33) 17.检验科篇 (35) 18.病理科篇 (37) 19.放射科篇 (38) 20.介入中心篇 (39) 21.急诊科篇 (39) 22.感染科篇 (40) 23.供应室篇 (41) 24.血透室篇 (41) 25.儿科篇 (42) 26.手术室篇 (42) 27.麻醉科篇 (43) 28.高压氧室篇 (44) 29.电子胃肠镜室篇 (45) 30.各临床科室篇 (45) 31.各临床医技科室篇 (48) 2
（院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。 四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部） 第二章医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部） 3