住院患者约束带使用知情同意书
姓名性别年龄ID号
尊敬的患者及家属：
患者因病入住：现拟诊断为：
使用约束带的目的：
避免患者坠床、创伤、抓伤和拨管（如气管插管、胃管，尿管及各种引流管等）意外事件的发生，确保治疗、护理顺利进行。防止患者过度活动，避免损伤肢体。
可能出现主要的并发症：
1、肢体皮肤淤紫水肿。
2、约束部位皮肤破损。
以上情况已讲明，同意使用约束带。
患者/家属（授权人）签字：与患者关系：
医护人员签名：签署日期：
保护性约束器具使用管理制度 一、实施保护性约束原则： （一）医护人员尊重每个患者自主选择治疗方案的权利（精神病患者除外）。 （二）对患者使用的约束器具必须严格掌握指征，只有当患者自主活动与医疗安全的需要发生冲突或危及他人安全时，在使用其它帮助性措施无效的情况下才可以使用。 （三）使用前须由医生或护士对患者进行评估，在取得患者或家属同意理解后方可实施操作，并在约束器具使用知情同意书上签字。 （四）使用过程中应严密观察预防并发症及意外事情的发生，当约束器具使用指征消失后及时解除。 二、身体保护性约束指征： （一）患者的危险行为会导致自伤或伤害他人（如自杀、自伤、极度兴奋冲动、有明显攻击行为）。 （二）小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其它原因而发生坠床、撞伤、抓伤、拔管等意外。 （三）手术后精神紊乱，影响治疗护理工作正常进行的患者。 三、约束流程： （一）告知、知情同意、患者/亲属签字 医生或责任护士告知约束目的、如果患者完全清醒,其本人同意是先决条件,如果患者为非完全清醒者,由其监护人或委托人签字 如能做到告知充分并且取得患者及家属的“双重同意”,是我们使用保护性约束措施的最佳状态。 （二）医嘱：患者签字后由医师开医嘱“使用保护性约束”，紧急情况下护士可酌情对患者实施身体约束，再通知医生补开医嘱。 （三）实施约束：根据患者具体情况选择合适的约束工具、合适的约束部位。 （四）记录：责任护士必须在护理记录中记录下身体约束使用的原因，约束具使用情况：如约束类型、部位、开始时间。 （五）当需要约束的指征消失后，及时解除约束具并记录。 四、约束中的管理： （一）严格掌握约束应用的适应证，维护病人自尊，不能以约束来对病人进行威胁或处罚。 （二）实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。并协助病人翻身，保证病人安全、舒适。 （三）密切观察约束部位的皮肤情况，每15～30分钟观察一次受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变病人姿势，给予受约束的肢体活动，必要时进
XXX卫生院入/出院患者安全告知书 科别：姓名：性别：年龄：住院号： 尊敬的病友： 感谢您对我院的信赖，我们将竭诚为您服务，为保证您的安全，请您详细阅读并遵守以下规则： 一、入/ 出院告知书 1、请保管好您所有的物品，谨防钱物丢失。 2、请严格遵守查房及护理治疗时间（8:00-10:00 ）。 3、住院三日内请及时到我院办理农村合作医疗（或医保）手续，并请保管好交钱收据及一日清单。 4、出院前一日或当日上午必须告知管床医生，并准备好收费单据，一日清单，出院小结办理出院手续。 5、病区内严禁使用所有家用电器（手机充电器除外）。 二、禁酒告知书 1、因病情需要，需输液或口服头孢类咪唑类（如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等）磺胺类及双胍降糖药物。 2、家属注意：知晓因此类药物饮酒后易产生双硫仑反应导致休克，因此需在用药期间及停药二周内勿饮酒。 3、一周内有饮酒史者要及时告知医务人员。 三、防走失、跌倒、坠床告知书 1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。 2、若患者出现烦躁，情绪不稳定，意识变化时，请及时告知我们。 3、若陪护需外出时，请及时告知医务人员，经同意后方能外出，但时间不能超过半小时。 4、禁止患者单独上电梯或外出，若需外出，必须有家属陪护。 5、当卧床患者需要翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意放下床档。因病床较窄，禁止陪护者和患者睡一张床，以避免患者坠床。 6、为防止跌倒、坠床，需24 小时留陪守护。对有走失风险的患者，另需佩戴腕带，请您配合。 四、防烫伤告知书 1、患者肢体有感觉障碍（可能因昏迷、休克、脊髓损伤、术后麻醉作用未完全消失、年龄因素等）时，禁用热水袋或暖手宝等，避免食用过热的水和食物。
保护性约束具使用制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
保护性约束器具使用管理制度 一、实施保护性约束原则： （一）医护人员尊重每个患者自主选择治疗方案的权利（精神病患者除外）。 （二）对患者使用的约束器具必须严格掌握指征，只有当患者自主活动与医疗安全的需要发生冲突或危及他人安全时，在使用其它帮助性措施无效的情况下才可以使用。 （三）使用前须由医生或护士对患者进行评估，在取得患者或家属同意理解后方可实施操作，并在约束器具使用知情同意书上签字。 （四）使用过程中应严密观察预防并发症及意外事情的发生，当约束器具使用指征消失后及时解除。 二、身体保护性约束指征： （一）患者的危险行为会导致自伤或伤害他人（如自杀、自伤、极度兴奋冲动、有明显攻击行为）。 （二）小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其它原因而发生坠床、撞伤、抓伤、拔管等意外。 （三）手术后精神紊乱，影响治疗护理工作正常进行的患者。 三、约束流程： （一）告知、知情同意、患者/亲属签字 医生或责任护士告知约束目的、如果患者完全清醒,其本人同意是先决条件,如果患者为非完全清醒者,由其监护人或委托人签字 如能做到告知充分并且取得患者及家属的“双重同意”,是我们使用保护性约束措施的最佳状态。 （二）医嘱：患者签字后由医师开医嘱“使用保护性约束”，紧急情况下护士可酌情对患者实施身体约束，再通知医生补开医嘱。 （三）实施约束：根据患者具体情况选择合适的约束工具、合适的约束部位。 （四）记录：责任护士必须在护理记录中记录下身体约束使用的原因，约束具使用情况：如约束类型、部位、开始时间。 （五）当需要约束的指征消失后，及时解除约束具并记录。 四、约束中的管理：
邳州安康医院 应用保护性约束的告知书 尊敬的患者及家属： 由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下： 一、采取保护性约束措施目的 防止患者发生自伤、自杀、冲动伤人、毁物，不合作拒绝治疗；防止坠床、撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。 二、保护性约束措施的实施 1．对于以上患者护士、医生会进行沟通，在沟通无效的情况下根据医嘱对自伤、自杀、冲动伤人、毁物，不合作拒绝治疗；防止坠床、撞伤及抓伤等，给予手、脚约束。用绷带和棉垫束缚手腕、踝部，绷带以双套结的形式套于腕部，并垫以棉垫，保护皮肤。护士在操作过程中会注意松紧度。 2．对四肢躁动较剧烈，发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者，护士会给予四肢约束，用特制束缚肩部、上肢、膝部，内衬棉垫，以保护患者皮肤。 3．在采取约束措施期间，护士会按护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，肢端血液循环。必要时，护士会进行局部按摩，以促进血液循环。 4．在采取约束措施期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证患者安全和舒适。 5．在采取约束期间，家属及陪护人员也应当注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部位皮肤颜色情况，如有异常，尤其是发生呕吐等情况，及时通知护士。 6．采取约束措施可能会给患者局部造成一定的损伤，请家属理解。 以上风险请家属理解并配合我们的治疗。 对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员的观察病情异常的义务，病房护士已向我详细告知，对此我们理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。 科室：床号： 患者或家属签名：与患者关系：日期：年月日护士签名：日期：年月日
保护性约束管理制度 1.目的：约束因心理或生理因素而具有自伤或伤人趋势的病人的行为，以确保病人及其他人员的安全，为病人提供安全、有序、周到的医疗服务。同时，充分地尊重病人及家属对病情的知情权及对治疗的选择权，尊重患者人格和尊严。 2.范围：因心理、生理等原因造成不能自主控制行为需要保护性约束的病人。 3.权责： 医生要严格掌握保护性约束的指征，对约束病人行为的必要性进行评估及再评估并做好记录。 护士在使用保护性约束措施时要做好病情的观察、记录及健康教育。 4.定义：保护性约束是指用合适的约束工具约束因心理、生理等原因造成不能自主控制行为的病人，防止其发生自伤、伤人、非计划拔管等意外事件。 5.作业内容 保护性约束一定要严格掌握指征，尽可能减少使用。 医生或护士发现有需要采取措施约束病人行为的情况吋，医护之间要及时相互沟通，由医生下达医嘱，每天再次评估，若病情仍需约束，则重新开立医嘱，且记录在病程记录中。 医生每次下达约束医嘱时必须对必要性进行评估，要向病人或/和家属说明约束病人的必要性和方法、约束病人后可能出现的意外情况、拒绝约束可能造成的后果、家属如何配合等情况，与家属签署知情同意书。 护士遵医嘱在采取约束病人行为前要做好病人和家属的健康教育，并记录。
对病人采取约束措施后，护士要加强观察，至少每1小时巡视病人一次，检查约束带松紧是否合适、约束病人的器具是否安全、约束措施是否恰当、病情是否允许终止约束等情况。护士评估可以解除约束时，要通知医生检查病人，由医生决定是否解除约束。除ICU病区外，其他病区受到约束的病人一般要求家属留有能力看护病人的陪伴人员。 严重精神疾患病人，如果上约束带后或采取其他约束措施后，仍难以保证病人自身及其他人员安全的，要及时向医务部或总值班报告，必要时将病人转到心理卫生病房，以确保病人的安全。 在约束病人过程中医护人员要严格遵守医务人员道德规范，充分尊重病人及家属的价值观、宗教信仰和文化背景，注意对病人个人隐私的保密。