一、特殊人群的抗病毒治疗
(一)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗
结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表8。
表8 TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO)
病毒治疗。当发生严重免疫抑制（CD4<50）、肺外结核，或其他严重的AIDS相关症状时可以考虑提早开始抗病毒治疗。但是，如果在开始抗结核后8周以内开始抗病毒治疗发生IRIS（见免疫重建综合症部分）的几率会加大，因此，只有对抗HIV和TB都有经验的医生才能这么做。
**WHO指南上推荐如果患者出现WHO临床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议开始抗病毒治疗表9 TB/HIV双重感染的推荐治疗方案(WHO)
1.抗病毒药物的选择：HIV和结核混合感染的联合处置是非常复杂的，主要表现在①抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类逆转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效浓度减低；②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的副反应；③联合治疗使病人的药物负担增加。TB/HIV双重感染的一线治疗推荐方案为d4T或AZT + 3TC + EFV（600 mg/d）。在两种疾病同时治疗时，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案时，高度推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC（300 mg，每日2次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC；目前这个方案是唯一一个可以与含有IDV或者NFV方案效果相当的方案，但是此方案抑制病毒的效果弱于含有EFV的方案(Staszewski S 1155-63;Vibhagool A 1103-14;Vibhagool A 1103-14;Gulick M 1850-61)，同时ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，，同时在与利福平同用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。
2.开始治疗目前TB/HIV双重感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论，但只要条件允许都应先治结核，然后再进行抗病毒药物治疗。世界卫生组织推荐对于CD4计数<200/mm3的病人，应先进行结核的治疗，待结核治疗2周至2个月病人结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗病毒治疗(WHO)。在缺少经验丰富的专家指导时，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案并避免药物之间的相互作用，毒
性反应以及可能导致死亡的免疫重建综合症发生。
3.TB/HIV双重感染的其他注意事项
1)因为我国属于结核的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸
片检测，痰涂片筛查结核的发生。临床医生应提高这方面症状的警惕性，因为对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此应注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员是否有人被感染结核，这些对TB/HIV双重感染者的诊断至关重要。
2)活动性结核的患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独
病房等)，直到接受抗痨治疗6周之后为止。
3)对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评
估。应与国家结核病防治项目相结合，对有HIV传播高危行为的患者进行HIV筛查。
4)某些病人可能会在抗病毒治疗期间出现新的结核病症状，尤其是在免疫重
建的初期。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑是免疫重建综合征，而不是临床治疗失败（参见治疗失败）。如果在开始抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗，并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败。
5)对于TB/HIV双重感染患者，避免用利福喷叮代替利福平治疗结核病
(Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for
Adults andAdolescents - A Working Group of theOffice of AIDS
Research Advisory Council(OARAC);Benson et al. 1-112)
6)抗结核治疗通常为强化期2个月使用INH+RIF+PZA+EMB，维持治疗4
个月使用INH+FIR。目前十分确实的治疗TB/HIV双重患者的方法还待进一步研究，但是目前推荐强化期每天使用DOT策略，每日进行治疗，维持期使用至少每周三次的治疗方法，辅助以DOT策略(Benson et al.
1-112)。
7)如果病人在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者阳性的细菌学检查（痰
涂片/痰培养），抗结核治疗疗程可推迟到9个月(Benson et al. 1-112)。
8)如果抗结核治疗4个月细菌学检查仍为阳性，可以考虑为治疗失败，并应
进行相应处理（如药敏检测，根据药敏换药等）(Benson et al. 1-112) 9)对于已经服用抗病毒药物的患者，出现结核病症状后，可以立即开始抗结
核治疗，并评估原有治疗方案，需要改用含有EFV的治疗方案(Benson et al. 1-112;WHO)。对于抗结核治疗前使用NVP的患者，在治愈结核病后，可以继续使用含有EFV的治疗方案，也可以考虑换回原有的治疗方案；换回原方案时，NVP无需引导期(WHO)。
(二)肝功异常病人的抗病毒治疗
1)合并肝脏疾病的病人也应按照标准的抗病毒治疗方案治疗，并在治
疗期间特别注意对肝功能进行监测。具体如下：
表10 肝功能异常病人处理原则
表11 肝毒性分级标准
2)关于肝功能异常患者治疗需要注意的其它事项
1)如果患者的基础肝功能正常，开始了包含NVP的抗病毒治疗方案后出现的肝功异常，可能是NVP导致的副反应，立即停止NVP，并在10天后再停止其他的NRTI类药（参见“如何停止抗病毒治疗”），同时继续监测ALT/AST，当ALT/AST恢复正常，考虑改用含有其它种类（除NNRTI）抗病毒药物的方案治疗。在进行以上操作时，应咨询当地指定医院或专家组成员。
2)如果考虑是因为HBV或HCV造成的转氨酶异常，可以继续抗病毒治疗，每两周检查一次ALT/AST，并密切观察肝炎相关临床症状，如果患者自觉症状
逐渐加重或ALT/AST持续升高则转诊到指定医院，评估是否应该停用所有抗病毒治疗药物。
3)如果是因为其他可辨别的原因，如饮酒、中医、草药或其他药物造成的肝功异常，可以继续抗病毒治疗并密切检测ALT/AST和观察肝脏症状，同时尽可能地排除造成肝功异常的原因。
4)所有同时伴有HBV、HCV感染的患者，在接收抗病毒治疗的期间应禁酒。这些病人在出现肝功能异常时，应仔细询问他们是否饮酒，是否服用了肝损伤的药物。如果存在上述情况因及时制止，因为这不仅可能会导致肝损伤家中还有可能会因此而导致抗病毒治疗中断。
5)合并HCV感染的病人，ALT/AST不能完全反映肝功能损伤的程度。这种情况下应密切观察临床的表现，综合考虑。
6)合并HBV感染的患者，核苷类逆转录酶抑制剂3TC,TDF有很强的抗HBV作用，在非HIV感染者中可以治疗慢性乙肝。在HIV/HBV合并感染者，这些药物在抗HIV的同时也有抗HBV的活性，这些病人一旦停用抗病毒药物后可能因为同时也失去了抗乙肝病毒的作用，可能会造成急性的肝损伤，这时应咨询HIV和肝病专家。
(三)妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗
1.孕妇
所有感染HIV的妊娠妇女孕妇都应给予有关妊娠及HIV和HIV垂直传播危险的咨询和信息。这些信息有助于妊娠妇女孕妇做出相关决定。所有感染HIV 的妇女女性都应该早期进行产前检查登记并在怀孕妊娠的第一个和第二个孕早孕三月或者中孕晚期接受HIV治疗专家的评估。感染HIV高危因素的孕妇应该
尽早进行HIV筛查。对于HIV感染女性益处和预防HIV母婴垂直传播，诊断和治疗的作用是无可置疑的。目前国家规定对所有进行产前检查的女性强制性检测HIV。
感染HIV的孕妇应该在住地社区内有妇幼保健服务的产检机构登记。妇幼保健部门将发放预防垂直传播的抗病毒药物，并且随访有HIV暴露的新生儿。不管当前是否接受抗病毒药物治疗，感染HIV的女性也都应该在妊娠早期接受HIV治疗专家的评估。妊娠期间的特殊情况可能会要求开始抗病毒治疗或者更换现有的抗病毒治疗方案。HIV专家需要和妇幼保健部门密切合作来达到对感染HIV女性孕期的最佳管理和预防新生儿感染。
2.妊娠3个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案
AZT + 3TC + NVP (基线CD4 < 250 cells/mm3的女性)
AZT + 3TC + LPV/RTV*(基线CD4 > 250 cells/mm3的女性)
*LPV/RTV可及性有困难时，可以考虑应用EFV。因为EFV具有有致畸性可能，EFV不适合能用于怀孕妊娠的头三个月内应用，怀孕妊娠13周后可以安全使用。
3.符合孕期抗病毒治疗的标准
1)推荐对所有符合成人抗病毒治疗的女性感染者进行抗病毒治疗；
2)所有感染HIV的女性，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考
虑进行抗病毒治疗；
3)推荐对所有病毒载量> 1000 copies/ml (无论CD4计数水平)的女
性进行抗病毒治疗**
4)对病毒载量< 1000 copies/ml的女性可考虑选择抗病毒治疗**
** 注意:如果没有病毒载量检测结果，建议进行抗病毒治疗。
4.孕产妇抗病毒治疗需要注意事项
1)HIV感染的孕妇的抗病毒治疗应该使用包含AZT的三联抗病毒治疗方案。孕妇CD4计数在任何水平时都有可能将HIV传染胎儿，AZT在减少围产期传播方面已经表现出不可替代的作用。因此，包含AZT的抗病毒治疗方案应该被提供给CD4计数在任何水平的孕妇。由于使用AZT有发生严重贫血的风险，根据常规的抗病毒指南，必须动态监测血色素（见抗病毒药物的监测和副作用章节）。当接受抗病毒治疗的孕妇在治疗过程中发生严重贫血时，d4T可以取代AZT安全地与3TC组合成抗病毒药物方案。
2)绝大多数大型研究中，抗病毒治疗已经使得围产期HIV传播率降到2％以下。大多数感染HIV的孕妇都适合进行抗病毒治疗。对那些还没有接受抗病毒治疗的女性来说，为了将胎儿在器官形成期对多种药物的暴露降到最低，抗病毒治疗建议在妊娠三个月之后尽早开始（妊娠13周以后）。
3)妊娠晚期才接受治疗的孕妇，可以在分娩前的任何时间开始抗病毒治疗。根据国家妇幼保健指南，超过38周或者出现临产的孕妇应该暂缓三联抗病毒治疗直至分娩结束，改为短期服用一至两种抗病毒药物来预防HIV母婴垂直传播。已经开始抗病毒治疗的女性通常能够在整个妊娠期间维持当前的治疗方案（包括妊娠前三个月）。但是在有些情况下可能需要更换方案：
a)如果现有方案不包括AZT：换为AZT + 3TC + (NVP 或EFV)。
这样推荐是因为AZT在预防母婴传播中有不可替代的优点。
b)如果现有方案包括d4T＋ddI：换为AZT + 3TC + (NVP 或
EFV)。因为d4T＋ddI组合有发生乳酸酸中毒的风险，所以不适
合应用于妊娠期。
c)如果现有方案包括EFV而妊娠处于前三个月：将EFV换为NVP
或者安全地暂停抗病毒治疗（见如何终止抗病毒治疗）并在妊娠
第二个孕三月重新开始基于EFV的方案。见下面的禁忌症和注意
事项。如果需要的话，咨询HIV专家。
4)复方新诺明的预防性治疗原则同其他艾滋病患者使用复方新诺明的原则是一致的。所有感染HIV的孕妇还应该筛查TB，筛查的方法可根据临床症状和痰涂片检查，因为在孕期应尽可能避免X线检查。如果确诊，在孕期应该进行安全的抗TB治疗及抗病毒治疗。如果需要，咨询HIV专家。注意妊娠期
间，其他不在国家免费提供的药物目录中的药物也可以使用。例如ABC或者蛋白酶抑制剂如LPV/r，可以替代一种NNRTI使用。如果需要在孕期使用其他抗病毒药物的情况需要咨询HIV治疗专家。
5)妊娠期间尤其在妊娠前三个月通常出现的恶心；呕吐可能会影响到对抗病毒治疗的依从性，有发生药物耐药的风险。因此，进行抗病毒治疗的女性应该接受对症处理和饮食调节以减少恶心和呕吐症状的发生。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用，请咨询HIV治疗专家。
5.妊娠期间的抗病毒药物：禁忌症和注意事项
1)NVP：基线CD4>250/mm3的女性（有严重肝毒性的风险）或者正同时接受基于利福平的抗TB治疗的女性应该避免使用含有NVP的抗病毒方案；这些女性可以考虑使用包含EFV的治疗。
2)EFV：EFV有致畸的风险；在妊娠的前三个月不适宜使用。为了避免和该药有关的中枢神经系统先天缺陷，EFV只能在妊娠的第二个孕三月或者更晚使用。
3)如果孕妇正在服用EFV而同时发现处于妊娠前三个月时，医生和患者应该考虑：（a）立即将EFV更换为NVP并密切监测肝毒性；或（b）安全地暂时完全停药（见如何终止抗病毒治疗），等到孕期第二个孕三月再重新开始。如果需要的话咨询HIV专家。对于正在服用基于EFV的抗病毒方案的女性，应该劝告应用适宜避孕措施预防妊娠，以避免致畸风险。
4)d4T+ddI：由于d4T+ddI的双NRTI组合在孕期会造成发生乳酸酸中毒的
风险升高，不适宜用于孕期。
6.孕妇和新生儿的防止母婴传播（PMTCT）使用的抗病毒药物
1)预防HIV母婴传播的最佳期望是孕妇妊娠期间服用含有AZT的三联抗病毒药物，病毒载量被抑制在尽可能低水平（VL<1000拷贝/毫升）。同时还必须进行安全的接产方式将新生儿被感染的风险降到最低。
2)如果感染HIV的孕妇在妊娠期间没有进行抗病毒治疗，应该在孕晚期和分娩期间服用短程抗病毒药物来防止母婴传播。此方法可以将新生儿感染HIV 的风险降低50％甚至更多。具体治理方案应由妇幼保健部门人员根据国家预防艾滋病母婴传播技术直到手册进行操作。
3)所有HIV暴露的新生儿，包括那些母亲进行抗病毒治疗的，也都应该短期服用抗病毒药物来进行母婴阻断。这在大多数地区也是由妇幼保健部门的负责，并且根据国家预防艾滋病母婴传播技术指导手册进行操作。
7、产后的抗病毒治疗
感染HIV的孕妇在产后应该继续服用抗病毒药物，在分娩后6－8周复查CD4细胞计数。如果患者的CD4计数低于350个/mm3，维持原有的抗病毒方案。如果基线和产后的CD4计数都超过350个/mm3，并且不进行儿母乳喂养时，可以在安全的方式下终止抗病毒治疗（见如何终止抗病毒治疗），并且在患者符合对成年人开始抗病毒治疗标准时再重新开始治疗。
8、哺乳
1)母乳喂养具有的传播HIV的风险。因此，感染HIV的产妇应该尽可能避免母乳喂养，取而代之使用婴儿营养配方奶粉喂养。应该给与所有感染HIV的产妇进行关于母乳喂养传播HIV风险的咨询教育，并且鼓励她们仅使用新生儿营养配方奶粉进行喂养，而不要使用混合喂养的方式。
2)为了保证对HIV暴露的新生儿配方奶粉喂养的安全性，产妇必须使用清洁的饮水、保证配方奶粉的质量，并能保证至少在孩子六个月龄之前配方奶的供给不会中断。如果不能满足这些条件，产妇、家属和医生就应该讨论配方奶和母乳喂养的相对风险和收益，根据具体情况而决定最佳的喂养方式。
3)如果产妇仍然选择母乳喂养，整个哺乳期都应该继续进行抗病毒治疗。治疗方案应该与妊娠期间抗病毒方案一致，并且新生儿在6月龄之后应该停止母乳喂养。
9、育龄女性的抗病毒治疗
1)HIV阳性的育龄女性在开始抗病毒治疗之前应该接受检查，并且得到关于避孕和感染HIV后妊娠方面的建议。所有开始服用含有EFV的抗病毒方案的女性都必须被告知应使用有效的避孕措施，在服用EFV期间应避免妊娠。
2)进行抗病毒治疗的女性不愿意妊娠时应该采取适当的避孕措施。许多抗病毒药物（尤其是NVP、EFV和PIs）和激素类避孕药物之间有潜在的交互作用（见附件10：抗逆转录病毒药物和其他药物之间的药物间交互作用）。这可能会影响到激素类避孕药物和抗逆转录病毒药物两者的安全性和有效性。为此，通常不推
荐激素类避孕药物与抗病毒药物一起使用。因此应该提倡避孕套作为避孕的有效措施。
3)病毒载量的测定应根据患者自己的经济状况或根据地方政策而进行。
上海交通大学网络教育学院医学院分院 《药物治疗学》课程练习册参考答案 第一章绪论 一、名词解释 1.药物（P1） 2.药物治疗学（P1） 3.合理用药（P2） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. D 2. A 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1.ABCDE 2. ABCDE 3. ABC 四、简答题 1.临床药物治疗学和临床药理学的关系。（P4） 2.临床药物治疗学和内科学的关注点差异。（P4） 第二章药物治疗的一般原则 一、名词解释 1.药物过度治疗（P7） 2.药物治疗的依从性（P9） 3.药物治疗的经济性（P10） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. A 2. B 3. D 4. D 5. D 6.B 7. A 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1.ABCD 2. ABCD 3. ABCD 4. AB 5. BCD 6. ABD 7. ABC 8. ABCD 9. BCD 10. ABCD 11. ABCD 四、简答题 1.药物治疗产生安全性问题的原因。（P8） 2.影响药物治疗有效性的因素。（P9） 3.药物治疗不依从性的定义以及不依从性的主要原因有哪些？（P9-10） 4.药物治疗方案制定的一般原则o （P12）
第三章药物治疗的基本过程
一、名词解释 1.治疗窗（P20） 2.处方（P26） 3.TDM （P24） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. A 2. B 3. A 4. A 5. D 6.C 7.B 8.B 9. D 10. D 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1.ABCD 2. ABCDE 3. ABD 4. ABCDE 5. ABCDE 6. ABCDE 7. BDE 8. ABCDE 9. ABCDE 四、简答题 1.简述药物治疗的基本过程。（P14-16） 2.试述药物处方的书写规则和注意事项。（P27-28） 3.什么情况下适用TDM? （P24） 4.患者不依从性的主要类型和常见原因（P28） 5.IE患者提供用药指导的基本内容包括哪些？（P29） 第四章药物不良反应 一、名词解释 1.药物不良反应（P32） 2.药物不良事件（P32） 3.非预期不良反应（P33） 4.药源性疾病（P32） 5.药物警戒（P40） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. A 2. C 3. A 4. D 5.C 6. B 7. D 8. B 9. B 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1. CD 2. AB 3. ABCDE 4. ABC 5. ABCDE 6. ABCDE 7. ABCDE 四、简答题 1.简述药物不良反应的类型。（P34） 2.简述药物不良反应发生的原因。（P34-37） 3.药物不良反应的治疗原则。（P42-43） 4.药物不良反应的预防原则。（P41-42）
科室：_________ 姓名：_________________ 得分： ________ 丙肝试题 一、单项选择题（每小题5分，共10题，计50分。 1、 _______________________________ 肝炎病毒的传播途径不包括 A、粪-口途径 B、血液传播 C、接触传播 D、呼吸道传播E垂直传播 2、 _____________________________________________________________ 关于丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒的描述，不正确的一项是 _________________________________ A、均为RNA型病毒 B、均需要依赖乙型肝炎病毒完成其病毒复制 C、均主要为经输血注射途径传播 D、均可有慢性携带者 E、均可导致慢性肝炎、肝硬化 3、 ________________________________ 能通过输血和血制品传播的是 A、HBV B、HCV C、两者均是 D、两者均否 4、 ________________________________________ 下列哪一项不是丙型肝炎的传播途径： A、输血或血制品途径 B、粪口途径 C、注射途径 D、母婴传播 E、日常生活密切接触途径 5、 _____________________________________ 对急性重型肝炎诊断价值最小的是： A、谷丙转氨酶〉1000U/L B、肝性脑病 C、深度黄疸 D、肝脏迅速缩小 E、腹水、鼓肠6检测抗HCV最常用的检测方法是：_____________ A、酶联免疫吸附试验 B、间接免疫荧光试验 C、重组免疫印迹试验 D、放射免疫试验 E、间接血凝免疫试验 7、 _____________________________________ 慢性病毒性肝炎的病程一般超过: A、2周 B、1个月 C、2个月 D、4个月 E、6个月 8、有关丙型肝炎下列哪项是正确的： A、HCV只能通过输血传播 B、血清抗HCV是有保护性抗体
丙肝抗病毒DAA介绍 中国丙肝病毒基因分型：GT1b（56.8%），GT2(24.1%)，GT3（9.1%），GT6（6.3%），未见4型和5型，海南省以GT6a 和GT3为主。1b和2a基因型在我国较为常见。 DAA 一、奥比帕利（商品名：维健乐） 奥比帕利是艾伯维公司研发的，是奥比他韦（Ombitasir）、帕利瑞韦（Paritaprevir）、利托那韦3种药物组成的抗丙肝病毒复方制剂，治疗基因1型。奥比他韦是一种NS5A抑制剂，通过抑制NS5A聚合酶抑制丙肝病毒组装和释放，其作用机制与达拉他韦相似。帕利瑞韦属于第二代蛋白酶抑制剂，通过抑制NS3/4A蛋白酶活性，起到抑制丙肝病毒多聚蛋白处理和加工的作用，其作用机制与西美普韦（Simeprevir）相似。利托那韦（Ritonavir）没有抗丙肝病毒作用，它是一种肝脏药物代谢酶（CYP3A）的抑制剂，在处方中的作用是延缓帕利瑞韦在肝脏中的代谢，增加药物的血浆浓度和谷浓度。奥比帕利的药物组成：奥比他韦12.5mg，帕利瑞韦75mg，利托那韦50mg。 二、达塞布韦（Dasabuvir）商品名：易奇瑞 达塞布韦是艾伯维公司研发的，属于非核苷类聚合酶抑制剂，通过抑制丙肝病毒NS5B聚合酶的作用来抑制丙肝病毒RNA的复制，治疗基因1型。奥比帕利和达塞布韦两药
联合，三面出击，从3个不同的途径抑制丙肝病毒的复制，再加上利托那韦的增效作用，对基因1型丙肝病毒感染有较强的抑制作用。因此被国外专家称为基因1型丙肝的“3D”治疗。维克派克套装由奥比帕利和达塞布韦组成，是妊娠期间安全性程度B级药物，建议在治疗期间采用有效的避孕措施，但不要使用含有炔雌醇的药物避孕，雌激素类药物可能增加ALT升高的危险，有潜在的肝毒性，因此不建议失代偿期肝硬化患者（Child-Pugh分级的B级和C级）使用。奥比帕利和达塞布韦中的药物大都要经过肝脏代谢，不经过肾脏代谢，有肾损害的患者无需调整药物剂量。 奥比帕利和达塞布韦服药时间有讲究：两药需要与食物同服，因为食物可增加这些药物的生物利用度及血药浓度，但对食物的种类、热卡和脂肪含量无特殊要求。奥比帕利每次2片，每日1次，与早餐同服。达塞布韦每次250mg(1片)，每日2次，早餐和晚餐时各服1次。整片吞服药物，不应咀嚼、掰碎或溶解药片后服用。 如果一餐漏服了药物，可以按照下面的处理： 奥比帕利：如果某次漏服，可在漏服剂量排定时间的12小时之内服用该处方剂量。如果从奥比帕利常规服药时间起已超过12小时，则不应补充漏服的剂量，患者应按排定的给药时间服用下一剂量。 达塞布韦：如果某次漏服，可在漏服剂量排定时间的6
药物治疗学作业 一、填空题 1．临床药物治疗学以、、、和等学科为重要基础。 2．要将血药浓度水平维持在治疗窗内应考虑两个因素：，和。 3．门诊普通处方门诊用量一般为量。慢性病一般不超过用量，最多不超过量。 4．西米替丁和酮康唑合用，可使酮康唑生物利用度降低。 5．考来替泊可影响地高辛的吸收，主要原因是：是阴离子交换树脂，对酸性分子（地高辛）有很强吸引力，影响吸收。 6．硫喷妥钠和磺胺类药物合用，可使麻醉时间延长，主要原因是：。药物的血浆蛋白结合率大于时，出现相互作用的后果比较严重。 7．红霉素和地高辛合用，可产生结果。 8．正常的血液 pH 值为，肾病患者白蛋白含量仅为正常人的。9．特殊人群是指那三类人：（1），（2），（ 3）。 10．妊娠妇女用药分类中，氟喹诺酮类属于类，维生素 C 属于类，阿托品属于类。 11．癫痫大发作首选：，精神运动性发作首选：，难治性癫痫首选：。 12．溴隐亭治疗帕金森病的主要作用机理是：。13．普通高血压患者的血压均应严格控制在以下，糖尿病和肾病患者 应控制在以下。 14．支原体肺炎、肺炎支原体肺炎首选治疗，肺炎链球菌肺炎首 选治疗。
二、单项选择题 1.治疗药物监测常用方法不包括 ( ) A.HPLC B.酶免疫法 C.PCR D.荧光偏振免疫法。 2.治疗窗上移可能导致 ( ) A. 药物浓度超过最低中毒浓度 B.药物浓度高于最低有效浓度 C. 需要适当增加药物用量 D.需要适当延长给药间隔 3．对急性脑梗死患者，下列哪种情况不适于溶栓治疗( ) A．发病 6 小时以内B．CT证实无出血灶 C．病人无出血素质D．头部CT出现低密度灶 4.脑出血最常见的原因是 ( ) A．脑动脉炎B．高血压和脑动脉硬化C．血液病D．脑动脉瘤5.成年人高血压定义为，未用抗高血压药物情况下 ( ) A. SBP≥ 140mmHg 和DBP≥90mmHg B. SBP≥130mmHg 或 DBP≥85mmHg C. SBP≥ 140mmHg和 / 或DBP≥90mmHg D. SBP ≥130mmHg和/ 或 DBP≥85mmHg 6.目前临床应用最多的降胆固醇为主的调脂药物为 ( ) A．3－羟－ 3－甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 B．贝特类C．烟酸类D．胆酸结合树脂 7.关于支气管哮喘急性发作期的治疗，错误的是 ( ) A. 轻度发作时可口服茶碱类药物。 B.中度发作时可联合吸入β 2 受体激动剂和糖皮质激素。 C.轻、中度发作时吸入β2 受体激动剂和糖皮质激素未能控制症状，可加用白 三烯受体拮抗剂口服。 D.重度或危重度发作时应该口服糖皮质激素类药物。 8.慢性粒细胞白血病常见的临床特征 ( ) A. 脾大 B.发热 C.头晕 D.骨痛 9.缺铁性贫血的治疗后首先的反应 ( ) A. Hb B.网织红细胞计数 C.血清铁 D.血清铁蛋白
特殊人群用药原则 选择用药时首先要根据患者的具体病情，同时还要根据患者的年龄、性别及一些特殊情况来考虑用药的选择和剂量。这里介绍对于老年人、小儿、孕妇及肝、肾功能不良者的用药原则： 1 、老年人用药的原则：老年人由于机体各系统发生退行性变，因此，老年人用药与成年人比不仅存在量的差异，也有质的变化。只有在了解老年人的生理生化特点的基础上，才能更好地掌握老年人的药物治疗。 ( 1 ）药物的正确选用：在明确诊断之后，首先考虑使用药物的利弊，权衡得失。有一些疾病对老年人是不必用药的，如轻度高血压、轻度糖尿病，一般可以采用饮食等生活方式的干预治疗。年轻人适合的药物，老年人不一定适合，如苯海索、巴比妥类等。对于感染性疾病，在选择抗菌药物时要注意药物对老年人肝肾功能的影响。 ( 2 ）剂量的选择：中国药典规定，60 岁以上的剂量为成人剂量的3 / 4 。实际上有些药物（如中枢神经系统抑制药）应当是成人剂量的1 / 2 或1 / 3 为起始剂量。老年人用药剂量原则上应由小到大，以求找到最合适的剂量实行剂量个体化，如抗高血压药、抗心绞痛药等。应用抗菌药物治疗感染性疾病时，要特别注意治疗的疗程，防止用药时间过长而发生二重感染。
( 3 ）重视老年人的依从性：老年人按医嘱服药，提高依从性是保证治疗效果的重要因素。因为老年人常常忘记服药或服错药。一方面医护人员应耐心向老年患者解释用药的目的、剂量和疗程，尽量简化治疗方案；另一方面应选择适合老年人乐于接受的剂型，还应取得患者家属的协助监督和配合，这对长期用药的老年人尤为重要。 2 、新生儿、小儿用药的原则： ( 1 ）根据年龄、体重或体表面积计算用药量：常用的计算儿童用药量的方法有以下几种： ①按体重计算：小儿剂量一成人剂量X ｛小儿体重（kg ) - 50 ［成人平均体重（kg ) 附：由年龄估计小儿体重方法： 1 一 6 个月体重（kg ）一月龄（足月）X0 . 6 + 3 7 一1 2 个月体重（kg ）一月龄（足月）XO . 5 + 3 1 周岁以上体重（kg ）一年龄又2 一＋8 ②按体表面积计算： 体重＜30 吨时，体表面积（时）一体重（吨）XO . 035 （耐／掩）十0 . 1 ( mZ ) ；体重＞3okg 时，体表面积（mZ ) = 1 . 15 ( mZ ) + 0 . 1 ( mZ ) / skgX （体重一30 ) kg 由体表面积推算小儿剂量之公式为： 小儿剂量一成人剂量X （小儿体表面积令1 . 7 ) ( 2 ）避免使用对中枢神经系统敏感的药物：新生儿和婴幼
丙肝试题 科室：姓名：得分： 一、单项选择题（每小题5分，共10题，计50分。） 1、肝炎病毒的传播途径不包括 A、粪-口途径 B、血液传播 C、接触传播 D、呼吸道传播 E、垂直传播 2、关于丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒的描述，不正确的一项是 A、均为RNA型病毒 B、均需要依赖乙型肝炎病毒完成其病毒复制 C、均主要为经输血注射途径传播 D、均可有慢性携带者 E、均可导致慢性肝炎、肝硬化 3、能通过输血和血制品传播的是 A、HBV B、HCV C、两者均是 D、两者均否 4、下列哪一项不是丙型肝炎的传播途径: A、输血或血制品途径 B、粪口途径 C、注射途径 D、母婴传播 E、日常生活密切接触途径 5、对急性重型肝炎诊断价值最小的是: A、谷丙转氨酶＞10OOU/L B、肝性脑病 C、深度黄疸 D、肝脏迅速缩小 E、腹水、鼓肠 6、检测抗HCV最常用的检测方法是: A、酶联免疫吸附试验 B、间接免疫荧光试验 C、重组免疫印迹试验 D、放射免疫试验 E、间接血凝免疫试验 7、慢性病毒性肝炎的病程一般超过: A、2周 B、1个月 C、2个月 D、4个月 E、6个月 8、有关丙型肝炎下列哪项是正确的: A、HCV只能通过输血传播 B、血清抗HCV是有保护性抗体 C、丙型肝炎临床表现与乙型肝炎相似，但黄疽发生率较乙型肝炎高 D、慢性丙型肝炎的发生率很高 E、急性丙型肝炎时不应使用干扰素抗病毒治疗
9、男，23岁，畏寒发热、全身乏力、食欲减退1周人院。体查:皮肤、巩膜黄染，肝右肋下1cm，脾未扪及，血象:白细胞5.2×109/L，中性粒细胞0.48，淋巴细胞0.52，血色素130g/L，血清总胆红素124.8μmol/L，1min胆红素70.4μmol/L,ALT 420U/L,AKP 6.4U/L，诊断应考虑: A、溶血性黄疸 B、急性黄疸型肝炎 C、淤胆型肝炎 D、急性重型肝炎 E、慢性肝炎 10、男，42岁，17年前发现HBsAg阳性，近20余天来觉乏力，食欲减退，近1周出现皮肤 黄染。体查：重病容，精神委靡，皮肤、巩膜深度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，有腹胀，肝脾末扪及，腹水征阳性，ALT 8OU/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，总胆红素600μmol/L，凝血酶原活动度24％，诊断应考虑: A、急性重型肝炎 B、亚急性重型肝炎 C、慢性重型肝炎 D、急性黄疸型肝炎 E、慢性肝炎重度 二、判断题：（每小题5分，共10题，计50分。） 1、只要HCV-Ab阳性就需要抗病毒治疗。（） 2、ALT正常时，尽管HCV-RNA阳性也不需要治疗。（） 3、丙肝肝硬化失代偿期是干扰素抗病毒治疗的绝对禁忌症。（） 4、EVR是指治疗12周时HCV-RNA阴转或降低＞2log。（） 5、SVR是指治疗结束至少随访24周检测HCV-RNA阴性或低于检测下限。（） 6、RVR是指治疗4周时HCV-RNA阴转。（） 7、丙型肝炎的标准治疗方案是干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。（） 8、只要HCV-Ab阳性就可以诊断丙型肝炎。（） 9、HCV急性感染后的慢性化率明显高于HBV感染。（） 10、丙型肝炎抗病毒治疗疗程主要依据基因型的不同。（）
丙肝抗病毒治疗进展及临床应用考试 单选题（共10题，每题10分） 1.中国HCV感染具有多种基因型，其中哪种基因型的患者所占比 例最多？ ? A.GT1b型 ? B.GT2a型 ? C.GT3型 ? D.GT6型 参考答案：A 2.针对NS5B的核苷酸类抑制剂的代表药物是： ? A.达塞布韦 ? B.索磷布韦 ? C.达拉他韦 ? D.格卡瑞韦 参考答案：B 3.针对下列哪个靶点的DAA药物需要关注基线耐药（RAS）情况? A.核苷酸类NS5B抑制剂 ? B.非核苷酸类NS5B抑制剂
? C.NS5A抑制剂 ? D.NS3/4A蛋白酶抑制剂 参考答案：C 4.含有下列哪个靶点的DAA药物禁用于失代偿期肝硬化患者 ? A.核苷酸类NS5B抑制剂 ? B.非核苷酸类NS5B抑制剂 ? C.NS5A抑制剂 ? D.NS3/4A蛋白酶抑制剂 参考答案：D 5.针对核苷酸类NS5B抑制剂索磷布韦的描述，下面哪项是不正 确的 ? A.对不同基因型的丙肝病毒都有抗病毒活性 ? B.耐药屏障高，不易产生耐药 ? C.不经过细胞色素P450代谢，药物相互作用少 ? D.索磷布韦在体内的无活性代谢产物主要经粪便排泄参考答案：D
6.下面哪项不是理想的第二代NS3/4A蛋白酶抑制剂的特点 ? A.PK稳定，每日一次 ? B.联合利托那韦提高疗效 ? C.全基因型 ? D.安全性好，药物相互作用少 参考答案：B 7.含有NS3/4A蛋白酶抑制剂的DAA药物需警惕的不良反应，下 列哪项是错误的？ ? A.ALT/AST升高 ? B.间接胆红素升高 ? C.直接胆红素升高 ? D.肾小球滤过率降低 参考答案：D 8.含有索磷布韦的DAA药物在治疗方案选择中中需重点关注以 下哪项 ? A.ALT/AST ? B.肾小球滤过率 ? C.直接胆红素
精神药物在特殊人群中的使用 1、孕期抗精神病药治疗不正确的是（） A、如果妊娠期间需要治疗，可优先选择非抗精神病药，而不考虑抗惊厥性心境稳定剂 B、使用抗精神病药治疗的母正在亲如果进行母乳喂养应该进行可能的不良反应的监测 C、抗精神病药是否在人类乳汁中分泌未知，但假定所有的精神病药物都不在人乳汁中分泌 D、妊娠期间，精神病性症状可能恶化，可能需要一定的治疗 2、以下关于儿童青少年抑郁障碍的治疗不正确的是（） A、认知行为疗法可减轻抑郁严重度，加速症状改善，降低自杀率和减少功能损害 B、当药物治疗缓解抑郁症状后，再配合心理治疗，会使患者认识本病，增强应对困难和挫折的能力与自信 C、儿童青少年抑郁发病早，应先行单纯靠药物或心理治疗 D、支持疗法、家庭治疗也有一定疗效 3、下列属于妊娠期D类药物的是（） A、氨非他酮 B、马普替林 C、米帕明 D、阿米替林 4、精神药物使用的特殊人群不包括（） A、老年人 B、女性 C、抑郁症患者 D、儿童 5、属于不良药物相互作用易患人群的是（） A、女性 B、儿童 C、老年人 D、抑郁症患者 6、抗精神病药在老年患者中使用中的不正确的是（） A、防止出现体位性低血压
B、防止出现反射性的心动过速 C、注意锥体外系不良反应 D、老年人对抗胆碱能的不良反应不敏感 7、儿童抑郁障碍特征包括（） A、青少年抑郁症发病率近年有升高趋势 B、少年中有社交焦虑障碍和抑郁症状的人在青年阶段发展为抑郁障碍的危险增加 C、儿童和青少年抑郁障碍对患者生理和心理发育不利 D、多数青少年抑郁症患者在治疗后不会复发，极少青少年的抑郁障碍可持续到成年 8、老年精神分裂症的治疗特点不包括（） A、安全性是考虑要点 B、注意是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用 C、加强不良反应监测 D、联合用药，起始量比年轻成年人低，缓慢滴定加量至有效剂量 9、儿童精神分裂症治疗适应证的药物应用不正确的是（） A、舒必利：14岁以上患者 B、喹硫平：13岁以上儿童精神分裂症患者和10岁以上躁狂/混合型发作 C、阿立哌唑：13岁以上儿童精神分裂症患者和10岁以上躁狂/混合型发作 D、氯丙嗪：可用于1岁以上儿童的严重行为障碍，禁用于有Reye征象的患者，通常作为一线用药 10、50%—75%的个体产后抑郁症出现在（） A、产后1周 B、产后3周 C、产后1月 D、产后3月
丙肝抗病毒治疗进展及临床应用考试 返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 中国HCV感染具有多种基因型，其中哪种基因型的患者所占比例最多？? A.GT1b型 ? B.GT2a型 ? C.GT3型 ? D.GT6型 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 2 . 针对NS5B的核苷酸类抑制剂的代表药物是： ? A.达塞布韦 ? B.索磷布韦 ? C.达拉他韦 ? D.格卡瑞韦 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 3 . 针对下列哪个靶点的DAA药物需要关注基线耐药（RAS）情况 ? A.核苷酸类NS5B抑制剂 ? B.非核苷酸类NS5B抑制剂 ? C.NS5A抑制剂 ? D.NS3/4A蛋白酶抑制剂 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 含有下列哪个靶点的DAA药物禁用于失代偿期肝硬化患者 ? A.核苷酸类NS5B抑制剂 ? B.非核苷酸类NS5B抑制剂 ? C.NS5A抑制剂 ? D.NS3/4A蛋白酶抑制剂 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无
5 . 针对核苷酸类NS5B抑制剂索磷布韦的描述，下面哪项是不正确的 ? A.对不同基因型的丙肝病毒都有抗病毒活性 ? B.耐药屏障高，不易产生耐药 ? C.不经过细胞色素P450代谢，药物相互作用少 ? D.索磷布韦在体内的无活性代谢产物主要经粪便排泄 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 6 . 下面哪项不是理想的第二代NS3/4A蛋白酶抑制剂的特点 ? A.PK稳定，每日一次 ? B.联合利托那韦提高疗效 ? C.全基因型 ? D.安全性好，药物相互作用少 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 7 . 含有NS3/4A蛋白酶抑制剂的DAA药物需警惕的不良反应，下列哪项是错误的？? A.ALT/AST升高 ? B.间接胆红素升高 ? C.直接胆红素升高 ? D.肾小球滤过率降低 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 含有索磷布韦的DAA药物在治疗方案选择中中需重点关注以下哪项 ? A.ALT/AST ? B.肾小球滤过率 ? C.直接胆红素 ? D.间接胆红素 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 9 . 全口服DAA时代，丙型肝炎病毒感染的治愈率提升到（）以上？ ? A.70% ? B.80% ? C.90% ? D.95%
《临床药物治疗学》 附习题与答案 第一章绪论 （一）本章学习目标 1．理解临床药物治疗学和其他相关学科的关系 2．熟练掌握临床药物治疗学的基本概念与相关概念 3．掌握临床药物治疗学的基本内容与主要任务 4．了解临床药物治疗学的发展概况 （二）本章重点、要点 临床药物治疗学的基本概念与相关概念 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释 1)药物治疗学 2)药物 3)临床药学 2.简答题： 1)药物治疗学的内容 2)药物治疗学的任务 第二章药物治疗的一般原则 （一）本章学习目标 1．掌握：药物治疗的逻辑过程，药物治疗方案的选择原则。治疗药物的选择及给药方案调整。 2．熟悉：影响病人治疗依从性的因素与用药指导原则。 3．了解：药物处方的类型与书写要求。 （二）本章重点、要点 治疗药物的选择及给药方案调整 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释 1)病人的依从性 2)治疗窗 2.简答题： 1)治疗药物选择的原则是什么？ 2)处方的类型有哪些？ 3.论述题 1)如何根据治疗窗和药时曲线的变化来调整给药方案？ 第八章特殊人群的药物治疗 （一）本章学习目标 1．掌握：孕妇、小儿和老年病人的生理特点及其对药物作用的影响 2．熟悉：小儿药物治疗中的常见问题 3.了解：哺乳期用药应注意的问题，小儿剂量计算 （二）本章重点、要点 孕妇、小儿和老年病人的生理特点及其对药物作用的影响
（三）本章练习题或思考题： 1.简答题： 1)药物在乳汁中的排泄特点。 2)老年人生理特点及用药特殊性。 2.论述题 1)列举小儿特殊的药效学反应有哪些？ 第九章药物经济学原理与方法 （一）本章学习目标 1．掌握：药物经济学的基本概念与主要分析方法 2．熟悉：药物经济学评价的基本步骤 3．了解：药物经济学评价在临床治疗中的应用 （二）本章重点、要点 药物经济学的基本概念与主要分析方法 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释 1)药物经济学 2)成本 2.简答题 1)什么是最小成本分析？其前提是什么？ 第十一章神经系统常见病的药物治疗 （一）本章学习目标 1．掌握：目前临床主要治疗药物及疗效。 2.熟悉：治疗神经系统疾病常用药物的作用机制。 3.了解：神经系统常见疾病及其发病的相关因素 （二）本章重点、要点 治疗神经系统疾病常用药物的作用机制及常用药物 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释： 1)帕金森病 2)癫痫 2.简答题： 1)简述癫痫持续状态的急救措施是什么？ 2)人工冬眠头部降温疗法的优点是什么？ 3.论述题： 1)缺血性脑病的治疗机制有哪些？常用的代表药物有哪些？第十二章精神病的药物治疗 （一）本章学习目标 1．掌握：抗精神病药及其作用特点 2、熟悉：精神病的临床分型与临床表现 3、了解：精神病的病程和预后 （二）本章重点、要点 精神病的临床分型及抗精神病药物及其作用特点 （三）本章练习题或思考题： 1.简答题
慢性丙肝抗病毒治疗的新方法 摘要：目的：抗病毒治疗在丙型肝病临床治疗中的重要性和可操作性。方法： 随机选取我院2012年2月到2014年1月区间收治的丙型肝炎患者50例，采用 随机分组的方法，告知患者与家属实际情况并取得同意的情况下进行分组，每组25名患者。在具体的治疗过程中，一组采用常规治疗方法，称为对照组；另外一组采用抗病毒治疗，称为实验组。研究丙型肝病受丙型肝病患者年龄和患者肝脏 的纤维化程度、丙型肝病病毒基因、使用治疗性药物的种类和剂量、本体病毒载量、联合治疗和疗程的影响，临床实践中仍需根据患者的情况作个性化治疗，临 床尚需对以上几个方面加以注意。结果：在进行一段时间治疗后，对照两组的治 疗效果发现，采用常规治疗方法的患者肝脏功能与表面抗原的检测指标明显低于 采用抗病毒治疗实验组。重新复核两组患者之间的没有统计学差异。结论：抗病 毒治疗比常规治疗更能促进慢性肝炎患者病情的恢复，在慢性乙肝临床治疗中有 着十分重要的意义。 关键词：慢性；丙肝；抗病毒；治疗；新方法 丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的 病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等传播，据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约 为3%，估计约1.8亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。丙型肝炎呈全球性 流行，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）。未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡）将继续增加，对患 者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。 1资料与方法 1.1患者一般资料组成 随机选取我院2012年2月到2014年1月区间收治的丙型肝炎患者50例，采用随机分组的方法，告知患者与家属实际情况并取得同意的情况下进行分组，每组25名患者。在具体 的治疗过程中，一组采用常规治疗方法，称为对照组；另外一组采用抗病毒治疗，称为实验组。 1.2患者分组方法 在具体的治疗过程中，一组采用常规治疗方法，称为对照组；另外一组采用抗病毒治疗，称为实验组。每组25人，经过检查没有患者统计学意义上的差别。 1.3治疗方法。 目前我省主要对抗丙型肝病的主要药物是干扰素。但是单一的干扰素使用对于丙型肝病 的治疗效果并不理想。研究显示，利巴韦林联合聚乙二醇干扰素对于丙型肝病的治疗效果很好。由于患者个人体质上对于治疗性应答的模式存在着很大的差别，所以在临床工作中应当 根据丙型肝病患者的具体应答情况确定疗程，同时要注意的是目前有几种正在使用的药物当 中有部分药剂是不需要根据使用患者体重来调整药剂使用量的，同时还有其它药物是需要调 整的，在临床当中要区分对待。 1.4效果评定 分别对两组丙型肝病患者进行对应的治疗，保证用药的及时准确。经过初期治疗后，分 别对两组患者进行效果评定，具体的评定标准为肝功能的恢复。在进行一段时间治疗后，对 照两组的治疗效果发现，采用常规治疗方法的患者肝脏功能与表面抗原的检测指标明显低于 采用抗病毒治疗实验组。重新复核两组患者之间的没有统计学差异。结论结论抗病毒治疗比 常规治疗更能促进慢性肝炎患者病情的恢复，在慢性乙肝临床治疗中有着十分重要的意义。 2结果 经过两组的对比治疗，对照组的患者与实验组进行对比发现，实验组的患者应答性反应 没有明显差别；肝功能恢复情况实验组要明显好于对照组；有部分的患者因药物的不良反应 而停止用药并中止治疗；药物的主要不良反应有血小板数量小范围不确定性下降、有明显的
特殊人群的临床药物代谢动力学 妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童、老年人 孕妇及哺乳期妇女的药物动力学变化 掌握妊娠期药代动力学特点；药物在胎盘的转运与转运部位、胎盘转运药物的方式、药物通过胎盘的影响因素； 了解妊娠期合理用药的意义。 熟悉妊娠期合理用药、妊娠期常用药物；分娩期临床用药；哺乳期临床合理用药 受精1~2周“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。 受精后3~8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。受精8周(孕10周)以后仍有一些结构和器官未完全形成， 至14周(孕16周)会造成某些畸形（腭和生殖器）。 孕16周以后主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。 ? 妊娠期药物的吸收 胃酸分泌减少，胃排空时间延长、肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。 弱酸性药物口服吸收延缓、减少；弱碱性药物吸收增多 早孕时呕吐频繁，临产时胃排空时间延长，口服吸收受影响，此两期孕妇不宜口服给药 血容量增加，皮肤、粘膜给药吸收增加 妊娠期药物的分布 血容量增加，血药浓度降低。妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％ 妊娠期白蛋白减少，内分泌激素分泌增加，蛋白结合部位被占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。 妊娠期药物的代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化. 高雌激素水平使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢 妊娠期血药浓度降低的药物： 硫酸镁、地高辛、碳酸锂、抗菌药青霉素类、氨基苷类及呋喃妥因。 妊娠期蛋白结合率降低的药物： 地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类及磺胺异噁唑。（体外试验）
药物经胎盘的转运与代谢 药物→母体血液—胎盘屏障—胎儿血液 胎盘屏障（placental barrier）：绒毛的基底膜和绒毛周围的免疫防御物质构成了一道防御体系。早期胎盘膜由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管内皮和基膜组成。发育后期，由于细胞滋养层在许多部位消失以及合作滋养层在一些部位仅为一簿层胞质，故胎盘膜变薄，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及两者的基膜，更有利于胎血与母血间的物质交换。 药物在胎盘的转运部位 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10％左右, 药物通过VSM到达胎儿大大增加 1. 药物的转运方式 简单扩散：分子量<1000 易化扩散：葡萄糖和铁 主动转运：氨基酸、水溶性维生素、微量元素。 特殊转运：经胎盘转化后再转运。核黄素。 胞饮：免疫球蛋白。 直接进入胎儿血循环：胎盘物理性破损。 2. 影响药物转运的因素 胎盘：有效面积、血流量、厚度。 母体的血药浓度：剂量、给药次数、给药途径、肝肾功能 药物：药物与血浆蛋白的结合能力、药物的分子量、药物的脂溶性和解离度。 药物在母体内与血浆蛋白的结合力低易通过：甲氧西林40％；双氯西林96％。妊娠期血浆蛋白浓度及结合部位减少，导致药物游离浓度升高。地西泮等。 药物的脂溶性高易通过：安替比林 离子化程度低易通过：胎儿血PH值比母体低0.1，弱碱性药物易进入胎儿体内。 3.胎盘的药物代谢 微粒体混合功能氧化酶：还原、水解 代谢内源性物质的酶：肾上腺素、组胺、雌激素等。 氢化可的松、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化失活为11-酮衍生物，而地塞米松通过胎盘时不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病，可用泼尼松；治疗胎儿疾病时则宜用地塞米松。 胎儿药动学特点 药物→母体血→胎盘转运→胎儿→胎盘转运→母体血 肾与胆囊的排泄功能差，羊水肠道循环 1/3~2/3经静脉导管直接进入心脏和脑 血脑屏障不全肝脏代谢能力有限
慢性丙型肝炎抗病毒治疗方案 资料来源:武汉市医疗救治中心发布者:武汉市医疗救治中心时间:2011-9-9 浏览量: 154次 （一）治疗前应进行HCV RNA基因分型(1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。 (1)HCV RNA基因为1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案之一： 1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下 注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCV RNA：(1)如HCV RNA 下降幅度<2个对数级，则考虑停药；(2)如HCV RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；(3)如HCV RNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。 2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。 3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG —IFN，方法同上。 (2)HCV RNA基因为非1型，或(和)HCV RNA定量<2×106拷贝/ml者，可采用以下治疗方案之一： 1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下 注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。 2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。 3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。 注：(1)国外文献报道，PEG-IFNα-2b (1.0～1.5μg/kg)与PEG-IFNα-2a (180μg)每周1次皮下注射，联合利巴韦林口服48周，两法治疗丙型肝炎的SVR率相似，前者在我国也即将被批准上市；(2)在采用普通IFNα治疗时，有人采用所谓“诱导疗法”，即每天肌肉注射IFNα3MU～5MU，连续15～30d，然后改为每周3次。国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定；(3)利巴韦林用量参考：体重>85kg者，1200mg/d；65～85kg者1000mg/d； <65kg者，800mg/d。有文献报道，利巴韦林的有效剂量为>10.6mg/kg体重。 (3)对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用IFNα治疗后复发的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率(47％，60％)；对于初次单用IFNα无应答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较
老年人用药 THE MEDICATION ON THE SENILITY 主要内容 一、老年人生理功能特点 二、老年人对药物敏感性的改变 三、老年状态下药效学的改变四、老年人药代动力学特点 六、老年人用药的一般原则 七、老年人用药注意事项 一、老年人生理功能特点 神经系统 ?脑、脊髓重量减轻 ?脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少 ?神经传导速度减慢 ?脑血流量减少、脑能量储备降低 心血管系统 心输出量减少；心室收缩速度减慢 室上性早搏增多；心脏顺应性减退 血管弹性减弱；外周阻力增大 血流速度减慢；脏器血流减少 收缩压升高；反射性调节能力降低 呼吸系统 ?肺容量减少；肺血管硬化 ?肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统 ?唾液分泌减少；胃粘膜萎缩 ?胃酸、胃蛋白酶分泌减少 ?胃排空速度减慢；胃肠血流量减少 ?胆石症增多；胆汁排出不畅 泌尿系统 ?肾单位减少；滤过率降低 ?肾血流减少；排泄功能降低 内分泌系统 ?多种内分泌激素减少 免疫系统 ?细胞免疫功能降低；B细胞功能异常 ?天然抗体减少；自身抗体增加 二、老年人对药物敏感性的改变 1、脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状 2、耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感 氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害 3、心血管顺应性下降、b受体数量减少；对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降 血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压对b受体激动药和b受体阻断药的反应性均降低 其他方面 对糖皮质激素的反应性降低 对葡萄糖耐量均降低 大脑对低血糖的耐受性降低 三、老年状态下药效学的改变 ?多种药物合并使用，不良反应发生率增多 ?合并用药的耐受性降低 ?具镇静作用的药物可引起中枢抑制
丙肝的抗病毒治疗进展 TVR和博赛泼维（BOC）已在欧美获准上市，可用于初治和经治的丙肝患者，其与PegIFN 和利巴韦林（RBV）联用，有可能提高持续病毒学应答（SVR）率，但TVR和BOC的3级不良反应也很显著。在本次会议上，有大量关于TVR、BOC及其他新型蛋白酶抑制剂（PI）与IFN或RBV联用治疗HCV的研究报告。 三联疗法 黑左得（Hezode）等报告了TVR或BOC与PegIFNα-2b+RBV（P/R）三联治疗在代偿性肝硬化患者中的疗效和安全性。674例HCV基因1型、代偿性肝硬化患者被分入12周TVR/P/R和36周P/R治疗组，以及4周P/R和44周BOC/P/R治疗组。结果显示，三联治疗可获得较高的病毒学应答率，但严重不良反应发生率也较高，重度贫血常见。因此，在开展上述药物治疗时，应注意监测不良反应。 另一项正在进行的TVR/P/R联合治疗HCV基因1型肝硬化患者的临床研究也有类似发现。在30例完成12周治疗的患者中，24例达到早期病毒学应答，其中10例实现了快速病毒学应答（RVR）；在17例完成24周治疗的患者中，10例血清HCV RNA转阴，9例因严重感染等中止治疗，1例因严重的肝功能失代偿而须肝移植。 拉维茨（Lawitz）等研究了肝硬化和非肝硬化丙肝患者在接受BOC/P/R联合治疗时控制贫血对持久病毒学应答（SVR）及安全性的影响。687例初治患者分别接受4周P/R治疗及24或44周BOC/P/R治疗，期间根据需要采用RBV减量、促红细胞生成素、输血或停药等措施控制贫血。结果显示，肝硬化与非肝硬化患者的SVR率分别为55%和64%。肝硬化患者更易发生严重贫血，RBV减量可能早期控制上述患者贫血的最佳措施，30%的肝硬化患者须使用促红细胞生成素。 四联疗法 MATTERHORN研究 此项针对IFN治疗部分应答、无应答者的队列研究中的药物包括利托那韦加强的Danoprevir （DNVr）、Mericitabine （MCB）、RBV （R）和PegIFN（P）。96%的入组病例为IL28B、非CC型，57%为基因1a型，43%为1b型。受试者被随机分组：24周无干扰素治疗（DNVr+MCB+R）、三联治疗（DNVr+P/R）、四联治疗（DNVr+MCB+P/R），或对无应答者在24周四联治疗后再进行24周P/R治疗。 无干扰素组的基因1a型患者因复发率较高，而额外接受24周的P/R治疗。在有SVR4数据的部分应答者中，四联治疗组的总体SVR4率显著高于三联治疗组（92%对67%）。基因1b型患者的SVR4率高于1a型患者。对于基因1a型部分应答患者，四联治疗的SVR4率显著高于三联治疗（83%对44%）。在无干扰素治疗组的部分应答和无应答队列中，1b 型患者的SVR4率（44%~72%）低于三联治疗和四联治疗（95%~100%）。截至目前，病毒学突破仅与DNVr耐药相关，与MCB S282T耐药无关。 研究过程中尚未发生重大的安全性事件，因不良事件停药病例少见（每组仅7例）。基于MCB的四联疗法具有很好的耐受性，在部分或无应答患者中应用前景良好。 丙肝的抗病毒治疗 四联疗法 MA TTERHORN扩展研究美国学者报告了MATTERHORN研究中进展性肝纤维化（META VIR F3）HCV基因1型经治患者接受四联疗法的安全性和有效性。 初步结果显示，在MATTERHORN研究中的378例P/R部分或无应答患者中，25%为进展性肝纤维化。56%的无或轻度肝纤维化患者，以及59%的进展性肝纤维化患者为基因1a型HCV感染。进展性肝纤维化和无/轻度肝纤维化患者经四联治疗的SVR4相当（88%对87%）。进展性肝纤维化患者的严重不良事件发生率高于无或轻度肝纤维化患者（7.5%对
临床药物治疗学——特殊人群用药 一、妊娠期妇女用药 二、哺乳期妇女用药 三、新生儿用药 四、儿童用药 五、老年人用药 一、妊娠期妇女用药 （一）妊娠期药动学特点 吸收：口服减慢吸入多 分布：血药浓度会降低 结合：游离增加药效强 代谢：廓清减慢易蓄积 排泄：侧卧肾脏清除快 1.药物的吸收 口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）； 吸入多（心排出高，肺通气大，肺容量加）。 【例题】妊娠期口服药物吸收减慢的原因是 A.胃酸分泌增加 B.胃肠蠕动增加 C.生物利用度下降 D.消化能力减弱 E.食物影响 『正确答案』C 2.药物的分布——药物分布容积增加——血药浓度会降低——易向胎儿扩散 妊娠期孕妇血容量多，血液稀释，故妊娠期药物分布容积明显增加。 妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。 3.药物的代谢——廓清减慢易蓄积 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化；生物转化能力下降，易产生药物蓄积中毒； 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢； 妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。 药物的代谢部分，在我们教材中给出的结论就是不同药物有不同效果。但是我们知道药物代谢的主要器官是肝脏。而肝脏微粒体的细胞色素p-450酶系是肝脏药物代谢的主要酶系统。那么在妊娠期肝脏酶系统功能发生变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。另外由于雌激素水平的增加，会使胆汁在肝脏中淤积，导致药物从肝脏廓清减慢。 4.药物的排泄——肾血流量增加、滤过率增加——排得快（侧卧更快） 肾排出的药物需加量：硫酸镁、地高辛及碳酸锂