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怎样正确填写可疑医疗器械不良事件报告表

怎样正确填写可疑医疗器械不良事件报告表
怎样正确填写可疑医疗器械不良事件报告表

怎样正确填写可疑医疗器械不良事件报告表

This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

W O R D文档,可下载修改怎样正确填写《可疑医疗器械不良事件报告表》按照国家药品不良反应监测中心的统一部署和要求,在省局领导的高度重视及医疗器械处的大力支持下,在甘肃省医疗器械安全监测与评价中心主任的正确领导及各市(州)局的积极努力下,甘肃省医疗器械不良事件监测及上报工作取得了一定的成绩,但是通过2007年至今收到的报表情况分析,依然存在很多问题,其中报告质量不高是普遍存在的情况,虽然有客观原因,但是,基层监测人员的专业知识水平需要进一步提高。也间接地反映出我省医疗器械生产、经营、使用单位监测人员及公众对医疗器械不良事件监测及上报知识的认识还不透彻、不全面。为了更好的推进全省医疗器械不良事件监测工作的发展,使基层监测人员正确填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,现将如何填报报表详细介绍如下:

《可疑医疗器械不良事件报告表》由患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、不良事件评价四部分21条及报告来源信息组成。

1、患者资料

第1条至第4条为患者一般情况,包括:患者姓名、性别、年龄、预期治疗疾病或作用,资料请填写清楚,有利于资料的分析处理。其中:

第4条预期治疗疾病或作用是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用。例如,心瓣

膜用于治疗二尖瓣狭窄;血管内支架用于治疗急性心肌梗死;角膜塑形镜用于矫正屈光不正。

有关患者隐私的资料,如患者姓名在数据处理、反馈中将得到保密,不予公开。

2、不良事件情况

第5条至第9条为医疗器械不良情况,说明事件的性质和发生状况,其中死亡事件应注明死亡时间。

第5条事件主要表现是指使用医疗器械后引发的,可能与该医疗器械使用有关的有害事件(包括副反应和并发症)。例如,放置节育器后因月经过多,经治疗、随访观察3个月以上无效而取器者,则事件主要表现可填写“月经过多”;放置节育器后,因月经过多、导致中度以上贫血而取器者,则事件主要表现可填写“月经过多、贫血”;放置节育器后,出现意外脱落者,填写“节育器脱落”。

第6条事件发生日期指应用器械者发现,或经过检查发现可疑不良事件(症状)的时间。

第7条医疗器械使用场所指医疗器械是在医院使用、诊所使用、患者个人使用还是可以在上述一个以上场所使用。

第8条事件后果例如,因放置节育器后,出现盆腔炎,考虑可能与放置节育器有关而取器,并需要给予药物治疗者,可填写“需要内、外科治疗避免上述永久损伤”;放置节育器后,出现带

器妊娠者,可填写“需要内、外科治疗避免上述永久损伤”;放置节育器后,出现意外脱落者,填写“其它”。

第9条事件陈述至少应包括使用医疗器械的目的、依据;医疗器械使用情况;预期效果应该怎样;出现了什么样的非预期结果;对患者造成什么影响;采取了哪些相应治疗措施;对器械采取了哪些补救措施;结果如何;同类事件再次发生能够出现的最大危害是什么;同类事件再次发生最可能出现的危害是什么。可另附

A4纸报告。

填写事件陈述项时,可以按照以下主要内容进行归纳填写:

○1一般情况:即患者或使用者在应用器械前的疾病或身体状况。如属适合放置节育器者,可描述“某年某月,因采取避孕措施使用节育器”。

○2使用情况:例如,可疑节育器不良事件中,使用者已经应用节育器4个月者,可填写“使用节育器4个月”。可以陈述受术者在应用节育器期间,是否按照术后注意事项执行。出现副反应和并发症时,曾经接受了怎样的处理(治疗)措施。

○3事件情况:陈述使用器械后出现的可疑医疗器械不良事件表现(症状)。例如,放置节育器后出现腹痛、月经量比放置前增加2倍、出血量测定为80ml,异位妊娠、节育器脱落等。

○4造成影响:如放置节育器后,导致月经过多、贫血、经期延长、不规则出血、盆腔炎、严重腹痛、子宫穿孔、节育器异位、带器妊娠等。

○5采取措施:因放置节育器导致可疑不良事件而采取出节育器措施者,填写“取器”。

3、医疗器械情况

第10条至第21条为可疑医疗器械不良事件涉及医疗器械情况。其中:

第10条医疗器械分类名称按产品注册时医疗器分类名称填写,使用单位如不明确可不填写,企业和省级监测中心收到报告后医疗器械分类名称填写。

第11条商品名称指器械生产企业所生产的具体产品的商品名(品牌,通常标示有符号)。例如,曼月乐。

第12条注册证号是产品上市的准入证明,也是产品识别依据,是国家医疗器械管理部门核发的医疗器械注册证注册号。例如,国食药监械(准)字2004第3660603号。一般可通过医疗器械采购部门获得注册号。

第13条生产企业联系方式中如果是进口产品,请填写国外生产企业在境内代表处或境内代理企业的联系方式。

第14条有关产品跟踪的信息对于企业识别、跟踪问题产品非常重要,使用单位如有填写困难,应联系生产企业协助填写。

第15条操作人是指获得资格证书和执业证书的医生、护士、技士。

第16条有效期至是指器械生产企业在该器械出厂时列明的有效期限截止日期、失效期。

第17条停用日期是指停止使用相关可疑医疗器械的具体日期。例如,取出节育器的日期。

第18条植入日期是指将相关可疑医疗器械植入体内的具体日期。例如,放置宫内节育器的具体时间。

第19条事件发生原因分析可从医疗器械设计、使用、性能、其他干扰因素角度初步分析事件发生的可能原因。

第20条事件处理情况例如,放置宫内节育器导致可疑医疗器械不良事件而取器者,可填写“取器”。如果须同时采取其它治疗措施的,应具体注明。如果属节育器意外脱离事件,需重新放置宫内节育器的,可填写“放置节育器”。

第21条事件报告状态应说明使用单位在向省级监测中心报告后,是否已通知企业或药监分局;企业在报告医疗器械不良事件后,对其中需要采取措施的产品问题是否通知了使用单位或药监分局。

报告来源信息:包括选择报告主体、填写单位名称、联系方式、报告人身份及报告编码。

其中编码一栏,由省级药品不良反应监测中心和国家药品不良反应监测中心填写。

怎样正确填写可疑医疗器械不良事件报告表

怎样正确填写可疑医疗器械不良事件报告表 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

W O R D文档,可下载修改怎样正确填写《可疑医疗器械不良事件报告表》按照国家药品不良反应监测中心的统一部署和要求,在省局领导的高度重视及医疗器械处的大力支持下,在甘肃省医疗器械安全监测与评价中心主任的正确领导及各市(州)局的积极努力下,甘肃省医疗器械不良事件监测及上报工作取得了一定的成绩,但是通过2007年至今收到的报表情况分析,依然存在很多问题,其中报告质量不高是普遍存在的情况,虽然有客观原因,但是,基层监测人员的专业知识水平需要进一步提高。也间接地反映出我省医疗器械生产、经营、使用单位监测人员及公众对医疗器械不良事件监测及上报知识的认识还不透彻、不全面。为了更好的推进全省医疗器械不良事件监测工作的发展,使基层监测人员正确填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,现将如何填报报表详细介绍如下: 《可疑医疗器械不良事件报告表》由患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、不良事件评价四部分21条及报告来源信息组成。 1、患者资料 第1条至第4条为患者一般情况,包括:患者姓名、性别、年龄、预期治疗疾病或作用,资料请填写清楚,有利于资料的分析处理。其中: 第4条预期治疗疾病或作用是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用。例如,心瓣

膜用于治疗二尖瓣狭窄;血管内支架用于治疗急性心肌梗死;角膜塑形镜用于矫正屈光不正。 有关患者隐私的资料,如患者姓名在数据处理、反馈中将得到保密,不予公开。 2、不良事件情况 第5条至第9条为医疗器械不良情况,说明事件的性质和发生状况,其中死亡事件应注明死亡时间。 第5条事件主要表现是指使用医疗器械后引发的,可能与该医疗器械使用有关的有害事件(包括副反应和并发症)。例如,放置节育器后因月经过多,经治疗、随访观察3个月以上无效而取器者,则事件主要表现可填写“月经过多”;放置节育器后,因月经过多、导致中度以上贫血而取器者,则事件主要表现可填写“月经过多、贫血”;放置节育器后,出现意外脱落者,填写“节育器脱落”。 第6条事件发生日期指应用器械者发现,或经过检查发现可疑不良事件(症状)的时间。 第7条医疗器械使用场所指医疗器械是在医院使用、诊所使用、患者个人使用还是可以在上述一个以上场所使用。 第8条事件后果例如,因放置节育器后,出现盆腔炎,考虑可能与放置节育器有关而取器,并需要给予药物治疗者,可填写“需要内、外科治疗避免上述永久损伤”;放置节育器后,出现带

医疗器械不良事件报告表

报告人: 医师 技师 护士 其他 报告人签名: 附件4: 医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月曰 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称(单位盖早): 联系地址: 邮编: 联系电话: 编码 20.事件处理情况: 21 ?事件报告状态: 已通知医院 已通知企业 已通知药监分局 D.不良事件评价 省级监测机构意见陈述: 国家监测机构意见陈述: 可疑医疗器械不良事件报告表填写说明 国家药品不良反应监测中心 A.患者资料 1患者姓名: 2 ?年龄: 3.性别 男 女 4 ?预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 5.事件主要表现: 6?事件发生日期: 年 月曰 7. 医疗器械实际使用场所: 医院 诊所 家庭 其它(在陈述中说明) 8. 事件后果 死亡 (时间); 威胁生命; 机体功能结构永久损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。 9. 事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、 使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗 措 施、器械联合使用情况)

一、医疗器械不良事件定义:获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无 关的有害事件。 二、报告范围:需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严重伤害报告。其中,严重 伤害指①危及生命;②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害,不包括小的伤害或损害。 三、报告原则: 1、基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事 件报告。 2、濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医 务人员死亡或严重伤害,则也需要报告。 3、可疑即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。这些事件可以是与使用医疗器械有关的,也可 以是不能除外与医疗器械有关的事件。 注意事项:1、请务必填写清楚您的联系方式、产品名称和生产企业名称; 2 、若有内容填写不下,可加附表说明; 3 、进口产品在生产企业联系方式一栏请填写境内代理企业联系方式; 相关事件在以下情况必须报告: ⑴引起或造成死亡或严重伤害的几率较大; ⑵对医疗器械性能的影响性质严重,很可能引起或造成死亡或严重伤害; ⑶使器械不能发挥其必要的正常作用,并且影响医疗器械的治疗、检查或诊断作用,可能引起或造成死亡或严重伤害; ⑷医疗器械属于长期植入物或生命支持器械,因此对维持人类生命十分必要; ⑸医疗器械生产企业需要采取或被要求采取行动来减少产品对公众健康造成损害的风险; ⑹类似事件在过去实际已经引起或造成死亡或严重伤害。 三、免除报告原则: 1、使用者在应用前发现医疗器械有缺陷 2、完全是患者因素导致了不良事件 3、事件发生仅仅是因为器械超过有效期 4、事件发生时,医疗器械安全保护措施正常工作,并不会对患者造成伤害五、《可疑医疗器械不良事件报告表》填写说明 《可疑医疗器械不良事件报告表》由患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、不良事件评价四部分21 条及报告来源信息组成: 1.患者资料 第1 条至第4 条为患者一般情况,包括:患者姓名、性别、年龄、预期治疗疾病或作用,资料请填写清楚,有利于资料的分析处理,其中:第4条预期治疗疾病或作用: 是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病,例如: 心瓣膜用于治疗二尖瓣狭窄; 血管内支架用于治疗急性

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全(不良)事件报告表 报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分 A.患者姓名:性别:年龄:职业:住址: 科别:床号:住院号:诊疗时间:年月日时分临床诊断: B.不良事件情况 事件发生场所: 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果: 无 有(请写出) 事件经过(可另加附页): C.不良事件类别 信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误 治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件 方法(技术)错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌(消毒)错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件:设备故障,一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件:静点滴漏(渗)、导管脱落(断裂、堵塞)、连接错误等 医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误; 迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件:患者及家属不按照医嘱,医院规定,依从性差造成的事件 公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件:医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件:非医患双方之间的治安事件:如盗窃,患方与第三方的治安事件 医护安全事件:包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件:非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期,住院时间延长等 不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人 员书写记录等 其他事件:非上列之异常事件

《可疑医疗器械不良事件报告表》(国家规定表格)

可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话: 报告人签名: 报告人: 医师 技师 护士 其他

填写要求: 《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末7部分组成。 1.题眉 A.报告日期:是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。B.编码:由省(区、市)医疗器械不良事件监测技术机构填写,按以下排列方式: 省(区、市)年份流水号□□□□□□□□□□□ 注:省(区、市)编码按中华人民共和国行政区划代码填写。在医疗器械不良事件监测系统中,编码由系统自动生成。 C.报告来源:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的类别,填写时请选择相应的选项,并在“□”中划“√”。 D.单位名称:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的全称,不可用简称。 E.联系地址、电话及邮编:是指填报可疑医疗器械不良事件单位的联系地址、电话及邮编。 2.患者资料 A.患者姓名:是指患者真实全名。若患者姓名无法获知,应填写未知;新生儿无姓名,应填写××子或××女。 B.年龄:是指患者发生可疑医疗器械不良事件时的实际年龄,字体为阿拉伯数字。若患者年龄小于1岁,应填写具体的月份或天数,如6个月。 C.性别:是指患者的性别,填写时请选择相应的选项,并在“□”中划“√”。 D.预期治疗疾病或作用:是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用,例如血管内支架用于治疗急性心肌梗死。 3.不良事件情况 A.事件主要表现:是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件(且与质量、医疗事故无关)。填写不良事件主要表现要明确、具体,如放臵节育器后,出现意外脱落者,可填写“节育器脱落”。 B.事件发生日期:是指不良事件发生的确切时间,如:×年×月×日,字体为阿拉伯数字。 C.发现或知悉时间:是指报告单位发现或知道可疑医疗器械不良事件的确切时间,如:×年×月×日,字体为阿拉伯数字。 D.医疗器械使用场所:是指涉及不良事件的医疗器械的实际使用场所,填写时请选择相应的选项,并在“□”中划“√”。若选择的是其他,请注明具体使用场所。 E.事件后果:是指不良事件所导致的有害的或不幸的结果。填写时请选择相应的事件后果,并在“□”中划“√”。其中,事件后果为死亡的应填写具体死亡时间,格式为“×年×月×日”,字体为阿拉伯数字;事件后果为其他的应在事件陈述中进行说明。 F.事件陈述:至少包括医疗器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、医疗器械联合使用情况。 G.使用时间:是指使用医疗器械的某个时间段、某一具体时间或时间点,如:×年×月×日至×年×月×日;×年×月×日或×年×月×日×时;字体为阿拉伯数字。 H.使用目的及依据:是指使用医疗器械的原因及最终要达到的某种预期效益。 I.使用情况:是指患者使用医疗器械期间的情况,如使用场所、使用期间是否遵照相关注意事项、曾接受过哪些治疗等。 J.不良事件情况:是指患者使用医疗器械后发生可疑不良事件的具体情况,包括不良事件发生的时间、不良事件表现、不良事件预后情况及转归时间等。 K.对受害者影响:是指本次不良事件给患者造成的影响。L.采取的治疗措施:是指针对本次不良事件

新可疑医疗器械不良事件报告表

济宁市第一人民医院西院区 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话: 报告人签名: 国家食品药品监督管理局制 报告人: 医师 技师 护士 其他

医疗器械不良事件监测基础知识问答 1.审批上市的医疗器械都是绝对安全的吗? 不是。任何医疗器械产品都具有一定的使用风险,都可能因为当时科技水平的制约、实验条件的限制等因素,而在临床应用过程中存在一定的风险。所谓批准上市,是指社会、技术、伦理和法令皆可接受的基础上的认可,而非绝对安全。被批准上市的医疗器械只是“效益大于风险”的“风险可接受”产品,即被批准上市产品在现有认识水平下,相对符合安全使用的要求。 2.什么是医疗器械不良事件? 医疗器械不良事件,是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。3.什么是医疗器械不良事件监测? 医疗器械不良事件监测,是指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。 4.医疗器械不良事件监测的目的是什么? 医疗器械不良事件监测旨在通过对医疗器械使用过程中出现的 可疑不良事件进行收集、报告、分析和评价,对存在安全隐患的医疗器械采取有效的控制,防止医疗器械严重不良事件的重复发生和蔓延,保障公众用械安全。 5.如何正确认识医疗器械不良事件? 任何医疗器械在临床应用过程中,都可能因为当时科技水平的制约、实验条件的限制等因素,存在一些不可预见的缺陷。只有通过不

良事件的有效监测,对事件本身进行科学的分析和总结,才能及时采取适宜、有效的措施,保证医疗器械使用的安全有效,促进企业不断改进产品质量。 6. 如何区别医疗器械不良事件、医疗器械质量事故与医疗事故? 医疗器械不良事件主要是由于产品的设计缺陷、已经注册审核的使用说明书不准确或不充分等原因造成的,但其产品的质量是合格的。 医疗器械质量事故主要是指其质量不符合注册产品标准等规定造成的事故。 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 7.影响医疗器械不良事件报告的原因主要有哪些? 影响医疗器械不良事件报告的原因主要有:(1)医务人员害怕引起医患纠纷;(2)医疗器械生产企业对《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》的理解及执行不到位,缺乏主动开展监测工作的意识;(3)医疗器械生产企业、经营企业、使用单位等相关主体对不良事件概念及报告范围认识模糊,没有认识到医疗器械不良事件监测工作的重要性。 8.临床医务人员在医疗器械不良事件监测中应起到什么样的作用? 作为医疗器械不良事件的报告主体之一,医疗机构是大多数医疗器械的使用场所,也是医疗器械不良事件的主要发生地。同时,作为

《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求

宁阳县第一人民医院 医疗器械不良事件报告制度 1、医疗器械临床使用管理小组负责指导本院医疗器械不良事件监测工作。 2、医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时,应及时填写医疗器械不良事迹报告单,同时,报告本科室专职监测员。 3、监测网信息员负责本科室医疗器械不良事件监测工作的宣传,医疗器械不良事件病例的收集,并报告专职监测员。 4、专职监测员发现或接到医疗器械不良事件报告,应及时到现场查看,协助调查,并填写不良事件报告表,核实后定期提交医疗器械不良事件小组评价。 5、医疗器械不良事件监测小组定期对收集的报告表进行初步的审核讨论后,有专职医疗器械不良事件监测人员汇总后,统一上报市医疗器械不良事件监测中心。 6、发现严重罕见或新的不良事件病例,应在15个工作日内报告,死亡病例需及时报告,必要时可越级上报。 7、未经国家药监管理局公布的不良事件监测资料,不得向国内外机构组织学术团体或个人泄露。 附表格及相关说明

《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话: 报告人签名: 国家食品药品监督管理局制 A .患者资料 住院号: 1.姓名: 2.年龄: 3.性别 男 女 4.预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 5.事件主要表现: 6.事件发生日期: 年 月 日 7.发现或者知悉时间: 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所: 医疗机构 家庭 其他(请注明): 9.事件后果 死亡 (时间); 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能结构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其他(在事件陈述中说明)。 10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、 使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗 措施、器械联合使用情况) C .医疗器械情况 11.产品名称: 12.商品名称: 13.注册证号: 14.生产企业名称: 生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格: 产品编号: 产品批号: 16. 操作人:专业人员 非专业人员 患者 其他(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19. 停用日期: 年 月 日 20. 植入日期(若植入): 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析: 22. 事件初步处理情况: 23.事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门 D.关联性评价 (1)使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具 有合理的先后时间顺序? 是□ 否□ (2)已发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可 能导致的伤害类型?是□ 否□ 不清楚□ (3)已发生/可能发生的伤害事件是否可用合并用药和/或械的 作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释? 是□ 否□ 不清楚□ 评价结论:很可能□可能有关□可能无关□无法确定□ E. 不良事件评价 24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页): 25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):

可疑医疗器械不良事件报告表(模版)

可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编:452370 联系电话: *报告人签名: 国家食品药品监督管理局制 A .患者资料 1.姓名: 2.年龄: 出生日期: 3.性别 男 女 患者联系电话: 4.预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 *5.事件主要表现 器械故障: 主要伤害: 6.事件发生日期: 2013 年 月 日 7.发现或者知悉时间:2013 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所: 医疗机构 家庭 其它(请注明): *9.事件后果 死亡 (时间); 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能机构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。 *10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使 用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况) 报告人: 医师 技师 护士 工程师 其他 C .医疗器械情况 *11.产品名称: 12.商品名称: *13.注册证号: *14.生产企业名称: 生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格: 产品编号: 产品批号: 16. 操作人: 专业人员 非专业人员 患者 其它(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19. 停用日期: 年 月 日 20. 植入日期(若植入): 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析: *22. 事件初步处理情况: 23.事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门 D. 关联性评价 *24、使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序? 是 否 *25、发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可能导致的伤害类型? 是 否 无法确定 *26、已发生/可能发生的伤害事件是否可以用合并用药和/或械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释? 是 否 无法确定 关联性评价结果 很有可能 可能有关 可能无关 不能确定

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表护理不良事件的分类: 1类,不良治疗:□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2类,意外事件:□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类,医(护)患沟通事件:□医(护)患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4类,饮食、皮肤护理不良事件:误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 ) 5类,不良辅助诊查、病人转运事件: 身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类,管道不良事件:管道滑脱病人自拔 7类,职业暴露:针刺伤、割伤 8类,公共设施事件:□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露 9类,医疗设备器械事件:□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类,供应室不良事件:□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间 其它事件:与护理相关的异常事件。 不良事件造成的后果:无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 非惩罚性惩罚性

备注:1.护理不良事件(medical adverse event)是指在护理工作中,发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理

差错、护理事故及护理缺陷等。 2.无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕 裂伤。 4.中度伤害:需额外的照护、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害:除需要额外的照护、评估或观察外,还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍,甚至死亡。 7.讨论分析形式:Ⅰ级事件:鱼骨图加文字描述;Ⅱ级、Ⅲ级事件:根本原因分析法(RCA),用文字描述记录原因分析及整改措施。

7.医疗器械不良事件分析总结

7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计: (一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共0例;2、一次性使用无菌注射器(带针)共5例;3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例;4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例;5、一次性使用无菌注射器共0例;6静脉留置针0例(二)透析及透析管路:共0例。 (三)其他医用耗材:1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例;2高频电刀使用0例;3麻醉机使用0例;4骨科钢板0例;5人工晶体0例;呼吸机使用0例 二、原因分析: 1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法: 1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。 2、加强重点人员的管理,加强年轻科室人员能力培训,规范各项操作规程,正确使用医疗器械。工作时做到井然有序,减少因操作不当引起的不良事件。 3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时,在选用医疗

医疗器械不良事件报告制度完整版

医疗器械不良事件报告制度 为了加强对医疗器械的监督管理,严格医疗器械的质量跟踪检测工作,保证医疗器械的安全、有效,依据《黑龙江省农垦总局总医院关于规范医疗器械管理使用的实施方案》,特制订制度 一、基本概念 医疗器械不良事件:是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用:是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。 医疗器械不良事件监测:指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械与药品一样具有一定的风险性,特别是那些与人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械,在其对疾病诊治的同时,不可避免地存在着相应风险。只有通过医疗器械上市后,在使用中发生的不良事件的监测和管理,最大限度地控制医疗器械潜在的风险,保证医疗器械安全有效的使用。 二、报告原则 (一)基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所用的医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。 严重伤害包括三种情况: 1.危及生命

2.导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤。 3.必须采取医疗措施才能避免上诉永久性伤害或者损伤。 (二)濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时,会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害,则也需报告。 (三)可疑即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。报告事件可以是与使用医疗器械有关的事件,也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。 三、报告时限及流程 (一)报告时限 突发、群发不良事件立即报告,并在24小时内填报《可疑医疗器械不良事件报告表》; 死亡事件:发现或者知悉之日起2个工作日内报告; 严重伤害或可能导致死亡或严重伤害事件:发现或者知悉之日起10个工作日内向市中心报告。 (二)报告流程 1、各临床科室设置医疗器械不良事件报告员,医务科设置医疗器械不良事件联络员,联络员建立于哈尔滨市药品不良反应监测中心联系及《医疗器械不良事件监测系统》网络直报的账号。 2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息,按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,按时限要求上报医务科联络员。联络员立即进行网络直报,同时打电话通知哈尔滨市药品不良反应监测中心审核。 3、联络员要每月定期与临床相关科室进行沟通,了解医疗器

可疑医疗器械不良事件报告表

可疑医疗器械不良事件报告表标准化文件发布号:(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期:年月日国家食品药品监督管理局监制报告来源:生产企业经营企业使用单位单位名称: 联系地址: 邮编:联系电话:编码: A.患者资料 1.患者姓名:2.年龄:3.性别男女 4.预期治疗疾病或作用: B.不良事件情况 5.事件主要表现: 6.事件发生日期:年月日 7. 医疗器械实际使用场所: 医院诊所家庭其它(在陈述中说明) 8.事件后果 死亡(时间); 威胁生命; 机体功能结构永久损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。

报告人签名: 15. 操作人:专业人员非专业人员患者其它 21.事件报告状态: 已通知医院已通知企业已通知药监分局

附件2:可疑医疗器械不良事件报告的有关说明 一、医疗器械不良事件定义: 获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 二、报告范围: 需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严重伤害报告。其中,严重伤害指①危及生命;②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害,不包括小的伤害或损害。 三、报告原则: 1、基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。 2、濒临事件原则: 有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害,则也需要报告。 3、可疑即报原则: 在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。这些事件可以是与使用医疗器械有关的,也可以是不能除外与医疗器械有关的事件。 四、免除报告规则: 1、使用者在应用前能够发现医疗器械有缺陷; 2、完全是患者因素导致了不良事件发生; 3、事件发生仅仅是因为器械超过有效期限; 4、事件发生时,医疗器械预先设计的安全保护措施正常工作,并不会对患者造成伤害。 五、注意事项: 1、请务必填写清楚您的联系方式、产品名称和生产企业名称 2、进口产品在生产企业联系方式一栏请填写境内代理企业联系方式 3、如有问题请与聊城市医疗器械不良事件监测中心联系 六、《可疑医疗器械不良事件报告表》填写说明

医疗机构医疗器械不良事件报告举例

医疗机构医疗器械不良事件报告举例 按照医疗器械分类目录对不同品种医疗器械的主要表 现进行了列举,供各医疗机构参考。 医疗器 分类名称产品名称不良事件表现械分类 6801基础外科手术器械 6804眼科手术器械 6805耳鼻喉科手术器械 6806口腔科手术器械医用缝合针 医用缝合针断裂 (不带线) 一次性使用 操作不利 基础外科用刀 备皮刀 手术刀片生锈、折断、缺损 基础外科用剪手术剪生锈、缺损 基础外科用钳 持针钳断裂、缺损 止血钳血管钳使用后有缺损 基础外科用镊 无损伤镊弹力不够 夹 一次性使用 盘底不平,凹槽太浅,导致消毒液外溢 基础外科其它换药盘 器械一次性使用 断裂划破医生手指、异物、边缘不整齐有倒刺压舌板 其他 一次性卫生 导致皮肤破损 垫 眼科手术用其常规眼科手 睫毛镊夹不住睫毛 他器械术器械包 耳鼻喉科用其一次性使用检查时弹簧弹出、闭合欠佳造成鼻腔窥见困他器械鼻镜难 口腔用镊、夹一次性镊子折断 口腔用其它器 械口腔用钩、根管锉针器械分离 针 一次性使用异物、器械盒封闭不严、断裂、生锈

口腔用其它器齿科器械盒 压舌板 械一次性使用毛刺、断裂 1/21

6808腹 部外科手其他 术器械 矫形(骨科) 外科用钳 矫形(骨科)6810矫外科用有源器形外科械 (骨科) 手术器械 其他 6812妇妇产科用剪产科用手妇产科用其他术器械器械 6815注 射穿刺器注射穿刺器械械一次性使用 不能击发、打开包装后,钉已经出仓、手柄开直线型吻合 裂 器 半月板篮钳篮钳头部断裂脱落于膝关节腔内 助力枪助力枪上的螺丝脱落 创伤手术工 钻孔错误 具 脊柱内固定 系统配套工工具断裂遗留在螺钉上 具 会阴剪螺丝脱落、刀刃有破损 阴道牵开器无螺丝 泵用注射器针头弯曲 一次性使用 无菌避光注注射乳头断裂 射器 一次性使用 动静脉瘘穿穿刺针有折痕 刺针 一次性使用 冠状动脉注漏液 射器 注射器乳头端断裂不能使用 包装盒内无针头 动脉血气针 包装封口密闭不严 动静脉穿刺 断裂、脱落、钢针偏斜 器 动脉采血器漏气、异物、漏血 一次性使用 针头外露,刺破针帽、无法推出余下液体、针无菌胰岛素 头脱落、断裂、针头堵塞 注射器 一次性使用 真空采血器包装破损、脱节、漏血配套 用针 一次性使用断裂、疼痛、脱落、裂口、外包装破损、穿刺静脉输液针针平头无尖 2/21

常用医疗器械及其可疑不良事件汇总

常用医疗器械及其可疑不良事件 2013-9-25 1.我国较有代表性的医疗器械不良事件是哪些? 在我国,影响力大、涉及面广、具有代表性的医疗器械不良事件是1998年后出现的角膜塑形镜(OK镜)不良事件和聚丙烯酰胺水凝胶不良事件。 2. 家庭中常用的医疗器械有哪些? 家庭中常用的医疗器械主要有血压计、体温计、血糖仪、隐形眼镜、胰岛素注射笔等。 3.血压计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 血压计是测量血压的仪器,主要分为水银柱式血压计和电子(无液)血压计两大类。血压计在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为测量结果不准确、间断性黑屏、不显示血压值等。 4.体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 体温计是测量体温的仪器,主要形式有玻璃体温计、电子体温计和红外体温计。体温计在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为测量结果不准确、水银柱不上升/下降、不能计数等。 5.血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 血糖仪是糖尿病患者自我血糖监测而使用的仪器,其在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为血糖测量值不准确、血糖值显示不清晰、屏幕不显示等。 6.胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 胰岛素注射笔是糖尿病患者胰岛素治疗中理想的注射用具,其前端是注射针头,后面的套筒则装有胰岛素,套筒容积大小根据胰岛素的种类而不同。胰岛素注射笔在

使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为注射部位疼痛、注射针头漏液、推动困难、笔芯密封不严、笔芯变色等。 7.隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 隐形眼镜是一种戴在眼球角膜上,用以矫正视力或保护眼睛的镜片,其在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为眼睛干涩、红肿、疼痛、流泪、畏光、视物不清、充血、刺激感等。 8.血管内支架在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 血管内支架主要用于大动脉瘤性血管狭窄、闭塞,外压性动静脉狭窄、闭塞,动脉瘤,动脉夹层、器官移植术后的血管狭窄,动脉粥样硬化性狭窄、闭塞等疾病的治疗。血管内支架在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为支架脱载、无再流、支架内血栓形成、再狭窄等。 9.骨科植入物在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。 骨接合植入物主要包括接骨板、接骨螺钉、髓内针、矫形用棒、矫形用钉、带锁髓内针、脊柱内固定植入物等。 骨与关节植入物主要包括人工髋关节、人工膝关节、人工肘关节等。 骨科植入物在使用过程中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为植入物变形、折弯、断裂、松动、脱落、磨损等。 10.人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 人工心脏瓣膜用于瓣膜损坏,适用于严重影响循环系统功能的疾病,如风湿性心脏病、先天性畸形、遗传性疾病、外伤等,其在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件,主要表现为开放性卡瓣、瓣叶脱落、碟片被卡、瓣膜狭窄、血栓栓塞等。 11.宫内节育器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件? 宫内节育器是置入人体进行妊娠控制的医疗器械,其在使用中可能会发生导致或

护理不良事件报告单

护理不良事件报告单 填单日:年月日 科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号: 在下面合适的□内打√ 1、入院日期:年月日发生日期:年月日时分 2、值班人员: 3、不良事件类型:□运送中病情变化□误吸/窒息□院内褥疮□坠床□跌倒□走失□自杀 □猝死□导管脱出/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤(□火□电)□失窃□火灾□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□药物外渗□其他 4、不良事件发生前诊断 6、不良事件发生前24h用药:□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁□其他 7、不良事件发生前采取特殊预防措施:□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□床边便器 □标识□躁动约束□填报不良事件报告表□其他: 8、不良事件发生地点:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他: 9、不良事件发生原因:□患病生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常)□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他: 10、损伤认可:□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤 □溃烂□其他: 11、不良事件目击:□无□有,目击者: 12、不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况):

13、是否通知家属:□是于时分通知家属。□否原因 14、不良事件发生时护士在病区:□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文件书写□其他 15、不良事件发生时的处理:(当班护士填写) □立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。 □立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值护士长□行政总值班□保安)□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意□其他: 16、不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) □报告护理部□报告质控科□报告院感办□报告医务科□报告相关职能科室□个别培训 □在职教育□个案分析□科室护士讨论□常规/流程/政策改变□其他: 17、科室是否发生过类似事件:□是(本年度次)),□否 环境因素物品因素 18、讨论分析:按鱼骨头分析图进行分析 人的因素管理因素 19、排列图 原因票数百分比累计数累计百分数 注:累积三等分数<80%为主要,80%~90%为次要因素,90%~100%为相关因素。 20、改进意见(科室护士长填写): 21、安全小组调研意见: 报告人:护士长:报告时间:

医疗器械不良事件报告制度通用版

管理制度编号:YTO-FS-PD991 医疗器械不良事件报告制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

医疗器械不良事件报告制度通用版 使用提示:本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理,通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态,从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改,请根据实际需要进行调整和使用。 一、医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 二、医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用是指治疗使用的医疗器械所产生的与疾病防治目的无关的作用。 三、医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时,应及时报告不良事件专管员及科室负责人。 四、科室负责人发现或接到医疗器械不良事件报告后,应及时到现场察看,协助调查,并填写《医疗器械不良事件报告表》,核实后,提交医务部、护理部、院感科和设备科。特殊情况下,可先口头报告再补报书面材料。《医疗器械不良事件报告表》应包括患者情况、不良事件情况、医疗器械情况、初步处理情况等内容。 五、医务部、护理部、院感科和设备科接到医疗器械不良事件报告后,应联合组织调查,了解事件经过和相关

医疗器械不良反应报告表.doc

附件1: 《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 编 码: 报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话: 报告人签名: 国家食品药品监督管理局制 A .患者资料 1.姓名: 2.年龄: 3.性别 男 女 4.预期治疗疾病或作用: B .不良事件情况 5.事件主要表现: 6.事件发生日期: 年 月 日 7.发现或者知悉时间: 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所: 医疗机构 家庭 其他(请注明): 9.事件后果 死亡 (时间); 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能结构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其他(在事件陈述中说明)。 10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、 使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗 措施、器械联合使用情况) 报告人: 医师 技师 护士 其他 C .医疗器械情况 11.产品名称: 12.商品名称: 13.注册证号: 14.生产企业名称: 生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格: 产品编号: 产品批号: 16. 操作人: 专业人员 非专业人员 患者 其他(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19. 停用日期: 年 月 日 20. 植入日期(若植入): 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析: 22. 事件初步处理情况: 23.事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门 D.关联性评价 (1)使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序? 是□ 否□ (2)已发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可能导致的伤害类型?是□ 否□ 不清楚□ (3)已发生/可能发生的伤害事件是否可用合并用药和/或械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释? 是□ 否□ 不清楚□ 评价结论:很可能□可能有关□可能无关□无法确定□ E. 不良事件评价 24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页): 25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):

医疗器械不良事件分析总结

医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号:(9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计:(一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共4例; 2、一次性使用无菌注射器(带针)共2例; 3、一次性使用无菌导尿管共2例; 4、一次性使用乳胶导尿管共1例; 5、一次性使用无菌注射器共1例。(二)透析及透析管路:1、穿刺针(德朗)共1例。(三)其他周边医用耗材:1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析:1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法:1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。2、加强重点人员的管理,加强年轻科室人员能力培训,规范各项操作规程,正确使用医疗器械。工作时做到井然有序,减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时,在选用医疗器械时,要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2

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