儿童脓毒性休克管理指南（2020）ExecutiveSummary of Guidelines：SurvivingSepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock andSepsis-Associated Organ Dysfunction in Children（2020）
脓毒症的筛查、诊断和系统管理
1.对表现为急性不适的患儿，建议实施系统筛查以及时识别脓毒性休克及其他脓毒症诱导的器官功能障碍。（低推荐，证据质量极低）
2.无法推荐应用血乳酸值对疑似脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍区分为低风险或高风险的脓毒性休克或脓毒症。
3.推荐应用方案/指南来管理脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍。
4.推荐在应用初始抗生素前尽快获得血培养以避免延迟抗生素的使用。
抗生素治疗
5.应在识别出脓毒症患儿后1小时内尽快开始抗生素治疗。（强推荐，证据质量低）
6.具有脓毒症相关的器官障碍但无休克，建议在适当评估后3小时内尽快开始抗生素治疗。（弱推荐，证据质量极低）
7.推荐一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗以覆盖所有可能的病原体。（BPS）
8.一旦明确病原体及其药敏，建议缩窄抗菌谱。（BPS）
9.如果未明确病原，建议根据临床情况、感染部位、宿主因素及临床改善的充分性，并与感染病和/或微生物专家讨论后，缩窄或停用经验性抗菌治疗。（BPS）
10.在无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险患儿，反对为了协同作用的目的而针对同一种病原使用多种抗菌素。（弱推荐，极低质量证据）
备注：在某些情况下，如证实或强烈怀疑B族链球菌败血症，为了达到协同作用的目的，可以经验性使用针对同一病原体的多重抗菌剂。
11. 对于免疫功能受损和/或有多药耐药病原高风险的儿童，当出现/怀疑脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍时，推荐经验使用多重抗菌剂。（弱推荐，证据质量极低）
12.推荐根据已发表的药代/药效动力学原则及药物特性去选用优化的抗菌素策略。（BPS）
13.对于接受抗菌素治疗的脓毒性休克及脓毒症相关的器官功能障碍患儿，建议每天评估（临床、实验室）以降低抗菌治疗强度。（BPS）备注：该评估应对第一次经验使用抗菌剂治疗后的48h进行回顾，由微生物学结果指导，并对临床改善和/或感染解决的证据作出反应。
14.建议根据感染部位、微生物病原学、治疗反应及实现感染源的控制能力来确定抗菌治疗的持续时间。（BPS）
感染源控制
15.建议在感染诊断后尽快实施感染源的控制措施。
16.建议在其他血管通路建立后，根据病原和外科手术的风险/益处，移除被证实为脓毒症或脓毒性休克来源的血管设备。
液体治疗
17.在有重症监护的医疗系统中，建议第一个小时注射高达40~60ml/kg的液体（10~20ml/kg弹丸式输注），以达到心输出量目标，如果出现液体过载迹象则停止注射，适用于脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍。（弱推荐，证据质量低）
18.在没有重症监护的医疗系统中，液体管理不建议弹丸式输注。
19. 在没有重症监护的医疗系统中，如果出现低血压，建议第一个小时输液高达40ml/kg（10~20ml/kg弹丸式输注），达到临床心输出量目标，如果液体过载迹象则停止注射。
备注：心输出量指标包括心率、血压、CRT、意识水平及尿量。在所有情况下，应反复评估心输出量指标、血乳酸和进一步的监测（如果可能）来指导液体的应用。如果出现液体超载的迹象，如肺水肿或肝脏增大，需要限制液体。
20.建议使用晶体液，而不是白蛋白对脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍进行初步液体复苏。（弱推荐，证据质量中等）
备注：尽管没有差异，但本推荐考虑到白蛋白的成本及其他障碍。
21.建议使用平衡/缓冲晶体，而不是0.9%生理盐水，对脓毒性休克及脓毒症相关器官功能障碍进行初步液体复苏（弱推荐，极低证据质量）。
22.不建议在脓毒性休克及脓毒症相关的器官功能障碍的液体复苏中使用淀粉类药物（强推荐，证据质量中等）。
23. 不建议在脓毒性休克及脓毒症相关的器官功能障碍的液体复苏中使用明胶（弱推荐，证据质量低）。
血流动力学监测
24.对于脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍，无法就MAP定位在年龄的第5百分位或第50百分位提出建议。
25.不建议单独使用床旁临床症状将儿童脓毒性休克分为“暖休克”或“冷休克”。（弱推荐，极低证据质量）
26.建议在可获得情况下，除床旁临床变量外，应用先进的血流动力学监测来指导脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍的复苏。（弱推荐，证据质量低）
27.除临床评估外，建议使用血乳酸水平的趋势来指导脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍的复苏。（弱推荐，极低证据质量）
备注：在血乳酸升高的儿童中，重复监测乳酸持续升高可能表明复苏不完全，应根据需要进一步努力稳定血流动力学。
血管活性药物
28.建议在脓毒性休克中使用肾上腺素而不是多巴胺（弱建议，证据质量低）
29. 建议在脓毒性休克中使用去甲肾上腺素而不是多巴胺（弱建议，证据质量低）
30.对于脓毒性休克，无法提出一线血管活性药物的建议。
31.对于脓毒性休克，无法提出外周途径初始血管活性药物的建议。备注：如果40~60ml/kg液体复苏后仍有灌注异常，开始血管活性药物是合理的。如果中心静脉无法建立，可通过外周静脉（或者换骨髓）注射肾上腺素或去甲肾上腺素。如果肾上腺素或去甲肾上腺不易获得，多巴胺可作为一线血管活性药物替代，可通过外周或中心静脉给药。
32.建议需要高剂量儿茶酚胺的脓毒性休克患儿，可加用血管加压素或进一步输注儿茶酚胺。（弱推荐，证据质量较低）
备注：关于启动血管加压素的最佳阈值，尚未达成共识。因此，决定于临床医生的个人偏好。
33.尽管使用了其他血管活性药物，仍无法就脓毒性休克和心功能不全患儿添加血管扩张剂提示建议。
通气
34.无法就液体无反应、儿茶酚胺抵抗的脓毒性休克是否气管插管给出建议。
35.建议在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍气管插管时不要使用依托咪酯。（弱推荐，证据质量低）
36.没有明确气管插管指征及对初始复苏有反应的脓毒性休克相关的PARDS建议可实验性无创通气（over invasive mechanical ventilation）。（弱推荐，极低证据质量）
37.建议脓毒性休克相关的PARDS使用高PEEP。（弱推荐，极低证据质量）
注：PARDS最佳PEEP水平尚未被测试或确定。尽管高PEEP的血流动力学副作用在脓毒性休克中更为突出，PARDS某些RCT和观察性研究已经使用和提倡使用ARDS-net中PEEP和FiO2关系。
38.不推荐或反对在脓毒症相关PARDS和无反应性低氧血症中使用肺复张。
注：如果考虑肺复张，使用逐步、递增和递减的PEEP滴定策略优于在PARDS还未通过直接测试进行优化的持续充气技术。所有PARDS病人必须仔细监测复张的耐受性。
39.建议脓毒症和严重PARDS病人进行俯卧位通气。（弱推荐，证据质量低）
注：成人ARDS及PARDS儿童研究实验强调俯卧位通气至少12小时是可以耐受的。
40.不推荐所有脓毒症相关PARDS常规使用iNO。（强烈推荐，低证据质量）
41.建议iNO作为优化氧合策略后的脓毒症相关PARDS伴无反应性低氧血症的挽救性治疗。
42.对于脓毒症相关PARDS无法就高频对比常频通气治疗提出建议。
43.建议脓毒症和严重PARDS病人使用神经肌肉阻滞剂。（弱推荐，极低证据质量）。
注：神经肌肉阻滞剂的持续时间在严重PARDS病人中至今尚未确定。多数成人RCT数据和儿童观察研究支持ARDS发病后的24~48h。
皮质类固醇
44.如果充分的液体复苏和血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉注射氢化可的松治疗儿童脓毒性休克。（推荐弱，证据质量低）
45.若果充分的液体复苏和血管加压治疗不能恢复血流动力学的稳定，静脉使用氢化可的松与否都是可以的。
（We suggestthateither IV hydrocortisone or no hydrocortisone may be used if adequatefluidresuscitation and vasopressor therapy are not able to restore hemodynamicstability）。（弱推荐，低证据质量）
内分泌和代谢
46.不推荐使用胰岛素将血糖目标维持在140mg/dl（7.8mmol/L）或以下。（强推荐，证据质量中等）
47.无法就脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的血糖目标范围提出建议。
48.无法就脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的目标正常血钙水平提出建议。
49.不推荐脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍儿童异常甲状腺状态时常规使用左甲状腺素。（We suggestagainst the routine use of levothyroxine in children with septic shock andother sepsis-associated organ dysfunction in a sick euthyroid state）。（弱推荐，证据质量弱）
50.建议脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍儿童使用退热疗法或a permissive approach to fever（弱推荐，证据质量中等）
营养
51.在没有肠内营养禁忌证的脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍儿童，无法就早期低热量/滋养型肠内营养，随后逐渐过渡到完全肠内营养对比早期完全肠内营养提出建议。
52.建议不要仅根据正性肌力药物的应用就停止肠内营养。
注：脓毒性休克给予充分血流动力学复苏后不再需要增加血管活性药物剂量，或者已经开始撤掉血管活性药物时，此时肠内营养并非禁忌证。
53.脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍，建议肠内营养作为首选的喂养方法，在PICU入院前7天，可以不用肠外营养。
54.不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童补充特殊脂肪乳剂。（弱推荐，证据质量极低）
55.不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童的胃残余容积进行常规测量。（弱推荐，证据质量低）
56. 建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍且无肠内营养禁忌证儿童使用胃管而不是幽门后喂养管喂养。（弱推荐，证据质量低）
57.不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童常规使用促动力药物。（弱推荐，证据质量低）
58.不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童使用硒。（弱推荐，证据质量低）
59.不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童使用谷氨酰胺补充剂。（弱推荐，证据质量低）
60. 不建议精氨酸治疗脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童。（弱推荐，证据质量极低）
61.不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童补充锌。（弱推荐，证据质量低）
62.不建议使用维生素C治疗脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童。（弱推荐，证据质量极低）
63. 不建议使用硫胺素治疗脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童。（弱推荐，证据质量极低）
64.不建议在脓毒性休克和脓毒症相关的器官功能障碍儿童急性补充维生素D。（弱推荐，极低证据质量）
血制品
65.对于血液动力学稳定的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童，如果血红蛋白浓度≥7 g/dL，我们不建议输注红细胞。（弱荐值低，证据质量低）。
注：根据2018年儿童重症监护输血和贫血专业倡议，对于输注红细胞，“血液动力学稳定”定义为MAP不低于正常年龄平均值2 标准差，且血管活性药物剂量至少在2小时内不会增加。
66.对于脓毒性休克不稳定的危重患儿，我们不能就血红蛋白输注阈值提出建议。
67.对于脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍和血小板减少症的未出血儿童，不建议仅根据血小板水平进行预防性血小板输注（建议较弱，证据质量很低）。
68.不建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍和凝血异常的非出血性儿童进行预防性血浆输血。（建议较弱，证据质量很低）
注：预防性血浆输注是指实验室凝血试验异常，但无活动性出血的情况。
血浆置换、肾脏替代和体外支持
69.我们不建议不伴有TAMOF的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童使用血浆置换。（建议较弱，证据质量很低）70.对于脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍伴有TAMOF 儿童，无法就血浆置换的使用提出建议。
71.建议使用肾脏替代疗法来预防或治疗对液体限制和利尿剂治疗无反应的脓毒症休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童的液体超载。（建议较弱，证据质量很低）
72.不建议在接受肾替代治疗的脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍儿童中，超过标准血液滤过的高容量血液滤过。（建议较弱，证据质量较低）
73.建议静-静脉ECMO治疗脓毒症引起的PARDS和无反应性低氧血症。（弱推荐，非常低的证据质量）
74.只有在对其他治疗无效的情况下，才建议使用动-静脉ECMO作为脓毒性休克的挽救性治疗。（推荐弱，证据质量很低）。
免疫球蛋白
75.不建议在脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童中常规使用IVIG（推荐弱，证据质量低）。
备注：虽然不建议常规使用IVIG，但部分患者可能会从中受益。
预防
76.对于脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿，不建议常规使用应激性溃疡预防措施，高危患者除外。（推荐弱，证据质量很低）
注：虽然不建议采用“常规”应激性溃疡预防措施，但一些高危患者可能会从应激性溃疡预防措施中获益。当临床重要出血的基线发生率约为13%时，研究支持应激性溃疡预防的益处。
77.不建议对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的危重患儿进行常规深静脉血栓预防（机械或药物），但在特定人群中，潜在的益处可能大于风险和成本。（推荐力弱，证据质量低）。
备注：
ARDS = acuterespiratory distress syndrome
BPS = best practice statement
ECMO =extracorporeal membrane oxygenation
iNO = inhalednitric oxide,
IVIG = IVimmune globulin
MAP = mean arterial blood pressure
PARDS = pediatric acute respiratory distress syndrome
PEEP =positive end-expiratory pressure
RCT =randomized controlled trial
TAMOF =thrombocytopenia-associated multiple organ failure
参考文献
PediatricCritical Care Medicine Volume 21(2) pgs. 113-211,e52-e142 February 2020 Theseguidelines are simultaneously being published in Pediatric Critical CareMedicine (DOI: 10.1097/PCC.0000000000002198) and Intensive CareMedicine (DOI: DOI: 10.1007/s00134-019-05878-6).