急腹症护理
张云琴
急腹症是以急性腹痛为突出表现，需紧急处理的腹部疾病的总称，在内、外、妇等科的许多疾病中均可发生。主要特点：起病急、变化快、病性重。
接诊及分科：外科急腹症发病急，接诊时应倍加关心，热情挽扶患者至诊查床卧床休息，冬季注意保暖。护理人员要注意患者入院时的步态、姿势、脸色和神态，测桡动脉搏动后，初步估计患者病情的紧急程度，根据轻重缓急，按排就诊，切勿随意将患者搁置一边，避免发生延误。
1、外科急腹症。①腹痛较剧烈，部位明确，常伴腹膜刺激征或并发休克。胆石症、胆道蛔虫症有阵发性腹部绞痛；急性阑尾炎有转达移性右下腹持续痛；胆囊炎或尿路结石有放射性疼痛；外伤性肠穿孔有损伤病史。有时病情难以确定，但有急性腹膜炎体征时，应先由外科诊断、治疗。②外科急腹症如有发热、呕吐等情况，常发生在腹痛之后。③病理变化为不可逆。
2、内科急腹症。①常以发热、腹泻、心悸等为先导及主要症状。胸部疾病如膈胸膜炎或急性心肌梗塞可产生放射性腹痛；急性胃肠炎、过敏或代谢紊乱等也可致痉挛履腹痛，②腹部检查时无明确压痛点，腹肌柔软。③病理变化为可逆性。
3、妇科急腹症。急性腹痛常伴阴道流血、白带增多或月经不正常等病情况，腹痛部位以盆腔为主。常见的有急性盆腔炎、宫外孕破裂等，前者常伴发热、白带增多，后者有停经史和阴道流血。
一、外科急腹症
外科急腹症是一种发病急、变化快、需紧急处理或手术的急性腹痛疾病，常易与内科、妇科等的急性腹痛产生混淆，需做好鉴定，以免延误病情。
（一）、外科急腹症的种类及鉴别
1、炎症腹内脏器发炎，如急性阑尾炎、急性胆囊炎或急性胰腺炎等。腹痛呈持续性，随炎症加重而腹痛逐渐加剧，初起时腹痛部位不太明确，待病变涉及壁腹膜时，定位明确，白细胞计数及体温都有不同程度的升高。
2、穿孔腹内空腔脏器的穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等，腹痛突然发生，呈刀割样并迅速向全腹扩散，有明显的腹膜刺激征。损伤性穿孔分为空腔脏器损伤和实质性腔脏器损伤。
3、出血腹内实质脏器破裂出血或系肠血管出血。腹痛突然发生，有较广泛的腹膜炎，但腹膜炎程度较炎症穿孔轻，出现贫血和出血性休克。
4、梗阻腹内脏器的空腔管道梗阻，如肠梗阻等。发病急，腹痛剧烈呈持续疼痛阵发性绞痛，肠梗阻伴停止排气、排便，有腹胀及呕吐；肠管梗阻常伴黄疸、发热；尿路梗阻伴有血尿等。
5、绞窄腹内脏器发生动脉血供障碍。发病急，腹痛持续而剧烈，腹膜刺激征早期不明显，腹部可触及肿块。常见于急性肠扭转，肠套叠等。
（二）、护理
1、卧位外科急腹症患者一般取平卧位，如有急性腹膜炎而血压、脉搏正常，一般状况良好时，应取半卧位。休克患者可采取中凹卧位。
2、注意患者的神态、面色变化，监测生命体征的变化注意有无脱水或早期休克的现象。如有脸色苍白、脉搏细数或烦躁不安等表现，应及时通知，迅速采取抗休克措施。
3、腹痛及腹部体征的观察外科急腹症发展快，如不及时发现，就将延误诊断及治疗，甚至危及生命。所以，护理人员必须注意腹痛程度及发作频率的变化。定时检查有无腹肌紧张等腹膜炎现象的发生，如有变化及时与医生联系。
4、观察呕吐、体温、大小便情况如有呕吐应注意发生的次数、呕吐物的性状及量。如有发热要定时测体温。对高热患者应及时给予降温。严密注意大小便的排泄情况。
5、四禁外科急腹症患者在没有明确诊断之前，应严格执行四禁：即禁用吗啡类止痛剂（以免掩盖病情）、禁饮食、禁腹泻药及禁止灌肠（以免增加消化道负担或造成炎症扩散）。对已有初步诊断的患者，可根据医嘱使用解痉止痛剂。
6、胃肠减压胃肠减压可减轻消化道积气、积液，缓解消化道梗阻，对有消化道疾病患者可避免消化液进一步漏入腹腔，减轻腹腔污染。
7、辅助检查的配合急腹症患者常需进行各项常规检查及生化检查，应做好抽血及各种标本试管的准备，并做好胸腹透视、腹腔穿刺及导尿等的准备工作。
8、术前准备大多数外科急腹症需要手术处理，护理人员应做好急诊手术的术前准备工作，收集各项检验报告，做好家属的思想工作，做好输液、配血、抗感染的工作。一旦决定手术，要迅速做好皮肤准备，按时给予术前用药，充分做好送手术室的一切准备。
9、护理记录急腹症护理时的一切措施及病情变化都要及时做好记录，内容正确并注明时间。护理记录既是诊断治疗的重要资料又是法律的重要依据，切不可忽视。
二、内科急腹症（略）
三、妇科急腹症
1、严密观察病人生命体征变化
妇科急腹症病人大部分是以出血并发腹痛来就诊的，例如：子宫外孕破裂出血、卵巢黄体破裂出血等，因此观察病人意识状态和生命体征的变化对医生掌握好手术时机尤为重要。当病人表现面色苍白、表情淡漠、血压低、脉搏细而快已不能站立时应视为已发生失血性休克，护士应立即开通2条静脉通路，快速输液，维持血压稳定，然后做好备血、备皮、留置导尿管等各项准备工作，一旦医生决定手术抢救时，主动护送病人去手术室，并同手术室的护士认真交接。对腹痛较重，一时诊断不清，需要做辅助检查的病人，例如：卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎等病人因腹痛而表现焦躁不安，甚至大声呻吟，护士应耐心说服病人使之主动配合医生检查，协助病人做B超、胸腹透视，或去其他科室会诊，以便医生尽快诊断和及早手术治疗。
2、做好妇科急腹症的围手术期护理
认真做好妇科急腹症的围手术期护理，对病人的康复有着密切的关系，妇科护士除了具有高度的责任心和敏锐的观察力之外，还要有一定的专业知识和规范化的护理措施，具体包括①心理护理：由于妇科急腹症发病急，表现为腹痛、恶心呕吐，甚至辗转不安，十分痛苦，此时病人的心理负担重，有的担心自己是患了重症，对手术充满了恐惧，也有的害怕自己将来会不育等，护士应以同情、宽容和理解的态度，根据病人的年龄、职业进行说服，用贴切的语言给予精神上的安抚，并结合当前医学科技的新发展进行宣教，尽快解除病人的心理障碍，调动机体的积极因素，增加战胜疾病的信心和勇气，积极配合医生治疗，争取早日康复。②静脉输液的护理：妇科急腹症手术后要在2~3 d才能排气进食，因此静脉输液对治疗很重要。输液最好选择上肢的静脉，从肢体的远端有计划的使用血管，保证每日输液量在晚10点钟前结束，让病人得到充足的睡眠时间，输液速度不宜过快，一般维持在每分钟60滴左右，同时观察病人的排尿量和有无呼吸困难。③饮食和外周环境的护理：当医生允许病人进食时，可请营养师配合制作含高蛋白和各种维生素的膳食，本着少量多次的原则，餐后帮助病人离床活动以利消化吸收，保证足够的热卡和蛋白质供应，促进切口愈合。此外病室内卫生整洁、空气清新等环境因素对病人的康复也都起着重要作用。
2008年2月21日
急诊科常见疾病急救与护理 创伤的急救与护理 一、急救原则：迅速、准确、有效包括现场急救、转送中救护、急诊室救护 二、现场救护：先抢救生命，后保护功能，先重后轻，先急后缓 （1）脱离危险环境 （2）解除呼吸道梗阻：松开衣领，侧卧位偏向一侧，清除异物。 （3）处理活动性出血：加压包扎、伤部抬高。 （4）处理创伤性气胸：张力性气胸，排气减压，开放性气胸，无菌敷料封口。 （5）保护好断层肢体：无菌包包好，外套塑料袋，周围置冰块 （6）伤口处理：外漏部分严谨回钠。 （7）抗休克：止血、输液、扩容 （8）现场观察 三、转送途中的救护：力求快速，保证途中抢救 1、伤员体位：依据伤情选择，一般仰卧位，颅脑外伤侧卧或头部偏向一侧，胸部伤半卧位，休克取中凹位。 2、搬运方法：脊柱骨折平卧位，担架运送，3—4人一起搬运。 3、途中注意：头在后，下肢在前，严密观察病情变化。 四、急诊室救护 1、抗休克：迅速建立静脉通路，补充血容量，加压输液。 2、控制出血：加压包扎伤口，抬高肢体。 3、胸部伤口的处理：开放性气胸迅速封闭伤口，张力性气胸快速穿刺引流。 4、颅脑损伤：防止脑水肿，使用高渗液。 5、腹部内伤处置：尽快输血、抗休克、手术。 昏迷的急救与护理 一意识障碍程度分为： 1、嗜睡：处睡眠状，可唤醒，又很快入睡。 2、昏睡：较深睡眠状，不易唤醒，答非所问，各反射存在。 3、昏迷：意识丧失，外界刺激不能感知。 二、急诊处理： 1、病因治疗 2、对症支持治疗：保持呼吸道通畅，保证充足供氧，必要时予以心肺复苏，建立静脉通路，输注抢救药物，脱水降颅压，纠正水、电解质及酸碱度失衡。 3、护脑治疗 三、救治原则 1、维持呼吸道通畅，保证充足氧供。 2、维持循环功能，抗休克。 3、补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。 4、维持水、电解质酸碱平衡。 5、对症处理，预防感染，控制高热和抽搐。 6、积极寻找和治疗病因。 四、护理重点
第三十三章外科急腹症病人的护理 第一节概述 （一）腹痛的类型 （二）临床表现——抓重点！ 1.腹痛的性质 2.伴随症状 （三）辅助检查 1.腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色、混浊度以及涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，估计急腹症的病因及病情程度。 2.腹腔灌洗
3.其他：X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等。 （四）诊断和鉴别诊断要点 1.内科腹痛特点 ①先发热或先呕吐，后才腹痛。 ②腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张； 2.妇科腹痛特点 ①以下腹部或盆腔内痛为主； ②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关； ③妇科检查可确诊。 3.外科腹痛特点 ①先有腹痛，后出现发热等伴随症状； ②腹痛或压痛部位较固定，程度重； ③常可出现腹膜刺激征，甚至休克； ④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。 附表：常见外科急腹症的特点 性质特点 炎症 性 有固定的压痛点＋发热＋WBC及N增高 穿孔性割样持续性剧痛＋原发病灶疼痛＋腹膜刺激征＋肝浊音界缩小或消失＋膈下游离气体＋腹穿助于诊断 梗阻 性 阵发性绞痛 绞窄 性 黏液血便＋腹膜刺激征或休克 出血 性 外伤或肿瘤导致脏器破裂＋失血性休克＋移动性浊音＋腹穿不凝血 （五）治疗原则
第二节护理 【例题】 外科急腹症的特点是 A.有停经和阴道流血史 B.卧位休息后腹痛好转 C.腹痛在前，发热、呕吐在后 D.以呕吐、心悸为主要症状 E.腹部压痛一般不明显 『正确答案』C 『答案解析』腹痛在前，发热、呕吐在后是外科急腹症的特点。 对急腹症患者最应重视的护理问题是 A.体温过高 B.营养失调 C.潜在并发症休克 D.潜在的口腔黏膜损伤 E.焦虑 『正确答案』C 『答案解析』对急腹症患者最应重视的护理问题是潜在并发症休克。 急腹症观察时最重要的局部体征是 A.肠鸣音变化 B.腹膜刺激征 C.腹部包块 D.腹腔移动性浊音变化
外科急腹症病人的护理——总结性章节 本节主题——回忆 那些我们曾经复习过的重点
【大纲】 1.急腹症的鉴别诊断（1）病理生理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）诊断和鉴别诊断要点（5）治疗要点 2.护理（1）护理评估（2）护理措施 第一节急腹症的鉴别诊断 （一）腹痛类型 1.内脏性疼痛 2.躯体性疼痛 3.牵涉性疼痛 还记不记得？ 【西游记】三盗芭蕉扇
1.内脏性疼痛——特点 ①痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，但对较强的张力（牵拉、膨胀、痉挛）及缺血、炎症等刺激较敏感； ②痛感弥散，定位不准确； ③疼痛过程缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。 2.躯体性疼痛 是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。 特点：定位准确，且感觉敏锐。 3.牵涉性疼痛 如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。 （二）临床表现 1.现病史 （1）腹痛 1）腹痛的部位及范围： 腹痛部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。 但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明确，或引起一定部位的牵涉痛。 2）腹痛的性质——重要！ A.阵发性绞痛——平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻等； B.持续性钝痛——腹腔炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；但溃疡病穿孔等可引起化学性腹膜炎——刀割样锐痛； C.持续性痛，阵发性加剧——空腔脏器梗阻合并绞窄；
D.持续性胀痛——麻痹性肠梗阻； E.间歇性剑突下“钻顶样”剧痛——胆道蛔虫病。 3）腹痛的程度： A.炎症性疾病——较轻； B.梗阻性疾病的绞痛——较重； C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎——剧烈。 腹痛加剧常提示病情加重，例外——阑尾炎穿孔后腹痛减轻。 （2）伴随症状 1）呕吐： 初期——反射性呕吐，呕吐次数少，为少量胃内容物； 机械性肠梗阻——频繁而剧烈； 麻痹性肠梗阻——溢出性； 高位肠梗阻——吐出多量胆汁； 低位肠梗阻——粪臭样呕吐物； 绞窄性肠梗阻——血性或咖啡色呕吐物； 幽门梗阻——呕吐物无胆汁。 2）腹胀： 逐渐加重——低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。 3）排便改变： A.肛门停止排便排气——肠梗阻； B.大便次数增多或里急后重感——盆腔脓肿；
第十七章外科急腹症病人的护理 课型新授课课时：第1、2课时共2课时 教材分析（重点、难点、关键） 重点：各种外科急腹症的护理评估和护理措施。 难点：不同器官、不同性质急腹症的鉴别。 关键：各种外科急腹症的护理措施。 教学目标（知识、能力、思想、教育） 1、掌握外科急腹症的护理评估和护理措施。 2、熟悉外科急腹症的护理诊断。 3、学会各种外科急腹症的鉴别。 课前准备： 请学生复习腹部各章外科疾病护理，预习教材相关内容。 难点突破： 首先要清楚腹内器官的类型、解剖位置，在此基础上临床表现 特点及各科腹痛特点。 教学过程 以教学情境导入本章内容。 学习情境一：病人，男性，30岁，突发上腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐5h来院急诊。体查：腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，下腹部轻度压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音亢进。腹部X线片片可见肠襻胀气及多个气液平面。首先考虑为什么问题？ 学习情境二：病人，男性，50岁，左上腹撞伤伴腹部剧痛4小时。 伤后曾呕吐1次，为少量胃内容物，无血注。体检：神志情，血压100/76mmHg，脉搏88次/分，上腹部有明显压痛、反跳痛及肌
紧张，移动性浊音（--），腹腔穿刺（--）。腹部平片示：两侧膈下有游离气体。考虑最可能为什么问题？ 学习情境三：病人，女性，35岁，突发上腹剧痛2h来院急诊。体查：全腹均有明显压痛，以上腹最为明显，腹肌呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界消失。既往有胃溃疡病史。首先考虑的疾病是什么？ 第十七章外科急腹症病人的护理 外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。 【外科急腹症的常见原因】 1.腹腔内脏器急性炎症 2.胃肠急性穿孔 3.空腔脏器梗阻或扩张 4.腹腔脏器破裂或扭转 5.腹腔内血管病变 【护理评估】 （一）健康史评估 1、了解发病前饮食 有溃疡病史者在饱食后突然上腹剧痛：溃疡病穿孔。 酗酒饱食后上腹痛：急性胰腺炎 吃油腻食物后：胆绞痛发作 2、询问既往疾病史： 腹部手术史：粘连性肠梗阻 高血压、高血脂、动脉硬化：肠系膜动脉栓塞或血栓形成 3、有无不当运动史： 饱餐后剧烈运动：肠扭转 （二）身体状况评估
个案护理第一章急诊急救护理 一、心跳呼吸骤停患者的急救护理 6. 作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么? 答:①保持患者气道畅通。②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有应先去除。③应以平常的呼吸状态吸气后吹气，吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，等胸部落下，再吹第二口气。④理想的成人潮气量为500~600 ml(6~7 ml/kg) 。 7. 对患者实施电除颤后，护理上应注意什么? 答:①密切监测患者生命体征、心肺功能和意识状态的变化，在电击后1小时内至少每15 分钟监视~一次，病情稳定后改为每小时监测一次。②密切监测心电图的变化。③随时将除颜仪充电备用，并补充好其他抢救物品。④用肥皂和水将患者胸部的导电胶除去，并检查皮肤有无灼伤，如有遵医嘱给予治疗。 8. 简述心肺复苏有效的指征。 答:①触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60 mmHg。②呼吸改善或自主呼吸恢复。③面色、口唇、甲床色泽转为红润。④扩大的脑孔出现缩小，对光反射恢复，肌张力恢复。 9. 抢救小组在给予患者实施CPR2 分钟后，此时静脉通路已建立，首选的药物及剂量应是什么?注射时有哪些注意事项? 答，(1)首选的药物是肾上腺素，1mg 静脉注射，可每3~5 分钟重复一次。(2) 注射时应首选上肢的大血管（肘正中静脉），肾上腺素1 mg 快速静脉注射后，应用生理盐水20 ml 迅速静脉注射，并抬高手肘30度，维持1O ~20 秒，有利于药液迅速到达心脏，发挥药效。 10 如果此时无法给患者建立静脉通路，而气管插管已建立，你将如何从气管内给药?可以从气管内使用的药物有哪些? 答，(1)自气管内给药的剂量为静脉给药剂量的2~2.5 倍，而且药物要稀释成5~10 ml，将细的吸痰管放入气管导管的底部，再从此管注人药物，然后用简易呼吸器用力挤压2 次，以利于药物弥散到两侧支气管。 (2) 可以从气管内使用的药物有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、血管加压素。 二、创伤性休克患者的急救护理 6. 接诊此患者时如何进行伤情评估? 答:首先进行ABS 评估，检查气道(A) 、有无出血(B)和休克(S) ，然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤。为了不遗漏伤情，按照"CRASH PLAN"指导检查，C=心脏、R=呼吸、A=腹部、S=脊柱、H=头部、P=骨盆、L=四肢、A=动脉、N=神经。 7. 作为抢救护士，应采取哪些急救护理措施? 答:①予患者平卧位，保暖。②氧气吸人。③迅速建立2~3 条静脉通路。④遵医嘱进行液体复苏。⑤使用血管活性药物，并观察疗效。⑥伤口包扎及夹板固定，观察末梢血液循环情况。 ⑦协助医生行胸腔闭式引流术。8.监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。 8. 患者经过上述急救处理并快速补液2000 ml后，血压仍偏低，80/44 mmHg，该患者目前休克的原因可能是什么?如何做好病情观察？ 答(1)该患者休克的可能原因:①胸部有活动性出血的可能。②腹部可能有脏器的损伤出血。病情观察①观察患者生命体征，呼吸、血氧饱和度、脉博、血压等，保持呼吸道通畅。②监测每小时尿量及液体出入盘。③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，每小时记录引流液的颜色、量和性状。④观察胃内引流物的颜色、量、性状。⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和CT检查。 三、急性胸痛患者的惫救护理
外科急腹症的护理 一、概述 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹痛疾病，容易与内科、妇科等科室的急性腹痛产生混淆，需要做好鉴别，一旦观察 不仔细延误诊断，治疗方法不当，将会给患者带来严重危害甚至死亡。因此，对急腹症患者 的观察与护理显得尤为重要。 二、急腹症的鉴别方法 外科急腹症的病因大致分为急性炎症、穿孔、出血、梗阻和绞窄。炎症性病变：常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎等。 （1）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。 （2 ）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。 （3 ）有固定的压痛点，可伴反跳痛和肌紧张。根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。 穿孔性病变：腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等 （1 ）腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。 （2）迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著。 （3）有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。 （4）有移动性浊音，肠鸣音消失。 依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。 出血性病变：腹内实持脏器破裂出血或肠系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血 管破裂等 （1）多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。 （2 ）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。 （3）腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。 （4 ）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助 于诊断。 梗阻性病变：腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等 （1 ）起病较急，以阵发性绞痛为主。 （2）发病初期多无腹膜刺激征。 （3）结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查。 将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。 三、临床表现 1?腹痛的部位 最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛，当穿孔 后消化液流向下腹，此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹，易与阑尾炎穿孔相混。急性阑尾炎为 转移性腹痛，开始在脐周或上腹部，为炎症刺激性内脏痛，当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时，则表现为右下腹痛。腹痛最明显的部位，常是病变最严重的部位，如有腹膜刺激征，则常提示该部位有腹膜炎。 2?腹痛的性质
外科急腹症病人的观察与护理 急腹症是外科常见的疾病，是一类以急性腹痛为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点为发病急、病情重、进展快、变化多、有一定的死亡率，需予以足够重视。急腹症病人的愈后与早期诊断及正确处理有着密切的关系，而急腹症的观察及护理对达到上述要求具有决定性的意义。虽然现代影像技术非常发达给临床诊断提供了便利，但在临床工作中还会遇到一部分急腹症的病人，诊断不明，是否有外科急腹症的存在，一时难下结论。对此，均需严密观察。 一.急腹症病人的病情观察 1.病史的采集 病人入院后首先了解病史非常重要，详细询问有无外伤史、 慢性胃肠道疾病史、女性病人有无停经史等。 2.生命体征的观察急腹症病人应及时监测生命体征，记录液体出入量，分析判断疾病的严重程度。注意有无脱水、酸中毒或早期休克表现，尤其是伴有腹膜炎体征的病人，更要防止其休克的发生。脉搏细弱，血压水平低下，病人表情淡漠或烦操不安，出冷汗，口唇发绀，有休克可能。对休克症状的病人需要快速建立静脉通路并保持通畅，取休克卧位，注意保暖。 (1).体温的观察一般外科急腹症常无明显的高热，若出现反复发作的寒战、高热则是菌血症的特征。持续发热或体温进行性增高
多提示腹内感染蔓延和加重，如化脓性阑尾炎合并穿孔；体温突然 下降伴皮肤湿冷应警惕休克的可能。 (2).脉搏与血压的观察若发现血压下降，脉压差缩小，脉搏快、弱，呼吸急促，腹式呼吸减弱等都是腹部病变加重的表现。如脉快 而细，很可能有腹膜炎、肠绞窄或内出血；如脉搏由前者向后者转化，则说明病情在进展；对此，应及时报告医生。 (3).呼吸的观察腹部损伤病人出现呼吸节律异常变化时应考虑合并颅脑损伤可能；出现呼吸困难、青紫等缺氧表现时，应考虑合 并胸部损伤或严重腹膜炎、败血症。 (4).神志的观察烦操不安、谵妄等往往是内出血、休克或腹部炎症扩散、败血症形成、感染加重的征兆。 2.临床症状的观察 恶心呕吐是外科急腹症常见症状，且多在腹痛之后出现。对 有恶心、腹泻者要注意观察其颜色、量、性质、气味等。若恶心、 呕吐症状明显者，则应考虑急性胃肠炎，高位肠梗阻和急性胰腺炎 的可能；便秘且无肛门排气，则是肠梗阻症状；若出现血便、血性 腹泻，应考虑绞窄性肠梗阻或肠系膜动脉栓塞等可能。腹痛的性质 和程度是反映病情变化的主要指标。在观察过程中，病人腹痛加重，往往提示病情进一步加重，如炎症加重、发生穿孔等。若出现持续 性钝痛或隐痛通常是炎症或出血刺激腹膜的结果，阵发性绞痛伴恶心、呕吐，则是肠道发生阻塞后痉挛收缩的缘故；若上述两种腹痛 兼而有之，则提示炎症与梗阻并存。
第三十三章外科急腹症病人的护理 本节主题——回忆 那些我们曾经复习过的重点（TANG） 【大纲】 1.概述（1）腹痛的病理生理（2）临床表现 （3）辅助检查 （4）诊断和鉴别诊断要点（5）治疗要点 2.护理（1）护理措施 第一节概述 （一）腹痛的病理生理 1.内脏性疼痛 2.躯体性疼痛 3.牵涉性疼痛 还记不记得？ 【西游记】三盗芭蕉扇
1.内脏性疼痛——特点 ①痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，但对较强的张力和压力性刺激（如牵拉、膨胀、痉挛、缺血）所致疼痛较敏感； ②痛感弥散，定位不准确； ③疼痛过程缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。 2.躯体性疼痛 是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。 特点：定位准确，且感觉敏锐。 3.牵涉性疼痛 如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。 （二）临床表现 1.症状 （1）腹痛 1）腹痛的部位及范围： 腹痛部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。 但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明确，或引起一定部位的牵涉痛。 2）腹痛的性质——重要！ A.阵发性绞痛——平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻等； B.持续性钝痛——腹腔炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；但溃疡病穿孔等可引起化学性腹膜炎——刀割样锐痛； C.持续性痛，阵发性加剧——空腔脏器梗阻合并绞窄； D.持续性胀痛——麻痹性肠梗阻； E.间歇性剑突下“钻顶样”剧痛——胆道蛔虫病。 3）腹痛的程度： A.炎症性疾病——较轻； B.梗阻性疾病的绞痛——较重； C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎——剧烈。 腹痛加剧常提示病情加重，例外——阑尾炎穿孔后腹痛减轻。 （2）伴随症状
外科急腹症病人的护理 一、A1 1、在外科急腹症鉴别中，一般起病较缓的是 A、炎症性病变 B、穿孔性病变 C、出血性病变 D、梗阻性病变 E、绞窄性病变 2、急腹症病人，腹透见膈下游离气体，提示腹内的病变是 A、炎症性 B、梗阻性 C、出血性 D、穿孔性 E、绞窄性 3、对急腹症病人疼痛的护理错误的是 A、病情观察期间应慎用止痛剂 B、一般可以针刺止痛 C、对已决定手术的病人，可以适当应用镇痛药 D、与病人交谈，并给予安慰和鼓励 E、对诊断不明确或未确定治疗之前，可以适当应用镇痛药 4、外科急腹症的特点是 A、先腹痛，后发热、呕吐 B、排便后腹痛可好转 C、有停经和阴道流血史 D、常伴腹泻、心悸等症状 E、腹部压痛不明显 5、阵发性绞痛常见于 A、急性阑尾炎 B、溃疡病穿孔 C、机械性肠梗阻 D、肠绞窄 E、脾破裂出血 6、有关腹痛程度的描述错误的是 A、通常腹痛加重提示病情加重 B、腹痛减轻即表示病人好转 C、炎症性刺激引起的疼痛较轻 D、化学性刺激产生疼痛较重 E、肾结石引起的疼痛剧烈 7、急腹症病人的腹部体征中最重要的是 A、肠鸣音变化 B、腹膜刺激征的产生
C、腹式呼吸运动的大小 D、是否有腹部包块 E、肝浊音界的大小 8、急腹症内科腹痛的特点中不相符的是 A、先发热或先呕吐，后才腹痛 B、腹痛或压痛部位较固定 C、无明显腹肌紧张 D、程度较轻 E、查体或化验、X线可明确诊断 9、炎症性病变所致的急腹症的特点是 A、发病突然 B、刀割样疼痛 C、肠鸣音亢进 D、有固定压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张 E、阵发性腹痛 10、外科急腹症时可叩出移动性浊音说明腹腔积血至少达到 A、200ml B、300ml C、500ml D、1000ml E、1500ml 11、外科急腹症病人未明确诊断前护理中强调的四禁不包括 A、禁食 B、禁止活动 C、禁服泻药 D、禁止灌肠 E、禁用吗啡类镇痛药 12、外科急腹症病人在没有明确诊断前，应严格执行的四禁不包括 A、禁食 B、禁服泻药 C、禁止胃肠减压 D、禁止灌肠 E、禁用镇痛药 13、急腹症患者的护理措施中描述不妥的是 A、定时观察腹部症状和体征的变化，动态观察实验室检查结果变化 B、腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化 C、一般情况下宜取半卧位，有大出血休克者给予中凹卧位 D、建立通畅的静脉输液通道，给予抗生素及甲硝唑 E、诊断明确的肾绞痛等可给予解痉镇痛药 二、A2
普外科危重病人护理常规 一、复合伤患者护理常规 1、遇有复合伤患者，应迅速处理危急患者生命的情况。如清除呼吸道异物，给予心肺复苏，并呼叫医务人员共同抢救。测量生命体征。观察腹部体征，神志，面色，瞳孔等变化。 2、立即给予两条通道输液，作好术前准备工作，如留置胃管、导尿、备血交叉等。 3、给予高流量氧气吸入4—6升/分。 4、对经过初步处理的病人请相关科室医生会诊或急诊入手术室作术中会诊。 5、嘱禁食，禁饮水。按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。 6、落实基础护理，预防并发症发生。
二、急性重症胆囊炎（含阻塞性黄疸）护理常规 1、绝对卧床休息，严密观察生命体征变化，必要时行心电监护，每15—30分钟记录T、P、R、BP一次，发现病情变化及时通知医生做好急救准备。 2、休克者建立两条静脉通道加快液体输入，遵医嘱给予抗炎补液护肝治疗，并执行休克护理常规。 3、给予氧气吸入。 4、对症处理，高热者给予物理或药物降温；诊断明确腹痛者给予解痉止痛治疗；禁饮食。 5、必要时行术前准备，紧急入手术室行剖腹探查术。 6、执行胆道系统护理常规。
三、绞窄性肠梗阻护理常规 1、密切观察生命体征变化必要时行心电监护，每15—30分钟记录体温、脉搏、呼吸、血压一次，注意腹部体征及排便、呕吐情况。发现病情变化及时通知医生做好急救准备。 2、禁饮食、胃肠减压，注意吸出液的颜色、性质、量。 3、给予补液抗炎支持治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。 4、氧气吸入。 5、协助护送病人作腹透等相关检查。注意途中安全保护，并作好血生化检查。 6、行紧急手术准备，护送入手术室。 7、执行肠梗阻术前、术后护理常规。
急腹症病人的护理 急腹症(acute abdomen) 是一类以急性腹痛为主要表现、必需早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点为发病急、病情重、进展快、变化多，有一定的死亡率，需予以足够重视。 【病因】 1、感染性疾病引起急腹症的常见感染性疾病有：①外科疾病，如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎，消化道或胆囊穿孔、肝或腹腔脓肿溃破；②妇产科疾病，如急性盆腔炎；③内科疾病，如急性胃肠炎或大叶性肺炎。 2、出血性疾病常见于：①外科疾病，如腹部外伤导致的肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂等；②妇产科疾病，如异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血。 3、空腔脏器梗阻常见于外科疾病，如肠梗阻、肠套叠、结石或蛔虫症引起的胆道梗阻、泌尿系结石等。 4、缺血性疾病常见有：①外科疾病，如肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成；②妇产科疾病，如卵巢或卵巢囊肿扭转。 【临床表现】腹痛是急腹症的主要临床症状，常同时伴随恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热。临床习惯将急腹症分为外科急腹症、妇产科急腹症和内科急腹症。 1．外科急腹症：特点为先有腹痛后有发热。 （1）胃十二指肠穿孔：突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状；十二指肠后壁穿透性溃疡病人可伴有T11~12右旁区域牵涉痛。 （2）胆道系统结石或感染：急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛；胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有Charcot三联症外，还可伴精神神经症状和休克，即Reynolds五联征。 （3）急性胰腺炎：为上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛；病人在发病早期即伴恶心、呕吐和腹胀。急性出血坏死性胰腺炎病人可伴有休克症状。 （4）肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞：肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加剧，伴呕吐、
腹痛急救护理 一、概念 腹痛是由腹部或腹外脏器疾病、腹壁病变引起的主要症状，是临床最常见急症之一，内、外、妇产、儿及传染病等疾病均可发生。腹痛发病急、变化快、病因复杂多变，如诊治不及时可造成严重后果。 二、病因 1.急性腹痛 (1)腹腔脏器急性炎症：急性胃炎、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性结肠憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性肾盂肾炎等。 (2)腹腔空腔脏器急性穿孔：胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胆囊炎穿孔、急性肠穿孔。 (3)腹腔空腔脏器梗阻或急性扩张：急性肠梗阻、胆管结石、急性胃扩张、急性胃扭转、急性大网膜扭转、急性脾扭转。 (4)腹腔脏器破裂：肝、脾破裂、癌结节破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂、黄体破裂、腹主动脉破裂等。 (5)缺血性疾病：系膜血管闭塞、大网膜扭转梗死、脾梗死、肾梗死。 (6)变态反应性腹痛：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、腹型荨麻疹等。 (7)胸腔疾病的牵涉痛：肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎，食管裂孔疝。 2.慢性腹痛 (1)腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性盆腔炎。 (2)腹腔脏器慢性扭转或梗阻。 (3)腹膜或脏器包膜的牵张。 (4)消化性溃疡：如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管溃疡、胃次全切除术后的胃空肠吻合口溃疡等。
(5)神经精神因素：胃肠神经官能症、胆管运动功能障碍、结肠易激综合征等。 三、临床特点 1.病史 (1)先发热后腹痛往往以内科感染性疾病为主，而先腹痛后发热常为脏器穿孔、扭转、破裂、继发性腹膜炎等外科急腹症所致。 (2)持续性腹痛或钝痛往往以麻痹性肠梗阻、急性胃穿孔、胃扩张、肠系膜血栓居多。 (3)持续性腹痛阵发性加剧则表明腹腔脏器炎症与梗阻同时存在。 (4)阵发性脐周痛见于早期阑尾炎、肠痉挛、急性肠炎等。 (5)发生于中老年人的急性腹痛应结合既往病史考虑上消化道出血、血管栓塞、癌肿破溃所致。 2.伴随症状 (1)伴有休克：常见于腹腔器官穿孔、破裂、严重炎症、绞窄，急性心肌梗死、大叶性肺炎也可发生腹痛及休克。 (2)伴有呕吐：常见于腹腔脏器的炎症，如急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。胃肠道梗阻，如幽门梗阻；输尿管结石、急性心肌梗死亦可有腹痛及顽固性呕吐。 (3)伴有呕血：常见于溃疡病、胆管出血、胃癌。 (4)伴有腹泻：常见于急性肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、食物中毒、急性出血性坏死性小肠炎等。 (5)伴有血便：常见于溃疡病、胆管出血、痢疾、肠套叠、出血性坏死性小肠炎、过敏性紫癜、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、结肠癌等。 (6)伴有血尿：见于泌尿系结石。 (7)伴有黄疸：见于肝、胆、胰腺疾病。大叶性肺炎亦可表现为腹痛及黄疸。 (8)伴有腹部包块：常见于炎症性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、蛔虫性肠梗阻。腹腔肿瘤有时亦可扪到包块。 (9)伴有贫血：常见于肝脾破裂、腹内血管瘤破裂、尿毒症。 (10)伴有便秘：常见肠梗阻。 (11)伴有发热：常见于急性痢疾、急性胆囊炎，急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎等。
第十七章外科急腹症病人的护理课型新授课课时：第1、2课时共2课时 教材分析（重点、难点、关键） 重点：各种外科急腹症的护理评估和护理措施。 难点：不同器官、不同性质急腹症的鉴别。 关键：各种外科急腹症的护理措施。 教学目标（知识、能力、思想、教育） 1、掌握外科急腹症的护理评估和护理措施。 2、熟悉外科急腹症的护理诊断。 3、学会各种外科急腹症的鉴别。 课前准备： 请学生复习腹部各章外科疾病护理，预习教材相关内容。 难点突破： 首先要清楚腹内器官的类型、解剖位置，在此基础上 临床表现 特点及各科腹痛特点。 教学过程 以教学情境导入本章内容。 学习情境一：病人，男性，30岁，突发上腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐5h来院急诊。体查：腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，下腹部轻度压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣
音亢进。腹部X线片片可见肠襻胀气及多个气液平面。首先考虑为什么问题？ 学习情境二：病人，男性，50岁，左上腹撞伤伴腹部剧痛4小时。伤后曾呕吐1次，为少量胃内容物，无血注。体检：神志情，血压100/76mmHg，脉搏88次/分，上腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（--），腹腔穿刺（--）。腹部平片示：两侧膈下有游离气体。考虑最可能为什么问题？ 学习情境三：病人，女性，35岁，突发上腹剧痛2h来院急诊。 体查：全腹均有明显压痛，以上腹最为明显，腹肌呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界消失。既往有胃溃疡病史。首先考虑的疾病是什么？ 第十七章外科急腹症病人的护理 外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。 【外科急腹症的常见原因】 1.腹腔内脏器急性炎症 2.胃肠急性穿孔 3.空腔脏器梗阻或扩张 4.腹腔脏器破裂或扭转 5.腹腔内血管病变 【护理评估】 （一）健康史评估
第二十六章急腹症病人的护理基础知识 一、A1 1、对胃肠道破裂有重要意义的检查是 A、腹部叩诊鼓音 B、腹穿抽出血性液 C、腹膜刺激征较轻 D、X线透视膈下游离气体 E、腹膜刺激征明显 2、外科急腹症的特点是 A、先腹痛，后发热、呕吐 B、排便后腹痛可好转 C、有停经和阴道流血史 D、常伴腹泻、心悸等症状 E、腹部压痛不明显 二、B 1、A.腹腔穿刺抽出不凝血液 B.腹腔穿刺抽出血液很快凝固 C.腹腔穿刺抽出稀脓性有臭味液体 D.腹腔穿刺抽出血性含淀粉酶增高的液体 E.腹腔穿刺抽出含有食物残渣的液体 <1> 、阑尾炎穿孔腹腔穿刺可能出现的是 A B C D E <2> 、脾破裂腹腔穿刺可能出现的是 A B C D E 2、A.炎症性病变 B.穿孔性病变 C.出血性病变 D.梗阻性病变 E.绞窄性病变 <1> 、起病缓慢，持续性腹痛 A B C D E <2> 、肝浊音界消失，X线检查见膈下游离气体 A B C D E <3> 、腹腔穿刺抽出不凝固血液 A B C D E 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 D 【答案解析】 X线检查是急腹症辅助检查的重要项目之一，膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据。【该题针对“基础知识-急腹症的鉴别诊断（诊断和鉴别诊断要点、辅助检查）”知识点进行考核】
2、 【正确答案】 A 【答案解析】外科急腹症腹痛特点：①一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。不同类型的外科急腹症，其临床表现各异。 【该题针对“基础知识-急腹症的鉴别诊断（诊断和鉴别诊断要点、辅助检查）”知识点进行考核】 二、B 1、 【正确答案】 C 【答案解析】阑尾炎穿孔腹腔穿刺可能为脓性有臭味液体。 【该题针对“无效”知识点进行考核】 【正确答案】 A 【答案解析】穿刺抽出不凝固血液，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，系因腹膜的脱纤维作用使血液不凝固。 【该题针对“无效”知识点进行考核】 2、 【正确答案】 A 【答案解析】炎症性病变一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张。 【该题针对“无效”知识点进行考核】 【正确答案】 B 【答案解析】穿孔性病变腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛；迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著；有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消失。 【该题针对“无效”知识点进行考核】 【正确答案】 C 【答案解析】出血性病变多在外伤后迅速发生，以急性失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征，腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝固性血液。 【该题针对“无效”知识点进行考核】
外科急腹症的护理 发表时间：2015-09-29T17:06:55.220Z 来源：《中西医结合护理》2015年2期供稿作者：熊彧 [导读] 贵州省开阳县人民医院腹痛及腹部体征的变化对急腹症患者，特别要注意腹痛情况的观察，患者的姿态、体位等常可反映腹痛的性质和程度。 熊彧贵州省开阳县人民医院 550300 【摘要】外科急腹症以急性腹痛为突出表现，具有发病急、变化快、病情严重而复杂、需要紧急处理等特点。因此，提高外科急腹症患者病情观察判断护理，根据不同疾病，不同病变阶段，不同患者体质采取相应积极救治措施，以达到局限腹膜炎、阻止病情恶化、消除病因的目的，对减少并发症、提高治愈率，具有十分重要意义。 【关键词】外科急腹症；护理措施；并发症 1 急腹症的的种类及鉴别1.1 炎症：腹内脏器发炎，如急阑尾炎、急性胆囊炎或急性胰腺炎等。腹痛呈持续性，随炎症加重而腹痛逐步加剧，初起时腹痛部位不太明确，待病变涉及壁层腹膜时，定位明确，白细胞计数及体温都有不同程度的升高。 1.2 穿孔：腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等。腹痛突然发生，呈刀割样并迅速向全腹扩散，有明显的腹膜刺激症，透视可能有膈下游离气体。 1.3 出血：腹内实持脏器破裂出血或系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等。腹痛突然发生，有较广泛的腹膜炎，但腹膜炎程度较炎症穿孔为轻，出现贫血和出血性休克。 1.4 梗阻，腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等。发病急、腹痛剧烈呈持续疼痛阵发加剧，肠梗阻伴停止排气、排便，有腹胀及呕吐，胆石梗阻可伴黄疸、发热；尿石梗阻伴血尿等表现。 1.5 绞窄：腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系腊血管栓塞等。发病急、腹痛持续而剧烈，有腹膜炎表现，早期即可发生休克。 2 护理2.1 安定患者情绪急腹症往往给患者的心理造成较大的恐慌。护士在按诊时应倍加关心，给患者同情及适当的语言安慰，挽扶患者或用轮椅、平车护送患者，并尽快安排床位，主动通知医生诊断，对病情危重者，须守护其身旁，并立即通知医生救治患者。 2.2 密切观察判断病情2.2.1 一般情况生命体征观察认真倾听患者主诉，准确收集病史，测量体温、脉博、呼吸、血压，结合观察患者的神志、面色、末稍循环、皮肤弹性、尿量等变化，判断患者有无休克或脱水征象，对伴有严重并发症者，须果断迅速地建立静脉通路，酌情补液。 2.2.2 腹痛及腹部体征的变化对急腹症患者，特别要注意腹痛情况的观察，患者的姿态、体位等常可反映腹痛的性质和程度。如溃疡病穿孔者常弯腰屈膝，面色苍白，满头冷汗，不敢做呼吸运动或拒绝按腹等；梗阻性绞痛发生时，患者坐卧不安或满床翻滚等。但小孩、老年人、肥胖者或病变部位深或腹腔内粘连较广泛，严重毒血症患者，体征常较实际病变轻，应加强动态观察。[1]。 2.2.3 伴随症状的观察对有呕吐、腹泻者要注意观察其量、颜色、性质、气味等。 对发热患者要注意定时测量体温，有高热者及时降温。并注意观察患者大小便排泄情况。 2.3 遵循“四禁四抗”原则对急腹症患者，尤其未明确诊断前要遵循“四禁四抗”的原则：禁食，禁用热敷，禁灌肠或禁用泻药，禁用止痛药；抗感染、抗休克、抗水电解质紊乱和酸碱失衡、抗腹胀，视患者情况可根据医嘱服用石蜡油通便，或开塞露、非力普灌肠液肛注促进通便，小儿肠套叠可气钡灌肠复位[2]。 2.4 胃肠减压及导尿对消化道梗阻、胃穿孔、腹胀明显的患者应尽早放置胃管并要保证胃肠减压的有效，减轻胃肠胀气，减少消化液继续外溢，改善胃肠血循环，有利于胃肠功能恢复。对有休克、酸碱失衡等情况的危重患者应及时留置尿管并注意观察尿量变化。 2.5 卧位患者情况允许取半坐半卧位，以利腹腔渗液向下引流，并减轻腹肌张力，从而减轻腹痛、减轻患者痛苦。 2.6 积极配合完成辅助检查急腹症患者常需要进行各项常规及生化检验，应做好集中抽血及各种标本收集送检，做好胸腹透视，腹部平片检查，腹腔穿刺等准备工作。 2.7 做好术前准备大多数外科急腹症需要手术治疗，应尽快做好急诊手术前准备工作，有针对性做好患者及家属思想工作，做好配血，收集各项检验报告单，一旦决定手术，要迅速备皮，更衣，按时给术前用药，充分做好送手术室前的一切准备工作。 3 术后护理3.1 继续观察生命体征因有效的手术消除了病灶，引流了脓液，控制了感染，患者的术前休克状态常迅速得到改善，但麻醉和手术创伤对机体可造成进一步打击。一般患者术后回病房，认真与麻醉师交班，须即刻测量血压、脉博、呼吸，以后定时连续测量至麻醉药作用其本消失或病情稳定停测，对于病情危重、手术复杂、血压不稳定、用心电监护者，应严密观察，发现异常随时报告医生处理。 3.2 观察术后出血严密观察伤口及各种引流管道有无出血现象，伤口敷料若被血液浸湿应及时更换，若发现持续、多量出血，应考虑手术所致的出血并发症，须及时报告医生处理，术后早期出血，多发生在1 d～2 d 内，1 周后也可因感染、组织坏死等原因致继发出血，术后腹腔内出血的腹部体征，常因伤口疼痛、腹胀等被掩盖，故观察时应结合生命体征，全身情况等综合分析，要做到早发现、早诊断、早处理，遇有DIC 倾向者，更应高度警惕，包括观察皮肤等全身出血情况[3]。 3.3 继续输液，维持水、电解质平衡患者手术后一般均需禁食，以静脉输液维持营养，并通过静脉给予各种药物治疗。故须继续保持静脉畅通，观察并记录出入量，必要时可采用输液泵调节输液速度，维持水、电解质平衡。 3.4 引流管的护理部分急腹症患者，术后带有许多引流管，如氧气管、胃管、导尿管、“T”型引流管、空肠造痿管、胃造痿管、腹腔双套管、腹腔灌流管、静脉输液管等，患者术后回病房时，应接好各种引流装置，妥善固定好。并加强巡视，保持引流通畅，置引流管多者，应作好标记并记录各种引流物的量、性质、颜色。 发现引流管脱出须及时报告医生。 3.5 了解肠蠕动恢复情况急腹症患者术后大都有不同程度的腹胀，且肠蠕动恢复较慢，一般24 h～72 h 肠蠕动可恢复，患者主诉有虚恭是肠蠕动恢复重要标志。护士亦可鼓励患者早期床上翻身活动或肛管排气、开塞露肛注，促进肠蠕动功能恢复。 3.6 预防感染及护理并发症发生急腹症患者因腹腔大量积气、积液，致膈肌上抬，肺容量变小，抗感染能力低下，又因术后刀口疼痛及麻醉等影响，极易并发肺部感染，当患者术后病情平稳时，应协助其翻身并拍背，鼓励和帮助患者咳嗽、排痰，应加强口腔护理，保持皮
急诊科护理常规 第一章院前急救护理常规 第一节基本概念 第二节院前急救护理组织管理 第三节护理单位设置 第四节院前急救围与急救原则 第五节院前急救护理程序 第六节转运与途中监护 第七节急诊护理工作程序 第二章急诊病人护理常规 第一节急诊病人的一般护理常规 第二节抢救病人护理常规 第三节留观察病人的护理常规 第三章专科急诊病人护理常规 第一节心肺脑复（CPCR）病人护理常规 第二节昏迷病人急救护理常规 第三节休克病人急救护理常规 第四节呼吸衰竭病人急救护理常规 第五节急性中毒病人急救护理常规 第六节发热病人护理常规 第七节脑溢血病人急救护理常规 第八节颅脑损伤病人急救护理常规 第九节急腹症病人护理常规 第十节大出血病人急救护理常规 第十一节多器官创伤病人急救护理常规 第十二节溺水病人急救护理常规 第十三节电击伤病人急救护理常规
第一章院前急救护理常规 一、基本概念 1.院前急救系指各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人的医院前期急救，包括现场紧急处理和转运途中监护，院前急救的主要目的是挽救病人生命和减少伤残。 二、院前急救护理组织管理 1.院前急救护士的基本要求 (1)掌握基础和高级生命急救的基本理论和操作技术。 (2)掌握常用急救药物的作用机理，应用剂量和观察要求。 (3)掌握院前急救中病人常见急症的病因、病理、症状和体征，能熟练配合医生完成现场救治工作。 (4)掌握救护车所有设备的使用技术，如除颤监护仪、呼吸机、心电图机等。 (5)在执行抢救任务中，必须服从统一命令，不得擅离岗位，随时解决病人的需要。 2.院前急救护理工作特点 (1)呼叫紧急无时间界限，护士必须随时处于应急待命状态，接到指令后，迅速准备相应急救物品，白天出车时间限定3min、夜间为3min，救护车在接到指令后10～15min必须到达20km现场。 (2)护士要有能力护理急救各种病人，病人病种可包括、外、妇、儿、五官等多个专科，因而要有较为全面的护理知识与病情观察能力。 (3)进行急救工作要求果断迅速，分秒必争，必须有熟练的各种护理操作技能、救护现场工作环境大多复杂，对创伤治疗护理可能导致
急腹症的护理措施如下： 1.严密观察病情（1）定时观察生命体征：定时观察T、BP、P、R，注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。（2）定时观察腹部症状和体征：如有腹痛应注意腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。如腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，多提示病情恶化。（3）注意观察有无伴随症状：如呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸等，以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现。（4）动态观察实验室检查结果：如三大常规、血电解质、二氧化碳结合力、肝肾功能等检查；同时注意X线、B超、腹腔穿刺、直肠指检等特殊检查结果。（5）注意详细记录液体出入量。（6）观察有无腹腔脓肿形成。 2.体位一般情况良好者或病情允许时，宜取半卧位；有大出血休克体征者给予平卧位。 3.饮食根据病情及医嘱，做好相应的饮食护理。一般患者人院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。 4.胃肠减压根据病情或医嘱决定是否施行胃肠减压。但急性肠梗阻、胃肠道穿孔或破裂者，必须作胃肠减压，并保持有效引流和通畅，避免消化液进一步漏人腹腔。 5.四禁外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁，即：（1）禁用吗啡类止痛剂：以免掩盖病情。（2）禁饮食：以免增加消化道负担，或加重病情。（3）禁服泻药：以免引起感染扩散，或加重病情。（4）禁止灌肠：以免导致炎症扩散或加重病情等。 6.输液或输血立即建立静脉输液通道，必要时输血或血浆等。以防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。7.抗感染遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。8.疼痛护理一般可给予针刺止痛。但在病情观察期间应慎用止痛剂；对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉剂和镇痛剂；凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情；对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦。9.心理护理应安慰、关心患者。适当地向家属、患者说明病情变化有关治疗方法以及护理措施的意义，以便于配合医护工作。10.其他护理工作应做好物理降温、口腔护理、生活护理、皮肤护理等。11.必要的术前准备及时做好药物过敏试验、配血、备皮、有关常规实验室检查或器官功能检查等，以备应急手术。在病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑中转手术处理：（1）全身情况不良或发生休克；（2）腹膜刺激征明显；（3）有明显内出血的表现；（4）经非手术治疗短期内（6～8小时）病情未见改善或更趋恶化者。12.书写记录在观察期间，除做好常规记录外，还需将观察所见、各项检查结果和相应的处理等情况及时记录。特别要写清时间和内容。因为护理记录既是诊断治疗的重要资料，又是法律的重要依据，不可忽视。