围手术期患者护理评估制度
为保证围手术期患者生命安全，使患者平稳度过手术期，防止或降低并发症的发生，各科室在患者手术期间应根据患者病情及个体差异，对患者进行评估，采取相应护理措施，提高手术患者安全性。
评估内容：
1.术前
(1)一般资料。
(2)既往史及健康状况。
(3)患者心理状况、自理能力、配合情况进行评估。
(4)了解家属对手术的看法、关心程度及经济承受能力。
(5)评估患者对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。
(6)术前：饮食、皮肤、个人卫生、睡眠等。
2.术中
(1)生命体征、意识状况。
(2)出血情况、尿量、末梢循环。
(3)静脉通路情况、药物不良反应。
(4)皮肤情况。
(5)手术持续时间
(6)手术体位舒适度。
(7)敷料、器械、引流管情况。
3.术后
(1)麻醉恢复情况。
(2)身体重要脏器的功能。
(3)伤口及引流物情况。
(4)情绪反应。
(5)术后心理状况、疼痛。
临床医师学习材料汇编 围手术期患者安全管理规定和制度汇编 医务科 二0一三年十月 目录 一、围手术期管理制度 二、手术风险评估制度 三、手术安全核查制度 四、于都县人民医院手术分级管理规范 五、手术患者识别标识制度 一、围手术期管理制度 （一）术前管理： 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。 2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人，进行手术风险评估，填写《手术风险评估表》，并向病人及家属或病人授权代理
人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签署手术和麻醉同意书等。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，并在病历详细记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。中等手术（二级以上，含二级）均需行术前讨论。重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论，必要时邀请麻醉、护理等人员参加，制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任 术者，必要时须上报医务科审批。 5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。 6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理： 1、医护人员要认真履行《手术核查制度》，要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。 2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
围手术期护理小组计划 一．人员结构框架 二．围手术期分期 手术前期，即从从病人入院到进入手术室接受手术这段时间； 入病区（或ICU ），至病人痊愈回家。而围手术期病人最终治疗是手术，所有术科病人都将经过手术室手术治疗后方可实施下一步治疗，因此把手术中期作为整个围手术期的重点和关键点，手术室护士也作为围手术期的主要对象，起到承上启下的作用。 三．目的与意义 围手术期护理目的是加强术前至术后整个诊疗期间患者的身心护理，通过全面评估，充分作好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术安全性，减少术后并发症，促使患者早日康复。设立组长及分组并没有从属关系，旨在相互联系，尤其是手术室护士与病房护士的直接沟通，手术室护士作为关键点和联系点。 四．小组职责与质量指标 1、手术病人安全，首台手术时间管理，接台病人的有效衔接，术前练捷震（组长）刁丽珍（一组） 李红英（二组） 王苗苗（三组） 外一 黎彩云（四组） 外二外三 外四 外五 五官 妇科 产科 供应室 ICU
准备完整性与准确性，外科手消毒执行情况，围手术期护理工作的沟通与协调等问题。 具体实施如下： （1）手术室每日将首台手术病人送达时间及手术病人术前准备的情况反馈个手术护理分组，讨论分析并持续改进。 （2）推行手术部位标识制度，确保送达手术室的病人其手术部位正确、文书描述正确。 （3）手术室执行统一标准的外科手消毒液规范，并定期督查执行情况。 （4）各手术推行手术病人安全核查制度并有记录汇报分组，再由分组发送组长汇总。 （5）手术器械使用后一律送消毒供应中心处理及灭菌。 （6）各手术室护理单元协助手术室做好病人信息查对工作。 2、手术室专科护理质量指标，要求达标率： （1）《手术安全核查》实际执行率100% （2）手术病人正确率（正确的手术病人、正确的手术部位、正确的手术方式）100% （3）手术病人体位摆放正确率100%，压疮发生率为0
围手术期是指：以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本 科室实施围手术期管理规定的第一责任人。 ①术前管理标准和措施： 关键环节包括：术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风 险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前 讨论、手术审批、术前麻醉会诊、签署知情同意书、手术安全 核查等。 1)术前评估：手术医师术前应根据手术患者的病史、体格 检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估， 必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况，使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。 2）术前必要的检查：一般手术及有创操作必查项目：血 常规、血型（正反定型，必要时查RH血型）、凝血常规、尿常规、生化全套、传染病八项常规检查、心电图。特殊手术必查 项目：60岁以上患者心脏彩超；卧床时间长的患者或具有高凝 倾向的患者：双下肢深静脉彩超、D2聚体测定；使用抗凝剂的 患者：手术前一天复查血常规及凝血常规；预测手术有出血倾 向的患者必须做好术前备血准备。 3）明确手术指征和方式：对拟施手术治疗的患者有明确的 手术或手术探查适应证。在存在多种手术方式的情况下，主刀 医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择相 对先进、损害小、预后好的术式。医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢 复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做 好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。 4)告知签字：择期手术手术前一天、急症手术术前由主刀 医师或第一助手同患方进行谈话（谈话内容包括手术指征、术式、手术风险、利弊、抗生素应用、其它可供选择的方法）， 但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术需由主刀医师 同患方谈话。外院专家来院主刀手术，应由第一助手（限本院
入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
围手术期护理常规 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
围手术期护理常规 一、术前护理 1.做好术前护理评估，内容：生命体征；心理状态；营养状况；睡眠情况；家庭支持；教育需求；治疗依从性等。 2.落实护理措施 心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 呼吸道准备：指导患者进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。 胃肠道准备：根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。 手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。 二、手术当日护理 1.取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交家属保管好。 2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。 3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。 4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防差错事故。 三、术后护理
1.做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理 2.护理措施 向医师及麻醉师了解手术中患者的情况。 术后患者的搬移：尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。 卧位：麻醉未清醒者应有专人守护，去枕平卧，头偏向一侧。腰麻、硬膜外麻醉患者术后需平卧6小时，当患者麻醉恢复，血压平稳，腹部手术后一般可取半卧位，头颈部及胸部手术后取半卧位或坐位。 观察生命体征及病情变化：术后观察患者的面色、神志、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量等。 管道护理：保持各种引流管的通畅，经常挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录。 观察伤口有无出血、渗血、渗液，敷料有无脱落及感染等情况。若伤口有渗血、渗液应及时更换，如出血量较多，应及时通知医生处理；对烦躁、昏迷、小儿需使用约束带；大小便污染敷料后应立即更换；肢体手术应抬高患肢，注意患肢血运情况。 术后营养：术后恢复饮食的时间根据手术的大小及性质决定。 心理护理：祝贺患者手术成功，做好告知与解释工作，消除患者紧张的心理。
附件1： 围手术期管理制度（试行） 一、手术前管理制度 1.凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 2.在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务部，在病历详细记录。 3.主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术、患者年龄大于70岁或小于14岁均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并在病历中体现，上报医务部备案。 4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务部备案。 5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6.手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。
7.I类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，并术前（切皮前）0.5至2小时内使用。 二、手术中管理制度 1.医护人员要在各交接环节时及手术开始前要认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。 3.手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4.手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。 5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告，并需再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应当贴在病历中。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。 7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时
围手术期管理制度 围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。在此段时间内，有许多与手术疗效和医疗安全有关的问题贯穿其中。为加强围手术期管理，确保手术疗效和安全，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》、《手术安全核查制度》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律、法规，制定本办法。 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理办法的第一责任人。各医院相关职能部门应加强对本院围手术期管理办法实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 本办法适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 (一)术前管理：术前主刀查房明确关键环节包括：术前诊断、手术适应征及禁忌征、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。 1、对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应征。 2、在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好
的术式。 3、术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。 4、手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。 5、医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。 6、术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术应由主刀医师同患方谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。 7、对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 语言表达：□清楚□含糊□失语□其它 营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖 口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿 □尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它 体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过敏史：□无□有药物名称□其它 高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少） 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷） 过敏史：□无□有药物名称□其它 孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良） 高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他 妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
围手术期护理评估制度与处置流程 1、通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。 2、围手术期患者评估的内容： （1）手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。 （2）手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。 （3）手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。 3、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。 4、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。
围术期术前处理流程图
围手术期术中处理流程
围手术期术后处理流程
围手术期护理常规 一、术前护理 1.做好术前护理评估，内容：生命体征；心理状态；营养状况；睡眠情况；家庭支持；教育需求等。 2.落实护理措施 2.1心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 2.2呼吸道准备：指导患者进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。 2.3胃肠道准备：根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。 2.4手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。 二、手术当日护理 1.取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交家属保管好。 2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。 3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。 4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防差错事故。
X X X 医院 2021年医院医疗质量管理制度
围手术期管理制度 一、术前管理： 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 二、手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步
围手术期护理评估制度 为规范护士对围手术期患者的评估制定,通过对患者的评估，了解患者的基本现状和护理需求，有利于护士为患者制定适宜的护理计划。 1、术前评估 （1）对下达手术医嘱的患者，责任护士需对患者健康史（现病史、手术史、用药史、过敏史、个人史）、患者身心状况（年龄、生理状况、女患者月经史、营养状况、体液平衡状况、有无感染、重要器官功能、心理社会状况）、辅助检查、皮肤完整性、各种管路是否通畅等进行评估。 （2）根据评估发现患者现存或潜在的护理问题并提供必要的护理措施，给予患者有关手术的心理支持，进行必要的术前知情告知，如麻醉方式及注意事项等，并做好术野的皮肤准备。 （3）责任护士与夜班护士将病情和有关注意事项进行详细交接班，告知需进一步解决的护理问题。 （4）夜班护士进一步对患者进行评估，提供必要的护理措施：按要求为患者放置胃管、尿管，取下假牙等不宜携带的物品并妥善保管，备好需携带的病历、影像学资料、药品等。 2、术后评估 （1）一般情况评估：了解术中麻醉方式、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药情况等，放置引流管的名称及放置部位、作用等。
（2）重要脏器功能评估：观察神志、瞳孔、生命体征、皮温、皮肤色泽、末梢循环及尿量等。 （3）麻醉恢复情况评估：评估患者意识、呼吸、循环功能、肢体运动及感觉等。 （4）外科热评估：机体对手术创伤的反应，术后患者体温可略升高，一般不超过 38℃，1-2天后逐渐恢复正常。 （5）切口及引流情况评估：敷料固定、分泌物、渗血、感染、引流是否通畅、引流液的性质、颜色和量。 （6）疼痛评估：以疼痛量表评估患者疼痛分级，做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察止痛效果。 （7）术后心理状态评估：观察患者心理状态，消除患者因担心手术结果和预后而产生的焦虑、失望等心理。 3、责任护士根据评估内容及结果，采取适当的护理措施；对患者或家属做好宣教、指导；做好病情观察、及时记录并做好交接；病情发生特殊变化及时通知值班医生并协助处理。 4、护士长负责监督、检查手术患者评估及护理措施执行情况，保证患者围手术期安全。
2020年围手术期护理常规（课 件） 围手术期护理常规 一、术前护理 1.做好术前护理评估，内容:生命体征;心理状态;营养状况;睡眠情况；家庭支持；教育需求；治疗依从性等. 2。落实护理措施 2.1心理护理:指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。以达到患者能认清手术治疗的必要性,对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备. 2。2呼吸道准备：指导患者进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。 2。3胃肠道准备：根据手术种类、方式、部位、范围,术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。 2.４手术区皮肤准备:术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服,术日晨充分清洁手术区域皮肤。 二、手术当日护理 1。取下义齿、手表、首饰等,将贵重物品交家属保管好。 2。排空小便,遵医嘱应用术前药物。
３.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MＲI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。 4。参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度,保障患者安全,严防差错事故. 三、术后护理 1.做好术后护理评估，内容：手术情况(手术方式、术中出血、输血、麻醉等);神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况;自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理 2。护理措施 2．１向医师及麻醉师了解手术中患者的情况。 2.2术后患者的搬移:尽量平稳,减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染. ２.３卧位:麻醉未清醒者应有专人守护,去枕平卧，头偏向一侧。腰麻、硬膜外麻醉患者术后需平卧6小时,当患者麻醉恢复，血压平稳，腹部手术后一般可取半卧位，头颈部及胸部手术后取半卧位或坐位. 2。４观察生命体征及病情变化：术后观察患者的面色、神志、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量等。
病人入院护理评估表 科别：病区：床号：住院号： 一般资料 姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族： 籍贯：文化程度：医疗费用支付形式： 住址：联系电话： 入院时间：入院诊断： 资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度： 入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室） 入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他 入院处置：□沐浴□更衣□未处置 入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他 健康史 主诉： 现时健康史： 目前用药情况：无/有 药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应 既往健康史： 既往健康状况：良好/一般/较差 患病史：无/有 住院史：手术史： 外伤史：过敏史： 系统回顾
身体评估 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg 全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质 面容：□正常□病容（类型：） 体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：） 步态：□正常□异常（类型：） 皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷 弹性：□正常□降低 完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：） 压疮：□无□有（描述：） 水肿：□无□有（描述：） 瘙痒：□无□有（描述：） 淋巴结：□正常□肿大（描述：） 头部：眼睑：□正常□水肿 结膜：□正常□水肿□出血□充血 巩膜：□正常□黄染 瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失 口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂 口唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（） 牙齿：□完好□缺失（）□义齿（） 颈部：颈强直：□无□有 颈静脉：□正常□怒张 气管：□居中□偏移（描述：） 肝颈静脉反流征：□阴性□阳性
医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入 摩擦力和 剪切力 总 分标准 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系
围手术期患者病情评估制度 通过对围手术期患者评估，掌握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据，为患者提供身心整体护理，预防减少并发症，促进患者早日康复。 一、围手术期患者病情评估的范围包括：手术前评估、手术中评估、手术后评估。 二、围手术期患者评估的内容 （一）手术前患者评估要点 1、评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。 2、评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。 3、实验室检查结果及重要脏器功能。 4、患者对手术的耐受力。 5、了解女性患者是否在月经期。 6、了解患者对疾病和手术的认知程度。 7、亲属对手术的看法，亲属对手术的关心程度及经济承受能力。 8、手术分类及麻醉种类。 （二）手术中患者评估要点 1、根据手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。 2、评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。 3、术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。 4、手术开始前，手术野皮肤消毒情况。 5、手术过程中的观察。 6、评估手术需要的物品并将其合理放置。
7、评估手术间的消毒隔离方法。 （三）手术后患者评估要点 1、了解麻醉方式、手术方式及术中情况。 2、观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液、包扎是否牢固，辅料有无脱落或感染、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性状、量，皮肤受压情况等。 3、观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应，并遵医嘱给予处理。 4、自理能力和活动耐受力。 5、患者的心理状态。 6、观察患者用药情况，药物的作用及副作用。 7、安全管理。 8、根据专科特点，评估专科情况。 三、责任护士在评估过程中必要时与医生进行沟通，出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。 四、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术部责任护士负责手术中患者评估。 五、结合护理计划及健康教育计划及时完成评估，书写护理记录。
围手术期管理制度 一、手术分级及审批： 各手术科室应根据我院《手术分级管理办法》严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。 二、术前医师准备工作： （一）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。 （二）重大、疑难及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，重大手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 （三）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情。，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。 （四）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。 （五）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。 （六）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。 （七）择期手术，手术通知单需于手术前1天发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。 三、术前护理准备工作： （一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。 （二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。 （三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。 四、手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。 五、手术患者交接
围手术期患者病情评估制 度 Prepared on 22 November 2020
围手术期患者病情评估制度 通过对围手术期患者评估，掌握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据，为患者提供身心整体护理，预防减少并发症，促进患者早日康复。 一、围手术期患者病情评估的范围包括：手术前评估、手术中评估、手术后评估。 二、围手术期患者评估的内容 （一）手术前患者评估要点 1、评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。 2、评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。 3、实验室检查结果及重要脏器功能。 4、患者对手术的耐受力。 5、了解女性患者是否在月经期。 6、了解患者对疾病和手术的认知程度。 7、亲属对手术的看法，亲属对手术的关心程度及经济承受能力。 8、手术分类及麻醉种类。 （二）手术中患者评估要点 1、根据手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。 2、评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。 3、术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。 4、手术开始前，手术野皮肤消毒情况。 5、手术过程中的观察。 6、评估手术需要的物品并将其合理放置。
7、评估手术间的消毒隔离方法。 （三）手术后患者评估要点 1、了解麻醉方式、手术方式及术中情况。 2、观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液、包扎是否牢固，辅料有无脱落或感染、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性状、量，皮肤受压情况等。 3、观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应，并遵医嘱给予处理。 4、自理能力和活动耐受力。 5、患者的心理状态。 6、观察患者用药情况，药物的作用及副作用。 7、安全管理。 8、根据专科特点，评估专科情况。 三、责任护士在评估过程中必要时与医生进行沟通，出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。 四、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术部责任护士负责手术中患者评估。 五、结合护理计划及健康教育计划及时完成评估，书写护理记录。
围手术期护理管理质量评价表 科室：检查者：检查日期：平均得分： 项目质量标准是否(问题描述) 支持性 文件（3分）围手术期规章制度与流程（1分）围手术期护理常规（1分） 围手术期应急预案（1分） 病区（57分）术 前 护 理 了解患者术前心理状态，给予有效心理支持（2分） 对患者进行术前病情及手术相关因素评估（2分） 正确指导患者术后特殊体位配合（2分） 正确指导患者术后功能恢复锻炼（2分） 检查患者是否排尿、取下假牙、首饰等物品（2分） 检查皮肤准备、视野清洁，核对手术部位、标识正确（2分） 术 后 护 理 责任护士与手术室工作人员核对患者信息并做好交接，核查有记录，签名规范（2分） 护士与手术室工作人员交接病历、药物及各项检查资料等，信息无误（2分） 与手术室护士、麻醉师、手术医生交接患者手术情况（2分）按围手术期护理常规观察病情，记录符合规范（2分） 卧位符合病情需要，安全舒适（2分） 麻醉意识恢复状态，记录符合规范（2分） 正确评估并处理疼痛，记录及时、准确（3分） 各种管道有标识，及时准确观察（3分） 按医嘱正确实施药物治疗并记录（3分） 及时观察患者伤口情况（2分） 患者高危风险实施动态评估（3分） 分级护理措施落实到位（3分） 对术后并发症的预防及护理措施落实到位（3分） 术后饮食宣教及注意事项落实到位（3分） 术后活动宣教及注意事项落实到位（3分） 术后康复锻炼宣教及注意事项落实到位（3分） 出院后护理、康复措施及复诊注意事项落实到位（2分） 出院后随访及生活注意事项落实到位（2分） 手术室（40分）术 前 护 理 根据患者病情及手术需要访视患者（2分） 患者知晓手术相关事项和配合要点（2分） 了解患者心里状态，给予有效心理支持（2分） 与病房护理人员核对患者信息，信息正确，交接术前准备完成情况并记录完整（2分） 核对患者手术部位及标识，部位正确，标识清楚（2分） 手术物品、器械清点明确，记录准确（2分）
医院围手术期管理制度 为了加强围手术期管理，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。 一、术前管理 （一）凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完善术前必需的检查，完成相关医疗文书书写。准备输血的患者必须做好血型鉴定、交叉配血试验及感染性疾病筛查（肝功、乙肝五项、抗-HCV、H1V、梅毒等）。 （二）术前手术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权的代理人履行告知义务，包括患者病情、手术风险、可能发生的并发症、替代治疗方案、麻醉方法、麻醉风险、注意事项、自付费项目等内容，取得患方同意，并与患方共同完成《手术同意书》、《麻醉同意书》等签字。当患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系时，临床科主任报告医务科或行政总值班，经分管院长同意后方可手术，必要时经集体讨论后决定，并在病历中详细记录，知情同意书由医务科、临床科室主任共同签字；当患者病情危重，意识清醒，但不能履行
签字手续时，应口头征得患者同意，同时与其代理人或近亲属、关系人联系，如不能及时赶到医院签字，应由医务科、临床科室主任共同签字后手术。 （三）经治医师应做好术前小结记录。甲级手术均需行术前讨论。重大手术术前讨论须由科主任主持讨论，制订手术方案，并按要求书写术前讨论记录，填写《手术审批表》，逐级审批后再施行手术。急症手术如时间不允许进行术前讨论，丙级手术由主治医师以上（含主治医师）专业技术人员确定手术方案，乙级及甲级手术由副主任医师以上（含副主任医师）专业技术人员确定手术方案。 （四）手术时间安排于手术前1天通知手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。特殊感染患者发送手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防护措施。如发现择期手术按照急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝手术安排并上报医务科。 （五）查看各项术前检查结果、检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 （六）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息