护理文书书写不规范鱼骨图
护
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护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
特需病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下： 护理文书质量低 已取消医嘱仍签字 制度执行不好 发烧病人漏复试或降温符号 医嘱护士漏签字 转入病人漏血压、体重 责任心欠佳 漏评估人签字 填写不完整漏项 对标准了解不够 出院漏评估 流程不严格 医生漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 护士认知 入院评估表 体温单 医嘱单 漏入院时间 体温单漏页码 医生重打医嘱太多 医生打印不及时 抽血漏签名 工作检查不够 体温、脉搏未连接 漏住院号 发烧病人漏测、漏划 呼吸写错行或漏写 血压体重写错行 年龄漏岁
整理杂物放入床 夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降组长监 急救毒麻药品登记本有漏登记情 况发生 护理质量分析及对策急救器材管 行后签字不及时操作中无菌技躁动病人床单 本季度
运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策 首席医学网2012年04月09日21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会 作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院 加入收藏夹向本刊在线投稿 《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧| 护理论文中论题的来源 ·医学会快讯| 《中华普通外科》征稿
提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨 认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多， 不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物 试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此， 为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理 单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出 改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率 并力争达到100%。 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1 质量改进小组（CQI）成员名单 序号姓名职称分工 三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。 2、根据三甲评审条款 5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、2014年1月-3月质控资料： （1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月) 时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0 2014年2月54 3 5.6 2014年3月54 3 5.6 总计162 6 3.7 图1 护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题： 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图： 问题原因分析： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够； ⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善； ⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。 五、拟定改进方案 1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。 2、针对护理文书质控中的问题改进措施： （1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质 质控护士检查病历不仔细 科室培训不够 护士对电子病历使用不熟 质控护士检查不仔细 护士不熟悉输血记录单书写 科室培训不够 科室护士不重视 质控护士未检查 尿量小结书写错误 床号错误、首页首行无年份 输血记录单空项及填写错误 临床路径单空项
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语， 每段开头空两格。
?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 护理记录（护理记录单、危重护理记录单） 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容： 体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写： 产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010 版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013 年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生” 。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6 小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14: 00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文书书写规及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格间断。
医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
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神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均 护 理 文 书 质 量 低
严格执行各项规章制度及操作流程禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂整理杂物放入床 头柜及衣柜增加整理次数交接班时认真检查，及时处理夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降告知洗手重要性，相互提醒组长监督更换药疗班周一进行清洁，有污渍时随时清洁急救车表面时有药渍和灰尘交接班时仔细检查，及时填写毒麻药品登记本有漏登记情况发生规范各项操作流程，抽查执行情况加强学习，高年资护士指导填写入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确半小时签字，由组长检查护理质量分析及对策护理技术操作护理文书毒麻药品管理院感控制基础护理病区管理急救器材管理护理缺陷临时医嘱执行后签字不及时操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血、尿渍的床单未及时更换躁动病人床单位整洁度欠佳住院时间长患者的床下杂物较多夏日来临，病区出现蚊虫本季度出现三例护理差错
运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策 首席医学网 2012年04月09日 21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院 加入收藏夹向本刊在线投稿 《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]
护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入 院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术
xx护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一)眉栏各项： 姓名、科：
别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数： 每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E 表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。 大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
护理文书书写基本要求与管理护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重（病危）患者护理记录、护理交接班报告等。书写要求和格式如下： 1、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （1）体温单的书写要求 ①体温单的眉栏项目、日期及页数均统一用蓝黑或碳素墨水笔填 写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ②在体温单40?42C之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ③体温单的每页第1 日应填写年、月、日，其余6 天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 ④体温单34C以下各栏目，统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑤住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 ⑥手术后日数自手术次日开始计数（手术当天为术后0天），连续 填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1 天又做第二次手术即写1（2），1/2 ，2/3 ，3/4,, 14/15，连续写至末次手术的第14天。 ⑦患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
word 完美格式 神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已 告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下： 护理文 书质 量低 制度执行不好 医嘱护士漏签字 责任心欠佳 漏评估人签字 填写不完整漏项 对标准了解不够 出院漏评估 流程不严格 医生漏签字 护士认知 入院评估表 漏入院时间 工作检查不够
word 完美格式 已取消医嘱仍签字 发烧病人漏复试或降温符号 转入病人漏血压、体重 已回的特殊检查仍用铅笔标注 体温单 医嘱单 体温单漏页码 医生重打医嘱太多 医生打印不及时 抽血漏签名 体温、脉搏未连接 漏住院号 发烧病人漏测、漏划 呼吸写错行或漏写 血压体重写错行 年龄漏岁
整理杂物放入床 头柜及衣柜 夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降 组长监 急救 毒麻药品登记本有漏登记情况发生 护理质量分析及对策 急救器 执行后签字不及时操作中无菌技 躁动病人 本季度 word完美格式
运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策 首席医学网 2012年04月09日 21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会 作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院 加入收藏夹向本刊在线投稿 《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 word完美格式
护理文书书写规范要求 业务学习材料 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录。 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高。要求如下： 1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高（这点现在新的护理系统不需要记录，只要在入院评估单上填写好，系统自动更新在体温单上）。 2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00。 3、高热、术前一天要测四次体温，发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次，发热体温界限为T≥37.5℃（包括小儿）。 4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温，危重及一级的患者一天六次。 5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内。 6、有引流管的患者都要记录引流液的量，都记在前一天。引流管的种类应规范书写。 7、皮试结果也要记录，药物剂量可不记，如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量。 8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入。术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内。 9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间。洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠（在14:00以前）应记录为2/2E。如果是晚上洗肠应记录在第二天内。 10、出院时体温单上要填写床头事件（出院）并录入体温、脉搏、呼吸。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。要求如下： 1、长期医嘱单核对无误后应当签名，如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位。 2、签字时应跟随医生，医生签多少也需跟着签多少，不能因麻烦用顿号代替。 3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认，不能盲目执行。 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。要求如下： 1、临时医嘱的有效时间在24小时内。 2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC，要用红笔签名，如护士未在执行栏内签名，那也不必再签红色签名，不然两项都得签名，医生为分子，护士为分母。 3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整。夜查有查这项，注意！！！
兴文县人民医院康复医学科/中医科2019年护理文件书写规范试题姓名：得分： 一、填空题(每空2.5分，共50分) 1.书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2.体温单40-42°C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改人签名。 4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上 。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时的按实际时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题（每题2.5分，共37.5分）
1.护理文书包括下列哪项作用? ( ) A与临床工作质量息息相关 B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱 3.根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属 于可以复印或复制的范围?( ) A体温单 B医嘱单C病程记录D护理记录单E 入院记录 4.首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A脑 B心肺 C五官 D皮肤 E四肢 5.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调 “实时记录” 6.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A连续性排班 B护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式
护理文书书写规 主要容 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 规护理文书书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 规的护理记录是维护护患双方合法权益。 规护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规护理记录规了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 要求归入病历的护理文书 体温单 医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 入院护理评估单
健康教育实施、评价记录单 护理记录单 手术护理记录单（包括手术物品清点记录单） 风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单） 待产记录单、分娩记录单、新生儿记录 护理文书书写原则 客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确指记录的时间、容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名 护理文书书写的基本要求 正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 数字、时间、禁止修改！！ 护理文书书写的基本要求
【关键字】规范 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于（含）时，为体温不升，在横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）呼吸曲线的绘制