天津现代女子医院
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
一、病案首页使用说明
1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求
1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外）
3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明
（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；
3、大病统筹；
4、商业保险；
5、自费医疗；
6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
（六）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。城市地址应写至门牌号，农村地址应写至“组”、“号”。
（七）户口地址：按户口所在地填写。
（八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
（九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
（十）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接
诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（十一）入院时情况
1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。
3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。
（十二）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的
诊断。
（十三）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十四）出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。
1 、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十五）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行。
（十六）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
（十七）损伤、中毒的外部原因：指意外触电、房屋着火、公路上翻车、误服青霉素、错服安定、服敌敌畏自杀、被他人用刀砍伤、刺伤等等。不能笼统填写车祸、外伤等。
（十八）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。
（十九）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
（二十）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
（二十一）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
（二十二）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
（二十三）ICD-10：指国际疾病分类第十版。
（二十四）药物过敏：需填写具体的药物名称。
（二十五）HBsAg：乙型肝炎表面抗原。
（二十六）HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
（二十七）HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
（二十八）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。
（二十九）诊断符合情况：
1、符合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
4、临床与病理诊断：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：
⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感
染，均视为符合。
⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
（三十）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（三十一）医师签名：
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，
其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2、编码员：指负责病案编目的分类人员。
3、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
4、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
5、日期：由质控医师填写。
（三十二）手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
（三十三）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。
（三十四）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十五）切口愈合等级：如下：
（三十六）随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
（三十七）示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十八）病案质量：按医院评审标准填写。
（三十九）血型未检查者写未检。
四、主要情况（主要诊断）的选择及疾病诊断的填写要求
（一）诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断的书写都负有责任，经治医师是诊断填写的直接负责人。上级医师对下级医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。
（二）疾病诊断的填写顺序及基本原则
1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧情况在后。
2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
3、本科疾病在前，他科疾病在后。
4、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
（三）主要诊断选择规则
每一个病人出院时都应得到至少一个诊断，对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择一个主要诊断。
1、主要诊断选择总则：在本次住院中，病人有一种以上疾病的，要选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病为主要诊断。
2、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择终末情况（如呼吸循环衰竭）作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
选择：高血压动脉硬化性心脏病
例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
例3：老年慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺原性心脏病
选择：老年慢性支气管炎急性感染
3、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治）
选择：急性胃肠炎
例2：重症肌无力（未治）
流行性感冒（已治）
选择：流行性感冒
4、病人由于某些症状和体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。
例1：发热
选择：发热
例2：血红蛋白尿
选择：血红蛋白尿
5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有诊断，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
例1：急性胆囊炎待除外
选择：急性胆囊炎
6、妊娠、分娩、和产褥期的主要诊断选择：
（1）要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的主要并发症。
（2）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产为主要诊断。分娩伴绝育者，选择分娩为主要诊断。
（3）产科病历常常是多个诊断，在选择诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。
（4）产科病人进行了某种操作，如剖腹产、产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则以疾病的原因为主要诊断。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要诊断。
（5）有产科并发症要选择并发症为主要诊断。
（6）无产科并发症可以选择伴随病为主要诊断。
（7）无并发症和伴随病行剖宫产的，以剖宫产主要指征为主要诊断。
（8）正常分娩可以按以前书写顺序书写。
例1：孕2产1孕39+1周已娩
LOA
主要诊断：正常分娩
例2：孕2产1孕40周已娩
ROA
胎盘滞留
产后出血
主要诊断：胎盘滞留
例3：孕2产1孕39周双胎已娩
甲 LOA
乙 ROA
子宫收缩乏力
宫颈裂伤
产后出血
主要诊断：“宫颈裂伤”或“子宫收缩乏力”
说明：二者均系引起产后出血的原因，应选择导致出血的主要原因为主要诊断。
例4：孕2产1孕39+1周已娩（剖宫产）
ROT
巨大儿
妊娠期糖尿病
新生儿低血糖
主要诊断：“巨大儿”
例5：孕1产1孕38+1 周已娩
重度妊高症
产前子痫
低体重儿
主要诊断：“产前子痫”
7、恶性肿瘤主要诊断的选择
（1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗情况选择。
（2）指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。
（3）肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗和放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期死亡，则选择肿瘤为主要诊断。