胸痹心痛病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）辨证论治
冠心病心绞痛，其临床表现与中医心阳不振、气滞血瘀等引起的症状极为相似。因此中医把它归属于“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。兹就该病的中医辨证论治分述如下。
1 病因病机
本病多因中老年脏腑功能渐衰，高粱厚味损伤脾胃，或七情内伤所致气滞、血瘀、痰浊内生，使脉络不通，不通则痛而发病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为：“胸痹”的主要表现为胸中气塞，心痛，短气，其病理关键为胸部的“阳气”极虚所致；故临床上往往表现出本虚标实之病证。本虚以脏气亏虚为主；标实以血瘀痰阻为多见。脏气亏虚以心气虚为主。心气虚可进而导致心阳不足，阳气亏损，鼓动无力，清阳失展，血行滞涩，不通则痛。心痛病位在心，其本在肾。肾为先天之本，心肾二脏以经络相连。肾阴不足，不能上济于心，阴虚生内热，热结于里，熬煎血液而成瘀滞，阻于心脉，心失所养，而致心痛；肾阳不足，心失温煦，亦可致心阳不足，鼓动无力，而成瘀滞。血瘀痰阻，又以血瘀为多见，因寒凝、热结、痰阻、气滞、气虚等因素皆可致血脉郁滞，而为瘀证，血瘀停着不散，心脉不通，故疼痛如刺如绞而痛处不移。
2 辨证治疗
根据冠心病心绞痛的临床表现，按标本虚实归纳为实证和虚证两大类。治疗上按实则泻之，虚则补之原则，心绞痛发作时以邪实为主，先治标；疼痛缓解后以本虚为主，宜治其本；虚实夹杂时，可根据虚实的主次，适当兼顾。
2.1痰浊痹阻型症见胸闷如窒而痛，或痛引肩背，肢体沉重，形体肥胖，苔腻，脉滑。治宜通阳化浊，方用瓜蒌薤白半夏汤
加减(瓜蒌、半夏、延胡索、枳壳各12g，石菖蒲、丹参各15g，薤白、桂枝、厚朴、陈皮各10g)。日1剂，水煎服。
2.2气滞血瘀型症见胸痛如刺，或呈绞痛，胸闷气短，心慌，口唇、舌质瘀斑或暗，脉细涩或结代。治宜理气活血通络，方用血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、枳壳各10g，当归尾、赤芍、郁金、延胡索、桔梗各12g，川芎、丹参各15g)。日1剂，水煎服。
2.3心气阴两虚型症见胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，面色少华，倦怠懒言，头晕目眩，舌质偏红或有齿印，脉细弱无力。治宜益气养阴，方用生脉散加减(太子参18g，麦冬、郁金、远志各12g，白芍、丹参、茯苓、何首乌各15g，五味子10g，夜交藤
20g)。日1剂，水煎服。
2.4心肾阴虚型症见胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，头晕耳鸣，腰膝软，舌红苔少，脉细数。治宜滋养心肾，方用左归饮加减(熟地黄18g，山茱萸、淮山药、枸杞子、丹参各15g，茯苓、麦冬、酸枣仁、知母、龟板胶各12g)。日1剂，水煎服。
3 病案举例
患者，男，58岁，1991年7月15日初诊。有冠心病史3年，曾因心绞痛住院2次。素有酸辣食物及烟酒嗜好史。本次发病胸痛如刀割样，心电图示心肌前壁缺血，经住院治疗后缓解。诊见胸闷气短，饮则恶心呕吐，大便2天未解，舌暗红，苔白腻，脉滑数。四诊合参，此乃痰湿中阻，气滞血瘀，治宜通阳化浊，行气化瘀，方用瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌、丹参、郁金各15g，茯苓、山楂各18g，薤白、红花、桔红、甘草各6g，桃仁、香附、当归各
10g．5剂，日1剂，复煎，分2次服。
二诊：胸痛未再发作，胸闷减，大便仍干结；面色灰暗，舌暗红，苔薄腻微黄，脉滑而弦。方用：瓜蒌、丹参、茯苓各15g，薤
白、红花、桔红、大黄、甘草各6g，桃仁、当归各10g，酸枣仁
12g.5剂，日1剂，水复煎，分2次服。
三诊：胸闷消失，大便通，舌淡，苔薄白，脉弦细。心电图提示心肌前壁轻度缺血。药用太子参、淮山药、丹参各25g，麦冬、酸枣仁、火麻仁各15g，当归、桃仁10g，红花、甘草各6g.10剂。随访2个月，病情稳定。
4 体会
冠心病心绞痛是一种难治病症。它不仅是心脏局部产生病变，而且往往会累及其他脏腑，因此临床上务必审证而行，切不可偏执一端。在治疗上不仅应着眼于心脏局部，而且还要考虑其他脏腑的整体治疗。只有将扶正益气，化痰祛瘀通脉的治疗法则贯穿整个治疗过程，使机体的整体体质得以改善，冠心病心绞痛才能取得最佳的治疗效果。
除了治疗，合理安排工作和生活，注意劳逸结合，适当参加体育活动，保持精神舒畅，避免精神刺激，避免进食过多的动物脂肪和富含胆固醇的食物，戒烟酒等对预防和治疗冠心病心绞痛也是一个不可忽视的关键所在。
冠心病(缺血性心脏病)诊断标准之一： 1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告缺血性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况。可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。其它名称不主张再沿用。 缺血性心脏病的分类如下： 一、原发性心脏骤停原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。没有可以作出其它诊断的依据（发生于已证实为心肌梗塞早期的死亡不包括在内，因而认为是由于心肌梗塞所致死）。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死（本报告特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果）。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。 二、心绞痛 1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：（1）初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。（2）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 2.自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛（这一心电图表现也可称为Prinzmetal心绞痛，但在Prinzmetal报告前已有其他作者报道描述过这一情况，所以应采用“变异型心绞痛”这一名称。）。但在心肌梗塞早期已记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。 初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 三、心肌梗塞 1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。 病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其它症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定改变，包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。 ③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。 血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变开始时浓度升高，但不伴随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 （1）肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性的心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（出现肯定的心电图改变时，确诊的梗塞有时可称为穿壁性，如仅有ST-T的演变而不出现Q波或QS波，但有肯定的酶变化，则称
冠心病合理用药指南解读 返回上一级 单选题（共10题，每题10分） 1.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死之间主要的差别是（）? A.心绞痛的严重程度 ? B.斑块表面是否存在血栓形成 ?段压低持续的时间 ? D.肌钙蛋白显着增高 2.冠心病用药错误的观点是（） ? A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状 ? B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物 ? C.血脂不高也使用调脂药物 ? D.β受体阻滞剂可以预防缺血性猝死?? 3.下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作（） ? A.胺碘酮 ? B.地高辛 ? C.钙通道阻滞剂 ? D.硝酸甘油 4.急性心肌梗死溶栓治疗的依据是（） ? A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞 ? B.斑块严重狭窄 ? C.多伴有斑块内出血 ? D.冠状动脉内急性血栓形成
5.急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩，利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗（）? A.普罗帕酮 ? B.普鲁卡因酰胺 ? C.胺碘酮 ? D.阿替洛尔 6.下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油不能用于下列哪种疾病（） ? A.肥厚型梗阻性心肌病 ? B.心肌梗死 ? C.主动脉瓣关闭不全 ? D.风湿性冠状动脉炎 7.下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效?（） ? A.硝酸酯类 ?类 ? C.钙拮抗剂类 ? D.β受体阻滞剂类 8.下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物（） ? A.双嘧达莫 ? B.阿司匹林 ? C.噻氯匹定 ? D.双香豆素 9.心梗行肝素抗凝治疗时，下列哪项措施是错误的（） ? A.每4小时测凝血时间?
? B.出血倾向明显时立即停用肝素 ? C.备好肝素的对抗剂维生素K1 ? D.做好配血工作 10.心肌缺氧明显时，可选用的洋地黄类药物是（）? A.西地兰 ? B.毒毛花甙K ? C.地高辛 ? D.洋地黄毒甙
安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠
XX省医院冠心病中医分级诊疗指南 (2020版) 冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，中医药在冠心病防治方面积累了丰富经验，取得了重要进展。中医药在治疗稳定型心绞痛、支架植入后血栓栓塞和无复流、心肌重构、心功能不全、心律失常、PCI或CABG术导致的冠脉或心肌损伤、PCI术后胸痛、胸闷、心悸等方面均有显著的优势。 一、患者的筛查、诊断与评估 （一）冠心病筛查同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （二）冠心病诊断与评估发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，把握冠心病基本病机进行中医辨证。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 二、治疗 冠心病治疗的目的是最大限度地降低心血管疾病死亡总危险，提高患者生活质量。根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，合理应用中医药疗法。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
三、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标充分发挥中医药特色优势，指导患者合理就医和中西医规范治疗，使患者冠心病得到有效控制，减少并发症的发生，降低心肌梗死的发病率及死亡率。 （二）分级诊疗服务流程（如下图）
（三）双向转诊根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治： 1.基层医疗机构向县级或城市二级以上中医类医院转诊指征：冠心病心绞痛经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 2.县级或城市二级中医医院向城市三级中医类医院转诊指征： （1）PCI术后仍胸痛、胸闷、心悸，经中医综合治疗一个月无改善或加重者； （2）心梗后心功能不全、严重心律失常经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 3.城市三级中医医院向县级或城市二级以下中医类医院转诊指征：经血运重建治疗或药物治疗稳定的冠心病病人可转至基层卫生医疗机构或县级、城市二级中医类医院进行恢复、后续治疗，同时开展健康教育（主要是向病人宣传生活习惯方面的注意事项：如戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等）及日常随访,以达到预防严重并发症、防止伤残发生的目的。其他同《XX 省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （四）各级医院的服务对象 1.县级中医医院：主要接诊病情较重的急慢性病人及控制难度较大、病情较复杂或有并发症以及适合中医药治疗的病人，其
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号：SATCM-2019-XX(XXX) 编制说明 提出单位：中华中医药学会心血管病分会 归口单位：中华中医药学会 项目承担单位：中国中医科学院广安门医院项目工作组成员：王阶孙建宁何丽云 毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦 黄力衷敬柏李军姚魁武 《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组 二〇一九年九月
目录 一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。（一）任务背景.................................... 错误!未定义书签。（二）任务参加单位................................ 错误!未定义书签。 二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。（一）指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。（二）方法学专家.................................. 错误!未定义书签。（三）疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。（四）主要起草人.................................. 错误!未定义书签。（五）系统评价组.................................. 错误!未定义书签。（六）秘书处...................................... 错误!未定义书签。 三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。（一）启动........................................ 错误!未定义书签。（二）起草........................................ 错误!未定义书签。 1.组织管理...................................... 错误!未定义书签。 2.利益冲突声明.................................. 错误!未定义书签。 3.确定临床问题和临床问题清单.................... 错误!未定义书签。 4.证据收集与质量评价............................ 错误!未定义书签。 5.指南推荐意见形成.............................. 错误!未定义书签。 6.指导委员会修改................................ 错误!未定义书签。 7.指南质量评价.................................. 错误!未定义书签。 8.形成指南草案.................................. 错误!未定义书签。（三）征求意见.................................... 错误!未定义书签。（四）审查........................................ 错误!未定义书签。 四、技术内容的确认方法与依据........................ 错误!未定义书签。（一）总体内容.................................... 错误!未定义书签。（二）内容分解.................................... 错误!未定义书签。（三）主要方法与依据.............................. 错误!未定义书签。 1.定义临床问题.................................. 错误!未定义书签。
稳定型心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。【临床表现】 稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点： 1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。 3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。 4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。 【诊断要点】 1.病史询问，有或无上述表现； 2.体格检查，平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉； 3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶； 4.心电图： （1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。 （2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。 （3）动态心电图监测可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。
冠心病的治疗和用药 一、冠心病的临床症状： （一）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊. （二）心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时
候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊. 二、冠心病急性发作时的治疗 （1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟.冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的药物.稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送医院治疗和严密观察. (2). 心肌梗塞：急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病人是在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后1小时内,一般由心室纤颤引起.所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要.在高危病人(高血压,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况：胸部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时,要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构.同时保持镇静,不要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,
冠心病的防治:冠心病的防治指南 【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有：1、年龄、性别：多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压：高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。4、吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。5、糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。6、次要的危险因素尚有：1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧
常用临床诊断标准 冠心病的诊断标准 1．西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》) 诊断标准 ①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的 短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类： 初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 ②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳 累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。 但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。 初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 (2)分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订， 1979年9月，上海) ①劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 ②非劳力型心绞痛 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。 中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。 重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。
安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,
由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠
高脂血症： 诊断标准参照《实用内科学》1998 年第10 版,确定高血脂症界限: 空腹血清胆固醇( TC) > 6. 2mmol/ L ; 甘油三脂(TG) > 2. 28mmol/ L ;高密度酯蛋白(HDL - C) < 0. 09mmol/ L。其诊断标准为: 近期2 次(相隔2 周以上) 空腹血清总胆固醇( Tc) ≥6145 mmol/ L , 甘油三酯( TG) ≥1153 mmol/ L 或高密度脂蛋白胆固醇(HDL2ch) 男性≤1104 mmol/ L , 女性≤1117 mmol/ L 。 高脂血症诊断标准： 1997年中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组“血脂异常 防治建议”确定了血脂升高标准，同时也将血清HDL-C降低作为高脂血症诊断标准之一。 静脉血液检查符合以下一项条件即可诊断高脂血症： 1.血清LDL-C L(140mg/dl)以上； 2.血清HDL-C L(35mg/dl)以下； 3.血清TG L(150mg/dl)以上； 4.血清TC L(220mg/dl)以上； 正确的血脂检测，应在隔夜禁食12-14小时后，抽取静脉血液进行测定。以下人员属于高危人群，需要定期检查血脂： 1.已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化病 者； 2.高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟者；
3.有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲 属中有早发病或早病死者； 4.有黄瘤或黄疣者； 5.有家族性高脂血症者； 6.40岁以上男性以及绝经期后女性也应该接受血脂检 查。 高脂血症的诊断标准简介如下： ⑴英国心脏病学会标准： 1）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（250毫克/分升），需要饮食控制； 2）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（300毫克/分升），应考虑饮食/药物治疗； 3）治疗目的：降低胆固醇至＜毫摩尔/升（200毫克/分升）。 ⑵⑵英国高脂血症学会建议： 1）一般人群最佳胆固醇浓度为＜毫摩尔/升（200毫克/分升）。 2）胆固醇为～毫摩尔/升（200～250毫克/分升）的人应接受一般饮食咨询和危险因素建议； 3）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（250毫克/分升）的人饮食或饮食加药物治疗，除非其HDL胆固醇浓度＞毫摩尔/升（77毫克/分升）； 4）胆固醇低于毫摩尔/升（200毫克/分升）时，很少需要药物治疗。固醇在～毫摩尔/升（250～300毫克/分升）时，少数病人需要药物治疗。胆固醇超过毫摩尔/升（300毫克/分升）时，大多数病人需要药的治疗。 ⑶欧洲动脉粥样硬化学会现行政策（见表3）
心力衰竭的诊断标准(Framingham标准) 心力衰竭心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。中文名：心力衰竭外文名：heart failure别名：充血性心力衰竭、心功能不全原因冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和中国的情况相似。据中国42家医院在1980、1990、2000年3个全年段对部分地区心力衰竭住院病例所做的回顾性调查，冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：（1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。（3）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。[1] 诱因（1）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足）。以及合
并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻滞剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体抗炎药）的药物。（2）感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（4）肺动脉栓塞。（5）体力或精神负担过大。[1]临床分型心脏结构(一)按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。(二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。(三)收缩性或舒张性心力衰竭因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性，近年来日益受到重视。它可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。舒张性心力衰竭是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受损，心室压力—容量曲线向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭，而代表收缩功能的射血分数正常。舒张性心力衰竭的发生机制有：①左室松弛受损。特别如在心肌缺血时，心肌肌浆网摄取钙离子的能力减弱，心肌细胞内游离钙离子的水平降低缓慢，致主动松弛受损；②心肌肥厚和心肌僵硬度增加(伴有心
【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。 一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有1、年龄、性别多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。 4、吸烟吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。 5、糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。 6、次要的危险因素尚有1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者；3）西
2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。
冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病的心电图诊断 冠心病的诊断标准 （1）有典型的心绞痛症状并排除主动脉瓣病变或 （2）有明确的陈旧性心肌梗死的病史或 （3）有明确的急性心肌梗死的病史或 （4）CAG发现有>=70%的冠脉狭窄 其他辅助检查（如ECG、CT、MRI、SPECT、心脏彩超等）仅有提示作用，不能确诊冠心病 心电图的产生原理 除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波形，背离除极方向时产生向下的波形 复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背离除极方向时产生向上的波形 正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早 心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外膜心肌推进 起始0.01-0.02s QRS向量为室间隔及心内膜下心肌的向量，0.03-0.04s QRS向量代表右室及大部分左室除极产生的向量 体表所采集的心脏电位强度与下列因素有关：心肌细胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向所构成的角度 心肌缺血时膜电位的改变及形成原因 心肌缺血时，由于代谢异常、离子通道功能异常、电解质的变化及内分泌环境紊乱等致使细胞膜电位异常 主要的变化有：静息电位减小、除极异常、动作电位时间缩短或延长 静息电位减小的原因：细胞外K+浓度增加是其主要原因 细胞外K+浓度增加可能与以下因素有关： 缺血使心肌细胞能量代谢障碍，ATP减少、ADP增加，从而激活ATP敏感性K+通道，使K+向细胞外流出增加 伴随着细胞内阴离子如乳酸根及磷酸根等排出细胞外使K+流出增多 细胞膜Na+-K+泵功能失活使细胞摄取K+减少 心肌缺血使细胞外K+流走困难 细胞膜损伤使细胞膜对K+的通透性增加 除极异常：主要有除极电压降低和除极速度减慢 主要原因是静息电位减小使Na+通道活性减低，除极时Na+急速流入受到抑制 此外，还与以下因素有关： 在缺血部位增加的儿茶酚胺刺激B受体，使Na+内流受到抑制 静息电位减小和间质儿茶酚胺增加产生Ca+依赖性电位 有毒的中间代谢产物如溶磷脂胆碱增多和ATP减少使Na-K泵功能障碍 细胞内酸中毒，H+浓度增加，激活细胞膜Na/H交换蛋白，使Na流入增加，Na 增加又激活Na/Ca 交换蛋白，使细胞内Ca+增加，，细胞内Ca+增多可使细胞与细胞间脱偶联 动作电位时间缩短的机制： 急性缺血时，细胞内的A TP 减少，ADP增多细胞膜A TP敏感性K+通道活性增加，使K+流出增多，动作电位时间缩短，而细胞外K+增加进一步使细胞膜对K+的通透性增加，加重K+的外流，使动作电位时间进一步缩短 其他如溶磷脂酶增多使L型Ca+通道失活，Ca+内流减少，也使动作电位时间缩短 在急性心肌缺血时，动作电位时间缩短，Ca +内流减少，心肌收缩功能下降，心肌氧耗减少，这对心肌细胞的保护起很重要的作用 动作电位时间延长的机制：目前还不完全清楚 可能的机制有： 与ATP的一过性增加有关 Ca+在动作电位时间延长中可能起很重要的作用 由轻度除极快速激活的K+通道障碍可能是动作电位时间延长的原因 缺血时增加的溶磷脂胆碱等使K+通透性降低 Na+通道活性降低使Na+内流速度减慢也可使动作电位时间延长 缺血区儿茶酚胺增加使复极早期激活的K+通道受到抑制，造成动作电位时间延长