在临床工作中，医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责，而是希望患者了解手术可能带来的问题，并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，但创伤小和安全性是两码事，它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高，但是有些并发症可能会造成严重后果，甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。
第一，出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症，而是脑子里面出血。有的患者问：为什么我们操作在患者的脖子里的血管，会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下，脑组织处于相对供血不足的状态，脑组织不会坐以待毙，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血，防止发生梗死，另外，脑内血压的降低，也会造成脑内血管的懒惰，它的平滑肌层会减少，变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能“受宠若惊”，承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因，就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况，梗死的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加，梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝，血液一旦出了就不爱凝固。另外，这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血，开刀清血肿都很难挽救。所以，一旦出血，患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在，这种出血的几率就像中大奖，文献报道6‰，在我们中心可能更低，每年我们五百来个颈动脉的患者，顶多有0-1个发生出血。但是，几率虽小，灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说，不存在几率的问题。是全或者无的。
第二，缺血性并发症这个并发症发生率是最高的，绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的，几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了：你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销，怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点，并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个，一个是我们在送保护伞过程中，保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及和骚扰，此时远端还没有保护伞保护，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里;第二个是保护伞放好了，球囊扩张的时候，这个时候最有可能产生斑块的脱落了，因为球囊对斑块的压力很大，会造成斑块的碎裂，甚至将斑块覆盖的粥样物质挤出来。当然，这些东西大部分都会脱落到保护伞里，不过，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，也可能会有“漏网之鱼”，就会造成脑栓塞;第三个可能性是支架虽然放好了，但
作为一个外源性的东西，有可能会激活身体的凝血过程，造成急性或者亚急性的支架内血栓形成，这也会造成脑栓塞。有的患者可能又问，你术前给我吃拜阿司匹林和波立维，都是防止凝血的，怎么还会产生这种情况呢?虽然我们用了双联抗血小板药物，但有一小部分的患者可能对抗血小板药物并不敏感，另外，斑块被球囊扩张的松动了，有可能暴露斑块下的一些胶原纤维，脂肪样物质等等，这些东西有可能比支架导致血栓的能力还要强一些，甚至它们本身就可能作为栓子。以上是缺血性并发症产生的原因。那么产生了这个并发症的后果是什么呢?在大部分情况下，栓子会随着血流流向大脑中动脉的分支内，造成中动脉供血区的一些梗死灶。这些梗死灶会产生什么症状，就跟阻塞血管的直径，位于什么功能区等有关系。笼统的说，有可能造成偏瘫，说话障碍，理解障碍，口眼歪斜等我们所谓“脑中风”的一些症状。运气好的话，梗死的脑组织用处不大，可能没症状;运气不好的话，栓塞在大脑中动脉主干，还有可能因为脑梗死面积过大而致命。还有一小部分患者因为栓子漂到眼动脉里，造成失明或者视力视野问题。
第三颈动脉窦刺激颈动脉窦是存在于我们颈动脉分叉部的一个结构，它能够感受身体的血压，当我们的血压在情绪激动，剧烈运动等情况下升高了，它可以通过某种机制把血压降下来。颈动脉窦每个人的敏感性不同。最敏感的人有可能被一掐脖子就心跳停了，发生昏厥。我们在手术的过程中，不少患者都会因为颈动脉窦被球囊或者支架刺激发生血压和心率的下降，但大部分都是暂时的。不过有一部分人在做完颈动脉支架后，血压会较长时间的降低，甚至产生临床症状，比如头晕，甚至脑梗死等脑灌注不足的情况。尤其是在合并有脑子里其它血管狭窄的情况下，危险就更大一些。
总而言之，这个手术虽然常规而且不复杂，但是因为颈动脉所处部位和供血区域十分重要，一旦产生并发症也是不容忽视的。我们中心作为世界上做这个手术最多的科室，也不能保证绝对的安全。所以，我们严格控制手术的适应症，没症状的颈动脉狭窄患者，狭窄率不够70%我们不会动的，有症状的颈动脉狭窄患者，狭窄率小于50%我们也肯定不做。这也是颈动脉狭窄的指南上的意见。
在临床工作中，医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责，而是希望患者了解手术可能带来的问题，并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，但创伤小和安全性是两码事，它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高，但是有些并发症可能会造成严重后果，甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一，出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症，而是脑子里面出血。有的患者问：为什么我们操作在患者的脖子里的血管，会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下，脑组织处于相对供血不足的状态，脑组织不会坐以待毙，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血，防止发生梗死，另外，脑内血压的降低，也会造成脑内血管的懒惰，它的平滑肌层会减少，变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能“受宠若惊”，承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因，就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况，梗死的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加，梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝，血液一旦出了就不爱凝固。另外，这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血，开刀清血肿都很难挽救。所以，一旦出血，患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在，这种出血的几率就像中大奖，文献报道6‰，在我们中心可能更低，每年我们五百来个颈动脉的患者，顶多有0-1个发生出血。但是，几率虽小，灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说，不存在几率的问题。是全或者无的。 第二，缺血性并发症这个并发症发生率是最高的，绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的，几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了：你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销，怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点，并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个，一个是我们在送保护伞过程中，保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及和骚扰，此时远端还没有保护伞保护，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里;第二个是保护伞放好了，球囊扩张的时候，这个时候最有可能产生斑块的脱落了，因为球囊对斑块的压力很大，会造成斑块的碎裂，甚至将斑块覆盖的粥样物质挤出来。当然，这些东西大部分都会脱落到保护伞里，不过，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，也可能会有“漏网之鱼”，就会造成脑栓塞;第三个可能性是支架虽然放好了，但
中国颈动脉内膜剥脱术指导规范 颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy,CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。 一、颈动脉狭窄的基础与临床 为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。 1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。 2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。 3. 发病机制：可能多种机制，包括1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑脱落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 4. 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等，具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄；其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。 5. 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法；CT血管成像（CTA）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA 特异性相对较差。无论何种检査方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。 6. 诊断：建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照NASCET方法测量。 7. 颈动脉狭窄的治疗 7.1 药物治疗：包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。 7.2 颈动脉内膜切除手术（CEA）:仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择，技术细节详见后面内容。 7.3 颈动脉支架血管成形术（carotid artery stmting,CAS）:一般被认为是CEA的有效替代方法，虽然与CEA的对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。 二、CEA的理论基础 1.手术时机：在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的2周内进行干预，可以降低卒中复发的风险，
颅外颈动脉狭窄治疗指南 颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。 一、流行病学资料 脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%[1]。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可 以高达26% 二、病理与病理生理 ㈠发病原因 颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。流行病学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。按病变的不同发展阶段，斑 块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。 (1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固 醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。 (2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩小。粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。 2.纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病变； 25%的患者同时伴有动脉硬化改变。 3.颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%～16%。动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角 度小于90度时可认定为动脉迂曲。 ㈡致病机理 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制： 1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。 2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、
目前脑血管病、心血管病、恶性肿瘤是引起患者死亡的三大主要原因，脑血管病也是致残率最高的疾病。根据20 世纪 80 年代至本世纪初，中国世界卫生组织监测心血管疾病的趋势和决定因素研究 (MONICA) 前瞻性研究(调查人群涵盖我国 16 个省市约 330 万人)和 1986 年全军脑血管病流行病学协作组回顾性研究(研究人群涵盖我国的29 个省市 580 万人)， 脑卒中病死人数占城市死亡人数的20% 、占农村死亡人数的 19% ；全年龄组平均年龄标化 发病率为 116/10 万，平均年龄标化患病率为 3/1000 ，在所有脑卒中患者中，缺血性脑血管病约占 80% 。 缺血性脑血管病主要是由于脑供血动脉的狭窄所导致的血栓形成和栓子脱落引起的脑动脉栓塞和脑梗死，颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的丰要病因之一。据国内外报道， 20%~30% 的缺血性脑血管病的直接发病原因是颈动脉狭窄。因此，治疗颈动脉狭窄的主要目的之一是预防缺血性脑血管病的进一步发展即脑梗死的发生；其二是解除颈动脉狭窄所引起的一系列脑缺血症状。 颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化 (atherosclerosis) ．大动脉炎 (takayasuarteritis) 及纤维肌肉结构不良 (fibromusculardysplasia) 等；其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国，约 90% 的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。 颈动脉粥样硬化病变主要累及起始部及颈内外动脉分叉处。在粥样斑块的基础上，可以产生附壁血栓和微栓子脱落；斑块内出血、纤维化和钙化引起狭窄进行性加重；血管壁溃疡、夹层及动脉瘤形成产生局部血流动力学改变等病理变化。最终导致颈动脉狭窄、闭塞及脑组织的缺血和梗死。 颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物治疗、血管内介入治疗和外科手术颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy , CEA)。CEA曾被认为是治疗颈动脉狭窄的标准方法。介入治疗包 括颈动脉支架成形术 (carotidarterstenting ， CAS) 和颈动脉球囊血管成形术。 CAS 由于其微创和适应证广，近年来得到临床医师的广泛认可。但 CAS 能否取代 CEA 成为公认的标准治疗方法，临床上仍存在一定的争议。 为严格 CAS 的适应证、规范操作技术、减少术中和围手术期并发症，中华医学会放射学分会介入学组特召集业内专家暂制定此专家共识以供临床参考。此共识是根据专家的临床经验和参考相关文献制定的，缺乏我国自己经过严格科研设计的大样本、多中心临床研究的资料证实，因此还有待进一步完善。本学组将以此为基础，进行多中心研究，不断总结经验，制定完善的操作指南。 诊断标准 、临床表现
第二章《经颅彩色多普勒超声检查指南》 一、目的 经颅彩色多普勒超声（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过**颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。 二、适应证 1. 脑动静脉畸形 2. 颅内动脉瘤 3. 颈动脉海绵窦瘘 4. 脑动脉狭窄和闭塞 5. 烟雾病 6. 硬脑膜动静脉瘘 7. 其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。 三、禁忌证和局限性 **颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。 四、检查前准备 1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。 2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床医生陪同。 五、检查技术 1、检查部位及方法 儿童及**透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。 ①颞窗：患者取侧卧位，探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前1～5cm 颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3个检测区域，称颞前、颞中和颞后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。 探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“心形”低回声结构，开通彩色多普勒显示，调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图像，采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数。该透声窗可以显示大脑中（MCA）、大脑前（ACA）、大脑后（PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA终末段为红色血流影像，ACA及PCA的P2段为蓝色血流影像，ICA显示多节段的横断面，为圆形血流影像，面积＜0.5cm2。 ②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，项中线左右旁开2cm区域内，受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔，显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整，彩色多普勒显示“Y”字型两侧椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测VA和BA近段。 ③眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件，受检者取仰卧位，眼睑闭合，将探头轻置于眼睑上，声束对准眶上裂，清晰显示球后三角，启用CDFI，调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱。
颈动脉狭窄治疗新进展 随着人们生活水平的提高，脑卒中（Stroke）的发病率日益增高，目前已经成为继心肌梗塞和恶性肿瘤的第三大致死性疾病。在缺血性脑卒中患者中，近1/3的发生与颈动脉病变尤其是颈动脉狭窄有关。研究证实，在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%-37%。 病因及临床表现 颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为动脉炎、肌纤维发育不良和放射线等其他因素。颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲等。一般认为，根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型：短暂脑缺血发作（TIA，指持续时间小于24小时）、可逆性神经功能缺损（持续1天到3天）、进展性卒中、完全性卒中。前两型均为可逆性，经积极及时的治疗预后较好；后两型则为不可逆性脑梗塞，预后较差。 诊断 随着各种诊断手段的发展，对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能，为防治脑卒中提供了可靠的依据。目前较为常用的有多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度、形态、范围及回声或信号强度的特点等，可以为进一步的治疗提供多方面的信息。 目前，颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准：轻度（0－29％）、中度（30－69％）、重度（70－99％）。狭窄程度计算公式：（狭窄病变远端正常颈内动脉直径—颈动脉最窄处直径/狭窄病变远端正常颈内动脉直径）×100％。 治疗 目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物保守治疗、颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy CEA）和颈动脉腔内治疗术（Carotid angioplasty and stenting CAS）。三种方法中，药物治疗是基本治疗方法，主要为抗血小板药物治疗，如阿司匹林和波立维等，适用于所有颈动脉狭窄的患者。颈内动脉内膜切除术（CEA）已经被多组临床研究证明是治疗颈内动脉狭窄的安全、有效的手段，可以有效的预防和降低脑卒中的发生。近年来，随着介入技术在冠脉和周围动脉领域的应用，颈动脉腔内治疗（CAS）也逐渐引起人们重视，并得到迅猛发展，在一些不适宜手术的高危患者，CAS已经替代CEA，成为首选术式。 CAS适于下列手术高危人群： 1）严重心肺疾病，如严重心衰，无法耐受CEA手术者 2）CEA术后再狭窄，需要二次手术，尤其是发生了对侧声带麻痹者。 3) 外科手术无法解剖：位于或高于C2平面；或低于锁骨平面 4) 放射线导致的颈动脉狭窄 颈动脉腔内治疗的适应症和禁忌症 颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同： 1）? 无症状患者，如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过80％ 2）有症状患者（如中风、TIA发作、黑朦等），发现颈动脉狭窄程度超过50％ 颈动脉腔内治疗的禁忌症： 1）进展性脑梗塞或3月内发生脑出血 2）主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲，介入器材无法通过 3）病变部位有新鲜血栓；大于99%的严重狭窄 4）股动脉入路困难 5）同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤 6）有造影禁忌：如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史
在临床工作中,医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责,而是希望患者了解手术可能带来的问题,并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术,但创伤小和安全性是两码事,它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高,但是有些并发症可能会造成严重后果,甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一,出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症,而是脑子里面出血。有的患者问:为什么我们操作在患者的脖子里的血管,会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄,造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下,脑组织处于相对供血不足的状态,脑组织不会坐以待毙,它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血,防止发生梗死,另外,脑内血压的降低,也会造成脑内血管的懒惰,它的平滑肌层会减少,变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开,这些血管有可能“受宠若惊”,承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因,就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况,梗死的脑组织血管床更加脆弱,一旦血流量增加,梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物,手术中为了防止血栓还用肝素抗凝,血液一旦出了就不爱凝固。另外,这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血,开刀清血肿都很难挽救。所以,一旦出血,患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在,这种出血的几率就像中大奖,文献报道6‰,在我们中心可能更低,每年我们五百来个颈动脉的患者,顶多有0-1个发生出血。但是,几率虽小,灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说,不存在几率的问题。是全或者无的。 第二,缺血性并发症这个并发症发生率是最高的,绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的,几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了:你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销,怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点,并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个,一个是我们在送保护伞过程中,保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通
颅内动脉狭窄１５１例临床资料分析 发表时间：2016-03-03T15:22:59.017Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：薛文翠１通讯作者王桂芝２李宏岩１翁晓玲１ [导读] １．河北省秦皇岛军工医院老年病科河北秦皇岛０６６００１;２．河北省秦皇岛市直属机关门诊部河北秦皇岛动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的一种病理生理过程,动脉粥样硬化以及斑块形成、狭窄是导致脑卒中的主要发病原因, 薛文翠１通讯作者王桂芝２李宏岩１翁晓玲１ １．河北省秦皇岛军工医院老年病科河北秦皇岛０６６００１;２．河北省秦皇岛市直属机关门诊部河北秦皇岛０６６００１基金项目:秦皇岛市市级科技计划项目(２０１４０１A１６０) 【摘要】目的探讨颅内动脉狭窄发病特点及相关危险因素.方法采用６４排螺旋CT,对２０１１年８月至２０１３年２月在我院神经内科住院缺血性卒中病人２８３例进行头颈CT血管成像检查,发现颅内动脉狭窄１５１例,其中单纯颅内动脉狭窄６６例,颅内外动脉同时狭窄８５例.比较不同颅内外狭窄组别间年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、血清低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯以及血尿酸之间的关系.结果颅内动脉粥样硬化组血清尿酸水平明显升高,并且随着动脉狭窄程度增加而血尿酸水平明显升高,而合并颅外动脉狭窄组患者吸烟率明显高于颅内狭窄组.结论颅内动脉狭窄与血尿酸水平增高呈正相关,吸烟与颅外动脉狭窄相关.【关键词】缺血性脑卒中;颅内动脉狭窄;尿酸【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４２０－０１ 动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的一种病理生理过程,动脉粥样硬化以及斑块形成、狭窄是导致脑卒中的主要发病原因,动脉粥样硬化是随着年龄增长而出现的慢性非炎症性血管病变,其特征表现是动脉管壁增厚、僵硬、管腔狭窄或闭塞.近年来国内外的一些研究证实,高尿酸血症除与痛风发病有关外,也是脑血管病尤其缺血性脑血管病的危险因素之一.高尿酸血症与肥胖、高血脂、高血糖、脂肪肝以及高血压同时出现,共同构成了动脉粥样硬化性全身血管病的危险因素.有关高尿酸血症与冠状动脉粥样硬化性心脏病及颈动脉粥样硬化关系的研究国内外报道较多,而高尿酸血症与颅内动脉粥样硬化性狭窄的关系少有报道.在我国,颅内动脉粥样硬化相关卒中占所有缺血性卒中的３３％－３７％,因此,通过研究高尿酸血症与颅内动脉粥样硬化性狭窄的关系,为防治缺血性脑血管病提供临床依据. １对象与方法１．１研究对象连续入组２０１１年８月至２０１３年２月因缺血性脑血管病在神经内科住院并行头颈部CT血管造影检查,发现１５１例颅内动脉狭窄患者,其中男性９７例,女性５４例,平均年龄(６６．５±８．６)岁.入组标准根据?中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４?[１]制定的诊断标准诊断为缺血性脑血管病.记录所有患者的年龄、性别、病史、影像资料、头颈CT血管造影检查结果、实验室检查资料:血尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂等. １．２方法所有入组患者均清晨空腹采肘正中静脉血４－６ml送我院检验科,当日应用东芝８００全自动生化分析仪及相应试剂检测患者的血清尿酸、糖化血红蛋白、血脂等指标. １．３头颈血管检查方法:采用东芝６４层螺旋CT机,条件电压为１２０kv,管电流为２５０mA,螺距０．５,层厚０．５mm,扫描速度０．４秒/圈,用碘海醇３５０(５ml/s)行增强扫描,用CT注射器经肘静脉团注造影剂７０ml,采用头颈部CTA 智能追踪程序,ROI置于升主动脉水平,CT值达到１２０Hu,自动触发.扫描数据经工作站行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)和最大密度投影(MIP).观察患者颅内外血管的形态学特征.动脉狭窄分级按照NASCET[２]分级法:轻度狭窄≤２９％;中度狭窄３０％－６９％,重度狭窄≥７０％,闭塞１００％.分组:根据头颈CTA 结果,将１５１例动脉狭窄分为:单纯颅内狭窄、颅内合并颅外狭窄.所有入组患者排除严重心脏病史、出血性疾病、感染及严重肝肾功能不全、血压≥１８０/１１０mmHg或≤９０/６０mmHg及对含碘造影剂过敏者. １．４统计学方法用SPSS１６．０软件处理,正态分布资料平均数和标准差用(x±s)表示,组间比较用t检验,患病率比较用x２检验,P ＜０．０５为差异有显著性意义.动脉狭窄与年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、血清低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯以及血尿酸之间的关系用方差分析.２结果２．１缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄发生情况受检者１５１例,男性９７例,女性５４例,平均年龄(６６．５±８．６),其中单纯颅内动脉狭窄６６例,颅内外动脉同时狭窄８５例. 表１ ３讨论研究表明,７０％的脑血管病是由高血压导致的脑动脉粥样硬化所致[３].然而,颅内外动脉病变在脑血管病人中,病变发生的比率有待进一步的研究调查. 国内林航等[４]观察老年高血压无症状脑梗死病人中,颅内动脉狭窄发生率为４４．２％;李清锋等[５]研究发现,颅内
颈动脉狭窄的诊断与治疗 -------颈动脉狭窄的诊断与治疗 一、颈动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包括：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。 （一）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特征是不断增大的斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可波及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。 （二）纤维肌发育不良 纤维肌营养不良 (FMD) 是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比如：肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表现主要是分为无症状的，还有是短暂的脑缺血发作或者卒中。在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。 （三）颈动脉夹层 颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发出现，夹层引起的内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。 （四）血管炎 虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。 （五）放疗后颈动脉狭窄 放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。
（六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄 颈动脉内膜剥脱术后 2 年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大约为 5 ％，动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄，一般在内膜剥脱术后数年出现。 二、颈动脉狭窄的影响 动脉颈动脉狭窄的影响可能与一些心脑血管疾患相关，包括：脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。 （一）卒中和心脏病 颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡原因和第一大致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周围动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3-4 倍。 （二）心肌梗死 有卒中或者 TIA 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。 （三）高血压 高血压也是卒中的重要的危险因素，降低舒张压 5-6 mmHg 、降低收缩压 10-12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-50% ，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。 （四）相关危险因素 其他的一些危险因素还包括：吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。 三、颈动脉狭窄的症状 （一）颈动脉狭窄相关症状 主要由以下机制所致： 1. 低灌注 2. 粥样斑块所致的栓塞
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈 动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重 要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及 死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：
治疗原则和方法 一、适应症 1、主要适应症：影像检查证实颈动脉狭窄率达到70%并伴有明 确相关的症状和体征者；颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明 确的溃疡形成和（或）不稳定斑块者。 2、次要适应症：无症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径） 大于80%者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70% 者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50～70%，但需要进 行全麻的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单 侧CAS。 3、特殊适应症：影像检查证实颈动脉完全闭塞，但闭塞段长度 《10mm，且远端流出道通畅且并伴有明确相关的症状和体征 者，在技术可行的情况下属特殊适应症。 二、禁忌症 1.严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。 2.颈动脉完全闭塞，病变长度大于10mm，伴有影像证实的血管内 血栓和多段狭窄者。 3.有出血倾向的同侧颅内静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时 给予治疗者。 4.3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。 5.严重心肝肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。 三、术前准备
a)明确诊断和制定治疗方案：术前必须经影像检查，准确评价颈 动脉狭窄的病变性质、程度及病变范围，有条件者可行脑血流 灌注成像。也需要进行相关的临床实验室检查和神经系统体 检。临床资料搜集完成后，由至少1名副主任医师组织术前讨 论，以确认手术适应症和手术方案。本术应按照三级介入手术 标准执行相关规定。 b)签订知情同意书：术前必须签署手术知情同意书。主要内容包 括本术的风险和可能的获益情况。要和患者及家属做好充分的 谈话和沟通，尽可能回答他们提出的疑问。 c)患者准备：局部麻醉术前6h、全身麻醉术前12h禁饮食。腹 股沟区备皮的等同脑血管造影术前准备。术前应规范性给予抗 血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100mg/次，1次/d，和（或）氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少3～5d。需急诊手术者，应 在术前6h将上述药物3d的总量一次性口服。除一般性术前准 备外必须建立有效的静脉通道。 d)器械准备：根据术前制定的手术方案，做好充分的器材准备。 常用器材将在以下的手术操作要点中简要介绍。 四、治疗方法 a)方法的选择：动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架植入 术，不推荐做单纯球囊扩张治疗，纤维肌肉结构不良和大动脉 炎引起的颈动脉狭窄首选球囊扩张成形术，扩张术中发生夹层 等并发症时可植入支架治疗；动脉粥样硬化性颈动脉狭窄行支
1.颈动脉狭窄的患者术前为什么要服用应用抗血小板类药物？目前我院临床 中主要有哪几类？术前需吃多久？ 答:抗血小板药物主要是通过抑制血小板的活性、粘附、聚集和释放功能，从而防止血栓的形成。目前这类药物广泛用于心脑血管的二级预防和一级预防。目前我院临床中应用最多食物抗血小板药物主要有以下几类： 1）环氧化酶阻断剂------阿司匹林 2）ADP受体拮抗剂------氯吡格雷 3）磷酸二酯酶抑制剂------西洛他唑 4）糖蛋白受体拮抗剂------替罗非班 常规术前抗血小板药口服至少5天，阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg,需急诊手术患者立即给予阿司匹林300mg qd,氯吡格雷300mg。 2.颈动脉支架术后为什么要控制血压？为什么会出现血压、心率下降？一般多 久能降至正常？心率低于50次/分，给予什么治疗？ 答:1)高血压会引起脑血流过度灌注增加患者颅内出血的风险。 2)为什么会出现血压、心率下降？答：由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器；拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经；球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克或心脏停搏 3)一般多久能降至正常？答:2-3天 4)心率低于50次/分，给予什么治疗？答：给予阿托品、多巴胺等血管活性药物；若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素。 3.术后降压药如何判断是否给患者服用？ 答：是否服用降压药物，取决于目前的血压。如果血压小于130/80mmhg, 就无需用降压药。如果大于140/90mmhg,就用降压药物。 4.颈A支架或内膜剥脱术后脑灌注损伤的主要表现有哪些？ 答：头痛、头胀、头晕、恶心、呕吐、眼凸、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等，最严重的并发症是脑出血 5. 颈A支架或内膜剃脱术后，患者为什么会出现烦恼，亢奋等脑灌注损伤的表现？ 答：高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后，颅内血管血流量显著增加，长期处于低灌注状态的毛细血管床，由于灌注压急剧增加而引起血脑屏障被破坏，从而导致血管源性脑细胞水肿，颅内出血等。一般发生在解除血管狭窄后几小时至几天。其发生与脑侧支循环的关系密切。 临床表现为：头痛，癫痫发作，谵妄和颅内出血（最严重），也可出现面及眼痛，恶心，呕吐，意识障碍，高血压及局灶性神经功能缺损等。 6. 临床中我们应从哪些方面观察，以便及早发现脑灌注损伤的表现？ 答：我们对于术后病人应密切观察生命体征，意识状态，头痛的部位，性质及持
颈动脉支架置入术医疗质量控制指标（2020 年版） 指标一、颈动脉支架置入术患者术前 mRS 评估率（NEU-CAS-01） 定义：单位时间内，术前行改良Rankin量表(mRS)评估的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患者总数 的比例。 计算公式： 术前行mRS 评估的 颈动脉支架置入术患者=颈动脉支架置入术患者数× 100% 术前mRS 评估率同期颈动脉支架置入术患者总数 意义：反映医疗机构对颈动脉支架置入术患者术前规范化评估的现状。 说明：mRS参照《中国脑血管病临床管理指南》。 指标二、颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率（NEU-CAS-02） 定义：单位时间内，术前行颈动脉无创影像评估的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。 计算公式： 术前行颈动脉无创影像评估的 颈动脉支架置入术患者颈动脉支架置入术患者数 =× 100%术前颈动脉无创影像评估率同期颈动脉支架置入术患者总数
意义：反映医疗机构颈动脉支架置入术患者术前规范化 评估现状。 说明：颈动脉无创影像评估包含：颈部血管彩超、颈动 脉 CTA、颈动脉 CE-MRA、颈动脉 MRA。 指标三、颈动脉支架置入术手术指征符合率（NEU-CAS-03） 定义：单位时间内，符合手术指征的颈动脉支架置入术 患者数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。 计算公式： 符合手术指征的 颈动脉支架置入术患者=颈动脉支架置入术患者数× 100% 手术指征符合率同期颈动脉支架置入术患者总数 （一）无症状颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指 征符合率（NEU-CAS-03A）。 无症状颈动脉狭窄患者 无症状颈动脉狭窄患者颈动脉=行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数× 100%支架置入术手术指征符合率同期无症状颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术总人数 （二）症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指 征符合率（NEU-CAS-03B）。 症状性颈动脉狭窄患者 症状性颈动脉狭窄患者颈动脉=行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数× 100%支架置入术手术指征符合率同期症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术总人数 意义：反映医疗机构规范化开展颈动脉支架置入术情况。 说明：颈动脉支架置入术手术指征参照中华医学会外科 学会《颈动脉狭窄诊治指南》（2017 年版）。
颈动脉狭窄介入治疗 一、计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄的处理 并存颈动脉严重狭窄的心脏直视手术主要见于冠状动脉旁路移植术（CABG），少部分为老年人的瓣膜置换术和升主动脉置换术。据文献报道，在接受CABG术的患者中并存颈动脉显著狭窄的患病率约3%-22%，患病率的差异视筛查的方法和狭窄的定义而有所变动，并且与冠状动脉疾病的严重性呈正相关。颈动脉显著狭窄是CABG患者围手术期卒中的重要危险因素，卒中发生率高达3%-11%，并且与颈动脉狭窄的程度呈正相关。有研究表明，CABG患者围手术期发生卒中，则预后很差，死亡率约50%。因此，如何正确处理计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄的问题越来越引起临床上的重视。 心脏直视手术患者围手术期发生卒中的原因较多，主要为栓塞和缺血。有证据提示在多数并存颈动脉显著狭窄的患者中狭窄导致的脑缺血和粥样硬化斑块脱落导致的栓塞可能系卒中的重要原因。体外循环期间血压往往偏低，脑循环的自动调节机制严重受限，此时脑血流量直接与灌注压正相关，如Willis环代偿不全，则并存颈动脉显著狭窄的患者发生缺血性脑损伤很难避免，这是心脏直视手术患者需要提前或同期进行颈动脉血运重建的理论基础。此类病人的治疗策略既往多采用分期或同期颈动脉内膜切除术（CEA），近年来由于经皮介入治疗技术的进展，已有研究采用分期或同期经皮颈动脉支架置入术（CAS），但仍没有充分的证据肯定这几种治疗策略究竟哪种更好。 （一）提前或同期颈动脉内膜切除术（CEA）和心脏直视手术（OHS）同期手术指一次完成颈动脉内膜切除术（CEA）和心脏直视手术（OHS）这两个手术；而分期手术指分次完成这两个手术，一般先CEA后OHS（间隔期<3个月）。尽管现有证据既不能肯定OHS前或同期CEA重建颈动脉血运的益处，也不能肯定同期和分期手术哪项更具有优势，但在欧美等发达国家，这种治疗策略已广泛应用于临床（表1）。美国神经病学院对CEA的推荐声称：对计划CABG 患者并存颈动脉严重狭窄的治疗策略，目前获得的资料不足以证明提前或同期CEA比保守治疗有更大获益，故需要进一步有足够把握度的多中心随机临床试验予以澄清。目前的共识推荐：对于冠心病合并颈动脉严重狭窄患者的治疗需根据症状和疾病严重程度制定个体化方案。显著颈动脉狭窄且有症状的患者在行冠脉血运重建术时应考虑行同期或提前行CEA，对于双侧颈动脉严重狭窄且辅助检查表明Willis环代偿异常的患者尤其如此。同期CEA与分期CEA比较可减少二次麻醉的风险，没有二次手术间隔期内发生心脑血管事件的问题，也缩短了住院时间，并降低医疗费用等；但同期手术操作时间延长，要同时经受两个手术可能发生的并发症，可能对患者打击更大。先行CEA后行CABG的治疗策略适合于冠脉病变稳定，射血分数良好的患者，并且最好在局部麻醉下进行CEA，以尽量减少CEA诱发心脏事件的可能性；CEA术后等待CABG的间期也不宜过长，否则有增加心肌梗塞及心源性猝死的可能性，这将抵消提前CEA的临床获益。 （二）提前或同期经皮颈动脉支架置入术（CAS）和心脏直视手术（OHS）由于经皮介入技术的进展，这种微创方法在严重颈动脉狭窄的治疗上运用得越来越多。著名的SAPPHIRE研究表明：对于严重颈动脉狭窄的高危患者，使
神经指南：颈动脉狭窄诊治指南 一、概述（一）指南制定的方法和背景 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（American Heart Association / American Stroke Association，AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST （Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的 颅外段颈动脉狭窄。 （二）流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右，其中约25%-30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40-64岁的劳动力人群占近50%，而且危险因素的控制率在我国很低。 （三）颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因
是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管 狭窄或闭塞。 （四）定义1. 无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。 2. 有症状性颈动脉狭窄：既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一 项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。（五）发病相关危险因素1. 高血压：高血压是人群中风险最高的