XX县中医院
患者身份识别制度与程序
1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄、病历号、床号。
2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识(普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。)作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。
4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
6.在手术室、急诊抢救室、新生儿使用“腕带”作为患者身份识别标识。
7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息
9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损
10.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。
10.在检验、放射、MRI、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者
11.定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。
查对制度
一、医嘱查对制度
各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。
护士长每周组织医嘱查对两次。
抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。
查对医嘱必须认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以纠正，并反馈给护士长。
所有住院病历，夜班需全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。
二、服药、注射、输液查对制度
服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。
“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。
“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。
摆药后必须经二人核对方可执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。
易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。
发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要
时与医生联系。
三、输血查对制度
采集血标本时，必须核对患者的姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误，两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
接血者与送血者共同核对血型、血袋号、血量是否相符，采血日期、血液有无凝血块或溶血等、交叉配血报告有无凝血，并在输血护理记录单上签名。
输血时双人核对，两名医务人员，持病历共同到病人床旁，全面再次查对，无误后方可执行，输血时注意观察病人的反应，输血完毕血袋按规定时间送回输血科。
四、手术患者查对制度
术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
查配血报告，术前、术中用药，药物过敏试验结果等。
查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。五、“腕带”标识制度
对重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中无法有效沟通的患者（例如意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍）应使用“腕带”作为识别标志。“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二
人核对。
XX县中医院
转科交接登记制度及流程
健全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。
关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。
急诊科与病房交接登记制度
1．需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。2．急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。
3．急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。
4．急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。
5．急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。
6．转运患者交接记录单存在病房，以备核查。
附：急诊科与病房交接流程
急诊科患者病情稳定或确诊
↓
急诊科电话通知相关科室
↓
简单介绍病情
↓
病房护士通知医生
并做好迎接准备，必要时备抢救物品
↓
急诊科护士评估患者病情
↓
完善护理记录
↓
选派医生护士护送患者至病房
↓
严格交接记录并双方签字
病房与手术室交接登记制度
1．手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。
2．术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。3．病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。
4．手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。
5．根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。6．做好手术交接并记录。
7．手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。
8．接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。
附：病房与手术室交接流程
待手术患者
↓
通知手术室准备手术
↓
手术室护士术前访视病人
↓
病房护士完善术前准备及护理记录
↓
手术室护士手术开始前到病房接患者入室
↓
根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者
↓
携带手术中所需物品
↓
做好交接记录
↓
患者入手术室进行手术
↓
术毕与麻醉师一起送病人回病房
↓
与病房护士交接患者
↓
做好交接记录
病房与产房交接登记制度
1．严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。
2．急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。
3．产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。4．入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。
5．产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。
6．出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。
7．入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。
附：病房与产房交接流程
急诊产妇
或出现临产症状产妇
↓
病房护士完善护理记录
↓
护送产妇至产房
↓
详细交接产妇病情
↓
双方签字
出产房产妇
↓
产房助产士通知病房
↓
完善各项记录
↓护送产妇至病房
↓
详细交接产妇情况↓
双方签字
病房与病房交接登记制度
1．转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。
2．转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。
3．转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。
4．转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。
5．转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录。
附：病房与病房交接流程
转出护士接转科医嘱后
通知转入科室
↓
转出科室护士了解病人基本情况
↓
完善各项护理记录
↓
转出科室护士携带患者物品
护送患者到转入科室
↓
与转入科室护士进行交接
↓
做好交接记录
院内关键科室间的患者转接流程
1.急诊与手术室交接程序
医生开出医嘱；护士收到并确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。
2.急诊与科室交接程序
医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。
3．手术室/麻醉科与科室术前交接和术后交接的程序与内容
术前交接：科室择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；
准备病历及药物至术前准备室；科室护士与手术室护士交接。
术后交接：术后手术室护士通知病人回科室时的准备事项；送病人至科室病房；评估病人后科室护士与手术室护士进行交接。
二级中医医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
二级中医医院评审标准及分等标准和评审核心指 （2018版）第能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南 的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主
五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能 力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规 定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗 效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量 逐年增加。 四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。 五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术 继承人。 七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。 第五章中药药事管理 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构 内使用的中药。 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
二级中医医院评审 专家手册 （2018年版） 安徽省中医药管理局
目录 全省二级中医医院评审工作纪律和接待工作有关要求 (1) 评审流程图 (3) 二级中医医院评审专家组工作职责和要求 (4) 评审专家组组成及任务分工 (6) 安徽省二级中医医院评审专家承诺书 (7) 评审专家组预备会 (8) 评审工作预备会 (9) 评审工作汇报会 (10) 评审专家组工作会 (11) 评审工作反馈会 (12) 评审工作日程安排 (13) 二级中医医院评审工作报告提纲 (15) 评审专家组向安徽省中医药管理局提交资料清单 (16) 二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） (17) 二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能） (22) 二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） (30) 二级中医医院评审分数汇总表（党的建设） (31) 二级中医医院评审分数汇总合计表（党的建设） (32) 二级中医医院评审分数汇总表（附加条款） (33) 二级中医医院评审分数汇总合计表（附加条款） (34) 二级中医医院评审核心指标检查记录表 (35) 二级中医医院评审检查记录表 (41) 第一部分中医药服务功能（600分） (41) 二级中医医院评审检查记录表 (146) 第二部分综合服务功能（400分） (146) 二级中医医院评审检查记录表 (205) 第三部分党的建设（100分） (205) 二级中医医院评审检查记录表 (213) 第四部分附加条款（100分） (213) 临床类别医师考核参考试题 (217)
全省二级中医医院评审工作纪律和接待工作有关要求 为保证全省二级中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院，下同）评审工作的公正公平，现制定全省二级中医医院评审工作纪律和接待工作有关要求，具体如下： 一、专家组要严格按照评审工作有关要求，认真执行评审专家手册有关程序，做到公正公平，实事求是，不走过场，不乱表态。 二、专家未经允许，不得向外界泄露评审情况。 三、接待单位不得在机场、车站、码头和辖区边界组织迎送活动，不得张贴悬挂标语横幅，不得铺设迎宾地毯；地区、部门主要负责人不得参加接送。严格控制陪同人数，不得层层多人陪同。 四、专家住宿应当严格执行差旅、会议管理的有关规定，在定点饭店或者机关内部接待场所安排，执行协议价格。住宿用房以标准间为主，接待单位不得超标准安排接待住房，不得额外配发洗漱用品。 五、接待单位按照规定安排自助餐或工作餐。自助餐或工作餐应当供应家常菜，不得提供鱼翅、燕窝等高档菜肴和野生保护动物制作的菜肴，不得提供香烟和酒水，不得使用私人会所、高消费餐饮场所。 六、接待单位不得超标准接待，不得组织与评审活动无关的参观、旅游等，不得组织到营业性娱乐、健身场所活动，不得安
五华县中医医院二甲评审检查反馈 （供参考） 一、发挥中医药特色优势的措施 1.1 中长期计划应有重在提高中医临床疗效内容，缺2项措施的落实情况。 1.2.2 缺2013年材料。 1.2.3 缺2项措施的落实情况。 1.2.4 每一年另列成表格式，考核材料应付上。 1.3.2 有措施，无实施材料，注意访谈有关人员。 1.3.3缺2013年材料。 1.4.3 缺3年资料，缺进修登记表。 第二章、队伍建设 缺项： 未按每项准备资料。 2.1.1与2.1.3中医类别执业医师占执业医师比例及中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例未体现（未列表，无法体现）。 2.1.6院级领导中中药专业技术人员的比例未提供证明材料。2.1.7未提供院级领导的相关证明材料。 2.1.8未提供医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例。 2.1.9及2.1.10均未列表说明，无法体现相关数据，未提供临床科室负责人相关证明材料。
2.2、医院中长期规划、各年度计划、中医药人员队伍建设的机制和措施，无法提供材料证明落实情况。 2.2.3无针对重点专科的带头人机制； 2.2.4无师承教育计划和具体措施。 2.3、医师定期考核工作相关资料粗造，存严重造假嫌疑； 2.3.2未开展中医住院医师规范化培训； 2.3.4未提供中医药专业技术人员参加中医药继续教育的相关信息； 2.3.5中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，存在非中医类别内容。 2.3.6未提供中医药专业技术人员技术档案。 第六章、医院管理 6.1.1、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度检验。 6.1.2、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 缺项： 6.1.2无新医疗技术准入及监督管理的相关制度。 6.1.3卫生技术人员执业资格管理资料不完整。 6.2、信息化建设。 缺项： 6.2.1未提供相关措施落实情况材料。
xx中医医院 二级甲等中医医院复评工作实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。xx年，医院即将迎来二级甲等中医医院(以下简称：二甲)复评工作，为确保顺利通过二甲复评工作, 要求全院职工团结一心，围绕“复评工作”这个中心目标，统一思想，统一认识，统一行动，把各项工作做实、做严、做细，特制定本工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的重要方针，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》和省中医药管理部门要求，持续规范医院管理、完善制度建设、提高服务质量、促进内涵建设，突出中医药特色优势，提升综合实力，促进医院全面协调、可持续发展。 二、目标任务 通过二甲复评，全面规范医院管理，促进学科建设，强化人才队伍，提高医疗质量，保障医疗安全，推动党风廉政建设，建立健全医院发展的长效机制，进一步提高中医药服务能力和综合服务能力。 三、组织保证 创建工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 1、成立评审工作领导小组
组长:xx 副组长:xxxxxx 组员:xxx 职责：负责二甲工作的全面开展,召开各级会议,传达相关文件精神、部署指导、督导检查、统筹安排,做好评审过程中的协调运转、工作领导小组下设办公室,办公地点设在医务科内。 2、全院各科室在复评办的统一部署下，科主任为具体负责人，成立科室工作小组，确定一名评审联络员。科内工作须责任到人，要有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。 四、具体工作内容 (一)明确医院发展目标，注重中医特色建设。 1、修定和完善医院中长期发展规划，坚持中医为主的发展方向，明确发展目标。 2、把发挥中医药特色优势的工作作为医院每年工作计划的重要组成部分，力求措施具体，目标明确，考核落实。 3、制定发挥中医药特色优势的具体措施，将发挥特色优势和提高中医临床疗效作为科室综合目标管理考核的重要指标，并建立相应的激励和考核制度。 4、进一步开展对口支援工作，制定可行的工作方案及相应的鼓励措施，保证该项工作的实际效果。 5、认真组织实施“名医工作室”、“医院文化建设”等中医特色
中医医院二甲评审工作汇报 中医医院二甲评审工作汇报 【内容摘要】 尊敬的各位领导、各位专家，首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作， 一、基本情况，****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张， 二、近年来所做的主要工作， （一）注重政策引导，积极建立发挥中医药特色优势的政策措施， （二）优化结构配置，中医人才建设力度不断加大， （三）强化中医理念，医务人员中医素养不断增强， （四）持续提升质量，积极防范医疗风险，(五)坚持特色兴院，强力推进重点专科建设， （六）规范药事管理，确保中药治疗效果， （七）丰富护理内涵，中医特色护理助推临床治疗， （八）严格落实制度，管理成效进一步凸显，（九）挖掘文化底蕴，积极打造富于传统精粹的国医文化， 三、存在的问题。
尊敬的各位领导、各位专家：首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作。根据会议安排，下面，我就****市中医医院近年来的工作情况汇报如下，如有不妥，请批评指正。 一、基本情况 ****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张。现有在职职工304人，其中专业技术人员272人，中医类别医师61人，高中级职称专业技术人员75人。现有固定资产近1亿元，其中医疗设备3420万元。医院设有疼痛、糖尿病、骨伤、针灸、心脑肾、脾胃肺、老年病、康复、肛肠、妇儿、外科、口腔、皮肤、眼科等14个临床科室和较完备的医技检查科室。疼痛科、糖尿病专科为省级重点中医药专科，骨伤科、针灸科为市级重点中医药专科。现配置有CT、彩超、CR影像诊断系统、数字胃肠X光机、C形臂X光机、全自动生化分析仪、射频疼痛治疗仪、臭氧治疗仪、高频热疗机、电子腹腔镜、康复诊疗设备等大中型医疗设备100余台件。近年来，医院坚持以创建“三级中医医院”为目标，坚持中医院姓“中”不动摇，持续落实“质量立院、专科兴院、人才强院、制度建院”的发展战略，以发挥中医药特色优势为核心，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，健全完善管理制度，通过政策引导，经费扶持，每月督查等措施，医院管理水平大幅提升，业务能力不断增强，中医特色更趋明显，患者对医院的满意度保持在95%以上。
二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分： ●（一）中医药服务功能（650分） ●（二）综合服务能力（350分） 第一部分中医药服务功能（650分） ?说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！ 第二部分综合服务能力（350分） 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥900分； ?2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； ?3．第二部分得分≥300分； ?4．核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥750分； ?2．第二部分得分≥245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10； ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： ?1．总分＜750分； ?2．第二部分得分＜245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。 ?（一）中医药服务功能部分核心指标12项 ?（二）综合服务功能部分核心指标7项 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
眩晕诊疗方案 一、中西医病名 中医病名：眩晕 西医病名：眩晕 二、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南--中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2．西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。 诊断要点： （1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。 （2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 （4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。 （5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。 眩晕程度分级标准 0级:无眩晕发作或发作已停止。 Ⅰ级:眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 Ⅱ级:发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 Ⅲ级:发作过后大部分日常生活能自理。 Ⅳ级:过后大部分日常生活不能自理。 Ⅴ级:发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。 轻度：0、Ⅰ级；中度：Ⅱ、Ⅲ级；重度：Ⅳ、Ⅴ级。
肝癌中医诊疗方案 一、中西医病名 中医病名：肝癌 西医病名：肝癌 二、诊断 （一）疾病诊断 1．诊断：参考《2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准》。 （1）病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。 （2）临床诊断：① AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。② AFP<400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、 -gT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19－9等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。 Child-Pugh肝功能改良分级法 临床与生化检测 指标 异常程度计分 1 2 3 1.肝性脑病（分级）无1～2 3～4 2.腹水无轻中度以上 3.胆红素（μmol/L）<3 4.2 34.2～51.3 >51.3 4.白蛋白(g/L) ≥35 28～34 <28 5.凝血酶原时间延长（PT）（秒）1～4 4～6 >6 特殊：针对原发性胆汁性肝硬化(胆 红素) <68.4 68.4～170 >170
1.A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。 2.Child分级出处: Child. C. g(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders 3.Child-Pugh分级出处: Brit. J. Surg. 1973; 60(8):646～649 4.Child-Pugh分级是在Child分级上改进，区别在于: 增加了PT, 忽略了身体营养的评估。 5.肝性脑病分期(可参考教科书)：Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-481 2．临床分期：参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床分期标准。 原发性肝癌的临床分期 分期肿瘤癌栓 淋巴结肿大远处 转移 肝功能分级对应分期(肝门、腹腔) Child-Pugh 1977年TNM Ia 单个最大直径≤3cm 无无无 A I I/Ⅱ Ib 单个或两个最大直径之和 ≤5cm，在半肝 无无无 A I/ⅡⅡ Ⅱa 单个或两个最大直径之和 ≤10cm，在半肝；或≤5cm 在左右两半肝 无无无 A I/ⅡⅡ/ⅢA Ⅱb 单个或两个最大直径之 和>10cm，在半肝；或>5cm， 在左右两半肝；或多个 无无无 A I/ⅡⅡ/ⅢA ⅢB/ⅣA 任何门脉分 支、肝 静脉或 胆管 无无A或B Ⅱ Ⅲa 任何门脉主 干、下 腔静脉 或有或有A或B Ⅱ/ ⅢⅢB/ⅣA/ ⅣB Ⅲb 任何任何任何任何 C ⅢIA-ⅣB 注：三种分期方法并非能完全对应 （二）证候诊断 1．肝郁脾虚证：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。 2．肝胆湿热证：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，
ⅩⅩ县中医医院二级甲等医院评审工作汇报 各位领导、各位专家： 首先，我代表我院领导班子和全体干部职工对评审组各位领导和各位专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎！同时也对各位领导、各位专家长期以来对我院工作的关心、支持、指导和帮助表示最衷心的感谢！ ⅩⅩ县中医医院始建于一九八一年。经过近三十年的发展，现已成为一所集医疗、科研、教学、预防保健、急救、健康检查为一体的具有中医特色的现代化综合性中医医院。医院占地面积5330平方米，建筑面积7900平方米，现有在职职工234人。其中卫生技术人员188名，行管后勤人员46人；卫生技术人员中：高、中级专业技术人员54人，医疗人员77人，药剂人员20人，医技人员28人，护理人员65人。门诊科室设置齐全，住院部设有3个病区6个专业组，病床130张。医院拥有日本东芝螺旋CT机、美国logiq3彩色B超机、中科美仑DR、迈瑞全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500毫安X光机、南京普朗高频C型臂、电子胃镜、心电工作站、尿分析仪、多参数监护仪、多功能麻醉机、波母光治疗仪、胎儿监护仪等大、中型医疗设备百余台件。全院实行了计算机网络管理，提高了工作效率和服务水平，我院是ⅩⅩ县120急救站所在单位，医院配备有二辆救护车，24小时提供急救服务。医院虽然占地很小，但院容院貌经过绿化、美化和整治变得优雅、舒适、整洁。能为全县及周边县区广大患者提供优质、安全、便捷的诊疗服务。去年全院门诊接诊病人65000多人次，
出院病人4800多例，全年业务收入2400多万元，医院坚持以病人为中心、狠抓医疗服务质量的同时，组织职工开展了丰富多彩的文体活动，活跃了文化生活，增强了凝聚力，职工精神面貌焕然一新。医院曾先后荣获省创佳评差最佳单位、省级示范中医院、爱婴医院、百姓放心药房、市县级文明单位、市级价格诚信单位、白求恩精神奖等荣誉称号。 一、全院动员，统一思想，提高认识、振奋精神，明确任务，落实责任 年初，医院在全年工作计划和全年工作要点中把医院等级评审作为工作重点和各项工作的重心，并结合国家中医管理局开展的医院管理年活动，对照《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（试行）》标准要求，进行了细致、周密、详尽的安排、步署、贯彻和落实。医院成立了“二甲”创建领导小组，院长任组长，副院长任副组长，职能科室负责人为成员，领导小组下设办公室及7个专业小组，业务副院长任办公室主任。医院组织各科室主要负责人先后到榆林市北方医院、凤翔县中医院、扶风县中医院等单位考察学习，领会并采纳兄弟医院“创甲”的成功经验和方法，为我院“创甲”工作起到很好的推动作用，经过充分的准备后，于3月25日，医院召开了全院职工大会，进行了“二甲”创建动员安排，学习领会了等级医院评审的目的、意义、标准和要求，并要求全院职工认真学习“二甲”标准，对照评审标准要求，将评审细则逐条分解、层层落实，查漏补缺，健全完善相关资料。县政府、卫生局有关领导到会进行了强调和
中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审
申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院
基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室
中医院二甲评审汇报文稿 栾川县中医院创建二级甲等中医医院评审汇报材料一、医院基本情况医院始建于1986年，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，目前总建筑面积20000M,固定资产万元，医院编制床位400张，实际开放床位200张。现有在岗职工280余人，专业技术人员190余人，占全院职工总数75%，其中高级职称8人，大专及本科以上学历256人。目前医院现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，8个临床病区，主要开展中医及非中药诊疗项目达9类53项，非中药技术应用率达40%以上。2015年我院业务总收入达4263余万元，全年总接诊门诊病人万余人次，住院患者7373人次，人均住院天，其中西药及
中成药占总收入%，其中中药收入占药品收入的%，中药饮片收入占中药药品收入的%。二、领导重视，全院动员，重在落实医院自确定创建工作以来，先后召开了医院创“二甲”工作动员大会及安排布置会议。成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。院长担任组长，制定了工作实施方案、奖惩规定等，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不 1 2走过场并达到预期效果。 三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实优化人员结构，抓好中医人员队伍建设自2013年以来每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备逐步趋于合理，近3年来自主招录中医类高校硕士研究生10名、本科生13名，目前医院中医类别执业医师占执业医师比例达到%。医院全体西医医师均接受了为期2年的
“西学中”教育，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的比例为100%。依法依规执业，规范开展各种诊疗行为医院临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》规范全院科室名称。对照标准聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，在岗人员严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。强化重点专科建设目前我院心病科为省级重点中医特色专科建设单位，脑病科、康复科为院级重点专科，重点专科人才梯队满足中医内涵建设需要。医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，各专科均制定并实施了符合本科室的中医优势病种诊疗方案，努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。 2 完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目按相关要求，合理配置中医诊疗设备8类、26种、126件，各科室积极开展中医诊疗技
二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则 一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。 、处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信 息共享。 > b、/、° 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; （2）
栾川县中医院 创建二级甲等中医医院评审汇报材料一、医院基本情况 医院始建于1986年，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，目前总建筑面积20000M2,固定资产6528.7万元，医院编制床位400张，实际开放床位200张。 现有在岗职工280余人，专业技术人员190余人，占全院职工总数75%，其中高级职称8人，大专及本科以上学历256人。 目前医院现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室， 8个临床病区，主要开展中医及非中药诊疗项目达9类53项，非中药技术应用率达40%以上。 2015年我院业务总收入达4263余万元，全年总接诊门诊病人15.8万余人次，住院患者7373人次，人均住院11.04天，其中西药及中成药占总收入29.3%，其中中药收入占药品收入的 57.3%，中药饮片收入占中药药品收入的62.4%。 二、领导重视，全院动员，重在落实 医院自确定创建工作以来，先后召开了医院创“二甲”工作动员大会及安排布置会议。成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，制定了工作实施方案、奖惩规定等，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不
走过场并达到预期效果。 三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实 （一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设 自2013年以来每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备逐步趋于合理，近3年来自主招录中医类高校硕士研究生10名、本科生13名，目前医院中医类别执业医师占执业医师比例达到63.8%。医院全体西医医师均接受了为期2年的“西学中”教育，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。 （二）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为 医院临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》规范全院科室名称。对照标准聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，在岗人员严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。 （三）强化重点专科建设 目前我院心病科为省级重点中医特色专科建设单位，脑病科、康复科为院级重点专科，重点专科人才梯队满足中医内涵建设需要。医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，各专科均制定并实施了符合本科室的中医优势病种诊疗方案，努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。
第1篇药剂科二甲复评工作总结 2016年二甲复评工作总结 药剂科 为了迎接省级二级甲等医院检查评审工作，2016年3月我院全面开展二甲复评工作的动员大会，并下达任务清单，为确保二甲评审工作顺利开展。药剂科全体人员依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，紧紧围绕院二甲办工作进程，力争保质保量按时完成各种工作及任务，我们按照评审实施细则共分八方面准备的材料，即药品标识、麻醉药特殊药品管理、药事和药物使用管理与持续改进、基本药物使用、突发事件和药品不良反应、药品采购和储存、处方管理与干预、抗菌药物方面。我们对评审要求的资料内容（各项制度、流程、质量检查表格、会议记录等）进行了补充和完善，管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备比较全面充分。但是还有不足之处有待整改，我们一定在院领导的指导下尽快完成。现将具体工作汇报如下 一、二甲复评工作的启动阶段（2016年3月1日---2016年3月31日） 1）学习动员阶段根据医院3月1日动员大会的部署，布置科室实施方案，认真学习《评审标准》中药剂科的各项工作要求，并根据《复评条款》成立了药剂科药事质控小组；同时在科主任的具体负责下，责任到人，有计划，有步聚的进行各项工作的具体落实方案。 2）各部门根据二甲条款制定任务清单逐条逐款学习并落实，要求各部门每星期组织一次学习，定期反馈学习内容及条款落实情况，科室每月组织一次全科职工共同学习，在学习会上总结本月工作的业绩情况，鼓励职工对开展的工作提出自己的看法，取长补短，团结协作，扎扎实实地做好复评工作。 3）二甲复评资料盒的准备及相关制度、职责、流程的完善，根据医院评审要求统一资料盒的装备，落实具体工作安排。同时修订了药剂科各类人员工作制度、职责、流程级应急预案，并组织科室人员统一学习，严格执行。 二、药剂科相关制度职责及专业知识的培训、学习阶段（2016年4月1日---2016年6月30日） 1)积极参加医院组织的“二甲复评培训内容”，根据学习内容下达各部门任务，要求将二甲复评工作进行量化分配，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，做到人人有任务目标，按照责权相结合的原则，制定考核奖惩办法。 2）各部门根据《二甲复评条款》实施方案制定工作计划和学习培训计划，具体工作安排及落实措施，定期召开会议、组织学习评审标准及科室实施方案、提高认识，深刻领会评审达标的重要性，科内定期召开会议，总结分析工作进度，并定期组织质控小组抽查和考核 3）6月份完成药剂科相关制度职责的修订及初审工作，并提交医院二甲办，同时协作二甲办做好下一步制度的复核及整改。 4）应知应会学习及考核，科室组织员工学习应知应会主要以考促学和自主学习相互结合，分阶段考核职工应知应会学习情况，做到人人知晓，人人过关，同时每月考核与当月二甲绩效挂钩。在职工齐心协力下药剂科在医院应知应会测试中较好的成绩，圆满完成医院下达的
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术 水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。 xx 年，医院即将迎来 二级甲等中医医院 （以下简称： 二甲）复评工作， 为确保顺利通过二甲 复评工作, 要求全院职工团结一心， 围绕“复评工作”这个中心目标， 统一思想，统一认识，统一行动，把各项工作做实、做严、做细，特 制定本工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的重要方针，严 格按照《二级中医医院评审标准实施细则（ 2018 年版）》和省中医药 管理部门要求，持续规范医院管理、完善制度建设、提高服务质量、 促进内涵建设，突出中医药特色优势，提升综合实力，促进医院全面 协调、可持续发展。 二、目标任务 通过二甲复评， 全面规范医院管理，促进学科建设，强化人才队 伍，提高医疗质量，保障医疗安全，推动党风廉政建设，建立健全医 院发展的长效机制，进一步提高中医药服务能力和综合服务能力。 三、组织保证 创建工作实行主要领导挂帅， 分管领导主抓， 职能部门及各科室 各负其责的工作责任制。 1、成立评审工作领导小组 组 长 :xx 副组长 :xxxxxx 组 员 :xxx 职责：负责二甲工作的全面开展 ,召开各级会议 ,传达相关文件精 神、 部署指导、督导检查、统筹安排 , 做好评审过程中的协调运转、 工作领导小组下设办公室 , 办公地点设在医务科内。 2、全院各科室在复评办的统一部署下，科主任为具体负责人， 成立科室工作小组，确定一名评审联络员。科内工作须责任到人，要 有计划、 有XX 中 医医院 级甲等中医医院复评工作实施 方案
步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。 四、具体工作内容 （一）明确医院发展目标，注重中医特色建设。 1、修定和完善医院中长期发展规划，坚持中医为主的发展方向，明确发展目标。 2、把发挥中医药特色优势的工作作为医院每年工作计划的重要组成部分，力求措施具体，目标明确，考核落实。 3、制定发挥中医药特色优势的具体措施，将发挥特色优势和提高中医临床疗效作为科室综合目标管理考核的重要指标，并建立相应的激励和考核制度。 4、进一步开展对口支援工作，制定可行的工作方案及相应的鼓励措施，保证该项工作的实际效果。 5、认真组织实施“名医工作室” 、“医院文化建设”等中医特色 优势建设项目。 二）落实各项管理制度，建设优秀中医队伍。 1、认真落实《关于中医医院突出中医特色优势加强人员配备的通知》的要求，大力引进中医药专业人才，使医院的中医药人员比例逐年上升。 2、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理制度；健全专业人员技术档案。 3、制定医院中医药人员队伍建设规划，有计划地对全院各级各类医疗业务人员进行培训和考核，并将考核成绩计入个人业务档案。 4、认真开展医师定期考核工作，强化中医药继续教育与培训。 三）健全质量管理体系，提高综合服务能力。 1、院长为医疗质量管理第一责任人，各临床、医技科室科主任全面负责科室医疗质量管理工作，医疗、护理等部门承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二级中医医院分等标准及评审核心指标 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和二级不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥750分； 2．第二部分得分≥245分； 3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥6。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜6。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标
《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标（十二项） 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。 核心指标四：医院和临床科室命名符合规，不得有神经科（中心）、神经科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 核心指标五：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量≥4个。 核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。 核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过
中医医院妇科常用方剂目录 1．一贯煎（《续名医类案》）2．二仙汤(《中医方剂临床手册》) 3．二至丸(《医方集解》) 4．二陈汤(《和剂局方》) 5．八正散(《和剂局方》) 6．八珍汤(《正体类要》) 7．人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》) 8．大黄牡丹皮汤(《金匮要略》) 9．大补元煎(《景岳全书》) 10．小蓟饮子(《重订严氏济生方》) 11．小营煎(《景岳全书》) 12．小柴胡汤(《伤寒论》) 13．上下相资汤(《石室秘录》) 14．止带方(《世补斋不谢方》) 15．五味消毒饮(《医宗金鉴．外科心法要诀》) 16．乌药汤(《兰室秘藏》) 17．丹栀逍遥散(《内科摘要》) 18．少腹逐瘀汤(《医林改错》) 19．六君子汤(《和剂局方》) 20．开郁种玉汤(《傅青主女科》) 21．四乌贼骨一茹丸(《素问·腹中论》) 22．四君子汤(《太平惠民和剂局方》) 23．生脉散(《内外伤辨惑论》) 24．生化汤(《傅青主女科》) 25．失笑散(《太平惠民和剂局方》) 26．归脾汤(《校注妇人良方》) 27．归肾丸(《景岳全书》) 28．平胃散(《和剂局方》) 29．艾附暖宫丸(《沈氏尊生书》) 30．甘麦大枣汤(《金贵要略》) 31．龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》) 32．仙方活命饮(《校注妇人良方》) 33．圣愈汤(《医宗金鉴·妇科心法要诀》) 34．左归丸(《景岳全书》) 35．右归丸(《景岳全书》) 36．玉屏风散(《医方类聚》) 37．三仁汤（《温病条辨》）38．半夏白术天麻汤(《医学心悟》) 39．当归补血汤(《内外伤辨惑论》) 40．当归建中汤(《千金翼方》) 41．当归生姜羊肉汤(《金匮要略·妇人产后病脉症治》) 42．当归芍药散(《金匮要略》) 43．阳和汤(《外科证治全生集》) 44．血府逐瘀汤(《医林改错》) 45．百合固金汤(《医方集解》) 46．导赤散(《小儿药证直诀》) 47．补中益气汤(《脾胃论》) 48．身痛逐瘀汤(《医林改错》) 49．两地汤(《傅青主女科》) 50．苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》) 51．寿胎丸(《医学衷中参西录》)52．完带汤(《傅青主女科》) 53．肾气丸(《金匮要略》) 54．知柏地黄丸(《医宗金鉴》) 55．参苓白术散(《太平惠民和剂局方》) 56．固本止崩汤(《傅青主女科》) 57．苓桂术甘汤(《伤寒论》) 58．独活寄生汤(《千金要方》) 59．济生肾气丸(《济生方》) 60．保阴煎(《景岳全书》) 61．胎元饮(《景岳全书》) 62．养精种玉汤(《傅青主女科》) 63．举元煎(《景岳全书》) 64．香棱丸(《济生方》) 65．香砂六君子汤(《名医方论》) 66．通窍活血汤(《医林改错》) ．67．桃红四物汤(《医宗金鉴》) 68．逍遥散(《和剂局方》) 69．桂枝茯苓丸(《金匮要略》) 70．桂枝汤(《伤寒论》) 71．胶艾汤(《金匮要略》) 72．桑菊饮(《温病条辨》) 73．真武汤(《伤寒论》) 74．黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》) 75．黄芪建中汤(《金匮要略》) 76．清肝止淋汤(《傅青主女科》) 77．清经散(《傅青主女科》) 78．银翘散(《温