惠民县人民医院
住院患者疼痛评估及护理记录表
科室： 床号： 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 入院时间：
使用说明：1.用止痛药前后、外科手术患者、肿瘤患者、因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者给予疼痛评估。
昏迷、麻醉未清醒患者不予疼痛评估。
2.新入、转入患者当班完成首次评估，疼痛评分≤6分患者每日评估1次；疼痛评分＞6分患者每日评估2次，连续3天评分≤6分者，改为每日评估一次；连续2天评分≤2分者，可停止予以疼痛评估；爆发性疼痛立即评估，给药半小时后再评估。
分析说明：1.轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠；中度疼痛：轻度影响睡眠可用镇静催眠药；重度疼痛：影响睡眠要求服用止痛药物；
剧烈疼痛：严重影响睡眠可伴自主神经紊乱需麻醉止痛剂；无法忍受：无法入眠伴有自主神经紊乱及被动体位。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
疼痛评估记录表 科别床号姓名性别年龄住院号诊断 日期时间部位疼痛 评分 持续 时间 睡眠 影响 处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（本院按照肛肠镜检查结果填写） 5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内红笔填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重
右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响
病人入院护理评估表 科别：病区：床号：住院号： 一般资料 姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族： 籍贯：文化程度：医疗费用支付形式： 住址：联系电话： 入院时间：入院诊断： 资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度： 入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室） 入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他 入院处置：□沐浴□更衣□未处置 入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他 健康史 主诉： 现时健康史： 目前用药情况：无/有 药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应 既往健康史： 既往健康状况：良好/一般/较差 患病史：无/有 住院史：手术史： 外伤史：过敏史： 系统回顾
身体评估 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg 全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质 面容：□正常□病容（类型：） 体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：） 步态：□正常□异常（类型：） 皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷 弹性：□正常□降低 完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：） 压疮：□无□有（描述：） 水肿：□无□有（描述：） 瘙痒：□无□有（描述：） 淋巴结：□正常□肿大（描述：） 头部：眼睑：□正常□水肿 结膜：□正常□水肿□出血□充血 巩膜：□正常□黄染 瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失 口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂 口唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（） 牙齿：□完好□缺失（）□义齿（） 颈部：颈强直：□无□有 颈静脉：□正常□怒张 气管：□居中□偏移（描述：） 肝颈静脉反流征：□阴性□阳性
医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入 摩擦力和 剪切力 总 分标准 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进 行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 二、疼痛评估流程 患者疼痛初筛治疗、教育再评估 相应检查心理辅导 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对 所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规 处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉
主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录 1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。 （三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。 使用麻醉止痛剂观察药物副反应。
垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和 剪切力 总 分 标准完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分 序号项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者
疼痛综合评估记录表 科室 ___________ 床号 _________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 _______ 体重 住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 ________ 入院时疼痛评分量表 分值 ________ 分 请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“V” 一、 入院时评估： 1、吸烟史 ________________ 2、饮酒史 __________________ 3、胃病史 4、心血管疾病史 _______________________ 5、肝肾疾病史 ________________ 6、疼痛史 ________________ 持续时间 ___________________ 7、手术史 8、 有无使用止痛药物 ______________ 止痛药名称 _______________________ 9、 疼痛对患者的影响 __________________ 10、药物过敏史： ____________ 二、 住院时评估： 心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 ___________ 手术日期 _______________________________ 手术名称 _____________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 __________________________________________ 有无带镇痛泵 ____________________ 药名 _________________________ 剂量 术后返回病房疼痛评分量表 分值 分 有无使用止痛剂 疼痛评怙啟农 逸择 0 无疼稱 轻度疼楠 申.雯明显 剧烈严重 4 无法忍空 F o I T 7 +00 9 m 无诵（0）轻度疼诵（1?2〕中喪疼黑⑴?旅 至度疼務C1-6）刷烈疼喘f 8）无法忍嘴＜8 '10
疼痛综合评估记录表 疼痛综合评估记录表 科室___________ 床号_________ 姓名__________ 性别________ 年龄_______ 体重________ 住院号_________ 诊断_________________ 入院日期_________ 入院时疼痛评分量表________ 分值________ 分 、入院时评估： 1、吸烟史________________ 2、饮酒史__________________ 3、胃病史____________________ 4、心血管疾病史______________________ 5、肝肾疾病史_______________________________ 6、疼痛史________________持续时间____________________ 7、手术史____________________ 8 有无使用止痛药物________________ 止痛药名称______________________________________ 9、疼痛对患者的影响__________________ 10、药物过敏史：_____________________________ 二、住院时评估： 心肺功能检查情况：______________________ 肝肾功能检查情况 __________________________ 手术日期________________________________ 手术名称 ___________________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量_________________________________________________________ 有无带镇痛泵____________________ 药名_________________________剂量_________________ 术后返回病房疼痛评分量表________ 分值________ 分有无使用止痛剂__________________
横山县人民医院 入院患者护理评估表 科室姓名床号住院号 性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯： 文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他 联系人：与患者关系：联系电话： 入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他 入院陪送：□家人□朋友□其他： 入院诊断：入院时间：年月日时分 入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所 □洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度 □作息时间□贵重物品保管制度 过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他： 既往史：□有□无输血史：□有□无血型型 生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否 饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食： 睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助 大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他 小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖 四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫 意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍 皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位： 带管情况：□无□有 沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达 资料来源：□病人□家属□其他 护士签名时间
表 1 自理能力分级 A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 ) 表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表 A . 2 Barthel 指数评定细则 A . 2 . 1 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10 分：可独立进食。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A . 2 . 2 洗澡 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 A . 2 . 3 修饰 包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0 分：需他人帮助。 A . 2 . 4 穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成。
入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号住院号 职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断 二、护理评估 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语 视力：□正常□异常听力：□正常□异常 口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有 皮肤：□完好□异常 压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分 排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管 □造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛 大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门 舒适：疼痛：□无□有（部位）其它 心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖 生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是 饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 ) 睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它 过敏史：□无□有：药物食物其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难 三、入院宣教 宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导 其它： 护士签名：日期：
◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”） 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden ≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。 10～24分：轻度危险，每周评估一次； 25～44分：中度危险，每周评估两次； ≥45分：高度危险，每天评估一次 安防系统设备维护及使用年限 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切 力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好
页脚内容 费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行） 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 分值 分 一、入院时评估： 吸烟史：□有 □无 饮酒史：□有 □无 胃病史：□有 □无 心血管疾病史：□有 □无 肝肾疾病史：□有 □无 疼痛史：□有 □无 持续时间 手术史：□有 □无 使用止痛药物：□有 □无 止痛药名称 疼痛对患者的影响 药物过敏史：□有 □无 日 期 时 间 部 位 类 型 性 质 疼痛分值 持续时间 患者影响 护理干预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 卧床休息 分散注意力 体位摆放 冷 敷 热 敷 耳穴压豆 穴位按摩 其 他
注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、 牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性b.阵发性c.间隙性 d.进行性加重e 6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻， 但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。 页脚内容
护理评估规范 1?所有病人均需有入院评估单、住院评估单、护理措施单和健康教育评价单。 2?入院评估单必须在病人入院后2小时内完成，资料收集完整、准确、内容填写齐全。 3?护理记录单及护理措施单按内、外科及监护病人分别规定书写要求如下 （1）所有监护室病人必须每天评估记录至少一次。 （2）外科病人入院后每3天评估记录一次，术前一天、手术当日及术后连续7天必须有评估记录，以后至少每3天评估记录一次直至出院，一级护理病人每天评估记录，病人如有病情变化及时评估记录。记录按要求由手术病人当时所在科室负责评估记录。 （3）内科病人入院后连续3天给予评估记录，以后一级护理病人每天评估记录，二级、三 级护理病人每周评估记录二次，住院超过三周的病人每周记录一次，有病情变化及时评估记录。 （4）心内科、血液科：病危病重病人必须每日评估记录，其余病人隔日评估记录。 4?护理评估单、护理措施单由当班或当日责任护士评估记录。所有病人护理评估记录必须与病人具体情况相符，体现病人个体体征，评估异常项目应有相应有效的护理措施。 5?护理组长及护士长按职责对记录单进行检查指导并签名。病人出院后所有记录按要求归档。 一、心理 1?所有入院病人必须进行心理状态的评估，评估结果记录在住院评估单入院当天，评估结果有阳性体征的须在护理措施单上有相应措施 2?高危科室（如产科，ICU等），有特殊心理的病人（自杀倾向等）要在护理措施单上加上 “心理特殊干预”这项措施其余按心理学组要求落实 二、压疮 1?所有病人入院必须进行B评分，评分结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 12分病人每天评估，》13分病人每周评估2次，评估结果记录在每日评估单上 3.W 16分病人要在一般护理记录单上有翻身记录，并且每班要有皮肤交接的记录 三、导管（附表1） 1?高危导管每4h评估一次，中危导管每班评估一次，低危导管每天评估一次 2?高危和中危导管评估结果记录在一般护理记录单或危重护理记录单上，低危导管评估结果 记录在每日评估单上使用导管管理评估表来确定导管滑脱发生危险程度。评估时机为留置 导管后马上进行评价，以后根据导管评估结果进行复评。在护理文书相应位置准确记录导 管信息并妥善固定：导管名称、留置时间、部位、深度、是否通畅、局部情况、护理措施。 四、疼痛 1?所有病人入院必须进行疼痛评估，评估结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 3分，每天评估一次，评估结果记录在住院评估单上 3.>3分，每班评估一次，评估结果记录在每日评估、一般护理记录单或危重护理记录单上， 静脉用药后必须15分后复评疼痛评分，口服用药后必须60分后复评疼痛评分 疼痛评估规范：（1）慢性疼痛评估2次/日，爆发痛随时评估。（2）急性疼痛应2-4h评估 一次。（3）静脉用药15min后评，口服给药60min后评。 五、跌倒（附表2）1?入院病人必须在2小时内完成跌倒评分2?高危患者必须每周复评一 次跌倒评分跌倒评估规范：总分在3-8分为跌倒发生的低危人群，9-15分为跌倒发生的中 危人群，16分以上为跌倒发生的高危人群；要求在入院后2小时内首次评估填写；高危患者1周重复测评1次。高危者（》16分）在危重（一般）护理记录单中有预防跌倒措施记录。 六、A评分1?所有ICU患者必须在24小时内进行A评分
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断： 疼痛诊断： 二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度） （一）数字评估法（NRS ）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛 剧痛 （二）视觉模拟法（VAS ）：一条长10CM 的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做 标记。 无痛 剧痛 （三）脸谱法（FRS ）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者） （四）语言描述法（VRS ）：不痛 轻度痛 中度痛 严重 非常严重 最严重 三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“Ｘ”标出您的疼痛部位） 疼痛表情 疼痛分值 疼痛强度 右 左 前面 后面 右 左
四、疼痛性质（在相应的选项前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛 M.牵引痛 N.隐痛 O.其他 五、疼痛治疗药物名称：药物剂量：用药方法： 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打√） 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） 八、健康教育（在所做的内容前打√） A.饮食指导 B.用药指导 C.副反应应对措施指导 D.疼痛治疗误区宣教 E.心理指导 F.出院指导 G.其他 护士（签名）： 年月日时
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 填写住院患者护理评估表解读 住院患者护理评估表填写说明 1. 请每位科室根据需要准备相关评估表，便于每位护士能及时根据患者的病情变化进行评估，完成护理评估表的填写。 2. 根据专科需要准备评估表： 压疮风险评估表成人使用 Norton（见附件）跌倒/坠床风险评估表（见附件）管道风险评估表（见附件）疼痛数字评估表（见附件）营养评估表成人（见附件）日常生活自理能力评估表 ADL（见附件）儿科疼痛评估表（见附件）儿童营养风险筛查（见附件）压疮风险评估表儿童使用Braden（见附件） 3. 填写流程入院时评估患者情况选择合适量表，给予评分完成首次评估压疮风险评估跌倒/坠床风险评估管道风险评估疼痛风险评估营养评估生活自理能力评估筛查评估再评估筛查评估再评估除首评外评分8分为高危人群，每班进行评估，并采取护理措施。 除首评外疼痛3分每天评估一次 4-10分每班评估一次。 除首评外疼痛3分每周复评一次，总分3分者或患者接受重大手术，每周评估营养状况。 筛查评估再评估 4.筛查、再评估备注： （1）压疮风险的筛查评估①他科转入、手术时间超过4小时（以麻醉记录单为准）、病情恶化时再评估： 1 / 2
诺顿评分12分、小儿Braden评分＜14分，每3天评估1次；诺顿评分12-14分、小儿Braden评分15-17分，每周评估1次。 （2）跌倒/坠床的筛查评估①因病情变化告病重、病危时；②首次使用特殊药物或增加2种以上特殊药物时；③手术后第一天④转科时再评估： 首次评估评分6分者需每1周进行再次评估（3）生活自理能力评估表ADL筛查评估①手术后第一天②转科时③ 因病情变化告病重、病危时 5.需要取消的单子健康教育路径单；基础护理落实单；住院患者评估单；等未进病历的单子