2017年第3卷第1期一一中西医结合护理(中英文)一一一一一一一一一
Vol.3，No.1，2017Nursing of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 一一
DOI :10.11997/nitcwm.2017010４7
四护理个案四
1例产后重症急性胰腺炎合并重度脂肪肝患者的术后护理
沈一鹏
(四川省成都市第二人民医院ICU ，四川成都，610017)
关键词:产后;重症急性胰腺炎;脂肪肝;ICU ;术后护理
中图分类号:R ４73.5一一文献标志码:A 一一文章编号:2096-0867(2017)01-01４1-03
收稿日期:2016-12-19
一一重症急性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，是临床常见的急腹症，病情凶险，发展迅速，并发症多，病死率高达20%~30%［1-2］三妊娠合并急性胰腺炎是一种较为少见的妊娠合并症，起病急骤，病死率高，以妊娠晚期及产后多见，发生率为1/1000~1/12000［3-5］，严重威胁产妇及围产儿生命安全三产妇妊娠期间进食高脂饮食是导致急性胰腺炎发生风险升高的危险因素［6-7］，严谨精湛的治疗方案和科学合理的整体护理策略对降低并发症风险二促进早日康复具有积极意义三本研究回顾性分析了笔者在四川大学华西医院学习期间SICU 收治的1例产后重症急性胰腺炎合并重度脂肪肝危重症患者的临床资料，患病经积极治疗和精心护理，病情好转出院，现将治疗及护理措施报告如下三
1一临床资料
患者女，21岁，因 反复腹痛20+d 二反复发热
15d 于当地市医院就诊，诊断为 急性胰腺炎 ，予以对症支持治疗后，症状未见明显缓解，为求进一步治疗于2016年11月2日转院收入华西医院三否认肝炎二结核或其他传染病史，否认过敏史，1+月前行剖腹产手术;患者自述10d 前行腹部彩超提示 胆囊结石 三入院查体:体温:
38．４?，脉搏:109次/min ，呼吸频率:22次/min ，收缩压/舒张压:123/75mmHg 三神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大三颈静脉正常三心界范围正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，胸廓未见异常，左下肺叩诊呈实音三左下肺未闻及呼吸音，其余部位正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音三腹部饱满，全腹柔软，前腹壁散在妊娠纹，侧腹壁稍肿胀，中上腹压痛，反跳痛，余正常，腹部未触及包块三肝脏肋下未触及三脾脏肋下未触及三肾脏未触及三双下肢无水肿三辅助检查:胸腹部增强CT 示:①右侧肺动脉主干及部分分支肺栓塞，左肺肺动脉部分分支可疑肺栓塞三②左侧大量胸腔积液，左肺下叶二部分上叶压迫性肺不张三③急性坏死型胰腺炎伴胰周假性囊肿及脓肿形成三广泛性腹膜炎二散在积气;胃底壁局部结构不清，连续性似有中断三下腹部部分小肠积液二积气扩张并见气液平面三④重度脂肪肝三⑤腹腔及腹膜后多发淋巴结显示，部分稍增大三查血常规示:血红蛋白85g /L ，平均红细胞体积73.2fL ，平均红细胞HGB 含量23.0pg ，血小板计数3４1?109/L ，白细胞计数11.83?109/L ，中性分叶核粒细胞百分率81.2%，中性分叶核粒细胞绝对值9.61?109/L ;生化:总蛋白62.5g /L ，白蛋白27.6g /L ，葡萄糖7.30mmol /L ，碱性磷酸酶263IU /L ，谷氨酰转肽酶193IU /L ，钠13４.1mmol /L ，C -反应蛋白186.00mg /L ;弥散性血管内凝血(DIC ):凝血酶原时间13.5s ，国际标准化比值1.21，活化部分凝血活酶时间４6.1s ，D -二聚体2.38mg /L FEU ;血脂检查:脂肪酶测定
397.9U /L ，甘油三脂2.73mmol /L ;尿钠素二肿标二免疫二血培养及小便常规未见明显异常三入院后诊断为:①急性胰腺炎;②胰腺脓肿;③胰腺假囊肿.④脂肪肝;⑤肺栓塞疑似;⑥左侧胸腔积液;⑦胆囊结石疑似三
患者入院后先后给予泰能二莫西沙星二克倍宁抗感染治疗;给予抗凝二抑酸护胃二益气养阴二清热祛湿二活血化瘀，营养支持等对症支持治疗;胰腺外科会诊后示患者有行相关手术治疗指征，于201４年11月1４日转胰腺外科三当日全麻下行 胰腺病损切除术+胰腺脓肿外引流术+胆囊切除术+空肠造瘘术+肠粘连松解术 ，手术顺利三术后剖视标本:胆囊囊壁增厚，胆汁墨绿色粘稠四1４1四万方数据
中西医结合护理(中英文)2017年第3卷第1期
状，未查见结石三术后转入SICU进一步治疗，予持续呼吸机机械通气治疗，持续镇静镇痛，予以补液二抑酸二抗凝二抗感染等对症处理三在治疗上保持腹部引流管通畅，加强营养支持，清除体内毒素，加用生长抑素促进组织修复治疗，间断镇静镇痛，保持大便通畅，注意控制血糖水平三患者于
11月1４日晚顺利停机拔管，神志清楚，心电监护示窦性心律，心率130次/min，收缩压/舒张压132/77mmHg，经皮氧饱和度98.0%;腹部敷料干燥，腹部各引流管通畅，双肺呼吸音稍粗，左下肺叩诊呈实音，左下肺未闻及呼吸音，腹微膨隆，肠鸣音未闻及三积极纠正低蛋白血症，继续予抗感染二抗炎二抑胰酶分泌二抑酸二祛痰二维持内环境二补液二止痛等处理，11月17日予葡萄糖及小百肽经空肠造瘘管管饲三密切观察病情变化，积极对症处理三经积极治疗与护理，11月18日监测肝肾功能二凝血功能明显好转，转普通病房继续治疗，15d后好转出院三
2一护一理
2.1一一般护理
患者术后早期给予持续呼吸机机械通气，绝对卧床休息，予以镇静镇痛，每日唤醒;待拔管后，伤口疼痛时及时协助更换体位，屈膝卧位，保证睡眠，减轻胰腺负担，以促进组织恢复［8］三术后给予患者禁食水及胃肠减压，严密观察引流物的量二性质二颜色并记录，每日更换负压引流器，严格执行无菌操作，预防感染，适时予以湿润口唇，保持口唇湿润，防止干裂三
2.2一病情观察
严密监测患者生命体征二血氧饱和度及神志等情况变化;监测床旁动脉血气分析及血淀粉酶二尿淀粉酶二血糖二血钙等系列生化指标;观察腹痛性质二部位二范围二程度和放射部位，监测膀胱压二中心静脉压二肠鸣音等变化;注意每小时尿量，准确记录2４h出入量，以及早发现周围循环衰竭及并发症［9-10］三本研究中患者在ICU期间出现急性肾衰竭，经过3次床旁血液透析后好转三2.3一引流管护理
患者病情复杂，卧床时间长，术后留置气管插管二中心静脉置管二胃管二腹腔引流管二胰液引流管二T管二空肠造瘘管二尿管等多种管道，因此做好管道护理是术后护理的关键三护理人员需明确每条管道的名称二放置部位及作用，将贴上标签的导管与相应引流装置正确连接二固定三患者每日定时翻身时应积极预防管道滑脱二引流管扭曲二堵塞和受压;每日更换引流袋，记录各引流管中引流液的颜色二性质二引流量，严格无菌操作三此外，本例患者引流管护理中中采取持续生理盐水冲洗，并链接中心负压吸引三在初期引流管引出坏死组织较多时，每20~30min冲洗500mL生理盐水，后期冲洗速度控制在60~100滴/分，每隔2h快速冲洗1次，引流效果较好三
2.４一营养支持
患者术后早期禁食二胃肠减压，同时因胃肠道功能障碍，采用经中心静脉途径胃肠外营养(TPN)，及时监测血糖二尿糖情况，并严格按照TPN护理常规及中心静脉置管护理常规防止并发症［11］三待患者肠蠕动二胃肠功能基本恢复二血象及体温正常，尽早给予肠内营养，但严格把握食物的质与量，从无脂无蛋白流质逐步过渡到低脂低蛋白半流质，然后到普食，本例患者术后3d即予葡萄糖及小百肽经空肠造瘘管饲，无严重并发症发生三
2.5一产褥期护理
保持床单位及患者皮肤清洁，留置导尿管，做好会阴护理，用0.5%稀释碘伏给予患者会阴部擦洗，2次/d，保持会阴部清洁;本例患者为初产妇，没有哺乳经验，加之病情危重不能哺乳，产后乳房护理很重要，帮助患者保持乳头二乳腺的清洁，观察有无乳房硬结及疼痛，当患者有乳汁分泌时，协助患者使用手法或吸奶器挤出乳汁，积极预防乳腺炎发生［12-13］三该患者未见乳腺炎发生三2.6一心理护理
本例患者产后合并多种疾病，且因身体不适二疾病反复二远离新生儿等因素，在ICU特别是机械通气期间出现了焦虑二恐惧心理三护理人员通过积极评估患者身体二心理二社会状况，采用个体化心理护理干预，积极消除患者恐惧情绪，同时增加与患者的语言和非语言的交流，耐心解答患者问题，鼓励患者表达内心感受，讲解有关疾病知识和必要的治疗二护理措施三嘱患者家属拍摄关于婴儿及家人的视频给患者观看，帮助患者树立了战胜疾病的信心，提升治疗依从性三
2.7一并发症预防及护理
重症急性胰腺炎并发症多且相对严重，其中休克二急性呼吸窘迫综合征二胰性脑病二肺功能不全二弥漫性腹膜炎等是引起死亡主要原因［1４-15］三
四2４1四
万方数据
Vol.3，No.1，2017Nursing of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine
本例患者护理过程中，还存在肺栓塞的危险，护理人员积极加强基础护理同时，根据这些并发症产生的原因，有针对性地进行评估，并及时采取了相应护理措施，保证了患者的安全三
3 讨论
产后重症急性胰腺炎临床表现为起病急，病情凶险，发展迅速，并发症多，可发生休克和多器官功能衰竭，病死率高，其治疗不仅需要医生精湛的手术操作技术及严谨科学的治疗方案，也需要科学合理二细心周到的术后护理策略，唯有两者结合，才能减少并发症的发生，促进患者早日康复三此外，患者产后症状约数周可逐渐消失，但受累脏器的病理改变往往需要更长的时间才能恢复，因此产后仍然需要加强观察并及时进行对症支持治疗三参考文献
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(本文编辑:黄磊)
读者四作者四编者
‘中西医结合护理(中英文)“入选 2016期刊数字影响力100强
在 2016中国期刊媒体国际创新发展论坛 上正式发布的 2016期刊数字影响力100强 名单中，‘中西医结合护理(中英文)“成功入选，是2016年度唯一创刊一年就被入选的学术类期刊三每年由中国(武汉)期刊交易博览会组委会主办的 期刊数字影响力100强 结果名单分为大众类期刊和学术类期刊两类，综合考量各期刊在各类数字终端及数字形态领域的影响力三主要依据第三方平台数据(中国知网二新榜二今日头条二龙源网二中邮阅读网二博看网二读览天下二壹学者二超星以及微博微信平台)，并由国内知名数据分析机构进行独家数据分析挖掘，再经专家组终审，综合得出数字影响力100强名单三所有入选期刊均为有正规合法刊号的正式期刊出版物单位，且在国家新闻出版广电总局目前已公布的学术期刊认定名单中三
四
3４1四万方数据
重症急性胰腺炎诊治常规 1.病因及定义 1、1病因:常见胆石症、酒精、高脂血症（高甘油三酯血症）；少见ERCP、药物（速尿、激素、四环素等）、腹部外伤、手术、休克、高钙血症，自身免疫性、病毒感染，肿瘤（>40岁）。病因不能明确者称为特发性。 1、2急性胰腺炎:符以下3条中得2条:急性、上腹或左上腹部中到重度持续性疼痛,可有阵发性加重或向腰背部放射;血清淀粉酶与（或）脂肪酶活性增高M正常值上限3倍;影像学提示胰腺有形态改变。 1、3重症急性胰腺炎（SAP）:诊断急性胰腺炎基础上，最新国际标准推荐“持续（48小时以上）得器官功能衰竭（改良Marshall某一系统评分>2分）” 表一判断SAP伴有器官功能衰竭得改良Marshall评分系统项目 评分 0 1 2 3 4 呼吸（Pao2/Fio2） >400 301-400 201-300 101-200 <101 循环（收缩压,mmHg） >90 <90补液后可纠正<90,补液不能纠正<90,pH<7、3 <90,pH<7. 3 肾脏（肌0T, umol/L） <134 134 -169 170-310 311-439 >439 注：中度急性胰腺炎（MSAP）:急性胰腺炎且满足下列情况之一（Ranson 评分>3分,APACHE II评分〉8分,BISAP评分$3分,MCTSI评分24分）, 可有一过性?48h）得器官功能障碍;恢复期出现要干预得假性囊肿、胰痿或胰周肿胀等。临床上有一部分患者有从中度（MSAP）转化为重度（SAP）可能，注意病情得动态观察。
2.监测 2、1生命体征
2、2血流动力学:CVP,PICCO（尤其对老年人、心肾功能不全得病人） 2、3血常规、血糖、肝肾功能、血气分析、胸片等 2、4腹内压:腹围、膀胱压。 2、5适时复查CT:评估胰腺进展及局部并发症（急性胰周积液积聚、 急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿） 3、治疗 3、1液体复苏:早期积极大量快速液体复苏，每6小时评估一次复苏效果（复查血流动力学及组织灌注指标），及时调整复苏策略（注意氧合指数变化）。（因个体差异较大及病人所处得疾病时期不同，复苏得力度也不尽相同） 3、2抑酸抑酶:PPI抑制胃酸，生长抑素或类似物抑制抑酶分泌 3、3器官功能支持:ARDS/呼吸衰竭时考虑机械通气（有创/无创）；急性肾功能衰竭时应用CRRT（也有国内文献报道CRRT可清除炎性介质、缩短SIRS状态时间，故建议未达到肾衰指标时也应早期开启）。出现腹腔间室综合征应及时降低腹内压，请外科协助治疗。 3、4对症治疗：胃肠减压、定时灌肠（警惕腹腔间室综合征）、对症止痛（建议杜冷丁，避免应用吗啡、阿托品、654-2） o 3、5预防感染:常规使用抗生素（抗菌谱为革兰阴性菌与厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则）：三/四代头泡、瞳诺酮类、碳氢霉烯类、甲硝哩/奥硝卩坐。 3、6营养支持:血流动力学稳定后可开始,逐步过渡至胃肠营养，建议尽早留置空肠营养管。监测血脂水平变化。
重症急性胰腺炎的护理 目的探讨对重症急性胰腺炎患者进行护理的相关措施以及心得体会。方法选取我院在2010年6月～2013年6月收治的45例重症急性胰腺炎患者，对其治疗资料进行回顾性分析。结果45例患者中有1例因合并多器官衰竭而死亡，6例好转出院，38例治愈。结论对于重症急性胰腺炎患者，应该特别注意心理护理，通过对患者的病情进行密切的观察，加强引流管的护理，同时加强营养支持，可以有效的提高重症急性胰腺炎患者的临床治疗效果，促进患者早日康复。 标签：重症急性胰腺炎；护理；临床效果 重症急性胰腺炎（SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右[1]。因此，在早期加强对患者病情的监护，做好相关的支持治疗，预防全身性炎症的发生以及发展，同时进行有效的心理护理是治疗的关键所在[2]。本次研究为了探讨对重症急性胰腺炎患者进行护理的相关措施以及心得体会，选取我院在2010年6月～2013年6月收治的45例重症急性胰腺炎患者，对其进行恰当的护理，取得了较好的临床效果，现将大致研究结果报道如下。 1 临床资料 选取我院在2010年6月～2013年6月收治的45例重症急性胰腺炎患者，男31例，女14例，年龄在22～68岁，平均年龄为（49.1±8.4）岁。临床症状主要为腹胀、腹痛，伴有尿、血淀粉酶升高，大多数患者还伴有中度发热、恶心呕吐等症状。临床治疗采用的措施有胃肠减压、禁食、抑酸、抗感染、抑制胰腺分泌、改善微循环、营养支持、饮食护理等。治疗结果为45例患者中有1例因合并多器官衰竭而死亡，6例好转出院，38例治愈。 2 护理 2.1对患者的生命体征进行严密监测为了降低机体的代谢率，增加脏器的血流量，患者入院之后必须让其绝对的卧床休息，从而促进组织的修复和体力恢复。同时对患者的面色、意识、皮温、体温等情况进行严密的监测，并监测患者的血氧饱和度、心率、血压、呼吸、24h出入量等，并进行准确的记錄，防止体内的水电解质出现失衡，及时准确的向医生提供信息，以协助医生进行分析和诊断。如果发现患者意识改变、血压下降、尿量减少、脉搏细速、面色苍白、皮肤湿冷等低血容量休克的表现，应该立刻通知医生，并协助医生采取有效的措施进行急救。 2.2胃肠减压的护理腹胀明显者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。注意将负压引流器固定在患者的上衣或者枕边上，防止患者活动时导致胃管脱出，并保证胃管通畅。同时仔细记录引出
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准 重症急性胰腺炎(SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。 应用多因素评分系统预测SAP的严重度，推荐相应的评分指标和系统包括： ①APACHEⅡ评分：重复性好，且敏感性和特异性较高。APACHEⅡ评分≥8分为SAP的指标。② Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分≥3分为SAP的指标。③C反应蛋白（CRP）：动态监测CRP水平，发病48h CRP≥150mg/L为SAP的指标。 下列几项也可被作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液。 在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用BalthazarCT分级指标，D级以上为SAP。 ---------------------------------------------------- 重症急性胰腺炎(SAP) :具备急性胰腺炎（AP）的临床表现和生化改变,且具下列之一者: 1.局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ; 2.器官衰竭; 评分≥3 ;
Ⅱ评分≥8 ; 分级为D、E 级。 增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一,在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu(正常增强为50～150Hu)。 对临床上SAP 患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎 ,或早期重症AP。其诊断标准为:SAP 患者发病后72 h 内出现下列之一者: 1.肾功能衰竭(血清肌酐> μmol/ L) 、 2.呼吸衰竭[ PaO2 ≤60 mmHg(1 kPa = 7.5 mm Hg) ] 、 3.休克(收缩压≤80 mm Hg ,持续15 min) 、 4.凝血功能障碍[凝血酶原时间< 70 %和(或) 部分凝血活酶时间> 45 s ] 、 5.败血症( T > 38.5 ℃、WBC > ×109/L 、剩余碱≤4 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阳性) 、 6.全身炎症反应综合征( T > 38.5 ℃、WBC > ×109/L 、剩余碱≤ mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性) 。 附： ①Ranson评分系统：该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。 Ranson评分( 每项1 分) 入院时入院48小时 （1）：年龄>55岁（6）：HCT减少10%以上 （2）：WBC>16×109/L （7）：血钙<2mmol/L （3）：血糖>L （8）：PaO2<60 mmHg （4）：LDH>350 U/L （9）：BE>4mmol/L （5）：AST > 250 U/L （10）：BUN增加＞L （11）：体液丧失>6L
重症急性胰腺炎的病情观察和护理【摘要】报告32例重症急性胰腺炎患者的护理。护理重点包括：严密病情观察，重要器官的监护和护理，有效地引流，早期的营养支持，耐心、细致的心理护理。本组30例痊愈或好转出院，2例死亡。 【关键词】胰腺炎;重症急性;护理 重症急性胰腺炎(SAP)是外科急腹症中最严重的疾病之一，发病与胆道疾病、酗酒、高脂血症等因素有关。目前，国内外资料显示10%～20%的胰腺炎为重症胰腺炎[1]。该病具有起病急、发展迅猛、病情凶险、并发症多等特点，死亡率高达15%～25%[2]。随着对SAP的病理进行不断了解，且重症监护、抢救、药物等方面近来获得了巨大的进展，目前多强调“个体化治疗方案”，先行非手术治疗，然后再根据病情采取相应的手术治疗，并修订了《重症急性胰腺炎诊治规范》[3]。我科2005年7月—2008年5月收治32例SAP患者，通过综合治疗，严密的病情观察和精心的护理，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组32例病例均符合SAP诊断标准[4]，APACHEH评分为10.39±分。其中男17例，女15例，年龄15～79(49.4
±13.8)岁。胆源性27例，非胆源性5例，所有患者中临床表现有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热及腹膜炎体征，血尿淀粉酶显著增高。 1.2 治疗方法一般治疗：禁食、胃肠减压、给氧、重症监护、维持呼吸和血流动力学稳定，改善微循环，纠正水电解质酸碱平衡、使用质子泵阻滞剂和抑制胰腺外分泌药，应用大剂量抗生素，同时给予营养支持，密切监测各脏器功能及动态影像学监测。手术治疗：采用胰腺炎切开减压、坏死组织清出、胰周持续腹腔冲洗引流术、三造瘘(胆囊造瘘、胃造瘘、空肠造瘘)。本组32例病例中非手术治疗28例，手术治疗4例。 2 结果 28例非手术治疗病例中，痊愈和好转26例，其中包括因经济原因自动出院1例，死亡2例;4例手术治疗病例中，治愈和好转3例，1例死亡。3例死亡患者，主要死于休克、多器官功能衰竭和全身感染。 3 护理 3.1 一般病情观察观察腹痛的部位、性质、范围、程度的变
重症急性胰腺炎的手术治疗进展 院系：医学院临床医学系 学科：外科学 姓名：杨兵 学号：T2012009014
重症急性胰腺炎的手术治疗进展 急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是外科常见急腹症之一，是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。多数患者属于轻型，病程呈自限性，多在一周内缓解，病死率低于l％。但有20％～30％患者临床经过凶险，常合并严重的并发症，治疗棘手，严重威胁生命，称之为重症急性胰腺炎(Se．vere acutepancreatitis，SAP)，其病死率与胰腺是否感染、感染程度有密切关系，有报道指出达10％～30％¨。近年来，随着对SAP发病机制和自然病程认识的深入．以及综合治疗水平和影像学诊断技术的发展，SAP的治愈率有所提高，但仍朱能取得令人满意的疗效。早期重症监护治疗是SAP的主要治疗手段，这是全球共识。但手术治疗仍是SAP治疗中不可替代的一部分。值得注意的是微创手术逐步发展、成熟，使传统的开腹手术受到挑战，有逐渐取代传统开腹手术的趋势。近年来，国内外学者对SAP的外科手术干预进行了一系列深的研究，主要集中于3个问题：“该不该行手术干预?什么时候进行手术干预?进行怎样的手术干预?”。即手术指征、手术时机及手术方式的问题。本文重点就SAP手术治疗的现状及其展望予以综述。 l关于SAP手术治疗的争论 自从1889年F11Zp’提出早期手术对SAP有较好治疗效果的观点以来，在接下来的一个多世纪的时间里面，对于SAP治疗方案的探索和争论就从未停止过。每一次对SAP的发病机制、病理变化、自然痛程及转归的新认识，都会不断改进、完善SAP的治疗方案。Fitz提出早期手术清除胰腺及胰周坏死组织，可预防致死性感染的发生，降低病死率。然而随着临床实践的不断深入，人们发现SAP的治愈率并未因早期手术而获得明显提高，甚至反而降低，因为早期手术不能阻断SAP的病理生理过程。也不能防止胰腺坏死和感染的发生。随着重症监护技术的飞速发展和非手术治疗方法的不断完善，特别是对SAP全病程的深入认识卜J，国内外专家就SAP早期手术治疗的观点达成共识15。认为在SAP的早期，采取以重症监护、维持器官功能为中心的非手术治疗，除非出现坏死感染、脏器功能进行性恶化等特殊指征，否则外科手术应延期进行。尽管国内外对SAP的治疗策略趋于一致，但对手术时机、手术指征的把握仍然存在争论，有待进一步明确。 2 SAP的早期处理 由于绝大多数早期重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺组织均属无菌坏死，此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时，由于毒素吸收激活体内炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞），释放大量炎症介质，促成全身炎症反应综合征（SIRS），临床主要表现为循环不足的低血容量休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，这是SAP早期患者死亡的主要原因[2]。早期手术容易诱发创伤和急性应急反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染其并发症的发生率有明显增加。Braddley等[3]认为，清除坏死性胰腺对器官衰竭或改善临床症状是无补的，因为腐胰可以通过自行包裹、吸收，而手术则增加感染机会。因此现在大多数学者的观点比较赞同张圣道等提出的SAP 的“个体化治疗方案”，坏死胰腺有感染需要手术治疗，若未感染则应做非手术治疗。黄建贤[4]的一组研究发现：死亡23例中，有17例（73.9％）死于发病后7d内（12例）或8～15d（5例）的早期急性全身反应期，其中14例死于早期手术治疗；只有6例（26.1％）中后期继发感染等因素致死。SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭、ARDS以及脑病等并发症[5]。提高SAP治疗效果的关键在于早期加强保护脏器功能，减轻全身炎症反应综合征，防治各器官功能障碍和衰竭。从本文中A，B两组的比较可以看出，与早期手术治疗组相比较，早期非手术治疗明显减少了SAP并发症的发生率和死亡率（P<0.001）；因此重视加强早期监护、及时减轻全身炎症反应、努力维护和防治器官功能障碍、预防感染等非手术措施可明显
、选择题 1．我国急性胰腺炎最常见的病因 D A ． 暴饮暴食 B ．ERCP C ．硫唑嘌呤 D ．胆石症 E ．胰管阻塞2．目前认为急性胰腺炎可能是 C A ．胰腺感染性炎症 B ．胰腺外伤 C ．胰腺自身消化 D ．胰腺自身免疫 性炎症 E ．特发性炎症 3．临床上将急性胰腺炎分为 C A ．轻症、重症 B ．间质性、弥漫性 C ．水肿型、坏死型 D ．水肿型、 出血 型 E ．蜂窝织炎型、坏死型 4．急性胰腺炎腹痛特点哪项除外 C A ．突发性 B ．持续性 C ．解痉药可缓解 D ．弯腰曲膝可减轻 E ．束带状 5．急性胰腺炎体检发现脐周皮肤青紫色，称 B A ．Grey-Turner 征 B ．Cullen 征 C ．瘀斑 D ．紫癜 E ．以上都不是 6．G rey-Turner 征出现在 D A.肝硬化B ?系统性红斑狼疮 C.溃疡性结肠炎D ?急性胰腺炎 E.腹腔内出血 7．一腹痛 10 小时患者赶至急诊，下列哪一项检查有助于急性胰腺炎的诊断 A A ?血淀粉酶 B ?血脂肪酶 C ?血糖 D ?血钙 E ? C-反应蛋白 8．一腹痛 10 小时患者赶至急诊，下列哪一项检查有助于急性胰腺炎的诊断 A A ?血淀粉酶 B ?血脂肪酶 C ?血糖 D ?血钙 E ? C-反应蛋白 9．重症急性胰腺炎的治疗，哪项错误 E A.抗生素 B ?止痛 C ?生长抑素 D ?加贝酯E.为减轻胰腺水肿，补液宜少 10．关于轻症急性胰腺炎的治疗哪项不合理 A A．654-2 止痛 B ．禁食、补液 C ．抑酸 D ．喹诺酮抗感染 E ．维持酸碱平衡 11．有助于重症急性胰腺炎诊断的表现是 E A.腹水 B ?低钙血症 C ?心力衰竭 D ? Cullen征 E ?以上都是 12. 对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是（ C ） A ?血脂肪酶增高 B ?血淀粉酶增高 C.血钙降低D ?血胆红素增高E ? B超检查胰腺增大13．发生哪一项，提示重症急性胰腺炎 D A.消化道出血 B ?假性囊肿 C.严重胆道感染 D ?高血糖E. C-反应蛋白升高 14.下列哪项不是急性胰腺炎的体征（ D ） A、上腹或全腹压痛明显 B、腹肌紧张 C、反跳痛 D、肝浊音界消失 E、肠鸣音减弱或消失15．急性胰腺炎外科手术适应，除外哪项 A A?重症急性胰腺炎内科治疗无好转 B ?重症急性胰腺炎并发假囊肿或脓肿 C.严重感染药物不能控制 D ?胆总管结石梗阻 E ?麻痹性肠梗阻合并肠坏死 、多选题 1. 急性胰腺炎的症状有（ABCDE）
随着生活水平的提高和饮食结构的改变.尤其是饮酒量和高脂饮食的增加.胰腺疾病在全球范围内的发病 率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎( SAP .发病快、病情复杂多变、并发症多.死亡率高.已成为 严重影响人类生命健康的“杀手”.也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 重症急性胰腺炎(SAP是一个病情凶险的疾病.你能准确判断下面的描述吗？ A. SAP是胰腺炎发展的一个阶段.可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断 B. SAP属于消化内科疾病 C. 防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP )是一种病情凶险、并发症多的严重疾病.常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展.但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10%?30%。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查.诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎，至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标，实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 (1)Ranson 评分： Ranson标准 当评分在3分以上时.即为SAP同时发现Ranson评分与病死率有明显关系.3分以下的病死率为 0.9 %.3 —4分为16% .5 —6分为40%.6分以上为100%。正确率为69%。 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 (2)Imrie 评分： 是在Ranson评分基础上作的改良.3项或以上为重症。 Imrie临床标准
- 241 -【摘要】 我院2007～2010年共收27例急性重症胰腺炎（S A P）患者，均采用胰腺被膜广泛切开，消除坏死胰腺组织、胰床及腹内多管引流，术后胰床腹腔灌洗引流，对患者进行有效的I C U监测，纠正内环境紊乱，进行营养支持管理，获得很好疗效，存活26例，死亡1例。 【关键词】 急性重症胰腺炎 术后护理急性重症胰腺炎的术后护理 杨晓晶（黑龙江省大庆市油田总医院 163001） 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0241-02 量随时调节滴速。本组32例患者就诊时出血量多、血压低，经快速大量补液，27例血压明显回升，为手术和后继治疗创造了条件。5例重型腹腔内出血不能及时纠正者，直接送入手术室行手术。 2.4止血，对于开放性大出血，立即行初步加压止血，减少局部出血。(2)迅速补充血容量。①建立静脉通路快速扩容：选择有效抢救，穿刺部位最好选择近心端血管，直接选择大血管，如头静脉、肘正中静脉，选用套管针穿刺，以保证输血、输液顺利进行，补充血容量时应遵守先晶体后胶体的原则，输液速度可根据患者的血压、脉搏、每小时尿量随时调整，一般补液速度要快，一小时输液量可少于1000m l，重症休克时在20～30min内输入液体1500～2000ml。补液时判断输液速度是否适宜的标准是：在快速补液过程中，心率下降，血压回升，呼吸频率可加快，尿量增加，但对胸外伤患者补液速度不宜过快，防止肺水肿、心衰。②遵医嘱采用止血药、血管活性药。(3)同时予大流量吸入氧4～6L/m i n，并保持呼吸道及氧管道的通畅。保持呼吸道通畅，迅速消除口腔及呼吸道分泌物，遇有喉头水肿、昏迷者、舌后坠者可用舌钳将舌头夹出，必要时立即行气管插管或气管切开。(4)予留置导尿管，记录留置导尿管时引出的尿量，以后每小时记录进入液量及引出的尿量。(5)注意保护患者，防止坠床，失血性休克的代偿期由于脑血供尚可维持，患者大多表现为兴奋、烦躁，对躁动患者做好相应的安全措施。(6)抢救过程中应注意：执行口头医嘱时要复述一遍，给药时查对好用药，抢救后记录于特别护理记录单上。(7)对需要手术的患者做好术前相关准备。 2.5 严密监护患者一般情况 用监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度留置尿管，记每小时尿量，尿量是反映休克早期的一个重要指标。根据监测结果及时采取措施抢救。 2.6 对于有急诊征象的患者 及时做好配血、备皮、药物试验、心电图等术前准备，通知麻醉科做好相应的准备并护送入手术室。 3 护理体会 3.1 规范化、程式化的护理措施，使抢救工作急而有序行之有效 对于多发伤的特点，我科制定了相应的护理、抢救程序。接诊护士必须准确地对患者病情做出初步的评估，及时发现病情重点采取抢救措施。配合抢救小组合理分工协助，一人负责呼吸道管理，开通气道、清除口腔异物、吸氧、做好气管插管准备；一人负责静脉通道，及时给药，做好监测和记录工 作；另一个负责检验标本采集、急救物品供应并护送做相关的检查。 3.2 快速、敏捷的应急能力与抢救技术是抢救成功的保证 平时要培养护士的应急能力和过硬的抢救技术，掌握各种抢救仪器的用法、熟记各种药品的剂量、毒副作用。对抢救药品、物品做到“四定”，保证完好率在100%，提高抢救成功率。 3.3 心理护理 由于突发事件造成的伤情，让患者或家属感到烦躁、恐惧、紧张、担心预后情况。对此，应进行有效的沟通，耐心做好解释、安慰工作，稳定患者情绪，消除其恐惧心理，介绍相关的疾病知识以便积极配合治疗。 3.4 病情观察 3.4.1 神志表情 休克早期机体代偿功能尚好，患者神志一般清楚，精神紧张而烦躁、焦虑，随着休克加重，进入失代偿期，患者脑细胞供血逐渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。 3.4.2 脉搏、血压、脉压的观察 脉搏：每15～30m i n测定一次，准确记录，休克早期可出现脉搏增快且往往早于血压改变，一般脉搏/收缩压>1.5则提示休克。纠正休克的过程中有时血压虽低但脉搏有力表示病情好转[2]。血压、脉压：血压低是休克的体现，血压的变化是相对于个体正常时而言，因此要综合其他监测指标来衡量血容量的情况。一般来说，收缩压小于12k P a(90m m H g)，脉压小于2.67k P a(20m H g)时，应考虑休克存在[2]，纠正休克时血压接受正常，脉压大于4.0kPa(30mmHg)，系休克缓解的指标。 3.4.3 尿量 尿量的多少直接反映肾血流量灌流情况，间接提示全身血容量充足与否，是一项敏感的指标[2]。对休克患者一律放置导尿管，每小时测量一次尿量，每小时尿量少于20m l，说明肾脏血流灌流量不足，提示休克，通过纠正休克，尿量恢复到30ml/h为提示休克缓解的指标。 3.4.4 做好基础护理 (1)休克患者注意保暖，避免受凉，加重休克，增加被服。(2)取平卧位或头部、躯干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°的休克体位，休克卧位可增加回心血 量，防止脑水肿[2] 。 3.4.5 对于清醒患者做好心理护理 突如其来的创伤，患者会出现精神紧张、恐惧心理，担心生命安全，予患者适当的安慰，让患者消除紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。 3.4.6 护理人员的要求 (1)有较强的心理素质，临危不乱，有高度的责任心。(2)有较高的专业业务水平，果断判断病情，准确的护理技术。(3)有较好的应急能力。 急性重症胰腺炎(S A P )又称急性出血性坏死胰腺炎(A H N P)，其病情危重，来势凶猛，发展迅速，并发症多，死亡率高达20%～30%。我院1997～2000年共收27例S A P患者，均采用胰腺被膜广泛切开，清除坏死胰腺组织、胰床及腹内多管引流，术后胰床腹腔灌洗引流，对患者进行有效的I C U监测，纠正内环境紊乱，进行营养支持等护理，获得很好疗效，现报告如下。 1 临床资料 27例患者，年龄27～49岁，女2例，男25例。4例为胆管结石，未经治疗引起，体重未达肥胖标准，其余23例为饮酒、暴饮暴食油腻食物引起，他们体重均超标，为肥胖患者。 2 对全身主要器官的功能进行系统监测 2．1 对急性呼吸窘迫综合征(A R D S)的监测与护理 ARDS是急性重症胰腺炎最早出现的并发症之一，由于低血容量和ARDS的发生可引起严重的肺循环衰竭，肺血管通透性增加，如输入大量晶体后导致血浆渗透压下降，在已有肺毛细血
重症急性胰腺炎诊治指南 来源: 中国医学前沿系列培训—普外科学新进展作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组单位：中华医学会外科学分会胰腺外科学组入站时间：2009-10-22 11:08:00 中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》（以下简称“草案”）在全国实施以来得到了很好的效果。近年来，由于医学科技的迅速发展，新的概念和新的治疗措施不断推出，其中一些己经比较成熟且行之有效。为此，在2004年召开的第十次全国胰腺外科学术研讨会上，重点研讨了“草案”的增补和修订内容，随后又在北京、南京、武汉和上海等地多次进行讨论。由于“草案”经过5年临床应用，已得到肯定效果，对临床工作具有指导作用，因此修订后的“草案”更名为“重症急性胰腺炎诊治指南”，并在2006年9月第十一次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和征集意见，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体词论后通过，现予发布。 1 临床诊断 1.1 重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症（血钙<1.87 mmoFL）。增强CT 为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。 APACHEⅡ评分≥8分。Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。 1.2 暴发性急性胰腺炎 在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏
重症急性胰腺炎的治疗原则(一) 【关键词】胰腺炎急性治疗重症急性胰腺炎（SAP）发病凶险，病情千变万化，外科干预时熟练的手术技巧固然重要，但科学的临床思维、客观准确的判断、适宜的术式选择同样不可或缺。经过多年的临床实践，笔者认为本病的诊治应遵循如下原则。1适时外科干预目前，随着对SAP发病和进展认识的深入，适时外科干预，结合早期炎症调控、脏器功能支持、液体治疗及维持内环境稳定等的综合模式也已初步形成。尽管在发病早期应尽量避免外科干预，但出现下列情况时仍属必要：（1）暴发性急性胰腺炎，经短期保守疗法症状无缓解，出现多器官功能障碍；（2）胆源性胰腺炎合并胆道梗阻，非手术治疗不能缓解者；（3）在非手术治疗过程中，出现胰腺坏死、胰周脓肿等感染并发症；（4）出现需要外科干预的急性并发症，如腹腔内出血或腹腔间室综合征等。关于SAP是否应施行外科干预，以下几点尤为重要：暴发性胰腺炎（FAP）的手术时机；感染的诊断；延迟手术的把握。就后者而言，以往普遍认为对胰周感染和胆源性胰腺炎并胆道梗阻应急诊或早期手术，国外有学者报道通过延长广谱抗生素应用和支持疗法，能治愈部分胰周感染，也有研究表明这一严重合并症非手术治疗即可康复。我们的经验是，处理这类患者应在ICU中严密监测，并积极施行机械通气、连续性肾替代血滤等措施，力争在综合评估全身和腹腔局部情况的基础上，决定是否以及如何实施手术外科干预。2干预手段的选择SAP外科干预涉及的内容有很多，但其核心始终围绕如何更为理想地处理病灶、清除包含炎症介质的积液和化脓感染灶，总体上呈现出“巨创向微创过渡，内外科手段交织”的趋势。当前较常用且有效的术式是经腹和经后腰部腹膜外前后对吻式引流。随着微创时代的到来，开腹手术受到了极大挑战，针对SAP的外科干预自然着眼于简单、便利、有效上。同样重要的是，学科融合促使内科被整合加盟到SAP的外科治疗中。不断涌现的疗法使医生有了更多的适宜选择，如何科学合理地使用这些技术又成为新的临床难题，而解决问题的办法仍需辨证思维来指导。笔者的体会是：（1）治疗手段最好首先选择简捷、创伤较小的方法，若效果欠佳则再进一步采用相对复杂的术式；（2）重视多种干预方法的合理组合，如在胆源性胰腺炎LC术前施行ERCP或术中胆道造影，能提供病变基本信息并发现胆管异常，从而提高手术的安全性；（3）重视循证医学证据，国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议就是建立在大量的治疗经验基础之上的，这就要求循证医学证据在新领域的积累，都需要按照循证要求做出客观评价。3干预过程不能一蹴而就在临床工作中必须认识到外科干预的局限性，如果缺乏对SAP发病机制和病理生理过程的深入了解，试图通过外科手术“毕其功于一役、彻底根治病变”是不现实的。例如全胰腺切除术等巨创术式可能显著增加并发症几率和手术死亡率。现代医学观点认为，自发病开始，SAP就应被视为一种全身性而非局部性疾病，胰蛋白酶入血、白细胞过度激活等一系列变化，均会严重损害机体的内环境稳定。国外有学者报道，高达72％的SAP患者可出现重要器官功能障碍，一方面外科手术并不能完全阻断SAP的病程，术后胰腺炎症及其诱发的全身病理生理改变还会继续发展；另一方面，SAP的胰腺全部坏死很少见，大多为正常组织与坏死病灶交错存在，难于分辨，勉强分离会增加大出血或副损伤的危险，手术既不必也不可能完全清除无活力组织，但如果坏死组织自发或继发感染，大多需要再次手术。这些因素决定了SAP外科干预必然是一个曲折前行的过程，否则就会遭遇欲速则不达的尴尬局面。
第四节急性胰腺炎病人的护理 学习目标 知识目标： 1．掌握急性胰腺炎的定义、护理措施、健康指导。 2．熟悉急性胰腺炎的临床表现。 3．了解急性胰腺炎的病因和发病机制、治疗要点。 技能目标： 1．通过所学知识，结合病情及病史对急性胰腺炎病人进行护理评估，制定护理计划。 2．具有对急性胰腺炎病人进行整体护理的能力。 3．具有向个体、家庭提供急性胰腺炎健康教育的能力。 素质目标： 1．能够体会急性胰腺炎的身心状况，能在临床中表现出对病人的关心和爱护。 临床案例分析题目 张先生，男，34岁。以主诉“腹痛5天，加重3天”入院。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，村卫生所进行补液、抗感染、抑酸等对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，停止排便排气，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，急诊入院。查体：体温38.7℃，心率110次/分，呼吸21次/分，血压80/50 mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。辅助检查。血WBC 22.4×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶121 U/L（酶偶联法），尿淀粉酶319 U/L（酶联法），血糖14.3mmol/L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面。 1．张先生的初步诊断是什么？ 2．哪些因素可诱发或加重急性胰腺炎？ 3．您认为张先生目前有哪些护理问题？ 4．其相应的护理措施有哪些？
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。按病理变化分为水肿型和出血坏死型，大多数为水肿型，可见胰腺肿大、间质水肿、充血等改变；20%~30%患者为出血坏死型，以腺泡坏死、血管出血坏死为主要特点。国内统计发病率每年在4.8~24/10万，成年人居多，平均发病年龄55岁。 任务一病因 引起急性胰腺炎的病因较多，常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。 一、基本病因 急性胰腺炎是由各种原因导致的胰腺组织自身消化引起。正常情况下，胰腺分泌的2种消化酶：一种是有生物活性的酶，如淀粉酶、脂肪酶等；另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。在各种诱因作用下，胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺发生自身消化。研究提示，胰腺组织损伤过程中，氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等一系列炎性介质，均可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。 二、诱因 （一）胆石症与胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见。胆总管的下端与主胰管之间常有共同通路，当胆道结石、蛔虫、狭窄等因素引起梗阻时，使胆汁逆流入胰管，胰酶活化；梗阻还可使胰管内压增高，胰小管和胰腺破裂，胰液外溢，损害胰腺引起胰腺炎；另外，胆石等在移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，可导致富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管；胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。 （二）大量饮酒和暴饮暴食 大量饮酒可刺激胰腺外分泌增加，引起十二指肠乳头水肿以及Oddi括约肌痉挛；同时，剧烈呕吐可导致十二指肠内压骤增，十二指肠液反流；长期嗜酒者常伴随胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅；暴饮暴食刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液和胆汁排泄不畅，引发急性胰腺炎。 （三）其他诱因 手术与创伤可直接或间接损伤胰腺组织和胰腺的血液供应引起胰腺炎。一些引起的高钙血症或高脂血症的内分泌与代谢障碍可通过胰管钙化或胰液内脂质
甘肃省高等教育自学考试毕业论文 重症急性胰腺炎的术后护理 *** 专业： 主考学校： 准考证号： 指导教师姓名职称： 甘肃省高等教育自学考试办公室印制 年月日
护理专业 本科论文 重症急性胰腺炎的术后护理Postoperative nursing care of severe acute pancreatitis *** ***
目录 独创性声明 (Ⅰ) 摘要 (Ⅱ) 正文目录 (Ⅲ) 参考文献 (Ⅳ) 后记（致谢） (Ⅴ)
独创性声明 本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包括其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包括为获得高等教育自学考试或其他教育机构的证书或学位而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 签名： 日期：
重症急性胰腺炎的术后护理 *** 【摘要】重症急性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，主要因胰腺外分泌胰液的蛋白酶、脂肪酶等消化酶对胰腺自身消化，破坏胰腺组织，且损害血管壁，引发出血和胰腺坏死，腹腔内有血性渗液和被酶“消化”的组织、脂肪滴等，是腹外科最危重的疾病之一[1]。该病在临床上为起病急、变化快、易引起全身多脏器功能损害，常迅速发生休克的重症疾病，多急需手术治疗，术后整体护理尤为重要，是生命支持与康复的重要保证。 【关键词】重症急性胰腺炎；术后；护理 1 病情观察及护理 1.1体位病人术后回病房时,若麻醉未清醒,应取平卧位头偏向一侧,防止呕吐物吸入引起窒息。麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染局限。 1.2 术后密切观察T、P、R、BP、神志、肢端末梢循环等的变化。当BP≥100次/min，收缩压≤80mmHg，脉压差≤20mmHg 时提示血容量不足和休克，此时需进行积极抗休克治疗，及时发现多器官功能衰竭。术后3d每小时测血压一次，平稳后延长测量时间。体温超过39℃或持续低热说明有术后并发症的发生，应主动向医生反映。 1.3 尿量及24h出入量的观察应准确记录患者24h出入量，
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP），发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 重症急性胰腺炎（SAP）是一个病情凶险的疾病，你能准确判断下面的描述吗？ A．SAP是胰腺炎发展的一个阶段，可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断 B．SAP属于消化内科疾病 C．防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查，诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 （1） Ranson评分: Ranson标准 当评分在3分以上时，即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系，3分以下的病死率为0.9％，3－4分为16％，5－6分为40％，6分以上为100％。正确率为69％。 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 （2）Imrie评分： 是在Ranson评分基础上作的改良，3项或以上为重症。 Imrie临床标准
（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统： APACHE评分由Knaus于1981年提出，采用进入ICU24小时内最差值进行评分，并加上慢性健康评分，共34个参数，较为繁琐；1985年作者对其进行修改，采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 2、CT扫描及增强CT 由于CT在临床上的普及和应用，为非创伤性检查，可反复、动态观察，因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究，并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级，A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 二、SAP的治疗及进展 SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展，全身支持，预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗，应积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术主要用于处理一些并发症。 （一）基础治疗
重症急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应而出现急腹症。当合并有休克或脏器功能障碍，伴坏死、脓肿或假性囊肿，称重症胰腺炎。 SAP 是特殊类型的 AP，是一种病情凶险，并发症多，病死率高的急腹症，多数患者死于疾病早期。近 10 年来，随着对 SAP 的外科治疗，该疾病治愈率有所提高，但死亡率仍高达 17% 左右，是一种危及人类生命的严重疾病。诱发 SAP 的主要原因 是胆管疾病，在西方因酗酒引起的 SAP 更为常见。 病因： 急性胰腺炎最常见的病因为胆石症，其次为大量暴饮暴食，引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛。还有腹部手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠乳头周围病变、严重感染、药物及高脂血症。 1胆源性疾病胆源性疾病是引起我国 SAP 的主要病因之一。因此，在临床治疗过程中，对胆管微小结石的重视程度逐年攀升。胆管微结石是沉淀于胆汁内的细小结石，直径＜ 2 mm，在临床检查中不容易被发现，其组成成分有胆固醇结晶，若延缓治疗可造成严重的后果。大量临床资料显示特发性 AP 是由胆管微结石引起的，甚至有报道 SAP 原因占特发性 AP 的 80%左右。有研究显示，选取 1 000 例胆管微结石患者进行各方面检查，其中 80% 以上患者出现不同程度的胰腺病变，差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 05 ) ［9］。由此可见，胆管微结石是引起 SAP 的主要发病原因之一。 2 饮酒过度在西方国家饮酒过度是导致 SAP 的主要原因。然而随着我国人民生活质量的不断提高，很多人出现暴饮暴食等不正常的饮食习惯，国民饮酒量不断提高，导致饮酒过度也成为我国 SAP 的主要发病原因。大量临床资料显示， SAP 的高发人群为青壮年男性，这些患者均有大量饮酒过往史，通常每日饮酒量超过 100 g，持续时间可长达 5 年，在日积月累的饮酒过度情况下，患者出现酒精性 AP，胰液对胰腺进行消化，导致胰腺内组织细胞坏死，病情持续发展成为SAP，甚至危及患者生命［10］。有研究显示，对 SAP 患者进一步研究，其中有饮酒过度史的患者明显多于健康生活习惯的患者。 3 供血不足胰腺组织缺血性损伤出现的供血不足是 SAP 的常见病因之一。有研究显示，在大鼠实验中，大鼠胰腺组织缺血、再灌注损伤，出现体外循环、出血性休克和胰腺移植不成功的案例，大鼠的特点是多形核白细胞数量增加，微循环灌注在低细胞酸中毒，细胞内环境紊乱，并且继续发展为胰腺组织损伤［11］。在临床上诊断较困难，容易耽搁病情，导致病情恶化，甚至危及患者生命。有报道显示，选取 3 例 AP 伴有房颤的患者作为研究对象，这 3 例患者均出现了脾梗阻、短暂性脑缺血、肠系膜动脉栓的症状，其中 2 例患者出现 SAP，由此可见，组织缺血损伤导致的供血不足也是导致 SAP 的主要原因。 4 代谢异常高脂血症及血黏度增加导致胰腺微循环障碍，胰腺组织缺血、缺氧。一些学者认为，代谢性疾病是 SAP 的重要病因。引起 SAP 的根本机制是沉积在胰管内的胰腺管阻塞或胰蛋白酶原的活化。在临床 SAP 诊断中，对入院的 SAP 患者进行常规血钙检查， SAP 患者血钙下降，应用血钙检查也是评估治疗效果的主要方法。临床资料显示， SAP 患者起初出现代谢异常，主要为血清钙水平异常，而逐渐发展为 SAP 。 5 Oddi 括约肌功能障碍胆管和胰管开口以及周围的胆管和胰管括约肌，除了促进胆管和胰腺管的有效收缩和舒张，还可促进胆汁的分泌和消化吸收。当括约肌功能障碍，阻止胆汁和胰液引流，导致 SAP 。有学者经过 4 年的研究显示，以括约肌压力＞ 40 mmHg 为标准，对 SAP 患者行 Oddi 括约肌切开后，患者胰腺炎复发率明显降低，差异具有统