中国急性缺血性脑卒中诊治指南
急性期诊断与治疗
一、评估和诊断
(一)病史和体征
1．病史采集：询问症状出现的时问最为重要。
2．一般体格榆查与神经系统体榆：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：
(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。
(2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of}tcalth Strok|(NIHss)是目前国际上最常用量表。
(3)斯堪的纳维亚脑卒中量表(ScandinavianStmke Seale，SSS)。
(二)脑病变与血管病变检查
脑部病变检查：1 平扫CT，疑似脑卒中首选检查；2 多模式CT；3 标准MRI；4多模式MRI。
血管检查：1 颈动脉双功超声；2 TCD；3 MRA、CTA、DSA
（三）实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查：①平扫脑cT或MRl；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时问(Frr)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时问(AHT)；⑥氧饱和度；⑦胸部x线检查。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而cT末显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑癫痫发作)。
（四）急性缺血性脑卒中的诊断可根据：
(1)急性起病；
(2)局灶件神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
(3)症状和体征持续24 h以上（溶栓可参照适应证选择患者）；
(4)排除非血管性脑部病变；
(5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。
（五）急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤
(1)是否为脑卒中，排除非血管性疾病。
(2)是否为缺血性脑卒中，进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。
(3)脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估。
(4)能否进行溶栓治疗，核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。
(5)病因分型参考TOAST标准，结合病史、实验窜、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（I 级推荐）。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（I级推荐）。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐）。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。(6)应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。
二、一般处理
（一）血氧饱和度测定与吸氧
(1)合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。
（四）血压控制
(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mm Hg、舒张压<100 mm Hg。
(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。
(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
（五）血糖控制
(1)血糖超过11.1 mmol/l．时给予胰岛素治疗。
(2)血糖低于2.8 mmol/L时给予10%一20%葡萄糖口服或注射治疗。
（六）营养支持
(1)正常经口进食者无需额外补充营养。
(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘( PEG)管饲补充营养。
三、特异性治疗
1．溶栓
目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6h内。
(1)静脉溶栓：
①适应证：
A．年龄18—80岁；
B．发病4.5 h以内(rtPA)或6h内（尿激酶）；
C．脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重；
D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；
E．患者或家属签署知情同意书。
②禁忌证：
A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神
经功能体征。
C．严重心、肝、肾功能不伞或严重糖尿病患者。
D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
E．已口服抗凝药，且INR>1.5；48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。
F．血小板计数低于100 x 109/1,，血糖<2.7mmol/L。
G．血压：收缩压>180mmllg，或舒张压>l00mmHg。
H.妊娠。
I．不合作。
3静脉溶栓的监护及处理：
A:患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；
B:定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；C:如出现严重头痛、高血压、恶心或呕叶，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D:定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后lhl次，直至24 h；
E:如收缩压≥180 rnm Hg或舒张压≥100 rnm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；
F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；
G:给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3—4.5 h(I 级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内廊如前述严密临护患者（I级推荐，A级证据）。
(2)发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
(3)不推荐在研究以外使用（I级推荐，C级证据）。
(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
(5)发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。
(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始（I级推荐，B级证据）。
2 抗血小板治疗
(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后口j改为预防剂量(50~150 mgd)，详见二级预防指南。
(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用（I级推荐，B级证据）。
(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
3．抗凝急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。
(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I 级推荐，A级证据）。
(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎罩选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。
(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。
4 降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
5．扩容
(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。
(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性腩梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
6．扩张血管
对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级汪据）。
7 神经保护
依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；
胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，但Meta分析心提示：脑卒中后24 h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高
于安慰剂组。
吡拉西坦的临床试验结果不一致，日前尚兀最后结论。
推荐意见：神经保护剂的疗效与安伞性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。
四其他疗法
1．丁基苯肽：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。
2．人尿激肽原酶：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。
3．高压氧和亚低温的疗效和安全件还需开展高质量的RCT证实。
五中医中药
1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。多项Mcta 分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。
2．针刺：
五急性期并发症的处理
（一）脑水肿与颅内压增高
(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，D级证据）。
(2)可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。
(3)对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐，A级证据）。
(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（二）出血转化
脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。
(1)症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；
(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7~10 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
（三）癫痫
缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%--33%，晚期发生率为3%~ 67%。
(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。
(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。
(3)脑卒中后2~3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。
(4)脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。
（四）吞咽困难
约50%的脑卒中患者人院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。
(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。
(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（五）肺炎
误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。
(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。
(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（六）排尿障碍与尿路感染
排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。与脑卒中预后不良有关。
(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（I级推荐，C级证据）。
(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇件导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。
(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐，D级证据）。
（七）深静脉血栓形成( deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞
(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。
(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普
通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。
(3)可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。
(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。
AHA/ASA 2007版成人自发性脑出血治疗指南
一、初期治疗建议
Ⅰ类建议:
①因ICH病情凶险,常伴有血压、颅内压(ICP)升高及多种并发症,且常需要气管插管和辅助通气,故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进行(证据水平
B);
②ICH患者有临床痫性发作时,需给予适当的抗癫痫药物治疗(证据水平B);
③目前普遍认同,对卒中后发热的患者应治疗发热源,并应用退热药物(证据水平C);
④与缺血性卒中一样,ICH患者临床情况稳定后,建议早期活动,并进行康复治疗(证据水平C)。
Ⅱ类建议:
①颅内压升高的治疗应是一个平衡且逐步推进的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、止痛镇静,进一步的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液(CSF),神经肌肉阻滞及过度通气,通常需要同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压(CPP)>70 mmHg(Ⅱa类,证据水平B);
②有证据表明,卒中后最初24小时内持续高血糖(>140 mg/dl)提示预后不良,因此人们普遍认同,急性卒中患者的高血糖应予以治疗,缺血性卒中指南建议血糖浓度升高(>140 mg/dl~185 mg/dl)时可开始胰岛素治疗。与其他急性疾病伴随高血糖的治疗方法相似,在ICH时使用这些指南也是合理的(Ⅱa类,证据水平
C);
③在进行中的ICH血压干预临床研究完成前,医师必须根据目前不完整的证据对患者血压进行控制。目前推荐的各种情况下的目标血压及可能用药见表1和表2(Ⅱb类,证据水平C);
④一项中等规模的Ⅱ期试验显示,在起病后最初3~4小时内应用重组活化因子VⅡ(rFVⅡa)可延缓出血进程,但在推荐用于临床研究外的ICH患者前,其有效性和安全性有待Ⅲ期试验的证实(Ⅱb类,证据水平B);
⑤对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药物,可能降低其早期痫性发作的风险(Ⅱb类,证据水平C)。
二、深静脉血栓和肺栓塞的预防
Ⅰ类建议:
①有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性ICH患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(证据水平B);
②高血压的治疗应始终作为长期治疗的一部分,因其能减少ICH复发的危险(证据水平B)。
Ⅱ类建议:
①偏瘫患者在发病3~4天后如出血停止,可考虑给予小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射(Ⅱb类,证据水平B);
②出现急性近端静脉血栓形成的ICH患者,尤其是有临床或亚临床肺栓塞者,应考虑紧急安置腔静脉滤器(Ⅱb类,证据水平C);
③在安置腔静脉滤器后数周或更长时间,是否增加长期抗栓治疗,必须考虑出
血的可能原因[淀粉样血管病(ICH复发风险高)或高血压]、增加动脉栓塞风险的相关因素(如房颤)以及患者的整体健康情况和活动能力等因素(Ⅱb类,证据水平B)。
三、与凝血异常和纤维蛋白溶解相关的ICH
Ⅰ类建议:
①应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的ICH,剂量取决于停用肝素的时间(证据水平B);
②华法林引起的ICH患者,应静脉给予维生素K逆转华法林效应,并给予凝血因子替代治疗(证据水平B)。
Ⅱ类建议:
①凝血酶原复合物浓缩剂、因子Ⅸ复合物浓缩剂和rFVⅡa能使升高的国际标准化比率(INR)快速正常化,与新鲜冷冻血浆(FFP)相比容量低,但血栓栓塞风险较高。FFP是另一种可能的选择,但输入的液体量大,输注时间较长(Ⅱb类,证据水平B);
②抗栓治疗引起ICH后,如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH再发风险和患者的整体状态,对于脑梗塞风险相对较小(如无既往缺血性卒中史的房颤)、淀粉样血管病风险大(如老年患者脑叶出血)或整体神经功能差的患者,抗血小板药物可能比华法林更适宜用于预防缺血性卒中;如患者血栓栓塞风险极高,则考虑重新使用华法林,可于ICH发病后7~10天重新启用(Ⅱb类,证据水平B);
③溶栓引起的ICH的治疗包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法(Ⅱb 类,证据水平B)。
四、ICH/脑室出血(IVH)的外科治疗
Ⅰ类建议:小脑出血>3 cm的患者如神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术清除血肿(证据水平B)。
Ⅱ类建议:
①虽然在发病72小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块、降低死亡风险,但再出血更为常见,功能预后没有改善,故其有效性还不能确定(Ⅱb类,证据水平B);
②尽管理论上吸引人,但应用各种机械装置和(或)內镜进行的微创血肿清除术仍有待临床研究进一步检验,目前其有效性尚不能确定(Ⅱb类,证据水平B);
③脑叶表面1 cm以内的血肿者,可考虑用标准开颅术清除幕上ICH(Ⅱb类,证据水平B)。
Ⅲ类建议:不建议在发病96小时内用标准开颅术常规清除幕上ICH(证据水平A,Ⅱ类建议中脑叶表面1cm内的血肿除外)。
手术时机
Ⅱ类建议:尚无明确证据表明,超早期开颅术能改善功能预后或降低死亡率。12小时内手术清除,特别是运用微创手段时,有一些证据支持,但该时间窗内接受治疗的患者数目太少;极早期开颅术可能与再出血风险增高相关(Ⅱb类,证据水平B)。
Ⅲ类建议:延期清除血肿的益处非常有限。昏迷的深部出血患者,接受开颅术清除血肿可能使预后更差,故不建议采用(Ⅲ类,证据水平A)。
减压性开颅术
Ⅱ类建议:因目前资料太少,不能评论减压性开颅术在改善ICH预后方面的
作用(Ⅱb类,证据水平C)。
五、终止支持性治疗的建议
Ⅱ类建议:建议在ICH发病的最初24小时内,认真考虑积极全面的治疗,推迟放弃心肺复苏(do-not-resuscitate, DNR)的医嘱(Ⅱb类,证据水平B)。患者于发病前如有DNR医嘱,则不包含在此建议之内。在所有情况下,医师和护士都应注意,DNR仅适用于接受其他所有适当内外科治疗仍出现心肺功能停止的患者。六、ICH复发的预防
Ⅰ类建议:
①非急症情况时降压治疗是降低ICH风险最重要的措施,对于预防ICH的复发可能也是如此(证据水平A);
②吸烟、酗酒和可卡因的应用是ICH的危险因素,为预防ICH复发,建议停止这些行为(证据水平B)。
七、急性期血压
①收缩压(SBP)>200 mmHg或平均动脉压(MAP)>150 mmHg,则考虑持续静脉给药以积极降低血压,每5分钟监测1次血压。
②如SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg,并有疑似ICP升高的证据,则考虑监测ICP,采取间断或持续静脉给药以降低血压,保持CPP 60~80 mmHg。
③如果SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg,没有疑似ICP升高的证据,则考虑间断或持续静脉给药以适度降低血压(如MAP降至110 mmHg或目标血压160/90 mmHg),每隔15分钟对患者进行临床复查。
血压升高的ICH患者可考虑的静脉用药
药物静脉团注剂量持续滴注剂量
拉贝洛尔每15 min 5-20 mg 2 mg/min(最大剂量300 mg/d)
尼卡地平NA(不适用)5-15 mg/h
艾司洛尔静推负荷量250 μg/kg25-300 μg/(kg·min)
依那普利*每6 h静推1.25-5 mg NA
肼屈嗪每30 min静推5-20 mg 1.5-5 μg/(kg·min)
硝普钠NA0.1-10 μg/(kg·min)
硝酸甘油NA20~400 μg/min
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作
二级预防指南2010
一、危险因素控制
脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。
1．高血压：
（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。
2．糖尿病：
（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6. 5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。
（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。
3．脂代谢异常：
（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59 mmol/L 以下或使LDL～C下降幅度达到300～/0～400～/0（I级推荐，A级证据）。
（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL～C>2.07 mmol/L，应将LDL～C 降至2. 07 mmol/L以下或使LDL～C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。
（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL～C<2.07 mmol/L或使LDL～C下降幅度>40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观
察（供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A 级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗
1．颈动脉内膜剥脱术：
（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。
（2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）不建议给颈动脉狭窄< 50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。
（5）建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。
2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：
（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（>70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。
三、心源性栓塞的抗栓治疗
（一）心房颤动
（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。
（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A 级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。
（二）急性心肌梗死和左心室血栓
（1）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75~325 mg/d（I级推荐，A级证据）。
（2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0~3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（三）瓣膜性心脏病
（1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0~3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（5）对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（6）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5-3.5（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（8）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0-3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（9）对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（四）心肌病与心力衰竭
（1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0~3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗
（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。
（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。
（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。
（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用
（1）对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。
（2）非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）。
五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
1．动脉夹层：
（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50~70 s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.0~3.0），通常使用3~6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗3~6个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
2．卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）：
（1）55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（目标lNR2.0~3.0，Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）不明原因缺血性脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ级推荐，C级证据）。
3．高同型半胱氨酸血症：
缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16 lxmol/L），每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，B级证据）。
中国后循环缺血的专家共识
一、定义：是指后循环的TIA 和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死，椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。
二、后循环缺血的临床表现和诊断
1、常见症状：头晕、眩晕、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。
后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态、肢体共济失调、构音、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。
2、常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死、运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍、拙手综合征、纯感觉性卒中等。
3．评估和诊断：
（1）体格检查：要注重对脑神经(视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能)和共济运动的检查。对以头晕／眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕。
（2）实验室及理化检查：血、尿、粪常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、颈部血管超声、心脏彩超、TCD、脑MRI、DWI、MRA的检查，必要或有条件时应行CTA、DSA检查，以进一步明确病变的血管。脑CT只用于排除出血和不适合进行脑MRI的患者，
三、急性期治疗：急性期处置与前循环缺血性卒中相同。
1、对起病3h内的合适患者可行重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗（具体见“缺血性脑血管病指南”）。
2、有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽（具体见“缺血性脑血管病指南”）。。
3、对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林100-300 mg／d治疗（具体参照“缺血性脑血管病指南”）。
4、其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。
四、预防：
1、参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。
2、诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。
3、应积极探索血管成形支架术的疗效。
五、有关后循环缺血的几个重要认识
1．后循环缺血包括后循环的TIA和脑梗死。
2．后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。
3．头晕／眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕／眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。
4．后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。
成人癫痫诊断和药物治疗规范
癫痫(epilepsy)是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化且常具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。由于异常放电神经元的位置不同，放电和扩散的范围不等，患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的，特定的癫痫现象称为癫痫综合征。
一、癫痫发作的分类
1、部分性发作：
1.1 单纯部分性发作：
A、运动性发作：局灶性运动性、旋转性、Jackson发作、姿势性、发音性
B、感觉性发作：特殊感觉（嗅觉、视觉、味觉、听觉）
躯体感觉（痛、温、触、运动、位置觉）
眩晕
C、自主神经症性发作(心慌、烦渴、排尿感等)。
D、精神症状性发作：言语障碍、记忆障碍、认知障碍、情感变化、错觉、结构性幻觉
1.2 复杂部分性发作：
A、单纯部分性发作继以意识障碍：单纯部分性发作继以意识障碍、有自动症。
B、开始既有意识障碍开始：仅意识障碍、有自动症。
1.3 部分性发作继发全身发作
A、单纯部分性发作继发全身性发作。
B、复杂部分性发作继发全身性发作。
C、单纯部分性发作发继发复杂部分性发作，再继发全身性发作。
2、全身性发作：
2.1失神发作：
A、典型失神发作
B、不典型失神发作
2.2全身性强直—阵挛发作
2.3肌阵挛发作。
2.4阵挛发作。
2.5强直发作。
2.6失张力发作。
3不能分类的发作：
二、癫痫的诊断
1、癫痫的诊断需遵循三步原则：
a：首先明确是否为癫痫；
b：在明确是癫痫的基础上再区别什么类型的发作或癫痫综合征；
c：最后明确引起癫痫的病因，并尽可能对癫痫患者的残障程度作出正确的估计。
2、临床特征
(1)共性：癫痫的共性是指所有癫痫都有的共同特征，即发作性、短暂性、重
复性、刻板性。
（2）个性：即不同类型癫痫所具有的特征。
3癫痫脑电图表现：癫痫发作期和发作间期脑电图有不同的表现，但主要特征仍
然是突出于背景的爆发性活动。临床上最常见，且最具特征性的是棘波、尖波、棘．慢复合波、尖．慢复合波和发作性节律波。
三、成人癫痫药物治疗应遵循的基本原则
A:控制癫痫发作，改善患者的生活质量是癫痫药物治疗的主要目的。
B:当完全控制发作不能实现时，最佳治疗是尽量减少发作频率和保持药物不
良反应在可以承受的范围内，能基本维持正常生活而不降低生活质量是治疗求其
次的目标。
(一)发作间期的治疗应遵循以下基本原则
1．起始用药：对于有下列情况的首发患者应开始用药：
(1)如果首次发作患者过去有过有诱因的发作(如热性惊厥)，或有癫痫家族史；
(2)脑电图有明确痫样放电者；
(3)有明确病因，如灰质发育异常、颅内血管畸形、颅内占位性病变、产伤、脑外伤、中枢神经系统感染等；
(4)家长或本人强烈要求用药时也应给予抗癫痫药，因为患者是否复发难以
预测。
2．合理选药：选择抗癫痫药物应依据发病类型和癫痫综合征，并根据患者
的年龄、性别及药物不良反应大小、药物来源、价格等进行个体化治疗。其中最
主要的依据是癫痫发作类型。
表1 按发作类型选用传统抗癫痫药参考表
发作类型可选用的药物
部分性发作和继发全身性发作卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸
全身强直一阵挛性发作丙戊酸，卡马西平，苯妥英钠
强直性发作卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸
阵挛性发作丙戊酸，卡马西平
典型失神、肌阵挛发作丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮
非典型失神发作丙戊酸，氯硝西泮，乙琥胺
表2 按发作类型选用新型抗癫痫药单用的参考表
药物托吡酯加巴喷丁拉莫三嗪噻加宾奥卡西平新诊断部分或混合性发作+ + + - +
新诊断失神发作- - + - -
注：+:通过国家管理部门，单药治疗癫痫。
表三能增加痫性发作的抗癫痫药
抗癫痫药物能增加痫性发作的类型卡马西平，苯巴比妥，苯妥英钠，氨
已烯酸、加巴喷丁
失神发作
卡马西平，氨已烯酸，加巴喷丁，拉
莫三嗪
肌阵挛发作
氨已烯酸自动症
卡马西平强直一失张力发作
表四难治性癫痫新抗癫痫药物选药参考表
发作类型托吡酯加巴
喷丁
拉莫
三嗪
噻加
宾
奥卡西平左乙拉西坦唑尼沙胺
AAP + + + + + + +
MP + - + - + - -
PG +* - - - - - -
SG + - + - - - -
PP + + + - + - - 注： *仅限于全身强直．阵挛性发作；AAP：添加治疗成人部分性发作；MP：单药治疗部分性发作；PG：原发性全身性发作；SG：继发性全身性发作；PP：儿童部分性发作
3．合理决定药物剂量：
(1):从小剂量开始，逐渐加量。
(2):如不能达此目的，宁可满足于部分控制，不出现严重的不良反应是癫痫药物剂量原则的核心。
4．单药和合理的多药治疗：
A、单一药物治疗——基本原则，如治疗无效，可换用另一种单药。
B、下列情况下可考虑联合用药；
(1)有多种类型的发作：可考虑选用多种针对不同类型发作的抗癫痫药联合应用；
(2)针对药物的不良反应：如用苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药物外，也可合用氯硝西泮治疗由苯妥英钠引起的失神发作；（3）针对患者的特殊情况：如月经期癫痫的患者在月经前后可加用乙酰唑胺，以提高临床疗效；
(4)由于癫痫是一种由多种病因所引起的综合征，成因复杂，因而在单药治疗无效的患者，必要时也可考虑联合用药。
C、联合用药应注意：
(1)尽量避免将药理作用相同的药物合用。
(2)尽量避开有相同不良反应药物的合用；
(3)不能将多种药物联合作广谱抗癫痫药使用；
(4)一般情况下，联合用药不宜超过3种。
5．合理服药：根据药物的性质可将每日剂量单次或分次服用，半衰期长的药物可1—2次/d。如丙戊酸镁缓释片、苯巴比妥等，半衰期短的药物可3次/d，
如丙戊酸镁普通制剂、卡马西平等。由于多数抗癫痫药为碱性。因而饭后服药可减轻胃肠道反应。
6．正确处理和观察不良反应：除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、血尿常规外，用药后还需每月复查血常规，每季度复查肝肾功能。至少持续半年。
7．合理决定终止治疗的时间：
（1）全面强直一阵挛性发作完全控制3—5年后；
（2）失神发作停止1—2年后可考虑停药。
（3）停药过程一般不应少于1—1．5年。
（4）复杂部分性发作可能需要长期服药。
(二)发作期的治疗
1．单次发作：
a、痫性发作有自限性，多数患者不需特殊处理。
b、强直一阵挛性发作时可扶持患者平或侧卧，防止跌伤或伤人。
C、托住下颌防止舌咬伤并注意不要强行在口中塞东西。
d、需解开衣领、腰带，以利呼吸通畅。抽搐发生时。
e、在关节部位垫上软物可防止发作时的擦伤；
f、不可强压患者的肢体，以免引起骨折和脱臼。
g、惊厥停止后。可将患者头部转向一侧，让分泌物流出，防止窒息。
h、对表现为自动症的患者，在保证安全的前提下，不要强行约束患者，以防伤人和自伤。
2．癫痫持续状态的处理：
(1)保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；
(2)终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害；
(3)寻找并尽可能根除病因及诱因；
(4)处理并发症。
终止发作可选用下列方法：
(1)安定加安定疗法：成年患者首选安定，10～20 mg静脉注射，注射速度<2 mg／min，效果不明显，10—20 min可重复1次。有效则将安定80—100 mg加入生理盐水500 ml中静脉滴注。如果无效，则需换用其他药物。
(2)安定加苯妥英钠疗法：按上述方法注射安定有效后，将苯妥英钠0．5～0．6 g加入生理盐水500 ml中静脉滴注。
(3)苯妥英钠疗法：也可将苯妥英钠0．5—0．6g加入生理盐水中静脉滴注，速度不超过50 mg／min；
(4)静脉滴注德巴金：首先静脉推注德巴金400～800 mg，然后用400—800 mg 静脉滴注维持。
（5）用上述方法治疗无效者，发作超过1 h则称为难治性癫痫持续状态，可选用咪达唑仑、普鲁泊福等，但需注意在使用前行气管插管，以保持呼吸功能的正常
中国帕金森病治疗指南
一、定义：帕金森病(Parkinson ' s disease, PD) 又名震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病。
二、治疗原则
2.1、综合治疗
对PD 的运动症状和非运动症状应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选，但任何治疗方法只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。故治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。
2.2、用药原则
1、坚持"剂量滴定"、"以最小剂量达到满意效果"。
2、遵循一般原则+个体化特点，用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。尽量避免或减少药物的副作用和并发症。
3、药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。
2.3、药物治疗
（1）保护性治疗
原则上，PD一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。
单胶氧化酶 B 型(MAO-B) 抑制剂：司来吉兰+维生素 E 治疗可延缓疾病发展。
多巴胺受体(DR) 激动剂、大剂量辅酶Q10可能有神经保护作用。
（2）症状性治疗
(一)早期PD 治疗(Hoehn-YahrⅠ~II 级)
1.何时开始用药：影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。
2. 首选药物原则：
(1) <65 岁的患者且不伴智能减退可选择：
①非麦角类DR 激动剂；
②MAO-B 抑制剂或加用维生素E；
③金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳则可选用抗胆碱能药；
④复方左旋多巴+儿茶盼·氧位·甲基转移酶(COMT) 抑制剂
⑤复方左旋多巴，一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。
首选药物并非完全按照以上顺序，需根据患者的不同情况，选择不同方案。
若因特殊工作之需力求显著改善运动症状。
或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案，或可小剂量应用①、②或③方案，同时小剂量合用⑤方案。
(2)≥65 岁的患者或伴智能减退：
首选复方左旋多巴，必要时可加用DR 激动剂、MAO-B 或COMT 抑制剂。
北京大学临床研究方案撰写指南 研究方案撰写指南使用说明： 1.《北京大学临床研究方案撰写指南》是为申请北京大学生物医学伦理委 员会伦理审查的研究者撰写研究方案时提供的参考； 2.此指南是针对临床研究的，对于北京大学生物医学、公共卫生、流行病、 口腔、社会行为学等领域的研究，使用时请参考方案设计的主要方面。 3.不鼓励照搬本指南语言，而鼓励研究者根据自己研究的特点撰写研究方 案； 4.以下用斜体字标注的是为方便研究者理解本指南内容而提供的事例。 每个设计良好的临床试验都应该有一份详尽的、设计科学的试验方案，即一份准确描述如何进行研究以及如何收集分析临床数据的综合计划。为帮助北京大学临床研究项目申办者制定临床试验设计方案及向北京大学生物医学伦理委员会申报研究项目伦理审查，北京大学生物医学伦理委员会委托北京大学临床研究所姚晨教授、阎小妍博士和李会娟博士制定该指南。 本文件将根据临床研究的两大类别，分别是观察性研究（用于探索，提出问题，建立假设）和证实性研究（用于验证假设，下结论）来进行方案撰写格式的阐述。在医学研究中，观察性研究主要用于评估潜在有害暴露对健康的影响及环境暴露对公共卫生的影响，描述疾病或治疗模式的流行病学，研究罕见转归（如某新药不良事件的上市后监测）或确定病因，以及为随后的随机对照试验提供研究假设等。而证实性研究是指研究者据研究目的从研究总体中随机抽取部分观察
单位，按要求随机分配受试对象，合理安排处理因素，以对比和分析处理因素施加于受试对象后所产生反应或效应间差别的一系列研究方法，一般会有干预存在。对于观察性研究和证实性研究相互关系，详见下图： 具体格式见下: 1 一般格式要求 做到封面、目录、页眉、页脚完全。页眉页脚中需包括研究题目、方案版本号、日期和页码等信息。 2 标题页 标题：应用常用的专业术语表述研究设计。 对于观察性研究，建议在标题中加入“队列研究、病例对照研究或横断面研究等”字眼，如：矽肺宿主、环境影响因素的病例对照研究；对于证实性研究建议加入诸如“随机对照”字眼，如评价××胶囊治疗××疾病的有效性、安全性的随机对照研究。 日期，版本号 课题负责人单位科室
中成药临床应用指导原则培训考试试题 单位姓名 一填空题 1 中成药是在中医药理论的指导下，以—中药才（饮片）------为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规范的剂型。 2 解表剂是以柴胡荆芥防风桑叶菊花薄荷等药物为主要组成，具有—发汗解肌透疹---.-等功效。按辩证要点可分为：-----辛温解表--------------------辛凉解表-------------扶正解表剂---------三类。 3滋补性中成药应在------ 饭前------服用，对胃肠道有刺激的应在-----饭后----------服用，驱虫药最后---空腹------------服用，呕吐者应---少量多次------------服用。调经药应在----临近经期前数日-------服用。 4十九畏中，丁香畏----郁金----，芒硝畏----硫磺----------。 5《内经》中早已提出：寒者热之，---热者寒之----------------，虚者补之-------实者泻之-----------的原则。 二简单题 1孕妇使用中成药的基本原则 ⑴妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。 ⑵妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，应慎重使用中药注射剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。 ⑶可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成
药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。 ⑷可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。 2不良反应的预防包括哪些方面 加强管理，保证质量 药证相符，合理用药 严控剂量，规范用法 特殊人群，尤须重视 加强监控，合理用药 3儿童使用中成药的原则 1.儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。 2.宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。
近年针灸临床研究的发展概况 摘要】针灸学在两千多年前就已形成了较完整的理论体系。近年来随着科学技术的发展,针灸学科不断吸收现代自然科学方法论思想,利用先进科学技术手段,加强了自身的科学内涵,从而成为中国传统医学的代表学科,率先走向世界,被国际社会普遍接受。那么近年针灸的临床研究状况如何，针灸的研究领域，研究方向有何进展，针灸与哪些学科交叉紧密呢？经笔者查阅文献，现综述如下。 【关键词】针灸临床研究发展概况 1 针灸临床研究领域的现状 以往，针灸在运动医学领域的应用与研究都非常有限。近年来，针灸在运动医学领域的应用开始得重视。1996年WHO发表的针灸适应症，其中有11项属于运动损伤和运动器官的疾病。针灸在运动领域的研究现状主要涉及以下几个方面：一.针灸对运动疲劳的影响；二.针灸对运动所致的延迟性肌肉酸痛的作用； 三.针灸对运动能力的改善；四.针灸对免疫系统的影响；五.针灸对心脏功能的影响[1]目前研究，针灸对运动损伤及运动性疾病的主要作用机理是针灸对机体自由基、血睾酮、血乳酸等的调节作用。大量的临床和实验证实了针灸有很好的抗氧化功效，延缓运动疲劳的发生。史署生艾灸运动员的神阙和两侧足三里的实验表明灸法可以降低运动时机体血清肌酸激酶活性和血乳酸的含量。王文元用平衡针刺法研究表明针刺可以加快乳酸代谢，减少体内的乳酸堆积，从而使肌肉的酸中毒得到明显缓解，延缓疲劳的发生。[2] 综上，针灸对于运动损伤和运动性疾病的治疗作用是确实的。鉴于目前针灸在运动医学领域的研究还不是很多，对于某些问题，比如针灸如何提高运动潜力等，还有待于进一步研究。 2 针灸研究方法的新应用 循证医学（Evidence-based medicine，EBM），意为“遵循证据的医学”，兴起于20世纪90年代，强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究的证据基础之上,提倡通过随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)来获取最佳的证据,这对针灸的临床研究产生了很大影响。有学者认为目前针灸临床研究绝大多数的设计方法有待改进,应鼓励、提倡针灸研究者采用RCT,为EBM /SR (系统评价)提供更多更好的原始资料,使针灸研究尽快与国际接轨,同时也可能改善针灸临床研究结论不一致、针灸处方不标准的局面。然而，针灸作为中国传统医学的一部分，同样讲求辨证论治，在“病”和“证”这二者之间,中医更重视对“证”的把握。准确的辨证是中医取得疗效的关键所在。例如面对一位以恶寒、发热、咳嗽为主症的病人,我们要辨的是证属风寒、风热,还是表寒里热,从而决定治法。辨证准确,治法恰当,则取效是必然的。相比较而言,这个“病”到底是“感冒”或“咳嗽”,或“发热”倒显得不那么重要了。这是中医的特色, 却与RCT的要求相矛盾。RCT 要求必须要有明确的权威的诊断标准。[3]而且，针灸的操作离不开针灸医师。每个医师的操作手法，甚至同一个医师的每一次提插捻转的程度，频率等操作都不可能做到完全一致，这也达不到RCT“统一标准”的要求。 那么，针灸和循证医学如何很好的结合，如何应用RCT进行针灸学的研究，就是值得进一步探讨的问题。发展并形成针灸临床研究专业化队伍和针灸临床研究中心,才能从根本上提高针灸临床研究和评价的水平。另一方面,发展中国循证针灸学,须结合中国针灸学的自身特点,如重视古籍中的原始研究证据,开展高质量的单个随机对照试验,重视非随机研究的系统评价等。[4]
方兴未艾的外治法之针刺灸镇痛疗法 摘要笔者运用中医和西医理论观点，以针刺麻醉镇痛，针灸治疗体表和脏腑疼痛为实例，从针刺对神经和神经递质的作用方面，阐述了针灸镇痛的原理，并将其与现代镇痛手段相比较。 关键词针灸痛症治疗针刺效应 绪论临床实践与资料及针刺麻醉的应用已经证明针刺具有良好的镇痛作用，被国内外医家所公认，相比药物和外科手术镇痛的方法，针刺镇痛发展前景光明，潜力巨大。 人们通常所说的针灸包括广义狭义两种不同的概念。狭义的针灸指的是医疗方法，也就是通常所说到的针灸疗法，广义概念指的是完整学科，即针灸学。针灸疗法属于中医疗法中的外治法类。其中包括了针法，灸法和发展而成的枢穴特种疗法。这些医疗方法虽然技术手段和作用方式不同，却都建立在同一理论之上，这就是中医基础理论，其中尤其重要的是经络枢穴理论。 针灸镇痛是一种治疗方法。讲将毫针刺入体表特定穴位，然后在穴位施加温热刺激，或施加电刺激等物理刺激以求达到治疗病痛目的。针灸疗法来源于新石器时代的砭石疗法，最初就是以治疗疼痛为基点的。当时，人们就在实践中学会了使用砭石刺破劳作时的脓殇，这种手段后来又进而发展成为刺络泻血的方法。 《内经》在针刺镇痛方面有着系统的理论和方法，奠定了后世针刺镇痛研究的基础。“脉流行不止，环周不休，泣而不行，脉中则气不通，故猝然而痛。”是书中提出的引起疼痛的原因。对此《灵枢》首次提出了“以痛为俞，以知为度”的针刺镇痛方法。此后，经过《难经》发展了奇经八脉与疼痛的临床，人们广泛认同奇经八脉逆乱阻滞同样可以出现疼痛病症。从此，针灸结束了单纯作为经验
疗法的历史，实现了理论的升华，形成了以经络为核心的针灸基础理论。此后，针灸镇痛疗法也逐渐成型。 金元时期，窦汉卿《针经指南》又补充了八脉交会穴治疗不同痛症的理论，为后世针刺镇痛选穴提供了重要的参考依据，此后，在此基础上针刺镇痛逐步趋于成熟，积累了丰富的实践经验，强有力地指导着针灸对临床各科病症的治疗。 1.针灸麻醉镇痛 针灸麻醉镇痛是以针刺穴位为主，辅以少量药物，依据筋络脏腑基础理论和针刺麻醉临床经验，使病人能在清醒状态下接受手术治疗的一种麻醉方法，是针灸学理论与实践在现代麻醉学中的成功运用与发展，是中西医结合的一个成功典范。 2.针灸治疗体表及脏腑疼痛 在传统的中医理论中引起疼痛的原因可概括为气血。《素问》说“风寒湿三期杂至合二位痹”《千金方》说：“凡病皆于气血壅滞步不得宣通，针以开导之，灸以温暖之。”可见各种痛症杰克归结为气血的病变，气血的病变不外乎“不通”，“不荣”，或因气血不通，或因气血不容。不论何种邪气壅滞经络脏腑，“经络不通，不通则痛”就是体表疼痛性病症的基本病因病机。 ①现代针灸临床 体表疼痛如肌肉痛以及各种骨关节病扭伤等，占据了针灸临床的绝大部分。而大量数据表明，针灸对于治疗急性腰扭伤等外伤性急症有显著的疗效。 ②针灸治疗脏腑疼痛 1957年我国成功实施了世界上首例针灸麻醉的扁桃体摘除手术，60年代公布后即在全国范围乃至世界范围内引起了强烈反响。70至80年代初，针刺麻醉在国内外的内科手术中逐渐被推广使用，这既是针灸发展是上的一个飞跃，也是外科麻醉史上的一个伟大创举。此后从最初的肺，胃且切除术必须用80多个穴位，几个针灸师连续捻针7~8个小时，到如今结合经络腧穴加上耳穴的介入可以
国家基本药物临床应用指南(2012版) （）宜在饭前1小时或饭后2小时口服 （?）单剂可治疗单纯性淋病C? （?）是最有效的控制哮喘气道炎症的药物B? （?）不得与利福平合用B? （）用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留等a （）是多发性肌炎和皮肌炎的首选药物a （）可迅速改善强直性脊柱炎患者关节症状，是解除症状的首选用药d （）是治疗系统性红斑狼疮的首选药d （?）用于敏感微生物所致的耳鼻咽喉部、下呼吸道、皮肤和软组织感染,? （）对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效，用于精神分裂症或其精神病性障碍D （）可通过胎盘屏障，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周须减量C （）是获得肺癌病理学诊断最简单、经济、有效的方法，阳性率在60％～80％D （）是急性化脓性骨髓炎治疗的关键B （）是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法D （）是胃癌根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键D A 阿卡波糖的适应证包括（）A? 氨茶碱治疗慢性阻塞性肺病，静脉给药极量为（）c b 病毒性肝炎属于我国（）类传染病，需要报告疫情C? 保胎主要目标为争取促胎肺成熟时间（）小时，次要目标为争取宫内转运时间a 彼此增效，吩噻嗪类药的用量应减至常用量的( )c 别嘌醇的适应证不包括（）D 苯巴比妥的适应证，下列说法错误的是（）d C 猝死时的基础生命支持，胸外按压与呼吸的比例为（）a 猝死时的基础生命支持，胸外按压的深度为（）a 产后出血指的是胎儿娩出后（）小时内出血量达到或超过400ml或（）小时内失血量达到或超过500ml D 常用于氰化物中毒的解毒剂高铁血红蛋白形成剂不包括下列哪个药物（）a 垂体后叶注射液用于治疗产后子宫出血，一次（）单位b 出血是应用肝素类药物主要的危险。血小板减小症的发生率为（），发生率取决于肝素的给药方式d 成人滴注阿米卡星时，应在（）分钟内缓慢滴注D D 大多数卵巢癌对化疗比较敏感，上皮性癌卵巢癌常用的为（）方案C 大多数短暂性脑缺血发作患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为一日（）mg顿服?B? 低张型宫缩乏力的诊断要点不包括（）C? 第（）脑神经损害者，应用阿米卡星可导致前庭神经和听神经损害C 颠茄的禁忌证是（）D 多巴丝肼口服首次推荐量是每次（）g，一日2次d
《国家基本药物临床应用指南》和《国家 基本药物处方集》培训大纲 一、2012年版《国家基本药物临床应用指南》（化学药品和生物制品） （一）培训目标。掌握各系统、章节疾病概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容，以及基层常见病、多发病和需要现场及时抢救的急诊与危重症应用基本药物的处理。熟悉较为复杂疾病应用基本药物的初步处理。了解复杂或疑难疾病应用基本药物的有关处理。 （二）授课学时及重点内容。 1．第一章急诊及危重症和第十一章急性中毒 掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒。 熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒。 了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒。 2．第二章感染性疾病 掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、猩红热、肠道寄生虫病。 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支
睾吸虫病、肺吸虫病。 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、布鲁菌病、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病。 3．第三章呼吸系统疾病 掌握：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、咯血。 熟悉：慢性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭。 了解：肺血栓栓塞症。 4．第四章消化系统疾病 掌握：急性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃食管返流病、消化性溃疡、便秘、肠易激综合征、功能性消化不良、急性胰腺炎、消化道出血。 熟悉：药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻。 了解：食道喷门粘膜撕裂综合征、应激性溃疡、幽门梗阻、非酒精性脂肪性肝病、慢性胰腺炎。 5．第五章心血管系统疾病 掌握：高血压病、冠心病、风湿性心脏病。 熟悉：高血压心脏损害、高血压肾脏损害、心脏神经症、心力衰竭。 了解：心肌病、心包炎、心肌炎。 6．第六章血液系统疾病 掌握：缺铁性贫血、过敏性紫癜、血友病。
临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定 一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。 二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。 三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。 四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。 五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗
指南》与《操作规范》进行重新修订。 六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。 七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。 八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。 2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。 3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。
针灸的作用和临床应用 针灸：针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法来治疗疾病。灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤，利用热的刺激来治疗疾病。针灸是源自中国的一种传统疗法，以经络理论为依据，利用针法和灸法来刺激人体的特定穴位激发人体的经气以及调整人体的机能，从而起到防治疾病的疗效。针灸技术在古代就是治疗众多疾病的有效方法之一，本文对针灸在临床疾病治疗的积极作用进行简单介绍。 （一）针灸对疼痛具有较好的作用 现代疾病中有绝大部分的疾病的治疗的同时要对疼痛进行治疗，而随着现代医学的发展以及镇痛药物的出现，使疼痛得到了进一步的控制。但是，镇痛药具有持续时间短和会产生副作用等不足之处。相反的，针灸镇痛弥补了药物的不足，它可以对某些对镇痛药禁忌的适应症达到很好的镇痛效果。另外，由于针灸产生的是内源性的镇痛成分，所以针灸对人体软脏器不会产生刺激或刺激较小。在世界卫生组织1979年推荐的49种针灸适应症中就有跟大一部分与疼痛有关，由此可见，针灸在治疗疼痛上具有较好的作用，是值得我们信任的。[1] 全世界数百万的人们使用针灸经行镇痛，美国研究小组近几年通过对小鼠进行的实验室研究结果发现，针刺针刺能够激活痛觉抑制受体，并且发现了一种能够促进这些受体产生响应的化合物，它能延长针刺对痛觉的抑制。美国马萨诸塞州哈佛医学院的神经科学家Vitaly Napadaw表示：“尽管我并不知道这种效应是否也对人起作用，但它是非常重要的第一步。”[2] 针灸通过对人体神经元的刺激抑制痛感，同时配合一定的按摩手法对治疗高强度劳动或人体部位长时间处于同一状态所产生的疼痛具有良好的效果。 (二)针灸对糖尿病及其并发症等的积极作用 我们都知道，糖尿病是一种代谢性疾病，发病原因有很多种，但都是通过影响内分泌系统，使人体的内分泌系统出现紊乱以及代谢异常，主要以高血糖以及并发症如糖尿病足的形式表现出来。现代医学对糖尿病的治疗与控制主要通过注射胰岛素、口服降糖药、饮食治疗等方式。而通过对近几年的文献资料的检阅发现，针灸对糖尿病的治疗取得了很好的疗效。 通过对患者进行针灸并口服小剂量的降糖药的治疗结果显示：针灸结合小剂量的西药治疗糖尿病也能达到理想的效果，而这种治疗方法的优点是减少或减轻了药物对人体产生的副作用。此外，以不同的针法，灸法对不同类型的糖尿病以及各种并发症进行治疗，治疗的效果也是可观的。同时，针灸具有T2DM机体高胰岛素血症，改善胰岛素的抵抗作用，也能改善糖脂代谢，降低血糖、血清胰岛素，调节内分泌系统，治疗糖尿病的疗效较为显著。[3] 现代医学研究表明，针刺通经活络、活血化瘀的作用能改变血液的浓粘凝聚状态，而周围微血管病变和血液流变学得改变又是糖尿病周围神经病变的重要原因。通过针灸可以有效地对糖尿病周围血管，神经病变进行治疗并得以控制，而且，随着研究的深入，针药结合等方法技术会加以完善，理论更加充足，针灸对治疗糖尿病的效果也会更好。 [4]
沃登编辑：中医类(含针灸)SCI 论文投稿的心得及指南 中医是我们国家的瑰宝，也确实有很多有价值的东西，但是中医一直没有得到西方的承认，甚至在国内，很多人也不承认中医，原因之一在于，中医很少有象样的国际性论文出现。国际性权威杂志上的论文，是使中国走向世界的敲门砖！因此，有必要使中医的成果国际化，这是我们共同努力的方向和目标。实际上，中医的文章（包括针灸类），并不代表就不能发表SCI 杂志了。实际上有不少杂志愿意接受相关的文章。如果是中药单体的研究，只要做得好，任何杂志都可以发表的，Lancet, PNAS, Nature 象Medicine 等顶级杂志上均出现过中药的研究，而Science，PNAS 等杂志上经常出现针灸，气功等相关的文章。前阵子报道成都有人研究气功大师严新的气功的文章，也发表在不错的SCI 杂志上呢。不是中医类文章就不能发表在世界顶级杂志上，而且有两个因素： 1 你的实验设计是不是真的严格？！如是否符合随机，对照等一般性原则？ 2 你的结果是不是很有说服力？ 3 你能否将文章的确切含义表达出来，英语足够好！我们接触过大量中医针灸类论文，普遍存在以上三个方面问题。因此，只要从这三个方面源头抓起，发表SCI 杂志上有可能的。下面介绍一些与中医中药和针灸相关的SCI 杂志：Acupunct Electrother Res (ACUPUNCTURE & ELECTRO-THERAPEUTICS RESEARCH) 1.邮寄投稿地址: Editor-in-Chief: Yoshiaki Omura, M.D., Sc.D., 800 Riverside Drive, Suite 8-I, New York, NY 10032, USA. Tel: (212)781-6262, Fax: (212) 923-2279. 2. 期刊的稿约(Note to Authors ) 3.相关心得①该杂志为季刊，号称投稿周期短，发表快。杂志编辑水平相对较差。“The journal is noted for its rapid handling of editorial contribution and short publication turn around time.” ②收录复旦大学的针灸研究较多，中医类科研机构的较少。被录用率相对较高。③主要收录针灸及其相关研究。主要录用实验研究。明确表面支持针灸疗法。“The journal was established in order to make acupuncture and electro-therapeutics a universally acceptable branch of medicine through multidisciplinary research based on scientific disciplines.” ④论文思路与投稿策略：针灸实验方面的论文可以考虑投。如果为下列病症的研究，录用率会更高。“particularly on the early diagnosis and safe and effective treatment of intractable medical problems, such as intractable pain, dystonia, Parkinson's disease, Alzheimer's disease, cancer, and cardiovascular disease.” 1 中国结合医学杂志，即中国中西医结合杂志的英文刊能接收大量的中医类文章。phytotherapy research 本草疗法研究这个杂志影响因子为 1.43，接收的文章多为中药单体研究。journal of alternative and complementary medicine 中医在西方称为替代医学或补充医学，这本杂志收录中医的文章，日本，韩国人发的比较多。国内发的很少。alternative therapies in health and medicine 如上planta medica 也发表植物单体研究的文章另外，如果针灸类文章，可以往神经科学领域的杂志投谢，如Brain Research, Pain 等杂志，接搞量还可以。 2 从SCI-E 文献分析世界针灸学研究现状
附件5： 针灸临床研究方法指南 （世界卫生组织西太平洋地区办事处，1995年出版） 1、总论 1.1背景 针灸作为一种医疗技术在中国已经使用了2500年以上，其产生的年代还要早。公元前2～3世纪，针灸已经产生了系统的理论，这可见于《黄帝内经》之中。针灸作为一种显然是简便有效的临床方法于6世纪介绍到中国的邻国，包括朝鲜、日本、越南等，到16世纪初期，针灸传播到欧洲。 在过去的20年里，针灸已经遍及世界各地，人们对针灸在治疗方面的运用越来越感兴趣，并想用现代科学的知识来解释针灸的作用方式。世界卫生组织已经认识到针灸的潜在价值以及针灸对世界卫生组织“人人享有健康”这一目标所能作出的贡献。1985年，世界卫生组织西太区事务地区委员会正式通过了一项关于传统医学的决议，承认传统医学疗法，尤其是草药医学与针灸，形成了恰当的技术方法，可以纳入国家的卫生战略规划中，并且敦促各成员国制定有关传统医学研究、培训及情报信息各方面的项目计划。两年后，于1987年世界卫生组织西太区事务地区委员会通过了另一项决议，重申了草药医学与针灸的价值并且敦促各成员国根据其各自的具体需求与情况建立或进一步发展有关传统医学尤其是草药与针灸方面的项目计划。 1.2针灸研究 在世界范围内针灸被认为是一种有效而可行的卫生保健资源，然而针灸的使用却主要是基于传统及个人的经验。虽然针灸已为数千年的临床实践所证实，但是适当的科学研究对于针灸的合理使用与进一步发展将是有益的。 世界卫生组织西太区事务地区委员会所通过的有关传统医学的两项决议鼓励各成员国在现代与传统医学观念的基础上开展评价传统医学（草药与针灸）的安全性与疗效的研究。评价针灸临床疗效的研究应当比研究其作用机理更受到重视，因为这种研究直接关系到针灸在卫生保健服务体系中的发扬与投入。 1.3针灸临床评价对本规范之需求 针灸临床及其相关的研究早已为一些独立团体所开展，但研究质量迥异。应当把各种可接受的结果综合起来，进行比较并作出结论。结合并运用现代科研的基本原则与方式方法来保证研究课题的可靠性，对于针灸临床研究来讲是很困难的。现代科研的基本原则与方式方法的运用，如科研设计、科研实施、统计分析、论述与报告等尚不能为针灸研究者们恰当地掌握。1989年，世界卫生组织的一个科研小组在日内瓦开会，建议由世界卫生组织出面健全强化针灸研究方法的规范，以确保研究结果的质量可以被接受。 2、术语解释 以下词汇在本文件中作为有特定意义的术语使用。 2.1 与临床评价方法有关的词汇 （1）有效性：有效性要达到这样一种程度，即检测结果要与被检测现象的真实状态相符。一般来说临床评价有两种有效性：
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019-2020年整理《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》培训汇编 基药培训思考题1、国家基本药物制度是我国一项重要的制度，我国于___ __开始引入“基本药物”的概念 A、1982 年 B、2009 年C、2012 年 D、1979 年2、我国公布于_____了第 1 版国家基本药物目录，但仅有目录而缺少制度，与生产、供应、支付、定价、临床使用等环节脱节，缺乏强制性和监管措施 A、1979 年 B、2009 年C、1982 年 D、2012 年3、2009 年 8 月，卫生部等 9 部委正式印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，并发布_____种国家基本药物目录 A、520 B、307 C、381 D、8444、2009 年公布的国家基本药物目录中西药有_____种 A、307 B、205 C、102 D、3175、2012 年版《国家基本药物目录》中化学药品和生物制品共____种 A、317 B、520 C、381 D、3076、2012 年版《国家基本药物目录》中中成药共______种 A、317 B、520 C、203 D、1027、《上海市基层医疗卫生机构增补药物目录（2010 版）》中增补药物共______种 A、317 B、57 C、844 D、3818、与 2009 年版相比， 2012 年版《国家基本药物目录》中化学药主要增加了哪一类药物______ A、抗肿瘤类药物 B、呼吸系统用药 C、精神类药物 D、心血管系统用药9、政府举办的基层医疗卫生机构必须全部配备使用国家基本药物，并实行______销售 A、10%利润 B、零差率 C、15%利润 D、5%利润10、我国实行国家基本药物制度，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报 1/ 9
临床诊疗指南及药物临床应用指南 1、社区获得性肺炎的诊断及治疗 2、扁桃体炎治疗指南 3、成人水痘的症状和治疗 4、急性阑尾炎诊疗规范 5、流行性腮腺炎诊断标准 6、带状疱疹治疗指南 7、丹毒诊治指南 8、皮肤感染指南 9、上消化道出血 10、抗菌药物的合理应用 11、激素的使用
社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染 性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞
临床试验用药物的管理指南 第一章总则 临床试验用药物作为临床试验的核心，对试验结果的可靠性起着至关重要的作用。为保证临床试验的安全、有效和质量可控，保障受试者的权益、安全和健康，规范临床试验用药物的生产、使用和管理的全过程，根据《药品注册管理办法》（试行）、《药物临床试验质量管理规范》、《药品生产质量管理规范》，参照国际规范，制定本指南。 本指南所定义的临床试验用药物，是指用于临床试验中的试验药物、对照药品或安慰剂(GCP)。包括各期临床试验、人体生物利用度或生物等效性试验的研究药物（GCP），以及一个已上市药品以不同于所批准的方式适用或组合（制剂或包装），或用于一个未经批准的适应证，或用于收集一个已批准用法的更多资料。（ICHGCP） 临床试验用药物的生产、使用和管理是药物临床试验的重要环节。一方面，临床试验用药物的质量与稳定性直接决定着临床试验结果的可靠性；另一方面，与上市销售的药品相比，临床试验用药物给受试者带来的潜在风险更大。（药物临床试验与GCP指南，GCP）临床试验用药物的生产、使用和管理应遵循下列基本原则：（1）按照GMP条件生产，保证试验用药的质量和稳定性，避免生产过程中的交叉污染；（2）确保试验用药物在运输、分发、储存、使用过程中不变质、不受污染，过期药物要及时更换；（3）必须严格按照要求进行包装和标识，明显与上市药物相区分，避免误用；（4）包装和标识符合盲法、随机等试验设计的要求；（5）仅用于参加试验的受试者，不得买卖或赠送其他人员；（6）在试验过程中要严格遵循试验方案规定的给药方案分发和用药；（7）建立试验用药物的接收、分发、使用、冋收、销毁记录和计数制度并做好记录。（药物临床试验与GCP指南）在中华人民共和国境内开展药物临床试验，其临床试验用药物（中药、天然药物、化学药品、生物制品）的生产、使用和管理均须遵循本指南，并接受药品监督管理部门的监督检查。 第二章临床试验用药物管理各方的职责要求 第一节申办者的职责 申办者是临床试验的发起者和管理者，负责临床试验用药物的准备和提供，申办者对临床试验用药物的质量负责。其主要职责包括：（ICHGCP） （1）在开展临床试验之前，申办者应当保证关于临床试验用药物有足够的非临床研究和/或临床研究的安全性和有效性数据支持所开展的临床试验。 （2）申办者应当保证试验用药物（包括活性对照品和安慰剂）具有适合产品开发阶段的特性，按照适用的GMP生产、处理和储存，并保证试验用药物在整个试验开展期间的质量和稳定性。 （3）申办者应当按试验方案的要求对试验用药物进行适当的包装，试验用药物的包装应当能防止在运输和储存期间受污染和不可接受的变质。包装和标签还应符合盲法、随机等试验设计的要求和相关法规的要求。 （4）申办者负责向研究者/研究机构提供试验用药物，以及向研究者/研究机构提供如何安全接收、处理、储存、分发、从受试者处回收未使用药物以及将未使用药物返回申办者的书面操作程序。 （5）申办者应建立试验用药物在生产、检验、包装、贴签、发运、供应、发放、使用、回收、销毁等环节的管理制度和记录系统。 （6）申办者应建立质量保证体系，对临床试验用药物管理的全过程负责，确保临床试验的质量，保障受试者的权益与安全。
临床诊疗指南培训记录7 时间：地点： 人员： 主持人： 内容： 急性心力衰竭 【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心脏停搏。 【临床表现】 1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。 2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。 3.辅助检查（1）动脉血气分析：早期PaO2 轻度下降或正常，肺 水肿期间PaO2明显下降，PaC02增高。（2）X线胸片：可见两 肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（3）血流动力学检测：左心 室舒张末压增高，PCWP18-20mmhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度肺淤血，＞30mmhg出现肺水肿。 诊断要点】
1.根据病史及典型临床表现即可诊断。 2.诊断标准（1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻 及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4）X 线两肺大片云雾状 影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP>18mmhg。【急诊处理】1．急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。 2．进行心电监护、12导联心电图检查、X 线胸片、血常规、电解质、B利尿钠肽水平、心肌酶，留臵导尿管。 3.静脉注射吗啡3?5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4 .维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气／血流比，必要时行气管插管。 5.使用利尿剂咲塞米20?40mg, 1V，必要时每次4?6小时。 6.使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5?10mg/min 开始，5?10 分钟增加5?10mg,常用50~IOOmg/min , 注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。 7.增强心肌收缩力（1）洋地黄：2 周内未用过洋地黄者，可用 毛花苷0.2?0.4mg+5%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射。（2）多巴
2020 医院实习手册范文 MODEL TEXT
医院实习手册范文 前言语料：温馨提醒，意为教学中作为模范的文章,也常常用来指写作的模板。常 常用于文秘写作的参考,也可以作为演讲材料编写前的参考 本文内容如下：【下载该文档后使用Word打开】 时光飞逝,转眼间门诊实习生活马上就要结束了,回想这两个月的点点滴滴，你都有哪些收获?下面是医院实习手册范文，欢迎参阅。 医院实习手册范文1 目的：作为一名大二的医学生走进医院去观察学习，及早熟悉医院的工作环境，了解自己以后从事的工作的方方面面，来知道自己现阶段的学习。 调查方法及内容：暑假期间(月日—月日)，我到孝感始终医院康复科见习。在接近的时间里，我从老师那里学到了不少知识。早上8点交接班仪式，各值班医生，护士要将前一天病人情况作一总结交代以明确今天的工作。之后，我跟随老师查房时医生的言行举止，如何运用中医四大疗法“望，闻，问，切”，了解病人目前的情况，基于病人当前的情况如何给病人开处方等等。 结论：这次见习，我到康复科了解到了一些康复科常见疾病的理论知识及相关治疗，同时这次见习对我今后的学习给予指导。下面就略谈我的感想。 [感想]
一、传统医学在康复医学中具有重要的地位。我国传统医学在研究疾病康复方面，历史悠久，著述众多，在漫长的岁月里形成了独具一格的调摄情志、娱乐、中药、针灸、推拿、营养、自然沐浴、气功、太极拳等康复疗法，并积累了宝贵的临床实践经验.与西方康复医学相比，自有其优势和特色，如它强调天人相应、燮理阴阳、形神兼养、动静适宜、协调脏腑、通调经络、扶正祛邪、综合调护等.其康复方法丰富多彩，简便易行，费用低廉，疗效可靠。总之，中医康复法在康复医学中占有重要的地位和作用。 二、康复科常见疾病的治疗： 1--脑栓塞患者可能同时伴发代偿性高血压，但是不会维持太久。急性脑栓塞患者的病灶部位发病24小时后ct才能显示，而mri会在六小时后就能更早提示。在治疗方面，应尽早实施头针，体针，电针并且配合适当的肢体运动治疗效果会比较好。在头针方面，顶颞前斜线——前神聪到悬厘(运动区)，顶颞后斜线——百会到曲鬓(感觉区)加上顶旁一线和顶旁二线，但是脑出血急性期是禁止针刺，以免加速大脑内部出血。 2----面肌痉挛的患者早期针刺治疗效果好，对面部腧穴应是轻刺和浅刺激，不宜手法太重。先刺远部穴位再刺面部。只针不灸。 3---三叉神经痛的患者面部穴位扎针时应轻刺而久留针。远部穴位取四关穴(双合谷和双太冲)强刺激。多发于四十岁以上的女性，往往其首发症状是伴有牙痛和鼻痛，舌头痛，以上可以用来考虑是否是三叉神经痛的症相。
附件 新药I期临床试验申请技术指南 一、前言 为帮助新药注册申请人（药品企业、科研机构和科研人员）申请I期临床试验，提高新药研发与审评效率，保护受试者安全与权益，保证临床试验质量，特发布本技术指南。 本指南阐述了新药在我国开展首次临床试验时需要向国家食品药品监督管理总局药品审评中心（以下简称药审中心）提供的信息。 本指南的目的是：明确新药I期临床试验的技术要求，提高I 期临床试验申报资料的质量；通过规范I期临床试验资料的数据要求，缩短新药研发周期，加快新药上市进程。 本指南适用于创新药和改良型新药，包括化学药品和治疗用生物制品（细胞和基因治疗产品除外）。 二、咨询与沟通交流 如果申请人在研发及申请临床试验过程中有疑问，可通过药审中心网站查询相关指导原则，也可以按照相关规范通过药审中心网站“申请人之窗”就相关问题进行咨询。 递交新药临床试验申请前，申请人可按照《药物研发与技术审评沟通交流管理办法》所规定的方法与工作程序，申请与药审中心召开临床试验申请前会议。 申请人与药审中心间的沟通有助于提高临床试验申请的质量，加快后续研究与审评的进程。 三、I期临床试验申请的技术要求
（一）资料格式及内容 I期临床试验申请的申报资料应以纸质资料和电子资料方式提交，电子资料可以CD的形式送交。格式和内容可参照研究人用药品注册技术要求国际协调会（ICH）通用技术文件（CTD）的要求整理提交。 （二）介绍性说明和总体研究计划 介绍性说明应包括新药的名称、所有的活性成分、药理作用类别、结构式（如果已知）、剂型、制剂处方、给药途径、临床试验目的等。如果有所研究药物用于临床的经验，应提供简短概述，包括在其他国家的研究和上市的经验；若没有，标题下写“无”。 总体研究计划应总结申请临床试验方案的设计依据，主要为拟定的适应症、受试者人群、受试者数量、给药方案（剂量、给药间隔、给药持续时间等）、药物安全性评价方法、风险控制计划等，根据已有信息预期的任何安全性（重要的已确定风险、重要的潜在风险、重要的缺失的资料等）的风险论证。 （三）研究者手册 研究者手册是有关试验药物在进行人体研究时已有的药学、非临床与临床研究（如有）资料总结，旨在为临床研究者提供所研究药物的信息，以保证受试者安全。 当有新的重要信息时，申请人应及时更新研究者手册，使其包括对研究药物的所有重要研究信息的总结。更新的研究者手册应及时报送药审中心。研究者手册的格式和内容可参照ICH E6有关章节撰写。 研究者手册应包括如下内容： 1.封面页：包括药物名称，注册申请人名称，完稿或更新日期