社区慢性病护理与管理制度：
1.在站长和护理组长的领导下开展工作。
2.积极参与社区慢性病的管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，医|学教育网搜集整理并协助督促执行。
3.充分发挥慢病网络的支持作用，建立定期联系渠道，了解慢病患者动态。
4.按照慢病管理的要求，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人的定期监测，按规定进行记录。
5.要通过多种形式对慢性病人进行健康知识的传播，健康行为干预，督促和指导慢性病人积极进行治疗及护理。
6.指导慢性病人和家属掌握疾病护理与相关知识、技能，协助慢性病人获得最大的舒适与安全感。
7.协助全科医师做好慢性病人的治疗、复查、随访管理工作。利用家庭访视和社区护理服务的机会给与慢性病人以心理支持，帮助减轻慢性病对病人造成的精神压力。
慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理 天津市宝坻区史各庄医院项洪发 摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。 关键词： 18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案 .老年疾病。 天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政
策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。 [2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。 18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等 2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医
上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治 （2017年版） 2017年2月
前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.1 一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （一）宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 1.一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 2.高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．7 3.疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10 六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （三）检查和检测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一，精心谋划，合理安排，狠抓落实，由科室负责人带领全科医护人员具体落实、把双向转诊工作真正落实到实处。 二、转诊原则 1、确保病人的安全和有效。 2、尽量减轻病人的经济负担。 3、最大限度地发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 4、出现急、慢性并发症、需要调整治疗方案者。 5、妊娠或哺乳期妇女。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单（乡镇卫生院→综合医院）将病人转到综合医院进行处置。 1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，社区卫生服务机构不能诊断的患者。 2、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 3、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。 4、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 5、高血压患者经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗。 6、高血压患者规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者。 7、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。 8、高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。 9、高血压患者副降压药后出现不能解释或处理的不良反应。 10、高血压患者（收缩压≥180mmHg）,和／或舒张压≥110mmHg)。 11、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压基础上降低20%～25%后尽快转诊。 12、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症的，应做紧急处理后尽快转诊。 13、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感或隐痛、刺痛、或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 14、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 15、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。 16、糖尿病患者规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。 17、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单（综合医院→乡镇卫生院）将病人转回乡镇卫生院继续治疗。
社区健康管理对慢性病防治工作的意义 为提高居民的健康水平和防治慢性病，我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策后，社区卫生工作得到了较快发展，但居民的健康状况并没有得到很好的改善，医疗费用仍在不断上涨。据调查，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升，过去10 年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了18%,而城市居民的人均医疗费用上涨了10倍，更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1.8亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,而80%的疾病死亡是由慢性病转化的，因而我国的慢性病防治工作面临着严峻的挑战。为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了社区卫生服务改革,自2009年以来，国家提供人人享有的免费公共卫生服务从当初11类43项到现在增加到了12类45项，从最初人均15元增加到今天人均40元，然而我们绝大多数人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共卫生服务，人们更多的是习惯了生病时去最好的医院，找最好的专家，支付高昂的费用，而不知慢性病是可以通过日常的管理有效改变的。据不完全统计，我国的各类慢性病高危人群高达3.5亿，85%以上的国民身心未能达到世界卫生组织公布的健康指标。但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念，共同服务于慢性病防治工作,与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系，对于慢性病防治和社区卫生服务工作都有着重要的社会意义。以下将从几个方面阐述社区健康管理对慢性病防治工作的意义。 一、当前慢性病防治工作中存在的问题分析： 社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想，究其原因，除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致： 1、社区卫生服务还不能适应市场机制的要求 表现在服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。
慢病管理制度 村卫生室
慢性非传染性疾病管理制度 ⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 ⑵.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 ⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 ⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 ⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
慢性病监测制度 ⑴．医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。 ⑵．报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。 ⑶．接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。 ⑷．各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 ⑸．凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。
慢性病门诊日志管理查对制度 ⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。 ⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。 ⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报, 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。 ⑷、医院定期(每周一次)或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。 ⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字,在自查记录本上做好登记。 ⑹、门诊日志保存期限：三年以上。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/078274806.html, 老年慢性病患者的健康需求与社区护理 作者：王平平马金迪张立华 来源：《中国民族民间医药杂志》2013年第06期 【摘要】通过对老年慢性病人社区护理的探讨，改善社区老年慢性病病人的不良心理状态，增加了老年慢性病病人的健康知识和自我保健意识，从而提高老年慢性病病人生活质量。 【关键词】老年人；慢性病；健康需求；社区护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）11-0148-01 据有关资料统计，我国70岁以上老年人口超过1.3亿，进入老龄化国家。随着人口老龄 化的上升，老年慢性病病人的比例也逐渐上升，人们对社区保健的需求日趋增高，社区护理适应了护理新模式和社会发展的新需求，为患者就诊、治疗及护理提供了便利，使患者能够在家庭中接受治疗护理和保健服务，从而减轻了患者家属的护理压力和经济负担。 1老年慢性病患者的健康需求 1.1老年慢性病患者的健康需求随着社会的不断发展，人们对生活质量有了更高的要求，而相应地对身体健康指数的提升以及生命质量提高的需求也逐步提高，这就需要专业性的护理机构承担这项更高需求下的服务。而社区护理的出现和发展，恰恰能更好地满足人们的需求。便利、优质的社区服务，要求社区医院护理资源配备完善，设施、急救药品便利齐全，服务周到及时，护理优质有效；心理保健如心理上的安慰和精神上的支持；保健知识的宣传与指导，随着人们保健意识的增强，人们愈来愈渴望获得更多的健康知识和保健及康复指导，老年慢性病患者更渴望得到医护人员的健康指导，使其掌握必要的医学保健知识，积极配合治疗康复。 1.2健康需求的原因随着生活方式的不断变化以及各种疾病自身的不断衍生，出现了一些新的疾病类型，各种环境污染给人们健康造成危害，如工业三废、噪音、越来越多的汽车尾气排放，以及农业污染侵入人们的生活。随着医学模式的转变，人们对致病因素的认识更加深入，防病保健意识增强，认识到生活习惯、人格特征以及情绪作用等心理因素的致病作用，保健需求更加强烈。 2老年慢性病患者面临的护理方面的问题 首先随着卫生服务模式的改变，护理方面由单纯护理模式向整体护理模式的转变，加大了护理工作量，护理服务对象也从原来单纯照顾病人扩展到整个人群，工作领域也从医院扩大到
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
附件2 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□
第五章社区常见慢性病病人的护理与管理 第一节概述 1.概念 慢性非传染性疾病 由于不良的生活习惯、长期紧张疲劳、社会环境因素、忽视自我保健和心理平衡逐渐积累而发生的疾病，是指那些长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病，它具有病因复杂、病程漫长、健康损害和社会危害严重等特点。 2.慢性病特点 3.慢性病管理原则 一级预防是针对全体人群开展危险因素的预防，以健康教育和健康促进为主要手段，通过降低疾病危险因素，预防疾病发生，降低慢病的发病率，提高社区居民的健康水平和生活质量为目的。 二级预防是针对高危人群，减轻或逆转危险因素，促进疾病的早发现、早诊断、早治疗为目的。 三级预防是针对病人开展规范化治疗和疾病管理，以控制病情发展、缓解症状、预防或延缓并发症的发生、防止伤残和提高生活质量为目的。 有研究表明在慢性病形成的诸多因素中，主要因素是 A.遗传因素 B.社会因素 C.气候因素 D.医疗条件 E.个人生活方式 『正确答案』E 『答案解析』有研究表明在慢性病形成的诸多因素中，主要因素是不良的个人生活方式。 下列关于慢性病的说法错误的是 A.一般指不是由微生物引起的一类疾病 B.原因可能为不良的生活习惯 C.原因可能为紧张疲劳
D.具有病程漫长的特点 E.经过长期治疗可以治愈 『正确答案』E 『答案解析』慢性病指那些长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。 第二节高血压病人的护理与管理 高血压诊断水平 收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 高血压分级 III级≥180/110 II级160～179/100～109 I级140～159/90～99 正常高值120～139/80～89 理想血压＜120/80 （单位：mmHg） 2.临床表现 早期多无明显自觉症。 最常见有：头痛、头晕、嗜睡或失眠，并伴有耳鸣、眼花、肢体酸痛麻木、烦躁、健忘、易乏力、口干、尿多、鼻出血等。 靶器官损伤：脑、心、肾、眼底等。 （1）心：高血压是引发冠心病的主要危险因素。长期血压增高，使左心室逐渐发生肥厚，引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常等，导致心力衰竭，心功能改变成为高血压性心脏病。查体可见心音向左扩大，主动脉瓣第二心音亢进，心电图呈左室肥厚。 （2）脑：高血压使脑血管狭窄，造成脑部动脉血管的阻塞，引起脑缺血，甚至死亡；同时增加了脑血管壁的脆性，易引起血管破裂，发生脑出血。 （3）肾：肾脏的主要功能是滤除人体内有毒的废物和调节体内渗透压力，长期高血压会使肾功能逐步减退，表现为血肌酐、血尿素、血尿酸等上升；以及蛋白尿、血尿和水肿，随着血压的增高及肾动脉硬化
慢性病管理制度 1、设专（兼)职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。 ４、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ６、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围:高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 ３、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。 ? 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 ４、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。 2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处置。
1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。 2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。 3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。 4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2、治疗方案确定。 3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
居民健康档案管理 制度
居民健康档案管理制度 1、加强档案的管理和收集、整理工作, 有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格, 在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。 2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案, 居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律, 确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放, 指定专人保管, 转诊、借用必须登记, 用后及时收回放于原处, 逐步实现档案微机化管理。 3、为保证居民的隐私权, 未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时, 只写转诊单, 提供有关数据资料, 只有在十分必要时, 才把原始的健康档案转交给会诊医生。 4、健康档案要求定期整理, 动态管理, 不得有死档、空档出现, 要科学地运用健康档案, 每月进行一次更新、增补内容及档案分析, 对辖区卫生状况进行全面评估, 并总结报告保存。 5、居民健康档案存放处要做到”十防”( 即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密) 工作。 6、达到保管期限的居民健康档案, 销毁时应严格执行相关程序和办法, 禁止擅自销毁。 居民健康档案建档制度
一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室, 以户为单位, 一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。 二、健康档案要集中档案室保管, 按行政村名和编号顺序存放, 档案专柜存放, 保持整洁、美观和规范有序, 逐渐实行计算机化管理。 三、居民健康档案应由全科医师负责填写, 责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记, 档案盒要设目录和分类信息登记。 四、定期开展随访工作, 按疾病分期随访病人, 结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检, 以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容, 及时记录在健康档案中, 对体检和随访发现的健康问题, 进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。 五、资料管理人员及责任医师, 应及时登记已经获取的各种信息, 并进行分析统计, 及时反馈。 居民健康档案信息管理制度 一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。鼓励利用计算机管理健康档案。
社区慢性病管理工作总结 当前经济社会进一步的发展，居民生活水平迅速提升，在全面建成小康社会的同时，血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管发病率越来越高，严重影响生活，将血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管进行有效管理有利于居民更好的健康生活，做到科学预防，健康生活。 慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管事件的管理和健康教育基本公共卫生服务工作列为重点的大背景下，进过一年多的努力何奋斗，健康教育慢病管理工作成果如下： 一、老年人管理、督导 1、辖区65岁及以上老年人6572人，截止2018年5月25日，通知2027人进行老年人体检，登记管理1376人，健康管理率67.88%。 2、截止2018年5月25日对1376名65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超检查等。截止2018年5月25日，填写完成体检表1376份，体检率67.88%，体检表
完整率67.88%。 3、已确诊的原发性高血压5782人和2型糖尿病等患者1614人，纳入相应的慢性病患者健康管理。存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册，35岁以上人群实行门诊首诊测血压20308人，首诊测血压率100%。 2、2018年高血压患者任务数4590人，管理高血压患者5782人，2017年下半年高血压患者5339人，2018年上半年较2017年新增433人，规范管理5028人，高血压患者管理率116.81%，规范管理率69.89%，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、最近一次随访达标1664人，控制率91.52%。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体
慢性病防治管理考核奖 惩制度 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
慢性病防治管理考核奖惩制度 为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下： 一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。 二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。 三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。 四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金
核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和她救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。 精神卫生工作制度
. 1864 . 吉林医学2011年3月第32卷第9期 随着医学科学的迅速发展以及人民生活水平的不断提高，老年人口的比例不断增加，在近几年里，超过85岁人口数量将增加1倍，而老年患者中患慢性病的比率也会增加[1]。2009年2月由卫生部公布的《第四次国家卫生服务调查》结果表明，我国居民两周患病的疾病结构在过去的十年间发生了重大变化，其中慢性病的比例由39%增加到了61%，其中60岁以上老年人慢性病患病率是全人群的2.5～3倍。 1 老年人常见慢性病的特点 老年人患病时易出现与疾病无直接关系的异常改变，其中多以情绪异常、精神不振为首发症状。老年人常常患多个脏器的疾病，而他们之间又相互影响，既增加了病情的复杂性，又造成了治疗和护理上的困难。正常情况下，各脏器的功能维持的较好，但如果有一个脏器出现病变，就可能同时影响到其他脏器功能的改变，甚至造成衰竭[2]。 1.1 反应迟钝、主诉少：随着衰老，老年人的神经系统和全身应激反应迟钝，敏感性下降，对疼痛不敏感，所以发病隐蔽，患病后又缺乏典型的症状和体征，因而主诉不多，当出现明显症状时，往往已十分严重。 1.2 病程长、病情重、恢复慢、并发症多：由于老年人起病隐蔽，当症状明显时，病情已经发展到严重的程度，同时老年人多脏器功能低下，病程长，也使老年人恢复慢，一般很难恢复到患病前的健康状况。老年人机体功能和抵抗力下降，容易发生并发症如长期卧床易并发褥疮、坠积性肺炎、骨质疏松等，而这些并发症往往成为老年人死亡的主要原因。 2 老年人常见慢性病的社区护理要点 2.1 教会老年人自我监测和观察：自我监测和观察是早期发现疾病的一种重要手段。可早期发现某些疾病的早期症状而及早就医，防止病情恶化。如教会老年妇女对阴道异常分泌物的量、颜色和气味观察，或是早期发现痰中带血、大便异常等情况而及早就医。另外我们还可以教会他们一些自我检查的方法，如查乳腺肿块：面对镜子双手下垂，先看乳房的大小、高低、两侧是否对称。然后双手叉腰观察乳房皮肤有无改变，最后仰卧于床上，双手平压乳房的各个部位，仔细检查有无肿块，从而发现乳房的早期病变及早诊断治疗。对患有高血压的老年患者要定期检测血压，按时吃药，把血压控制在稳定的水平。糖尿病患者要控制饮食，定期测血糖[3] 。 2.2 经常对社区老年人进行健康讲座：社区护理强调的是通过 社区对老年慢性病的社区管理手段如定期测血压、测血糖，定期开展慢性病知识讲座。帮助老年人掌握慢性病的防治知识，保持健康的生活方式，监控危险因素，达到预防老年人慢性病的目的。临床调查显示，通过管理可使老年人慢性病的发病率下降55%，它主要强调的是以健康的生活方式为主要内容的健康教育和健康促进活动：①注意日常生活中的个人卫生：良好的个人卫生是预防疾病发生的重要手段之一。如每天定时排便、勤换内衣裤、热水泡脚、每天早晚坚持刷牙做到“3个3”即每天刷牙 3次，3 min/次，饭后3 min 之内刷牙等，每天早晚定时开窗通风，同时健康的饮食也是减少老年人患病的重要方面。老年人在饮食方面应做到定时定量，粗细粮搭配，低盐低脂，多进食蔬菜、水果和粗纤维食物；②保持愉悦的心境：愉快的心情对预防老年人常见疾病的发生是非常有效的。帮助和教育老年人，心理上要善于自我排解，妥善处理生活中发生的事情，以积极的态度面对人生。可以让老年人结合自己的爱好、兴趣，找一些有益于提高身心健康的事来做做，提高自己的生活情趣。还可以通过扩大社会交往来改变自己平淡刻板的生活方式，让自己的生活变得丰富多彩；③控制吸烟：长期大量的吸烟可引发多种慢性疾病，烟龄越长，吸烟量越大，吸烟年龄越小，对健康的影响就越大。结合老年人易患心血管疾病、癌症的特点，在社区广泛开展拒绝烟草的健康教育宣传，以降低吸烟率。对吸烟指数超过400以上的重度吸烟者要定期检查；④消除超重和肥胖：长期摄入的热量超过身体的消耗，就会有过多的热能以脂肪的形式储存在体内。有资料表明，当BMI 超过24时，与肥胖有关的疾病如高血压、心血管病、糖尿病、痛风病的发病率、死亡率会迅速增加，而体重下降5%～10%，这些疾病的发病率即可相应地减少。因此，恰当地进行营养指导，维持合理的饮食习惯，就能减轻各系统脏器的负担，减少老年疾病的发生[4]。 2.3 对社区老年人进行运动的指导：适当的运动所带来的好处是所有药物都不能替代的，是延缓衰老、维持独立性、提高生活质量的有力措施。通过适当的运动来改善机体的生理机能，但要注意运动的量和强度。老年人由于年岁已高，生理机能衰退，运动量不易过大，以免造成损伤，需采取动作轻柔的运动方式，如打太极拳、慢走、骑自行车，做体操等。走路或骑车20～ 30 min ，每周至少3次就可以改善心脏功能、保持肌力和减少因年龄造成的骨质丢失。通过运动可使老年人的大脑皮层充分休息，接触更多的新鲜空气和阳光，使老年人感到心情舒畅、食欲增强、睡眠良好、体质增强，从而减少老年人慢性疾病的发生。 老年人常见慢性疾病的社区护理 沈雪芹（江苏省南京市六合区人民医院，江苏 南京 211500） ［关键词］ 慢性疾病；社区护理；衰老 佳效果。同时在治疗过程中，随时观察药液注射速度，从而保证了药物按时全部进入体内，保证治疗效果。因此，微量注射泵在妊娠期高血压疾病中应用具有非常重要的意义。 4 参考文献 [1] 练桂英.微量注射泵应用于血透患者血压危象的观察及护理[J].护士进修杂志,1998,13(3):53. [2] 唐凤琼.硫酸镁治疗妊娠期高血压综合征的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2010,3(20):79. [收稿日期：2011-02-18 编校：杨宇]