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低分子肝素与普通肝素的 抗凝对比 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂。 与普通肝素相比,其特点在于:1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；3.半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;4.所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。我个人觉得最后一点最重要，最实用：我所在的肾内科应用低分子肝素的时候很多，比如透析插管，应用低分子肝素可以防止插管部位血栓形成，同时又不用太担心出血的危险，所以只要病人经济允许（低分子肝素比普通肝素贵），就推荐使用海普宁、立迈青等低分子肝素制剂。 肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交联而成的粘多糖酯，分子量为O.5~3万。由于其生物活性不一，仅低分子的1/3部分有较强的抗凝作用，高分子部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，临床范围应用受限。为此，近年国内外致力于低分子肝素的开发，将肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000~6500间的肝素片段。因分子量较小，不易被在血栓形成中血小板释血的血小板第Ⅳ因子中和，抗凝效果和纤溶作用得以增强，而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，对脂质代谢的影响极小，加之生物利用度高达98%，量效关系明确、固定剂量时抗凝效果易于预测，血浆半衰期较普通肝素长2~3倍，不透过胎盘屏障，给药更为方便而禁忌症少，因而倍受临床青睐，目前广泛用于下列疾病：血液透析：普通肝素虽为透析时的常用抗凝剂，但抗凝效价欠稳定，易致血小板减少、出血危险性大，久用尚有骨质疏松和脂类代谢紊乱之虑。近年尝试低分子肝素，发现该药抗凝血作用良好，不发生出血和脂代谢紊乱。推荐为普通肝素的安全、有效替代品。 需要注意的是，该药各制品之间，因分子量、血浆清除率、剂量、用法及临床疗效和安全性各不相同，彼此间应视为明显不同的制剂，不可混用。
有区别的，首先分子组成上，肝素阴离子一个是结合一价的钠离子，另一个是结合二价的钙离子。在低分子肝素的应用上，二者的性质是不一样的，现在的医学发展的趋势是低分子肝素钙，是肝素钠的在加工产物。保证了肝素应用过程中的安全性。 低分子肝素前体是肝素，而肝素是从猪大肠提取的。肝素是一类物质。通过裂解得到了依诺肝素、那曲肝素、达肝素、国产低分子肝素（克赛的裂解方式是制造工艺是不能仿制的）。由于裂解方式有差别得到了不同分子量和抗xa 与抗iia的比值不同（克赛比值最大4:1），导致抗凝的效果不同。所以国内的靠离子区分（不严谨）。 注： 低分子肝素是生物制剂，生物制剂的仿制和传统意义上的仿制是不同的。 欧盟理事会、美国食品药品管理局以及美国和欧洲心脏病学会等权威机构的共识是： 不同的生物制剂产品之间是不能互换的。这提示在临床选择药物时，应牢记不能仅凭仿制产品声称具有与依诺肝素相同的分子量、抗因子Xa或抗因子Ⅱa活性，和/或抗Xa/抗Ⅱa比值，就认为两者具有相同的药理学活性、相同的疗效和安全性。 肝素(包括肝素钠、肝素钙、低分子肝素)、都是抗凝血药。 肝素分类 (1)普通(标准)肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为15000，相当稳定。 (2)通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓效果好，而抗凝出血倾向较弱，有取代普通肝素的趋势。近年临床常用的有： 达肝素钠(法安明)、依诺肝素钠(克赛)、低分子肝素钙(速避凝、那屈肝素钙)。
(3)目前正在深入研究的肝素制剂中还有低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等,这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、作用时间长和出血作用少的优点，很有开发前途。 肝素钠： 本品系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)而发挥抗凝作用。它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药均吸收良好。 肝素钙与肝素钠作用相似，但本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性
有区别的，首先分子组成上，肝素阴离子一个是结合一价的钠离子，另一个是结合二价的钙离子。在低分子肝素的应用上，二者的性质是不一样的，现在的医学发展的趋势是低分子肝素钙，是肝素钠的在加工产物。保证了肝素应用过程中的安全性。 低分子肝素前体是肝素，而肝素是从猪大肠提取的。肝素是一类物质。通过裂解得到了依诺肝素、那曲肝素、达肝素、国产低分子肝素（克赛的裂解方式是制造工艺是不能仿制的）。由于裂解方式有差别得到了不同分子量和抗xa与抗iia的比值不同（克赛比值最大4:1），导致抗凝的效果不同。所以国内的靠离子区分（不严谨）。 注：低分子肝素是生物制剂，生物制剂的仿制和传统意义上的仿制是不同的。欧盟理事会、美国食品药品管理局以及美国和欧洲心脏病学会等权威机构的共识是：不同的生物制剂产品之间是不能互换的。这提示在临床选择药物时，应牢记不能仅凭仿制产品声称具有与依诺肝素相同的分子量、抗因子Xa或抗因子Ⅱa 活性，和/或抗Xa/抗Ⅱa比值，就认为两者具有相同的药理学活性、相同的疗效和安全性。 肝素(包括肝素钠、肝素钙、低分子肝素)、都是抗凝血药。 肝素分类 (1) 普通(标准)肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为15000，相当稳定。 (2) 通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓效果好，而抗凝出血倾向较弱，有取代普通肝素的趋势。近年临床常用的有：达肝素钠(法安明)、依诺肝素钠(克赛)、低分子肝素钙(速避凝、那屈肝素钙)。 (3) 目前正在深入研究的肝素制剂中还有低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等, 这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、作用时间长和出血作用少的优点，很有开发前途。 肝素钠：本品系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)而发挥抗凝作用。它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗
低分子肝素在抗凝方面较普通肝素的优势 北京大学人民医院心内科许俊堂 肝素类药物抗凝作用机制 临床常规应用的肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子量5-30kDa，含17-100个糖单位的片段。肝素类药物发挥作用的基本机构单位是戊糖（pentosaccharide）序列，通常只要三分之一的肝素分子含有戊糖序列。 肝素类药物本身不具有直接的可能活性，其作用在于和抗凝血酶（antithrombin）特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，灭活血浆中的凝血因子IIa(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，能够同时抑制凝血酶的产生和活性。 肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。 普通肝素的缺点 肝素如果皮下注射，许多肝素分子被细胞外基质结合灭活，余下者才能进入血液；肝素入血后与多种血浆蛋白，与内皮细胞和巨噬细胞上的受体结合而灭活，导致小剂量肝素的生物利用度明显下降；与肝素结合的血浆蛋白许多是急性反应蛋白，在不同个体和同一个体的不同状态下（如疾病的急性期和慢性期），这些血浆蛋白的浓度和结合力会发生变化。基于以上情况，小剂量皮下肝素的效果非常差或者无效；同一剂量肝素在不同个体甚至同一个体的不同情况，达到的抗凝活性（APTT）明显不同；有的病人甚至较大剂量的肝素也不能达到有效的抗栓水平，称为肝素抵抗，肝素抵抗的另一个原因可能是体内抗凝血酶缺乏。 由于细胞外基质、细胞表面的受体和血浆蛋白对肝素的结合会逐渐接近饱和，使得在结合接近饱和之前，肝素的生物半衰期是随着剂量的加大而延长的，结合与灭活饱和后半衰期保持不变。一个剂量的肝素，其得到的抗凝活性很难或者根本无法预测。 肝素与血小板相互作用，激活的血小板释放的血小板第4因子是天然的肝素灭活剂，另外，肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因子Xa不起作用。肝素可和vWF因子结合抑制vWF因子诱发的血小板聚集，也可直接与血小板结合抑制血小板聚集，并使微血管通透性增强，是肝素引起出血的主要原因。另一方面，肝素可使血小板聚集、破坏，是肝素引起血栓形成和血小板减少，继发出血的主要原因。以上情况更多见于大分子肝素，其作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ。 肝素制剂的另一缺陷是无法灭活和纤维蛋白或细胞外基质结合了的凝血酶，一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的凝血酶造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的主要原因。 肝素分子结构和大小的不同、代谢和清除的复杂性以及多种生理功能的存
低分子肝素钙注射液说明书 通用名：低分子肝素钙注射液 英文名：Low-molecular-weight Heparins Calcium Injection 汉语拼音：Difenzigansugai Zhusheye 本品主要成份是低分子肝素钙，系由肠粘膜获取的氨基葡聚糖(肝素)片段的钙盐。 其结构式为： R=H或SO3(1/2Ca) R1=H或SO3(1/2Ca)或COCH3 R2=H且R3=CO2(1/2Ca) 或R2=CO2(1/2Ca)且R3=H 分子式：无 分子量：平均分子量为3600—5000 【性状】 本品为无色或淡黄色澄明液体。 【药理毒理】 低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性较低(30 IU/ml)。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。
针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变APTT。 本品小白鼠皮下注射和尾静脉注射给药的LD50值分别为3764 mg/kg、1655mg/kg。 【药代动力学】 低分子肝素钙的药代动力学由其血浆中抗凝血因子Xa活性确定。皮下注射后3小时达到血浆峰值，然后下降，半衰期约3.5小时，用药后24小时仍可测定出抗凝作用。用药期间抗凝血因子Ⅱa活性低于抗凝血因子Xa活性，皮下注射给药的生物利用度接近100%。本品主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除，在老年患者中消除半衰期略延长 【适应症】 本品主要用于血液透析体外循环中预防血凝块形成，也可用于治疗深部静脉血栓形成。 【用法用量】 注意：剂量 由于每一种低分子肝素都用不同的单位系统(单位和毫克)表示剂量，而且有不同的规格，所以对每一种低分子肝素的剂量说明都必须特别注意。 本品不能用于肌肉注射。 在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射本品。在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。 1.治疗深部静脉血栓形成： 用药剂量为每次85IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小时。 可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次，见下表 体重每次剂量 40-49kg 0.4ml 50-59kg 0.5ml
低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察 令狐文艳 【摘要】目的：比较低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）治疗下肢深静脉血栓（DVT）疗效和安全性。方法：85例DVT患者随机分为两组，低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝；肝素组给予普通肝素和华法令抗凝。比较治疗前后症状、体征和血管彩超检查情况。结果：UFH组总有效率达95.24%，LMWH组总有效率达93.02%，两组间治疗效果无显著差异；UFH组不良反应发生率为7.14%，LMWH组不良反应发生率为11.63%，两组间无显著差异。结论：低分子肝素和普通肝素治疗DVT均安全有效。 【关键词】低分子肝素普通肝素下肢深静脉血栓疗效下肢深静脉血栓（DVT）是常见的外周血管疾病，可造成下肢血流障碍和静脉瓣膜功能不全，且可能发生急性肺栓塞危及患者生命。治疗主要目的是减少肺栓塞，预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压。抗凝治疗是DVT的主要治疗方法，能有效改善侧枝循环，防止再发血栓。本报告采用低分子肝素（LMWH）和普通肝素(UFH)治疗DVT，比较它们的疗效，以指导临床用药。 1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院2004年4月～2007年4月诊断为DVT的病例85例，普通肝素组42例，其中男18例，女24例，年龄24岁～70岁，平均年龄（50±14）岁。其中单纯DVT 12例，伴随2型糖尿病4例，骨折4例，妊娠4例，高血压病4例，剖宫产术后2例，脑梗死2例，脑出血2例，子宫切除术后2例，急性心肌梗死1例，急性闭塞性颅脑损伤1例，宫颈癌放疗术后1例，风湿性心脏瓣膜病1例，干燥综合征1例，合并肺栓塞1例。低分子肝素组43例，其中男20例，女23例，年龄27岁～75岁，平均年龄（51±12）岁，其中单纯DVT 14例，伴随骨折6例，2型糖尿病5例，高血压5例，妊娠3例，脑梗死2例，肺癌2例，乳腺癌2例，慢性肾功能不全2例，睡眠呼吸暂停1例，贫血1例。所选病例均经血管彩超明确诊断DVT。 1.2 诊断标准［１］ ①临床症状和体征：患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高，股三角区或小腿有明显压痛，Homan征阳性，肿胀严重者可导致肢体供血障碍而出现青肿等。排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、小腿损伤性血肿等疾病。②肢围的测定：以髌骨上15 cm和髌骨下10 cm测量患肢及健侧肢围，求出肢围差，可作为观察治疗的标准之一。③血管彩超检查：下肢静脉彩超示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。
低分子肝素和普通肝素标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察 【摘要】目的：比较低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）治疗下肢深静脉血栓（DVT）疗效和安全性。方法：85例DVT患者随机分为两组，低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝；肝素组给予普通肝素和华法令抗凝。比较治疗前后症状、体征和血管彩超检查情况。结果：UFH组总有效率达%，LMWH组总有效率达%，两组间治疗效果无显着差异；UFH组不良反应发生率为%，LMWH组不良反应发生率为%，两组间无显着差异。结论：低分子肝素和普通肝素治疗DVT均安全有效。 【关键词】低分子肝素普通肝素下肢深静脉血栓疗效 下肢深静脉血栓（DVT）是常见的外周血管疾病，可造成下肢血流障碍和静脉瓣膜功能不全，且可能发生急性肺栓塞危及患者生命。治疗主要目的是减少肺栓塞，预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压。抗凝治疗是DVT的主要治疗方法，能有效改善侧枝循环，防止再发血栓。本报告采用低分子肝素（LMWH）和普通肝素(UFH)治疗DVT，比较它们的疗效，以指导临床用药。 1 资料和方法 一般资料 选择我院2004年4月～2007年4月诊断为DVT的病例85例，普通肝素组42例，其中男18例，女24例，年龄24岁～70岁，平均年龄（50±14）岁。其中单纯DVT 12例，伴随2型糖尿病4例，骨折4例，妊娠4例，高血压病4例，剖宫产术后2例，脑梗死2例，脑出血2例，子宫切除术后2例，急性心肌梗死1例，急性闭塞性颅脑损伤1例，宫颈癌放疗术后1例，风湿性心脏瓣膜病1例，干燥综合征1例，合并肺栓塞1例。低分子肝素组43例，其中男20例，女23例，年龄27岁～75岁，平均年龄（51±12）岁，其中单纯DVT 14例，伴随骨折6例，2型糖尿病5例，高血压5例，妊娠3例，脑梗死2例，肺癌2例，乳腺癌2例，慢性肾功能不全2例，睡眠呼吸暂停1例，贫血1例。所选病例均经血管彩超明确诊断DVT。 诊断标准［１］
血液透析中肝素与低分子肝素的比较 在血液透析过程中合理地使用抗凝剂是保证慢性肾功能衰竭患者透析质量的关键之一。普通肝素是常用于血液透析的抗凝剂。透析中采用的是全身肝素化法，就是给一个首剂量，然后每小时再给一个维持量，然而不同的患者对肝素的敏感性不同，同一患者对肝素的敏感性随时间的不同也会不一样，不能千篇一律。肝素的用量不够就会发生体外凝血，每次透析辉丢失少量血液，这是患者发生贫血的原因之一。遇到有出血倾向患者，肝素必须减少用量或者行无肝素透析。病人常常主诉穿刺针眼处压迫还几个小时还有出血，尤其是有出血倾向的患者更容易加重出血。虽然肝素是血液透析中常用的抗凝剂，但肝素也有一些不良反应，包括过敏，瘙痒，血小板减少，骨质疏松，高脂血症以及过度出血等。因此，对肝素有较多不良反应的病人可以考虑使用其他抗凝剂，如低分子肝素。 低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，对动、静脉血栓的形成有抑制作用，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和且对血小板功能亦无明显影响。对血栓溶解有间接协同作用，临床上用于血液透析的抗凝及预防治疗深部静脉的血栓形成。 同普通肝素相比，低分子肝素半衰期长，抗凝作用强，
对血小板、凝血活酶活化时间、凝血酶时间影响小。而在血液透析中使用肝素后，透析后的APTT、TT较前明显延长。低分子肝素在血液透析中抗凝效果、透析器凝血、机体出现副作用以及血液透析结束后人工压迫穿刺点止血时间等方面与普通肝素比较具有明显的优点。低分子肝素可防止体外循环凝血，改善透析膜生物相容性，从而保证透析质量，适用于血液透析又有出血倾向的患者。所以在血液透析中不管患者是否有出血倾向，尽量使用低分子肝素，不仅可以防止出血的危险性，还可预防体外循环凝血，大大减少近期及远期并发症的发生。
低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂。 与普通肝素相比,其特点在于: 1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa 因子的抑制作用强，对血小板的影响小；2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；3.半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;4.所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。 我个人觉得最后一点最重要，最实用：我所在的肾内科应用低分子肝素的时候很多，比如透析插管，应用低分子肝素可以防止插管部位血栓形成，同时又不用太担心出血的危险，所以只要病人经济允许（低分子肝素比普通肝素贵），就推荐使用海普宁、立迈青等低分子肝素制剂。 肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交联而成的粘多糖酯，分子量为O.5~3万。由于其生物活性不一，仅低分子的1/3部分有较强的抗凝作用，高分子部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，临床范围应用受限。为此，近年国内外致力于低分子肝素的开发，将肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000~6500间的肝素片段。因分子量较小，不易被在血栓形成中血小板释血的血小板第Ⅳ因子中和，抗凝效果和纤溶作用得以增强，而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，对脂质代谢的影响极小，加之生物利用度高达98%，量效关系明确、固定剂量时抗凝效果易于预测，血浆半衰期较普通肝素长2~3倍，不透过胎盘屏障，给药更为方便而禁忌症少，因而倍受临床青睐，目前广泛用于下列疾病： 血液透析：普通肝素虽为透析时的常用抗凝剂，但抗凝效价欠稳定，易致血小板减少、出血危险性大，久用尚有骨质疏松和脂类代谢紊乱之虑。近年尝试低分子肝素，发现该药抗凝血作用良好，不发生出血和脂代谢紊乱。推荐为普通肝素的安全、有效替代品。 需要注意的是，该药各制品之间，因分子量、血浆清除率、剂量、用法及临床疗效和安全性各不相同，彼此间应视为明显不同的制剂，不可混用。
晋中市第二人民医院 品管圈小组CC圈活动报告书 活动主题：降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率 活动单位：晋中市第二人民医院心内科 活动时间：2013年4月至2013年12月
目录 一、小组概况 (5) 二、主题选定 (7) 三、拟定活动计划进度表 (10) 四、现况调查 (11) 五、目标设定 (13) 六、解析 (14) 七、对策拟定 (19) 八、对策实施 (21) 九、效果确认 (23) 十、标准化 (27) 十一、检讨和改进 (30) 十二、体会 (31)
前言 2013年4月，我科开展了品管圈活动，通过此项活动不仅提高了我科护理团队组织管理能力、增长了知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我学”到“我要学”的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。 CC圈由9名圈员组成，圈长为护士长、副主任护士，辅导员由我科高年资护士担任，圈名为CC圈，所谓“CC”，即Care & Comfortable的缩写。CC诠释了护理人员对的病人的爱，医护人员用无私奉献的爱心关爱病人，延续生命，促进医院大家庭的生机与和谐。 本期活动的主题----降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率，选题理由降低皮下注射低分子肝素钙的不良反应率是衡量护理质量的重要指标之一，低分子肝素钙是我科常用抗凝药物，常见并发症为皮下瘀斑、皮下硬结，局部疼痛、散在出血点，这些并发症的发生为患者增加了痛苦，使患者心理上有紧张感觉，不利于疾病的恢复，旨在通过此次品管圈活动降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率，减轻患者的痛苦，提高护理质量及患者满意度。 我们自制调查记录表，对进行低分子肝素钙皮下注射的97人次进行了观察并记录了每次皮下注射的并发症及原因，通过分析发现皮下注射后出现瘀斑是影响不良反应发生率的主要因素。将降低皮下注射低分子肝素
低分子肝素与普通肝素 的抗凝对比 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂。 与普通肝素相比,其特点在于:1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；3.半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;4.所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。 我个人觉得最后一点最重要，最实用：我所在的肾内科应用低分子肝素的时候很多，比如透析插管，应用低分子肝素可以防止插管部位血栓形成，同时又不用太担心出血的危险，所以只要病人经济允许（低分子肝素比普通肝素贵），就推荐使用海普宁、立迈青等低分子肝素制剂。 肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交联而成的粘多糖酯，分子量为~3万。由于其生物活性不一，仅低分子的1/3部分有较强的抗凝作用，高分子部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，临床范围应用受限。为此，近年国内外致力于低分子肝素的开发，将肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000~6500间的肝素片段。因分子量较小，不易被在血栓形成中血小板释血的血小板第Ⅳ因子中和，抗凝效果和纤溶作用得以增强，而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，对脂质代谢的影响极小，加之生物利用度高达98%，量效关系明确、固定剂量时抗凝效果易于预测，血浆半衰期较普通肝素长2~3倍，不透过胎盘屏障，给药更为方便而禁忌症少，因而倍受临床青睐，目前广泛用于下列疾病：
注射低分子的注意事项 按压的时间及力度适当延长按压注射部位时间能有效地降低皮下出血的发生，促进药液在局部充分吸收。对无凝血功能障碍的患者，一般压迫3 min即皮肤下陷1～1.5 cm为宜。临床应用低分子肝素钠的患者大同时服用其他抗凝药物，通过药物 的相互作用，增强抗凝作用，使此类患者比其他人群易发生皮 下出血，按压时间可延长5～10 min，注射前患者平躺，尽量放松，注射后勿即刻起床活动，教患者用整指腹按压住注射部位，以防止血管扩张引起的大面积淤血。禁忌按揉、揉搓、热敷腹部。轻度淤癍、点会自行消退，勿紧张。如淤血面积较大出现硬结患者应减少活动 高血压患者在冬天的注意事项 1．注意防寒保暖，避免严寒刺激，特别是寒潮袭来，气温骤降时，要注意及时添加衣服。 2．严格控制食盐摄入量，每天不多于6克，在饮食上应当多吃一些产热量高和营养丰富的食物，如瘦肉、鸡、鱼、乳类及豆制品，少吃油腻食物，戒烟限酒，并应保持大便通畅。 3．坚持体育锻炼，提高耐寒能力。可参加一些力所能及的文体活动，如户外散步、打太极拳、做气功等。 4．适当控制情绪，谨防过度疲劳。极度愤怒或紧张都可诱发脑卒中，因此，高血压病患者要保持乐观愉快的心情，切忌狂喜暴怒、忧郁、悲伤、恐惧和受惊。
5．坚持服药，保持血压稳定。高血压病人服降压药时不可随意停服，特别是服氯压定、心得安、甲基多巴等降压药时更应注意。据报道，如果突然停药，约有5％的病人可在40小时左右出现血压大幅度反跳。因此，高血压病人应在医生的指导下，坚持服用相当长时间的维持量，使血压保持在较理想的水平。 ．6应该保持一个星期量一至二次血压，血压波动期应每天一量。 冠心病患者在冬天的注意事项 ①坚持服用常用药物，外出随身携带保食急救盒，定期复查， 了解病变动态，注意预防感冒等疾病； ②气温习降时要多穿衣服，注意保暖，以防受凉，但也要着装轻便，减轻重量防止心肌耗氧量增加，户外活动时应戴口罩；③尽量减少户外活动，参加力所能及的体育锻炼，增强御寒能力，北方地区冬季室外活动看好选择在上午10 一H 时或下午3 时左右，以阳光充足时为宜； ④振室应该保持温暖（18 一20 ℃），不要突然离开温暖的居室到室外，落止室内外温差剧变； ⑤尽量用冷水洗脸、温水擦身，提高机体御寒食力； ⑥冬季注意多吃蔬菜、水果等，保持大便通畅，不宜过冷饮食．避免饱餐； ⑦避免过度饮酒，戒烟。
普通肝素、低分子肝素、磺达肝素相同与不同普通肝素、低分子肝素、磺达肝素，是临床常用的抗凝血药物，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等，也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中。这三种药物，究竟有何区别呢？ 1.分子量不同 二、抗凝作用不同
三、药代动力学不同 普通肝素、低分子肝素、磺达肝素均可静脉、皮下注射给药，禁止肌肉注射。 普通肝素，皮下注射的生物利用度仅30%；低分子肝素、磺达肝素皮下注射的生物利用度≥90%。 普通肝素，可被网状内皮细胞系统清除和降解，少量经肾脏排泄；低分子肝素、磺达肝素主要通过肾脏排泄，肾脏功能不全的患者可能发生蓄积，可导致出血。分子量越小，半衰期越长。 普通肝素血浆半衰期约为1~2小时；低分子肝素的血浆半衰期约为5~7小时；磺达肝素的血浆半衰期约为17~21小时，可每日一次皮下注射。 鱼精蛋白：只能与分子量较大的普通肝素结合，可完全消除普通肝素的抗凝作用（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素），可部分消除低分子肝素的抗凝作用，对磺达肝素的抗凝作用无影响。
四、副作用不同 1.出血风险分子量越小出血风险越低。与普通肝素比较，低分子肝素、磺达肝素的出血发生率较低。使用普通肝素时，特别是静脉滴注给药，需要监测活化部分凝血酶时间（APTT）。 2.血小板减少症普通肝素可引起致命的血小板减少症，应进行血小板计数监控。低分子肝素引起血小板减少症的发生率较低，但也应进行血小板计数监控。磺达肝素罕见引起血小板减少症，对于普通肝素引起血小板减少症的患者可用磺达肝素替代。 3.骨质疏松对千接受大剂量（每天大于2万单位）或长期（如3 ~ 6 个月）普通肝素治疗的病人偶尔会有骨质疏松和自发性脊椎骨折。与普通肝素相比，低分子肝素和磺达肝素很少引起骨质疏松。 4.血钾升高肝素类可抑制肾上腺醛固酮合成，偶尔可引起高血钾，甚至在小剂量时也会发生。温馨提示：与华法林相反，肝素不透过胎盘，不会引起畸形，妊娠期妇女可慎用肝素、低分子肝素和磺达肝素。五、临床应用不同普通肝素、低分子肝素、磺达肝素，均可用于预防和治疗静脉栓塞和肺动脉栓塞，并用于不稳定性绞痛和心肌梗塞患者。特别提醒：普通肝素和低分子肝素，可用于支架置入或冠状动脉球囊形成术来预防栓塞。磺达肝素可明显增加导管血栓和冠脉并发症风险，不宜用于PCI患者。
低分子肝素与普通肝素在血液透析中的比较 李小琴,兰脆霞 (江西省人民医院血液透析中心,江西南昌330006) 关键词:低分子肝素;普通肝素;血液透析 中图分类号:R692.5 文献标识码:B 文章编号:1009-8194(2003)06-0132-01 血液透析中重要的环节是抗凝,正确选择抗凝剂是透析的关键。本文对46例血液透析患者分别采用低分子肝素和普通肝素抗凝,比较两者结果,报告如下。 1 一般资料 选择2002年6月～10月46例维持性血液透析患者,男26例,女20例,年龄20～88岁,平均54.2岁。原发病为慢性肾小球肾炎30例,糖尿病肾病12例,高血压2例,多囊肾2例。46例患者出凝血时间正常,肝功能正常无合并症等。2 方法 2.1 透析方法 患者均采用费森优斯血透机,透析器为F6,透析液为碳酸氢盐,每次透析时间均为5h,血流量200～250ml/min,透析液流量500ml/min。 2.2 抗凝方法 将46例患者随机分2组(n=23),一组给予低分子肝素5000U,于透析前静脉推注,透析中不再追加,另一组用普通肝素,于透析前静脉推注30mg,透析中持续追加普通肝素5～8mg/h至透析结束前1h停止追加。2.3 观察指标 1) 透析器及管道凝血情况:透析器及管道不出现凝血块,下机时回收干净彻底,抗凝效果好。 2) 透析中及透析后出血情况:皮肤粘膜无出血点和淤点淤斑,无消化道、颅内出血。 3) 测定0h、2h、5h部分凝血酶活化时间(APT T),28～49s为正常;凝血酶原时间(P T),11～16s为正常;出血时间(BT)1～3min,BT>4min为延长;凝血时间(CT)4～12 min,CT>12min为延长;出血点压迫时间大于60min为延长。结果用x±s表示,统计学方法采用t检验。 3 结果 透析后观察指标比较见附表。使用低分子肝素透析结束后,透析器内均无残留血,回血干净彻底,透析中和透析后无任何出血现象;而普通肝素透析中有5例透析器有残余血,其它回流干净彻底,透析中有1例并发脑出血,1例眼底出血,2例鼻粘膜、牙龈出血。穿刺点压迫时间低分子肝素组30～60min,平均45min,普通肝素组压迫时间50～100 min,平均75min。 附表 低分子肝素与普通肝素观察指标比较(x±s,min) 药物 AP TT 0h2h5h PT 0h2h5h BT 0h2h5h CT 0h2h5h 低分子肝素29.74±4.6835.32±8.1532.21±3.9812.67±1.5820.21±3.2714.98±1.871.79±0.123.75±0.361.91±0.244.98±2.039.53±10.298.19±3.75普通肝素30.28±5.7261.12±12.1356.6±7.512.25±1.2925.32±5.2121.14±3.921.81±0.216.27±0.115.18±0.364.89±2.122.42±12.1219.97±5.13 两组之间0h相比,P>0.05;两组之间2h、5h相比,P<0.01 4 讨论 低分子肝素从普通肝素衍变而来,其半衰期比普通肝素长2～4倍,且不依赖体重来确定剂量,对APT T影响小,较少诱导血小板减少,[1]同时能达到非常好的抗凝效果。[2]普通肝素在血液透析过程中,理论上一般根据体重计算用量,但很难准确判断抗凝是否恰当,存在较大个体化剂量差异,若用量小达不到抗凝效果,管道及透析器中可出现凝血块,影响透析质量,用量大则增加出血危险。尿毒症患者本身由于外周血小板破坏、血小板聚集和粘附能力下降有出血的倾向,透析中用普通肝素抗凝使多种凝血因子灭活,AP TT增高,因而加重出血。本文中23例采用普通肝素透析患者出血机率明显比低分子肝素组大,1例并发脑出血后经抢救无效死亡,而使用低分子肝素组无1例出血现象,透析结束后各项指标影响小,多恢复至透析前水平。因此低分子肝素在血液透中具有重要的实用价值,尤其对有出血倾向的患者更佳。 使用普通肝素透析患者,在透析过程中严密观察血压及管道凝血情况,防止发生脑出血。虽然低分子肝素价格比普通肝素高,但对血压控制不满意或有高度出血倾向患者,建议采用低分子肝素透析。透析过程中有出血现象者,透析结束后用鱼精蛋白静脉推注中和肝素。而血凝度较高患者,管道和透析器出现凝血块,下次透析时可增加肝素剂量。 血管通路是维持性血液透析患者的生命线,保持内瘘通畅是护理的关键,由于内瘘压迫时间长,必然会影响其寿命。而使用低分子肝素抗凝,对AP T T影响小,出血机率小,透析结束后穿剌点压迫时间较普通肝素压迫时间短,因此,应向患者交待清楚,不必过长压迫。 参考文献: [1] 金有豫.药理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001.235 ～236. [2] 朱兰英,吴永贵,毛海萍.单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中 的应用[J].中华肾脏病杂志,1996,12(1):32. (责任编辑:罗芳) · 132 ·实用临床医学2003年第4卷第6期 Practical Clinical Medicine,2003,Vol4,No6
尤尼舒化学名为低分子肝素钙是由普通肝素通过亚硝酸分解、纯化而成的低分子肝素钙盐,具有快速而持续的抗血栓形成作用,并具有能改善血流动力学,生物利用度高,半衰期较普通肝素明显延长,出血的危险性较低,无须实验室监测等优点 作用 血液透析体外循环中预防血凝块形成 预防及治疗深部静脉血栓形成 用法 不能用于肌肉注射。在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射。 皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。 在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。 用量 治疗深部静脉血栓形成：用药剂量为每次85IU/kg，
每日2次皮下注射，间隔12小时。可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次. 注意：对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。 不良反应 出血是低分子肝素钙治疗过程中常见的并发症。表现为皮下出血，淤血甚至皮下血肿 血小板减少，血栓栓塞并发症偶有血小板减少症、偶有血栓形成报道，低分子肝素钙治疗期间应定期监测血小板计数。 过敏反应根据临床观察比较少见而且症状较轻。偶见哮喘、鼻炎、发热的过敏现象，极少敏感者可引起荨麻疹。一般无需停药，可给予抗过敏药物。 其他副作用可致选择性醛固酮过少症。抑制肾上腺醛固酮的合成。 注意事项 1. 与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）
等药物同时使用时，应注意观察，因这些药物能增加出血危险性。 2.不能用于肌肉注射，一般选择深部皮下注射，一般在下腹部（避开脐周），药物应注在皮下脂肪层内。肝素注射的整个过程应注意避免针头外带有药液和药液外漏，注射完毕迅速拔针，用干棉球按住穿刺点5min以上，注射部位禁止热敷。 3.下列情况慎用 （1）有过敏史者 （2）有出血倾向及凝血机制障碍者。包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变。 （3）妊娠妇女等。 4.出现过量情况时，可用注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋可中和100单位肝素 5.治疗期间，注意定期检测活化的部分凝血活酶时间（ATPP）、血小板计数等指标。 6.注意观察大小便的颜色，有无牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等现象。对有胃肠道出史肝肾功能不全、高血压、高龄、脑卒中史等高危人群尤其应注意。一旦发现出血现象应立即停药。