施工单位及其项目管理机构自查自纠记录表编号：
施工单位或项目管理机构（盖章）建造师（签字）：
企业安全检查记录表 企业名称：法人代表（负责人电话： 检查结果 序号检查内容 符 不符 合 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制（是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发） （1）是否建立主要负责人安全生产责任制。 （2）是否建立分管负责人安全生产责任制。 （3）是否建立安全管理人员安全生产责任制。 （4）是否建立岗位安全生产责任制。 （5）是否建立职能部门安全生产责任制。 2.安全管理机构 （ 1）是否设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员。 3. 组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案（是否制定以下安全生产规章制度，并以文 件形式下发） （1）是否有安全教育培训制度。 （2）是否有安全生产奖惩制度。 （3）是否有安全会议制度。 （4）是否有安全检查制度。 （5）是否有隐患整改制度。 （6）是否有安全设施、设备管理制度。 （7）是否有作业场所是否有防火、防爆、防毒管理制度。 （8）是否有作业场所职业卫生管理制度。 （9）是否有劳动防护用品（具）管理制度。 （10）是否有事故管理制度。 是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），以文件形式下发，并在相应岗位 （11） 上公示。 （ 12）是否有事故应急救援预案并报当地安监部门备案。 4.安全管理台帐（根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、 记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况） （1）是否有安全会议台帐。 （2）是否有安全检查台帐。
检查结果 序号 检查内容 符合 不符 （ 3） 是否有隐患整改台帐。 （ 4） 是否有安全设施登记、维护保养及检测台帐。 （ 5） 是否有职业卫生检测台帐。 （ 6） 是否有安全费用投入台帐。 （ 7） 是否有事故台帐。 （ 8） 是否有重大危险源登记档案。 （ 9） 是否有应急救援预案演练记录。 5. 安全培训教育 （企业主要负责人、安全管理人员、相关从业人员是否进行安全培训教育，是否具备相应资格） （ 1） 主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格， 并取得安全资格证书。 （ 2） 其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格。 （ 3） 新职工入厂是否进行了三级安全教育培训。 二、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案情况 (1) 是否定期开展安全评价；安全评价报告是否已报安监部门备案。 (2) 企业的危险化学品是否已登记。 三、现场安全管理情况 1. 总体布局 (1) 厂区围墙与厂内建筑之间的间距不宜小于 5m 。 (2) 甲、乙类生产厂房、贮存库房的耐火等级不低于 2 级。 (3) 易燃易爆、有毒物品场所应设置区域警示线、警示标识和警示说明。 2. 消防设施 (1) 甲、乙、丙类生产厂房和物品库房应根据基级别设置火灾自动报警系统。 室外地上式消火栓应有一个直径为150mm 或 100mm 和两个直径为 65mm 的栓品； (2) 消火栓的保护半径和数量及品径符合规范要求，室外消火栓的间距不应超过 120m 。 根据火灾类型和场所的危险等级确定灭火器类型的选择， 配置数量应符合规范 要求； 在同一灭火器配置场所， 当选用同一类型灭火器时， 宜选用操作方法相 (3) 且不得影响安全疏 同的灭火器； 灭火器应设置在位置明显和便于取用的地点， 散；手提式灭火器宜设置在灭火器箱内或灭火器箱不得上锁。 3. 生产区域 生产经营场所、储存场所、具有危险的区域性地段均要张贴（设置）安全标志 (1) 和警示标志（识）。
妇产科9月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任 人 整改 效果 督查 者 住院患者跌倒/坠床管 理 无患者跌倒坠床风险 评估率，个别护理人员 对跌倒坠床管理相关 制度和规范不熟悉。 原因分析：科室人员对患 者的安全方面的意识较缺 乏，对患者安全隐患疏于 评估。 整改措施：立即加强科室 高危人群的动态评估，做 好记录，提高科室人员的 安全意识，组织学习跌倒 坠床的相关制度与规范， 消除安全隐患。 蒲亚良好程莉 一级护理质 量 护理人员对分级护 理标准不熟悉，责任护 士对患者的情况掌握 不全面。 原因分析：责任制护理落 实不到位。 整改措施：告诉责任护士 熟悉并掌握护理级别，多 与患者沟通，了解其情况 及所需要求，落实好责任 制护理并定期检查。 余润良好程莉
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科2月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者
病区环境管理库房不整洁，污染物品 和清洁物品未分开放 置，物品放置凌乱。 立即整改刘芳良好苏里 压疮管理不知晓压疮制度和处理 流程 原因分析：核心制度落实不 到位整改措施：科室加强核 心制度的培训，考核 张密良好苏里 患者 身份识别与沟通操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 者身份 原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。 整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人 掌握 刘辉良好苏里
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科3月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者 手卫 生管理质量在洗手中、关水过程中 都污染了手 原因分析：医院未配备合 格的洗手设施 整改措施：立即上报医院 安装非手触式水龙头开关 刘燕良好刘芳 患者身份识别操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 原因分析：对患者安全查 对制度、正确识别患者身 份概念不强，核对较差。 刘辉良好苏里
XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：
护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日
科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。
自检表表样
自检表表样目录 序号表样名称 1 （自检表1）施工放样、测量自检表 2 （自检表2）标高检测记录表 3 （自检表3）平整度自检表 4 （自检表4）现场质量检验表 5 （自检表5）桥涵基坑现场质量自检表 6 （自检表6）混凝土基础质量自检表 7 （自检表7）砌体工程质量自检表 8 （自检表8）砼（砂浆）抗压强度自检表 9 （自检表9）模板制作与安装自检表 10 （自检表10）钢筋加工与安装自检表 11 （自检表11）钢筋网片加工与安装自检表 12 （自检表12）小型构件预制质量自检表 13 （自检表13）小型构件安装质量自检表 14 （自检表14）原地面处理自检表 15 （自检表15）软土路基处治自检表 16 （自检表16）土方路基填筑质量自检表 17 （自检表17）石方路基填筑质量自检表 18 （自检表18）挖方路基质量自检表 19 （自检表19）压实度自检表 20 （自检表20）路基压实度汇总表 21 （自检表21）回弹弯沉检测表 22 （自检表22）检查（雨水）井砌筑质量自检表 23 （自检表23）排水泵站施工自检表 24 （自检表24）盲沟施工自检表 25 （自检表25）边坡急流槽施工质量自检表 26 （自检表26）排水沟施工质量自检表 27 （自检表27）砌石和砼挡土墙施工质量自检表 28 （自检表28）加筋挡土墙施工质量自检表
自检表表样目录 序号表样名称 29 （自检表29）导流工程施工质量自检表 30 （自检表30）石笼防护施工质量自检表 31 （自检表31）锥、护坡施工质量自检表 32 （自检表32）锚喷支护质量自检表 33 （自检表33）路槽整修质量自检表 34 （自检表34）路面基层、底基层质量自检表 35 （自检表35）沥青混凝土面层和沥青碎（砥）石面层现场质量自检表 36 （自检表36）水泥砼面层质量自检表 37 （自检表37）路肩施工质量自检表 38 （自检表38）边坡整修质量自检表 39 （自检表39）钻（挖）孔桩成孔质量自检表 40 （自检表40）钻孔灌注桩质量自检表 41 （自检表41）沉桩施工质量自检表 42 （自检表42）管桩施工质量自检表 43 （自检表43）沉井工程质量自检表 44 （自检表44）预制桩质量自检表 45 （自检表45）承台（系梁）施工自检表 46 （自检表46）墩、台身现场质量自检表 47 （自检表47）墩、台帽或盖梁现场质量自检表 48 （自检表48）拱桥组合桥台施工自检表 49 （自检表49）拱圈砌筑质量自检表 50 （自检表50）预制（现浇）梁（板）自检表 51 （自检表50-1）钢丝、钢绞线布置自检表 52 （自检表50-2）钢绞线、钢绞线先（后）张拉自检表 53 （自检表50-3）粗钢筋先张拉自检表 54 （自检表51）拱圈自检表 55 （自检表52）现浇拱圈自检表 56 （自检表53）桁架梁、拱杆件施工自检表
四川省雅安至康定高速公路工程项目施工自检 桥涵基坑现场检测记录表 承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：桩号及工程部位检验日期年月日检查项目规定值或允许偏差检测结果 1 基底平面尺寸 （mm） 长 宽 2 轴线偏位(mm) 3 基底高程 (mm) 土质 石质 4 基底承载力或地质情况 5 基底处理情况 附件和示意图： 监理意见： 检查人：质检负责人：
四川省雅安至康定高速公路工程项目 桥涵基坑分项工程关键工序交验单 承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号： 监表：46工程名称施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日 检查项目规定值或允 许偏差 实测值或实测偏差值检查方法及频率 附件： 1、工序检测记录或报告； 2、图像资料； 3、其他相关资料。 质检负责人意见： 签字：日期：年月日现场监理意见： 签字：日期：年月日专业监理意见： 签字：日期：年月日
四川省雅安至康定高速公路工程项目施工自检 水准测量记录表 承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号： 工程名称:工程部位: 检测日期： 测点 水准尺读数 视线高 高程 （m） 设计高程 (m) 偏差值 (mm) 备注后视中间点前视 备注： 测量：计算：复核：
四川省雅安至康定高速公路工程项目施工自检 全站仪放线记录表 承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号：C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号： 工程名称: 桩号及工程部位：日期： 测表10 测站点编号测站点 坐标 Ｘ＝ Ｙ＝ Ｈ＝ 后视 点 编号 后视点 坐标 Ｘ＝ Ｙ＝ Ｈ＝ 后视 极坐标 S= 米 ɑ= °′″ 压强温 度 仪高 P= mmhg T= ℃ I= 米 里程桩号及位置 设计座标计算方位角 ( °′″) 计算距离 (米) 实测距离 (米) 距离偏差 (米) 高程 (米) 备注X Y 测量：计算：复核： 4
施工及质量自检记录表（掘进）工程名称：部位工程量米年月日时施 工 记 录 质量自检记录 保证项目 检验项目质量情况检验项目质量情况1 爆破图表 3 临时支护 2 爆破参数 4 基本项目 项目 设计 值 测点部位及实测值 合 格 率 优 良 率 1 巷道宽度 2 巷道高度 3 巷道坡度 允许 偏差 项目 班组长检查人 施工及质量自检记录表（锚杆支护） 工程名称：部位工程量米年月日时
施 工 记 录 质量自检记录 保证项目 检验项目质量情况1 锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计 要求。 2 锚固剂的材质、规格、性能必须符合设计要求。 基本项目 检查项目 设计值测点部位及实测值合格 率 优良 率合格优良 1 安装质量基本密贴 壁面 密贴壁面 2 抗拔力不小于设 计的90％ 不小于设 计值 允许偏差项目 检查项目设计值允许偏差测点部位及实测值 1 间排距800mm ±100mm 2 孔深0－+50 3 锚杆方向与 井巷轮廓线 90°≤15° 4 锚杆外露长 度 ≤50 班组长检查人（施工单位、监理） 施工及质量自检记录表（钢筋网喷浆支护）
工程名称：部位工程量米年月日时施 工 记 录 质量自检记录 保证项目 检验项目质量情况 1 钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求。 2 钢筋网的网格必须焊接牢固，网格压接牢固，并应在使用前清除锈污。 3 混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求。 4 混凝土的配合比、外加剂掺量必须符合设计要求。 5 混凝土的强度必须符合设计要求。 基本项目 检查项目 设计值允许偏差测点部位及实测值合 格 率 优 良 率 合格mm 优良mm 1 中线至任一帮距 离 0-+150 0-+100 2 腰线至顶、底板 距离 0-+150 0-+100 3 喷层厚度≥90 ≥100 允许偏差项目 检查项目允许偏差mm 测点部位及实测值 1 表面平整度≤50 2 基础深度≤10％ 班组长检查人（施工单位、监理） 施工及质量自检记录表（砌块支护）
二级中医医院持续改进自查工作问题梳理表（发挥中医特色优势的措施） 细则编号内容解决措施现有印证材料缺乏的印证材料存在问题需协调解决 的问题 亟需解 决 的问题 备注 1.1.2 医院科室综合考核 指标中有应用国家 中医药管理局印发 的中医临床路径和 诊疗方案相关指标， 并落实。1、4月将临床路径的入组率、完 成率、中医诊疗方案的符合率纳 入医院综合考核指标中。2、3月 31日前完成科室临床路径与诊疗 方案的修订。 / / / / / 分值：4 分 应得：4 1.2.1 中医类别执业医师 门诊诊疗行为规范， 体现中医理念和思 维。1.要求门诊医生认真落实望闻问 切、四诊合参、辩证施治、按要 求书写门诊病历内容包括病史、 必要的辅助检查、四诊摘要，初 步中医诊断、治疗的理法方药要 与辩证思路一直）。 1.中医执业医师都能 根据门诊诊疗行为开 展诊疗工作。 2.门诊日志有体质辨 识及处理意见 / 分值：25 分 应得：4 1.3.1 开展中医适宜技术 推广、人员交流、优 势病种中医诊疗方 案推广等中医对口 支援工作。1.制定优势病种中医诊疗方案推 广工作实施方案，并按方案开展 工作。 1.开展中医对口支援 工作方案。2.培训资料 3.下乡开展中医服务 资料。4.开展中医适宜 技术培训资料。 未开展优势病种 中医诊疗方案推 广工作。 分值：5 分 应得：5 1.3.2 加入国家中医适宜 技术视频网络平台， 积极组织收看课程 培训，参加相关视频 会议，接受或提供远 程中医技术指导。在本周培训时开始完善缺失的印 证材料。 1.培训方案。 2.听课考勤表。 3.培训试卷。 1.考勤制度 2.视频会议记录、 3.远程中医技 术指导。 4.听课笔记 分值：8 分 应得：5 合计分值：42 分 应得：42
自检记录表 编号: 自检目的: 查出各部门在执行《药品生产质量管理规范》进行生产质量活动中存在的缺陷与不足，并及时纠正，为产品质量提供有据的保障。自检范围: 机构与人员、厂房与设施、设备、物料与产品、确认与验证、文件、生产管理、质量管理、委托生产与委托检验、发放与召回、投诉与不良反应、自检 自检依据: 《药品生产质量管理规范》(2010版) 自检小组: 组长: 副组长: 组员: 自检日期: 月日至月日 质量管理 条款检查内容检查方法检查结果 原则 企业应当建立符合药品质量管理要求的质量目标，将药品注册的有关查企业是否具有质量目标书面文件安全、有效和质量可控的所有要求，系统地贯彻到药品生产、控制及第五条产品放行、贮存、发运的全过程中，确保所生产的药品符合预定用途查企业目标文件是否涵盖规范所有相关要求内容和注册要求对照组织机构图查企业高层管理人员职责文件是否齐全 企业高层管理人员应当确保实现既定的质量目标，不同层次的人员以第六条 查企业高层管理人员职责文件是否规定高层人员质量职责及供应商、经销商应当共同参与并承担各自的责任与目标;
查各级人员及供应商、经销商是否规定其质量职责第七条企业应当配备足够的、符合要求的人员、厂房、设施和设备，为实现查是否根据组织机构配备相应的技术、管理人员 质量目标提供必要的条件。根据各部门人员定编、定岗情况，查企业各部门 人员配置是否能够保证质量目标的实现 条款检查内容检查方法检查结果 质量保证 查组织机构图是否具有质量保证部门; 质量保证是质量管理体系的一部分。企业必须建立质量保证系统，同第八条查质保部职责文件、质保部管理/操作文件是否能够保证质保时建立完整的文件体系，以保证系统有效运行系统的有效运行查质保部职责文件检查质保部管理职责是否明确; 查质保部是否对原辅料、包装材料的验收、取样、入库、贮质量保证系统应 当确保药品的设计与研发体现本规范的要求;生产管存、发放、使用行使监控职责; 理和质量控制活动符合本规范的要求;管理职责明确;采购和使用的查中间产品的流转是否经QA人员监控原辅料和包装材料正确无误;中间产品 得到有效控制;确认、验证的 第九条实施;严格按照规程进行生产、检查、检验和复核;每批产品经质量 受权人批准后方可放行;在贮存、发运和随后的各种操作过程中有保查公司确 认与验证活动是否得到质保部门的监控证药品质量的适当措施;按照自检操作规程，定期检查评估质量保证查质量副总是否具有否决或批准产品出厂放行的职责及权系统的有效性和适用性利 查是否具有物料及产品运输的相关书面规定及规定是否合理、有效; 查现已生产的8个生产品种生产工艺是否经过验证 汇总各小组检查结果评价企业现配备的资源是否满足药品生产及规范要求
日常安全生产检查及整改记录表检查时间 检查人员 项目 消防安全设备安全 检查内容检查结果□ 消防通道是否堵塞或过窄； □是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足 □是否按规定设置消防设施（室内外消火 栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示 □禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火 煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置 在同一建筑物内 □裸露旋转运动部位是否安装防护罩 （网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否 能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □ 高热部位是否安装防护措施 □是否有设备设施安全操作规程 □危险设备工段有无安全警示
□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用 用电安全 □配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物 □移动用电设备使用是否规范 □是否配备个人防护用品 □ 个人劳动防护用品使用是否正确劳保设施□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 及健康监 □是否对作业人员进行健康监护 护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护 □沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 仓储、作业□地面有无防滑措施、有无不平或有无障 空间碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备 □仓储、生产物料是否堆放过高 特种作业□特种作业人员（电工、锅炉工）是否经