急性肾盂肾炎临床路径
（2015年版）
一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.急性起病，病程较短。
2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。
3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。
4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。
2.对症及支持治疗。
3.纠正易患因素。
（四）标准住院日为7–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿液分析、粪常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等；
（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌；
（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验；
（2）胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。
（七）选择用药。
宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。
（八）出院标准。
1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）变异及原因分析。
1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
2.出现治疗相关的并发症。
急性肾盂肾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD-10：N10.X02）
患者：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天
26个学科分册 临床路径病种目录1 《临床路径释义》主编工作会议 中国协和医科大学出版社 2017年1月 1病种的学科分类按国家卫计委1010个病种目录中的出现顺序整理。 ▲标注的病种都是2016年发布的对已有病种的修订版。
目录 1.心血管病分册（共计25个，其中2016年发布10个） (4) 2.呼吸病分册（共计26个，其中2016年发布9个） (5) 3.消化病分册（共计51个，其中2016年发布27个） (6) 4.血液病分册（共计42个，其中2016年发布34个） (7) 5.肾脏病分册（共计31个，其中2016年发布21个） (8) 6.内分泌病与代谢病分册（共计23个，其中2016年发布12个） (9) 7.风湿病与自体免疫病分册（共计19个，其中2016年发布19个） (10) 8.感染性疾病分册（共计23个，其中2016年发布17个） (11) 9.神经内科分册（共计40个，其中2016年发布20个） (12) 10.普通外科分册（共计86个，其中2016年发布39个） (13) 11.神经外科分册（共计35个，其中2016年发布12个） (15) 12.胸外科分册（共计35个，其中2016年发布15个） (16) 13.心血管外科分册（共计20个，其中2016年发布5个） (17) 14.泌尿外科分册（共计54个，其中2016年发布37个） (18) 15.骨外科分册（共计109个，其中2016年发布72个） (19) 16.妇产科分册（共计63个，其中2016年发布48个） (21) 17.小儿内科分册（共计48个，其中2016年发布18个） (22) 18.小儿外科分册（共计54个，其中2016年发布33个） (23) 19.眼科分册（共计51个，其中2016年发布34个） (24)
肾内科疾病临床路径 目录 1终末期肾脏病临床路径1 2狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径6 3急性肾损伤临床路径14 4 IgA肾病行肾穿刺活检临床路径20 5Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径26 6腹膜透析并发腹膜炎临床路径33 7急性肾盂肾炎临床路径37 8急性药物过敏性间质性肾炎临床路径42 9终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径48 10 慢性肾脏病贫血临床路径52 1终末期肾脏病临床路径 （2009年版） 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。
急性肾盂肾炎临床路径 （2015年版） 一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.急性起病，病程较短。 2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。 3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。 4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。 2.对症及支持治疗。 3.纠正易患因素。 （四）标准住院日为7–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿液分析、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等； （3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌； （4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。
急性肾盂肾炎临床路径 （2011年版） 一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.急性起病，病程较短。 2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。 3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。 4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗
程，预防或治疗败血症。
2.对症及支持治疗。 3.纠正易患因素。 （四）标准住院日为7–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等； （3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌； （4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、
病历摘要： 男性，30岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血丝8天。 2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.5～38.5℃，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，每天1包。 查体：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 124/70mmHg 神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。WBC 10.4×109/L，N 0.78，Hb 134g/L。 『诊断』 右肺继发性肺结核右上肺肺炎 『诊断依据』 （1）右肺继发性肺结核 ①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。②结核中毒症状。 ③右下叶背段空洞，结核好发部位。④抗感染治疗效果欠佳。 （2）右肺肺炎 ①咳嗽、咳黄痰。②青霉素治疗后症状有所减轻。 ③胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，④白细胞总数升高，中性粒细胞增高。『鉴别诊断』 （1）右肺肺脓肿。（2）右肺支气管肺癌。（3）右肺支气管扩张症。（4）右肺囊肿继发感染。『进一步检查』 （1）痰找结核菌、PPD、血沉。（2）痰涂片革兰染色、痰培养＋药敏。（3）胸部CT。（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。 『治疗原则』 （1）抗结核治疗：（2）抗感染治疗：（3）休息、加强营养支持。 男性,36岁间断性上腹痛8年,复发一月余,黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天3～4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。 查体：T 36.8℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 12.8/8.0kPa（96/60mmHg)。 神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（一），肠鸣音9次/分，双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 105g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 130×109/L 『诊断』 十二指肠球部溃疡上消化道出血失血性贫血休克早期 『鉴别诊断』（1）糜烂出血性胃炎。（2）胃癌合并出血。 （3）食管、胃底静脉曲张破裂出血。
急性膀胱炎临床路径 一、急性膀胱炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性膀胱炎(ICD-10：Nxx.Xxx)。 （二）诊断依据。 病因：多因细菌感染而引起。其致病菌多数为大肠杆菌。通常多发生于女性，因为女性的尿道比男性的尿道短，又接近肛门，大肠杆菌易侵人。 临床表现： 1.尿路刺激征起病突然，有明显尿频、尿急、尿痛，膀胱、尿道痉挛，严重时类似尿失禁，常不能离开便器，难以忍受。排尿期尿道烧灼感，排尿终末期疼痛加剧，会阴部、耻骨上区疼痛、膀胱区轻压痛。病情严重者可并发急性前列腺炎，但一般全身症状不明显。 2.尿液检查 尿液混浊，尿液中有脓细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿。 3.单纯性膀胱炎 炎症局限于黏膜层，常无发热，白细胞计数不增高，亦不伴有全身症状。当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热。 实验室检查 尿液检查：①尿常规白细胞计数≥10个/HP，可有红细胞，但无管型：②尿沉渣涂片革兰染色，WBC≥15～20个/HP； （三）治疗方案的选择。 1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗并发症。 2.对症及支持治疗。 3.纠正易患因素。 （四）标准住院日为3–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Nxx.Xxx急性膀胱炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂，感染标志物（乙肝）； （3）心电图、超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。 （七）治疗: 卧床休息，多饮水，避免刺激性食物， 根据致病菌属，选用合适的抗菌药物，头孢菌素类、喹诺酮类药物。 碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。654-2可解除膀胱痉挛。 三金片辅助治疗 （八）出院标准。
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
临床路径病种目录（346 个）、呼吸内科临床路径病种（15 个） 1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿 8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤 14. 原发性支气管肿瘤 15. 原发性肺癌内科治疗 、消化内科临床路径病种（15 个） 1. 肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎
3. 胆总管结石 2.轻症急性胰腺炎
4.胃十二指肠溃疡 5. 大肠息肉 6. 反流食管炎 7. 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8. 肝硬化并发肝性脑病 9. 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 10. 经内镜胆管支架置入术 11. 溃疡性结肠炎（中度） 12. 上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血 14. 胃溃疡合并出血（药物治疗） 15. 内镜下胃息肉切除术 三、神经内科临床路径病种（14 个） 1. 短暂性脑缺血发作 2. 脑出血 3. 吉兰—巴雷综合征 4. 多发性硬化 5. 癫痫 6. 重症肌无力 7.病毒性脑炎 8. 成人全面惊厥性癫痫持续状态
9. 肌萎缩侧索硬化 10. 急性横贯性脊髓炎 11. 颈动脉狭窄 12. 颅内静脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎 14. 亚急性脊髓联合变性 15. 脑梗塞 四、心血管内科临床路径病种（16 个） 1. 不稳定性心绞痛介入治疗 2. 慢性稳定性心绞痛介入治疗 3. 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 4. 急性左心功能衰竭 5. 病态窦房结综合征 6. 持续性室性心动过速 7. 急性ST 段抬高心肌梗死 8. 房性心动过速 9. 肥厚性梗阻型心肌病 10. 原发性肺动脉高压 11. 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压
（2016年版） 一、尿路感染临床路径标准流程 （一）适用对象。 第一诊断为尿路感染（ICD-10：） （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》 1.症状、体征 急性膀胱炎可有膀胱刺激症状，急性肾盂肾炎时常同时伴有寒战、发热、腰痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。 2.辅助检查 （1）尿培养 （2）尿常规检查 （三）治疗方案的选择。 1.根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》进行治疗。 2.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。 3.对症及支持治疗。
纠正易患因素。4. （四）标准住院日为3-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：疾病编码 2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）住院后完善检查。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规、尿培养 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血 （3）泌尿系B超、胸片、心电图 2.根据患者情况，必要时检查： （1）残余尿超声、腹部CT、静脉肾盂造影（IVP）、血培养、降钙素原、血沉、尿找抗酸杆菌等（对反复发作的尿路感染，应注意除外尿路复杂因素和系统性疾病） （2）女性必要时需进行妇科检查 （七）选择用药。 抗生素治疗：选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度高（宜选用杀菌剂）、肾毒性小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为3-15天（根据感染部位不同疗程不同）。血培养阳性者疗程可适当延长。 （八）出院标准。．
急性肾盂肾炎临床路径 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
急性肾盂肾炎临床路径 （2015年版） 一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）。 1.急性起病，病程较短。 2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。 3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。 4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）。 1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。 2.对症及支持治疗。 3.纠正易患因素。 （四）标准住院日为7–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：急性肾盂肾炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿液分析、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等； （3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌；
1.高血压性心脏病病例分析 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾 在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十 余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位， 口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻 Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾 未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL： 19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止 咳药后，体温仍高，在到之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无 变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断
妊娠合并肾盂肾炎的护理 急性肾盂肾炎可引起高热、寒战、腰痛、尿痛等膀胱刺激症状。其高热及中毒性休克可致流产、早产、无脑儿等。应学会如何进行泌尿系统感染的预防宣教，如何护理高热孕期抗感染治疗的注意事项。 一、疾病概要 急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症。发病率约为妊娠的1%～2%。多数发生于妊娠晚期或产褥早期。孕妇较非孕妇更易发生败血症中毒性休克，甚至诱发急性肾衰竭，并可引起早产、胎儿宫内死亡。 （一）病因及发病机理 1.致病菌以大肠杆菌最常见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产碱杆菌、粪链球菌等，偶见厌氧菌、真菌、原虫及病毒等。 2.感染途径上行感染、血行感染、淋巴管感染、直接感染。上行感染是最常见的感染途径。 3.发病机制细菌侵入肾脏后，血循环与肾脏感染局部均可产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应，另外，细菌毒力在发病机制中也起重要作用，某些大肠杆菌对尿路上皮细胞有特殊亲和力，可粘附在尿路上皮细胞的相应受体上引起感染。 4.易感因素 (1)尿路畸阻；如结石、肿瘤等。 (2)尿路畸形：如肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾、马蹄肾等。 (3)机体抵抗力降低，如糖尿病或长期应用肾上腺皮质激素
的病人等。 (4)女性：女性尿道短直而宽，括约肌收缩力弱；尿道口与肛门，阴道相近；女性经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改变而更易发病。 (5)泌尿系统局部损伤与防御机构的破坏：如外伤、手术、导尿导致粘膜损伤，使细菌进入深部组织而发病。 （二）临床表现 1.急性肾盂肾炎：起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃，常伴头痛、全身不适、疲乏无力、食欲减退，恶心、呕吐等全身症状。泌尿系统表现为尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，可有腹痛、肾区叩击痛，肋脊角为压痛，部分病人有膀胱区、输尿管走行性压痛，尿液浑浊或血尿，轻症病人可无明显全身症状，仅有尿路刺激征及尿液改变。 2.慢性肾盂肾炎：大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来。临床表现多不典型，病程长、迁延不愈、反复发作。急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎症状相似。部分病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为无症状性菌尿，还有病人以高血压、轻度水肿为首发表现。慢性肾盂肾炎后期有肾功能减退症状。 3.并发症：多见于严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎、肾脓肿、败血症等。 （三）姓娠合并肾盂肾炎 1.妊娠对急性肾盂肾炎的影响 (1)妊娠期胎盘分泌大量雌激素、孕激素，使输尿管肾盂肾盏及膀胱的肌层增生、肥厚、平滑肌松弛，蠕动减弱，易致膀胱过度充盈，排尿不完全，残余尿量增多，为细菌在膀胱繁殖创造
××医院单病种诊疗规范及临床路径 目录 一、小儿支气管肺炎 (2) 二、慢性阻塞性肺病 (5) 三、慢性萎缩性胃炎 (8) 四、小儿感冒（急性上呼吸道感染） (11) 五、急性肾小球肾炎 (14) 六、急性肾盂肾炎 (16) 七、原发性高血压 (18) 八、脑出血 (22) 九、肛瘘 (26) 十、疱疹性咽峡炎 (29) 十一、肝硬化腹水 (31) 十二、功能失调性子宫出血 (33) 十三、过敏性紫癜 (47) 十四、慢性充血性心力衰竭 (49) 十五、带状疱疹 (52) 十六、病毒性心肌炎 (54)
一、小儿支气管肺炎 （一）适用对象。 第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。 3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。 4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。
三基病案分析 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
案例分析题1、男性，65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体：℃，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞×109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF导联ST 段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低，偶见室性早搏。 (1)该病人最可能的临床诊断是什么 (2)如果你是当班护士，应作何处理 答案： （1）心肌梗死。 （2）①指导患者绝对卧床休息，避免搬动；②给予”中流量持续吸氧”；③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，④监测记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗；⑨给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续⑩通知病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。 2、某女性40岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度，尿蛋白（+）。镜检:白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数＞109/ml。 （1）写出可能的医疗诊断 （2）写出两个主要的护理诊断 （3）制定护理措施
答案： （1）急性肾盂肾炎 （2）护理诊断： 体温过高：与急性尿路感染有关 疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关？ ⑶护理措施：①高热护理：进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。 ②严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志，面色等 ③休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量＞2000 ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。 ④心理护理，分散病人注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状。 ⑤基础护理：口腔护理、勤换衣物床单 ⑥药物护理及:遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。 ⑦健康教育：向病人讲解疾病知识、药物不良反应，及预防措施；嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天,以防复发。 3、患者李女士，21岁，已婚未避孕，已停经72天，无诱因出现阴道不规则出血4天入院，无恶心呕吐等反应，偶有下腹间歇性隐痛，出血量不多，色鲜红，未用药。既往体健，平素月经规律，入院查体：阴道少量浅褐色分泌物，子宫前位如孕3个半月大小，表面光滑，活动好，双侧附件未见异常。辅助检
卫办医政发〔2011〕58号文件附件 Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径 （2011年版） 一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Good pasture综合征（ICD-10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（I CD-10：M31.0）。 行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。 2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。 3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形
成。 4.血清中抗GBM抗体阳性。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴。 2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次静滴（30–60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。 3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/kg/d，约4–6周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。 4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。 5.对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。 （四）标准住院日为14–21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：M31.0Goodpasture综合征疾病编码或
一例急性肾盂肾炎患者的护理查房 时间：2013-7-26 地点：医生办公室 主查人：19床，陶发珍 主要内容：急性肾盂肾炎患者的护理 参加人员：内五科护理人员 病例介绍：陶发珍，女，45岁，因“腰腹痛、尿频、尿急、尿痛1周，畏寒发热3天”于2013年7月22日11时40分入院。 现病史：患者于1周前无明显诱因出现腰痛及下腹痛，呈持续性胀痛。尿频、尿急、尿痛，排尿不尽感，无肉眼血尿。伴恶心、呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，无咖啡色液体，食欲下降、乏力。3天前出现畏寒、发热、寒颤，具体体温不详。伴头痛、头晕，无肢体功能障碍及四肢抽搐。为求诊治，遂来我院就诊，门诊以“尿路感染”收入我科。起病以来，患者精神可，饮食稍差，睡眠尚可，大便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 体查：体温36.5℃脉率78次/min 呼吸20次/min 血压120/60mmHg 辅助检查结果：尿液分析（2013.07.22.本院）：潜血+3 白细胞+3。血常规（2013.07.22.本院）：WBC 12.95x10^9 N 83.5% RBC 5.07x10^12 Hb 149g/l PLT 268x10^9。爱迪氏计数[2013-7-23]:红细胞:4000万/12h夜尿;白细胞:188000万/12h夜尿;红细胞位相[2013-7-23]:尿红细胞总数:6000/ml.双肾输尿管膀胱B超（2013.07.22.本院）：未见异常。 急性肾盂肾炎概念：是指肾盂粘膜及肾实质的急性感染性疾病。最严重的并发症是中毒性休克。 病因：由各种病原微生物感染直接引起肾小管、肾间质和肾实的炎症。主要由大肠杆菌引起。 易感人群：可发生于各年龄段，育龄女性最多见，老年人、免疫功能低下者。 临床表现与感染程度有关，通常起病较急。 （1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在 38.0c以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革 兰阴性杆菌败血症。 （2）泌尿系症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如
急性肾盂肾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD-10：N10.X02） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8–16 天 日期住院第 1 天住院第 2 天住院第3–7 天□询问病史及体格检查□上级医师查房□完成急性肾盂肾炎及其合□完成病历书写□根据初步的检查结果制订下并症的诊断并制定治疗方 主要诊□开化验单一步诊疗计划 □根据情况调整基础用药 案开始治疗 □申请必要的相关科室会诊 疗 工 □向患者及家属交待病情 作 □签署各种必要的知情同书、 自费用品协议书 长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： □肾脏病护理常规□肾脏病护理常规□肾脏病护理常规 □一/ 二级护理□一/ 二级护理□一/ 二级护理 □静脉使用抗菌药物□继续使用抗菌药物□调整既往基础用药 □既往基础用药□既往基础用药□根据尿培养结果调整抗菌药临时医嘱：临时医嘱：□根据并发症的诊断给予相重 点□血常规、尿常规、大便常规应治疗 □必要时检查：尿NAG 医 □生化全套、抗0、类风湿因 □其他特殊医嘱临时医嘱： 嘱 子、CRP、ESR、超高倍显 □必要时复查血常规、肾功微检查、血免疫球蛋白、能、肝功能 尿微量蛋白分析□复查清洁中段尿培养□清洁中段尿培养+药敏 □泌尿系 B 超、双肾ECT □介绍病房环境、设施和设备□宣教□观察患者病情变化 主要 □入院护理评估□心理与生活护理 护理 工作 □无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：
病情 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名
医师签名 时间住院第8–15 天住院第16 天（出院日） □完成必要的其他专科会诊□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□评估一般情况、急性肾盂肾炎并发症或□向患者交代出院后的注意事项 主 合并症、治疗副作用等 要诊疗工作□上级医师查房，判断疗效 □明确出院时间 长期医嘱：出院医嘱：□根据病情调整长期用药□出院带药 重 临时医嘱： 点医嘱□复查入院时阳性检查项目和清洁中段尿 培养、24 小时尿蛋白定量、尿微量蛋白 分析等专科重要检查项目 □观察患者病情变化□指导患者办理出院手续 主要 □心理与生活护理 护理 工作 □无□有，原因：□无□有，原因： 病情 1. 1. 变异 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名
2015年53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
急性肾盂肾炎中西医结合临床路径表适用对象：第一诊断急性肾盂肾炎患者ICD-10: _ 住院日期：_年 月_日出院日期： ___ 年_月_日 标准住院天数：14天实际住院天数：天 第1天 □明确急性肾盂肾炎 的诊断及鉴别诊断 □明确中医诊断及证候□进行人群分类 □询问病史和体格检 查 □完成病历书写 □筛选相关检查 长期医嘱： □一级护理/二级护理□观察患者发热、膀胱刺激征等情况 □纳入急性肾盂肾炎临床路径 □饮食医嘱 □血压监测 □静脉用药：洛美沙星注射液（奇敌）4g 静滴，每日1次。 □口服碳酸氢钠片 1000mg/次日3次 □中药 临时医嘱： □急查清洁中段尿细菌、真菌培养、计数及药 敏，急查小便常规、 血常规。 □查血电解质、肝肾功 第2?3天 □上级医师查房 □分析检查结果 □明确急性肾盂肾炎的诊 断 □明确中医诊断及证候 □评估有无并发症 □评估有无退出路径指征 □明确下一步诊疗计划 □完成上级医师查房记录 长期医嘱： □一级护理/二级护理 □观察患者发热、膀胱刺 激征等情况 □饮食医嘱 □血压监测 □静脉用药：洛美沙星注 射液4g静滴，每日1 次。 □口服碳酸氢钠片 1000mg/次日3次 □中药 临时医嘱： 第4?7天 □上级医师查房 □分析检查结果 □评估中医证候变化情况 □评估加重因素、并发症 缓解情况 □评估患者主要症状有无 改善情况 □评估有无退出路径指征 □根据清洁中段尿细菌、 真菌培养及药敏结果 是否调整抗生素药， 进一步完善治 □完成查房记录 长期医嘱： □一级护理/二级护理 □饮食医嘱 □血压监测 □观察患者发热、膀胱刺 激征等情况 □静脉用药：洛美沙星注 射液（奇敌）4g 静 滴，每日1次。 □口服碳酸氢钠片 1000mg/次日3次 □中药 临时医嘱：复查血常规、 小便常规、血生化等 住院日 临床诊断 与 病情评估 主要诊疗工作 主要 医嘱
53个经典病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），
脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率