心理咨询预约登记表
您好！欢迎您来到心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。
1.姓名（或网名）：___________ 年龄：____________
联系电话：____________职业：________________
电子信箱：____________________________
您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时
提示：至少要提前3天预约
2.您目前的居住地址（或联系方式）是：
_____________________________________________
3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________
A 初次预约咨询
B 再次预约咨询
4.您是否需要指定的咨询师________
A 不需要
B 需要，我指定的咨询师是：_____________
5.性别__________
A 男
B 女
6.您的身份是：___________
A 社会人员
B 在校学生
7.学历___________
A 博士
B 硕士
C 本科
D 大专
E 中专
F 高中
G 初中
H 小学
8.婚姻状况___________
A 已婚
B 未婚
C 离异
9.您来咨询的问题主要是___________
A 学习问题
B 人际关系
C 适应
D 性格问题
E 自我认知
F 恋爱问题
G 情绪困扰
H 睡眠
I 个人发展
J 强迫
K 焦虑
L 抑郁
M 其他___________________
10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少50个字）
________________________________________________________________
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少50个字）
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________
12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少50字）
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________
13.您以前有无做过心理咨询，结果如何？
14.您以前有无做过心理测试，结果如何？