肝胆外科工作手册第一章质量与安全管理
1、科室质量与安全管理小组组成
2、科室医疗质量与安全管理小组工作职责
3、科室医疗质量与安全管理工作制度
4、科室质量与安全管理小组工作计划
6、科主任岗位资质要求及岗位职责
7、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章科室工作制度
1、急危重病人组织抢救及报告制度
2、新技术准入制度
3、医嘱制度
4、出院管理制度
5、出院指导与随访管理制度
6、转科、转院管理制度
7、住院时间超过30天患者管理与评价制度
8、临床检验“危急值”报告制度
9、肝胆外科医师查房制度
10、肝胆外科住院总医师查房制度
11、肝胆外科科室大查房（教学查房）制度
12、肝胆外科病例讨论制度
13、肝胆外科值班医师岗位要求
14、肝胆外科会诊制度
15、肝胆外科抢救及抢救室管理工作制度
第三章应急预案
1、失窃的应急预案及程序
2、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序
第四章常见操作规程
1、腹膜腔穿刺术
2、中心静脉压测量
3、体表肿块穿刺取样活检术
4、胃插管术
5、气管切开术
6、静脉切开术
7、脓肿切开引流术
8、胃肠减压术
9、清创缝合术
第五章疾病诊疗规范
1、肝脏疾病
细菌性肝脓肿；原发性肝癌；肝海绵状血管瘤
2、胆道疾病
胆道息肉样病变；胆囊炎、胆囊结石；肝内、外胆管结石、胆管炎；胆管癌和壶腹部癌
3、胰腺疾病
胰腺癌；急性胰腺炎
4、门脉高压症与脾脏疾病
食管、胃底静脉曲张；脾肿大、脾功能亢进症；血液病脾肿大
科室质量与安全管理小组组成
为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即肝胆外科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下：
组长：科室主任唐才喜
副组长：冯斌、杨凯庆、贺明连、汤晓辉
组员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成
科室医疗质量与安全管理小组下属：
医疗技术管理小组
组长：科室副主任杨凯庆
副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、汤晓辉护士长组员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师
药事管理小组
组长：科室副主任冯斌
副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师
组员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师
抗菌药物管理小组
组长：科室副主任冯斌
副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师
组员：徐涛主治医师、万健主治医师、王强主治医师
医院感染管理小组
组长：陈迅副主任医师
副组长：胡琛主治医师医师
组员：王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
临床路径与单病种管理小组
组长：陈迅副主任医师
副组长：胡琛主治医师医师
组员：王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
病案质量控制管理小组
组长：科室副主任杨凯庆
副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、赵志坚副主任医师
组员：胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
临床输血管理小组
组长：贺明连主任医师
副组长：赵志坚副主任医师
组员：胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
医师定期考核与培训（三基）管理小组
组长：科室主任唐才喜
副组长：易波
组 员：赵志坚副主任医师、胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、陈迅主治医师
护理质量与安全管理小组
组 长：护士长汤晓辉 副组长：李月球、段婷婷
组 员：科室全体护士
科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。
2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。
3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。
4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。
5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，
遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。
8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。
科室质量与安全管理小组管理制度
一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。
三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。
四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院
规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。
五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
七、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。