医院质量与安全管理指标体系
序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科
2院内急会诊到位时间≤30分钟各临床科室医务科
3交接班本记录合格率90%各临床科室医务科
4三基三严技术操作考核合格率100%各临床医技科室科教科
5平均住院日≤10天各临床科室医务科
6择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科
7住院超30天患者病情分析率100%各临床科室医务科
8CT、MRI检查阳性率（以人为单位）≥70%CT、MRI室医务科
9住院危重患者抢救成功率（ICU≥60%）≥80%各临床科室医务科
10麻醉术前、术后访视率100%麻醉科医务科
11术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤45分钟病理科医务科
12住院患者抗菌药物使用率不超过60%各临床科室医务科
13门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%各门诊科室医务科
14Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%各手术科室医务科
15外科手术预防用抗菌药物时间在术前30分钟－1小时100%各手术科室医务科
16Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时100%各手术科室医务科
17开展成分输血比例≥95%各临床科室医务科
18输血适应证合格率≥95%各临床科室医务科
19病案及时归档率100%各临床科室医务科
20符合进入临床路径标准的患者入径率≥70%各临床科室医务科护理部21符合进入临床路径标准的患者入径后完成率≥70%各临床科室医务科护理部22患者各类知情同意书签署率100%各临床医技科室医务科
23患者身份识别正确率100%各临床科室医务科护理部24甲级病案率≥90%各临床科室医务科护理部25手术风险评估率100%手术室医务科护理部26手术安全核查率100%手术室医务科护理部
27术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%各临床科室医务科护理部
28危重患者病情再评估率100%各临床科室医务科护理部
29手术并发症登记率80%各手术科室医务科
30住院患者随访率≥60%各临床科室医务科护理部
医务科护理部门31不良事件报告率≥95%各临床医技科室
诊部院感科
32护理核心制度知晓率100%各护理单元护理部
33抢救车、药品及仪器设备管理合格率100%各护理单元护理部
34基础护理合格率≥90%各护理单元护理部
35等级护理执行率≥90%各护理单元护理部
36危重患者护理合格率≥90%各护理单元护理部
37用药正确率100%各护理单元护理部
38输血操作合格率100%各护理单元护理部
39医疗器械消毒灭菌合格率100%各护理单元护理部
40护理文书书写合格率≥95%各护理单元护理部
41护理技术操作合格率≥90%各护理单元护理部
42护理理论考试合格率≥90%各护理单元护理部
43病区管理及消毒隔离达标率95%各护理单元护理部
44高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率100%各护理单元护理部
45高危患者入院时压疮风险评估率100%各护理单元护理部
46患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100%各护理单元护理部
47健康教育覆盖率100%各护理单元护理部
48医疗垃圾分类处置合格率100%各有关科室院感科
49医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各有关科室院感科
50急诊超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟超声诊断科门诊部
大型设备检查项目自接收检查报告申请单到出具检查
51
≤24小时各有关科室门诊部结果时间
52急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规检≤30分钟各有关科室门诊部
查项目自检查开始到出具结果时间
53生化凝血免疫等检查项目出具结果时间≤24小时检验科门诊部
54药品收入占医疗总收入比例≤40％各临床科室医务科药剂科55抗菌药物使用强度控制在40DDD以下各临床科室医务科药剂科56抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%各临床科室医务科院感科57各种检查申请单合格率≥90%各临床科室医务科门诊部58Ⅰ类手术切口感染率(特殊手术除外)≤1.5%手术科室院感科
59呼吸机相关肺炎发生率≤20‰重症医学室院感科
60导管相关血流感染发生率≤3.5‰重症医学室院感科
61留置导尿相关尿路感染发生率≤3.5‰重症医学室院感科
62手卫生依从率，正确率≥70%，≥90%各临床功能科室院感科
63传染病报告率，报告及时率，报卡填写完整正确率100%各临床科室公共卫生科
64大型总务设备合格率100%总务科总务科
65卫生达标95分相关单元总务科
66消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫科保卫科
67大型医疗设备安检率100%设备科设备科
附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标
（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％
2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月
天等县人民医院 2017年医院质量与安全管理方案 一、指导思想 落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。 二、制定依据 根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。 三、医院质量管理体系 （一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。 1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。 2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续
改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，需要时可临时召开会议研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 （二）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门。 1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。定期召开会议研讨本领域质量与安全相关问题，向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。 3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、
附件 二级以上医院运行监管 “十大指标”（2016版） 一、平安医院建设指标 1.医患关系办公室或投诉部门标识清楚，有人员、有制度、有措施，执行首诉负责制100%，患者投诉按时处理反馈率100%。 2.警务室建设达标，保障有力，涉医违法犯罪案件为0。 3.实施医疗责任保险或医疗风险金制度，参加当地医疗纠纷第三方调解。 4.医院全年无医疗责任事故及安全生产事故。 二、医院规模与医护人员配置指标 5.医院规模适宜，核定床位数与职工比例不低于标准要求，认真执行《国家医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（国办发〔2015〕14号）有关床位配置标准要求，严格控制公立医院床位规模，已核定达到国家标准的，不得再增设床位。 6.医护队伍结构合理，医院护士总数达到卫生技术人员的50%，医护比1∶2，临床一线护士占全院护士比例≥95%，病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.5。 7.重症医学科医师数与床位数之比≥0.8∶1，护士数与床位数之比≥3∶1。
三、合理用药指标 8.抗菌药物品种三级综合医院≤50种，二级综合医院≤35种，专科医院按国家要求执行。 9.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 10.开展处方点评，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%。 11. 配合公立医院改革，认真落实国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）要求，优化医院业务收入结构，技术劳务性收入比重逐步提升，药品收入比重逐步下降，逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下。 2016年度二、三级综合医院药占比＜42%；肿瘤医院、传染病医院、精神病专科医院、心血管病医院（含胸科医院）等专科医院＜48%；妇幼保健院（包括儿童医院）及口腔医院＜38%。 12.认真落实国家基本药物制度，基本药物使用比例三级综合医院达到30%，城市二级综合医院达到45%，县级综合医院不低于50%。专科医院应优先配备使用基本药物。
一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院
医院质量与安全管理指标体系 序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科 2院内急会诊到位时间≤30分钟各临床科室医务科 3交接班本记录合格率90%各临床科室医务科 4三基三严技术操作考核合格率100%各临床医技科室科教科 5平均住院日≤10天各临床科室医务科 6择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科 7住院超30天患者病情分析率100%各临床科室医务科 8CT、MRI检查阳性率（以人为单位）≥70%CT、MRI室医务科 9住院危重患者抢救成功率（ICU≥60%）≥80%各临床科室医务科 10麻醉术前、术后访视率100%麻醉科医务科 11术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤45分钟病理科医务科 12住院患者抗菌药物使用率不超过60%各临床科室医务科 13门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%各门诊科室医务科 14Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%各手术科室医务科 15外科手术预防用抗菌药物时间在术前30分钟－1小时100%各手术科室医务科 16Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时100%各手术科室医务科 17开展成分输血比例≥95%各临床科室医务科 18输血适应证合格率≥95%各临床科室医务科 19病案及时归档率100%各临床科室医务科 20符合进入临床路径标准的患者入径率≥70%各临床科室医务科护理部21符合进入临床路径标准的患者入径后完成率≥70%各临床科室医务科护理部22患者各类知情同意书签署率100%各临床医技科室医务科 23患者身份识别正确率100%各临床科室医务科护理部24甲级病案率≥90%各临床科室医务科护理部25手术风险评估率100%手术室医务科护理部26手术安全核查率100%手术室医务科护理部
13 8.病房护士数 指在病房（病区）从事护理工作的人员，不包括从事管理工作的护士，不包括门诊、医技科室等从事护理工作的人员。“当年累计”是指上报月份期末数据。 9.重症医学科（ICU）总床位 “当年累计”是指上报月份期末数据。 10.重症医学科（ICU）医师数“当年累计”是指上报月份期末数据。 11.重症医学科（ICU）护士数“当年累计”是指上报月份期末数据。 12.总收入指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级专项补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。 “当年累计”是指各月数据合计。 13.财政拨款 即财政补助收入。指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费 (包括定额和定项补助)。 “当年累计”是指各月数据合计。 14.上级专项补助即上级补助收入。指从主管部门和上级单位取得的非财政补助收入， 用于补助正常业务资金的不足。“当年累计”是指各月数据合计。 15.医疗收入指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的收入。包括挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入和其他诊疗收入。“当年累计”是指各月数据合计。 16.药品收入指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的 中药和西药收入。“当年累计”是指各月数据合计。 17.总支出指单位在开展业务及其他活动中发生的资金耗费和损失。包括医疗支出、药品支出、其他支出和财政专项支出等。“当年累计”是指各月数据合计。 18.业务收入只包括医疗收入、药品收入，不包括其他收入、财政补助收入和上级补助收入。“当年累计”是指各月数据合计。 14 19.药品收入占业务收入比例=药品收入/（医疗收入+药品收入）×100% 20.基本药物收入基本药物目录以相关文件为准。 “当年累计”是指各月数据合计。 21.第33-38项临床路径 专业和病种按卫生部下发的专业和病种为准。患者指自2011年1月1日始进入路径的患者。 22.甲级病历率 抽查当月出院患者病历1‰，抽查病历总数不低于50份。 23.处方合格率抽查当月1‰处方，抽查处方不低于100张。 24.麻醉处方合格率 抽查当月1‰麻醉处方。 25.平均住院日出院者占用总床日数÷出院人数 26.病床周转次数 即出院人数/ 平均开放床位数。“当年累计”是指各月数据合计。
三级医院医疗质量安全管理与 持续改进临床资料准备 第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六幸：医德医风、依法执业；加上第三章所有内容融入第四幸，临床科室共14个文件盒。 丈件盒1-7相同，8T4就是病例质董内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色得内容补充条款，资料盒可曾可减;但新生儿、感染.ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特邑得资料盒；放射.药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减；检验. 病理.麻醉.急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。条款有相同，归在1-7 中。 -、文件资料 1、各种院部文件分类管理 2、有传达学习记录本 二、核心制度、法律法规 1、院内规幸制度成册、相关法律法规 2、核心制度（18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理.三级查房、菌药 物、输血.疑难危重、抢救.危急值、会诊.死亡、新技术、信息安全、手术分级.术前讨论.手术安全核查.分级护理） 3、科室相关得规幸制度、岗位职责等 4、医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5、科室核心制度、法律法规学习记录本 三、诊疗指南、技术操作规范 1、科室相关疾病置新指南、技术揀作规范成册。 2、参加院内三基理论培训考试.病案书写培训记录、岗前培训得支撑材料 3、业务学习记录本、签到记录、课件、图片 4、临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等） 四、突发公共卫生事件管理 1＞应急预案 2、各种演练、消防安全及培训记录 五、科室管理 1、医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数 2、科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构 3、科主任每年得详细工作计划、培训计划、发展规划等。 4、科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5、继教：院內、外出学习培训材料或证书等
. 一、单项选择题（共34分） 1、医院医疗质量管理定位应当（） A、保证学科定位、硬件发展和人才培养配套 B、构筑科学、有效的质量监控体系，理顺医院管理人员岗位层级关系，提高执行力 C、构建全员医疗质量和安全文化和核心价值观 、以上都是D）2、医院长期可持续发展战略目标的核心部分（、医疗质量A 、医院效益B 、患者满意C D、患者医疗费用、广义医疗质量强调（） 3 、医疗服务工作效率A 、满意度B C、医疗的连续性和系统性D、医疗费用是否合理4、有效管理投入包括（）A-覆盖面、配备监控人员－、授予一定权力－-监控力度B 、建立科学体系－C-管理人员能力和素质D、以上都是专业资料． . 5、对交接单监控项目填写情况实施抽查的容包括（） A、麻醉恢复状况评分——是否准确、合理 B、交接时间记录——是否有空项 C、责任者签字——是否空项、执业资质 D、以上都是
6、医疗技术鉴定或司法鉴定的主要依据（） A、患者述 B、医生述、病历C 、检查记录D）7、医疗文书“以人为本”的服务理念不包括（A、医院效益为基点B、强调“生物-心理”一体化-社会、体现沟通有效性C D、言简意赅、通俗易懂，不引起歧义）、医疗文书书写要求不正确的是（8 、文字工整A B、表述准确C、个性化体现D、字迹无关紧要、操作规不包括（9 ）A、承认的教科书专业资料． . B、或行业指定的指南 C、最新文献推荐 D、或行业指定的操作规程 10、医疗安全管理在病历中的体现（） A、技术及安全质量保障 B、诊治过程的衔接 C、各种应急处理及时性 D、以上都是 11、输血治疗同意书的注意事项（） A、输血者在输血前必须完成输血治疗同意书 B、输血前九项检测 C、输血记录单要填写规 D、以上都是
医疗管理委员会职责 、医疗质量管理委员会工作职责： 一）在院长和医疗院长领导下监控全院医疗质量运行情况。研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状。 二）制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 三）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。 （四）向领导反映院医疗质量管理工作的情况。 五）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 六）医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。 二、护理质量管理委员会工作职责： 在护理部统一领导下，以患者为中心，制定全院护理质量标准。 以护理程序为核心，规范全院护理工作。 掌握各科室基础护理、重患者护理、专科护理实施程度及健康宣传教育计划的落实程度。 四）掌握各科室护士对患者心理护理及其服务满意程度。 五）评价各科室护理工作效率及护理人员技术操作水平，使其达到质量标准。 监查是否有护理缺陷，及时反馈总结，保证护理安全。 七）监查医嘱执行是否及时、准确、护理文件书写是否达到要求。 监查各项护理规章制度、工作流程及应急预案贯彻落实程度。 九）确立质量管理指标体系，进行质量控制，通过信息反馈，采取有效措施，解决存在问题，不断完善护理质量管理。 十）对准入护士进行素质、理论及技能考核。 十一）每月进行一次例会，分析反馈当月护理工作运行情况，提出改善措施，做好记录。 三、医院感染管理委员会工作职责： 一）认真贯彻医院感染管理方面的法律和法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
一、单项选择题（共34分） 1、医院医疗质量管理定位应当（） A、保证学科定位、硬件发展和人才培养配套 B、构筑科学、有效的质量监控体系，理顺医院管理人员岗位层级关系，提咼执行力 C、构建全员医疗质量和安全文化和核心价值观 D、以上都是 2、医院长期可持续发展战略目标的核心部分（） A、医疗质量 B、医院效益 C、患者满意 D、患者医疗费用 3、广义医疗质量强调（） A、医疗服务工作效率 B、满意度 C、医疗的连续性和系统性 D、医疗费用是否合理 4、有效管理投入包括（） A、配备监控人员一-覆盖面 B、授予一定权力—-监控力度 C、建立科学体系--管理人员能力和素质
D、以上都是 5、对交接单监控项目填写情况实施抽查的容包括（ A、麻醉恢复状况评分一一是否准确、合理 B、交接时间记录一一是否有空项 C、责任者签字——是否空项、执业资质 D、以上都是 6、医疗技术鉴定或司法鉴定的主要依据（） A、患者述 B、医生述 C、病历 D、检查记录 7、医疗文书“以人为本”的服务理念不包括（） A、医院效益为基点 B、强调“生物-社会-心理” 一体化 C、体现沟通有效性 D、言简意赅、通俗易懂，不引起歧义 8、医疗文书书写要求不正确的是（） A、文字工整 B、表述准确 C、个性化体现 D、字迹无关紧要
9、操作规不包括（） A、承认的教科书 B、或行业指定的指南 C、最新文献推荐 D、或行业指定的操作规程 10、医疗安全管理在病历中的体现（） A、技术及安全质量保障 B、诊治过程的衔接 C、各种应急处理及时性 D、以上都是 11、输血治疗同意书的注意事项（） A、输血者在输血前必须完成输血治疗同意书 B、输血前九项检测 C、输血记录单要填写规 D、以上都是 12、患者安全的核心容（） A、杜绝医疗事故 B、消灭部位错误、患者错误、程序错误的外科手术 C、避免、预防及减少患者在医疗服务过程中所产生之不良反应与伤害 D、改进服务提供者沟通的有效性 13、我国患者安全目标技术（） A、监控措施标准化
xxx医院医院质量与安全管理制度 一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量
医院科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实； 5．抗菌药物合理使用； 6．一次性无菌物品是否按规范使用； 7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8．医疗废物的管理； 9．加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。 （四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
骨科质量与安全管理小组名单 组长：曹鹏 成员：王新玲张华顾艳翟生崔泳 骨科质量与安全管理小组职责 1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。 2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 预防保健科质量与安全管理小组名单 组长：辛秀梅 成员：郭梅香熊永红张海涛阿妈古丽 预防保健科质量与安全管理小组职责 1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自
查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。 2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 4、传染病专干根据《传染斌防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规负责医院传染病疫情监控、报告管理制度工作，每月将考核通报情况及时上报医务部；艾滋病、结核病专干依照规定为特定人群提供医疗救助服务。 超声诊断科质量与安全管理小组名单 组长：高晓丽 成员：张喜锦董雁迪利努尔张桂萍 超声诊断科质量与安全管理小组职责 1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。
医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 三、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 四、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 五、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、病理科、医院感染控制等工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 六、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 七、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。 八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 九、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽
专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
附件 二级以上医院运行监管 十大指标”（2016 版） 一、平安医院建设指标 1. 医患关系办公室或投诉部门标识清楚，有人员、有制度、有措施，执行首诉负责制100% ，患者投诉按时处理反馈率100% 。 2. 警务 室建设达标，保障有力，涉医违法犯罪案件为0。 3. 实施医疗责任保险或医疗风险金制度，参加当地医疗纠纷第三方调解。 4. 医院全年无医疗责任事故及安全生产事故。 二、医院规模与医护人员配置指标 5. 医院规模适宜，核定床位数与职工比例不低于标准要求，认真执行《国家医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）》（国办发〔2015 〕14 号）有关床位配置标准要求，严格控制公立医院床位规模，已核定达到国家标准的，不得再增设床位。 6. 医护队伍结构合理，医院护士总数达到卫生技术人员 的50%，医护比1 ：2，临床一线护士占全院护士比例》95% , 病房实际开放床位与病房护士之比》 1 : 0.5。 7. 重症医学科医师数与床位数之比》 0.8 : 1 ,护士数与床位数之比》3 : 1 三、合理用药指标 8?抗菌药物品种三级综合医院w 50种，二级综合医院w
35 种，专科医院按国家要求执行。 9. 门诊患者抗菌药物处方比例w 20%，住院患者抗菌药物使用率w 60%。丨类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 。 10. 开展处方点评，门急诊处方的抽样率不应少于总处方 量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区） 医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1% ，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，处方合格率》95% ,麻醉 处方合格率100% 。 11. 配合公立医院改革，认真落实国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015 〕70 号）要求，优化医院业务收入结构，技术劳务性收入比重逐步提升，药品收入比重逐步下降，逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30% 以下。 2016年度二、三级综合医院药占比V 42% ;肿瘤医院、 传染病医院、精神病专科医院、心血管病医院（含胸科医院）等专科医院V 48% ;妇幼保健院（包括儿童医院）及口腔医院V 38%。 12. 认真落实国家基本药物制度，基本药物使用比例三级综合医院达到30% ，城市二级综合医院达到45% ，县级综合医院不低于50% 。专科医院应优先配备使用基本药物。 四、规范化诊疗指标 13. 手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率100% 。 14. 扩大临床路径覆盖面，县（市）二级医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数50% ，其余二级以上医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数30% 。
医院医疗质量安全管理措施 为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定我院医院医疗质量安全管理措施。 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。 全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医