2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读
2020年6月21日，“2020中国临床肿瘤学会（CSCO）儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南发布会”以线上直播的形式顺利召开。全国血液肿瘤及儿科领域的专家和学者齐聚线上，交流并分享研究成果，共同关注第一版儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南的发布。会议期间，中山大学肿瘤防治中心的张翼鷟教授对儿童及青少年霍奇金淋巴瘤诊疗指南进行详细解读，医脉通整理如下。
霍奇金淋巴瘤（HL）是一种淋巴造血系统恶性肿瘤，是最早可被治愈的儿童肿瘤性疾病之一。其年龄分布的发病率有两个高峰，分别为15-30岁和55岁之后，因此青少年为HL高发人群。美国流行病学资料显示，在20岁以下人群中，HL为第3位常见肿瘤（发病率为1 2.1/100万），是15-20岁青少年第1位最常见肿瘤（发病率为32 /100万）。儿童及青少年淋巴瘤多数预后好，需权衡疗效与远期毒性。
治疗前评估
对于儿童患者，建议骨穿最好涉及两个部位。尽管PET/CT对于其他肿瘤的影像学评估价值存在争议，但针对霍奇金淋巴瘤，PET/CT仍然是最佳的诊断证据。
病理诊断
组织形态学上需要区分经典型HL（CHL）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL），其中涉及到鉴别诊断。
?CHL典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性）、PAX5（弱阳性）、BOB.1和Oct-2至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP 1+/-或EBER+/-；
?NLPHL典型表型：CD45+，CD20+（或异质性阳性）、PAX5+、BOB.1和Oct-2均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，L MP-或EBER-。
儿童HL诊断同成人，就亚型而言，NLPHL相对少见，CHL中LDC HL相对少见。此外，肿瘤细胞EBV阳性且伴有CD20表达的CHL 病例需要注意和EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别。
分期
HL儿童及青少年患者的临床分期与成人患者一致，遵循HL的2014年Lugano分期标准。
危险分层
HL儿童及青少年患者危险分层与成人患者不同。不同儿童HL协作组采用的风险分层各不相同，下图所示风险分层参考了COG的AH
OD0431临床研究。其中外周淋巴结大肿块定义为单个或多个互相融合淋巴结直径大于6cm；纵隔大肿块定义为CT提示纵隔肿瘤直径≥10cm或胸片提示大于胸廓内径的1/3。
经典型HL的治疗
儿童及青少年HL患者与成人患者的治疗方案在化疗方案和剂量设计上存在很大区别。
除上图所示方案外，还可参考德国GPOH-HD95研究对男孩和女孩采用OEPA-COPDAC（男性）或OPPA-COPP（女性）方案，St. J ude低危患者也可考虑VAMP方案，但应注意不同方案对应的危险度分层方法略有不同，应按该方案设计进行调整。
?低危组：目前推荐VAMP、AV-PC和ABVD等方案3-4疗程±放疗。
1. St. Jude研究显示：儿童低危HL采用VAMP方案化疗CR后不做放疗，不影响EFS和OS。
2. GPOH-HD95研究提示：对于经OEPA或OPPA方案初始治疗后，CT或MRI显示获得CR的早期HL患儿，去除放疗不影响生存率。
3. COG-AHOD0431研究提示AV-PC方案虽然不放疗OS可达到100%，但是1个疗程后PET阳性，治疗结束时获得CR没有进行放疗的患者，其2年EFS仅为65%。
?中危组：不少研究探讨中危患者化疗CR后取消放疗。
1. GPOH-HD95方案采用OEPA/OPPA×2 + COPP×2治疗儿童HL，中危患者CR后不做放疗，5年OS无差别，但EFS低于放疗组。
2. COG-0942研究采用COPP/ABV ±RT（21Gy），CR后不放疗组EFS低于放疗组。
3. COG AHOD0031随机试验结果提示：2个疗程ABVE-PC治疗后，CT扫描显示快反应（淋巴结直径缩小≥60%），继续行2个疗程ABVE-PC后，PET结果阴性且实现CR的患者，放疗与不放疗EFS无显著差别。
?高危组：高强度化疗+RT是目前的标准选择。
1. COG AHOD0831高危儿童HL临床试验中采用ABVE-PC×2个疗程后进行CT或PET/CT评估，快反应定义为：2程化疗后CR 或者PET/CT阴性（多维尔评分1或2分），否则为慢反应。
2. 快反应患者继续2个疗程ABVE-PC方案。如为慢反应则增加2程异环磷酰胺+长春瑞滨（IV）和2程ABVE-PC方案化疗。大肿块和慢反应患者均需要放疗。4年EFS和OS分别为80.3%和96.5%。
3. COG-59704评估增强剂量的BEACOPP方案治疗高危儿童H L，5年EFS为94%，但治疗期间严重感染、远期不育和继发第二肿瘤风险妨碍了此方案作为儿童高危HL患者的最佳选择。
结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）的治疗
复发或难治性HL的治疗
大部分儿童HL采用标准治疗可获得治愈，但仍有10%-20%患者复发或进展。复发/难治儿童HL采用积极挽救治疗仍然可获得较好的生存。化疗方案的选择取决于既往治疗，但通常采用非交叉耐药的联合化疗，目前尚无标准挽救化疗方案，鼓励患者参与临床试验，包括单克隆抗体，免疫检查点抑制剂等。
张翼鷟教授从药物可及性出发，为临床治疗儿童及青少年霍奇金淋巴瘤患者推荐了多种不同的治疗方案，但同时强调需要根据不同方案对应的不同危险分层调整用药。同时，在儿童及青少年HL患者中尚缺乏新药的临床数据，张教授也鼓励患者积极参与临床试验，寻找难治及复发患者的治疗可能。随后，首都医科大学附属北京同仁医院的黄东生教授、吉林省肿瘤医院的鲍慧铮教授以及北京大学人民医院的贾月萍教授针对HL的治疗展开讨论，探讨了放疗以及蒽环类药物在儿童霍奇金淋巴瘤治疗中的价值与意义。