血栓防治的现状与展望
北京大学人民医院作者：许俊堂 2010
关键词：血栓防治现状展望
血栓形成是个体在进化过程中非常重要的保护机制，它的作用就是机体在遭受创伤后能够有效止血。参与生理性止血的血栓形成过程被限制在损伤的局部，一般发生在血管腔外。相对于生理性止血，病理性血栓形成发生在血管腔内，如果累及动脉，则导致器官、组织的缺血和（或）坏死；如果发生在静脉内，则导致血液回流障碍。某部位形成的血栓还可以沿血流方向嵌顿到其他部位的血管，这个过程叫栓塞，如肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、脑栓塞。
我们将血栓相关疾病主要分为三类，即动脉粥样血栓形成、动脉栓塞和静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。
对于血栓的形成，首先是血小板黏附在损伤部位的创面形成单层，然后被激活发生聚集，形成血小板聚集物，这个过程称为一期止血（primary hemostasis）。损伤释放的组织因子与血液中的因子VII结合形成复合物，直接激活因子X变成因子Xa；或者间接通过激活因子IX形成因子IXa，再激活因子X形成因子Xa。因子Xa与因子V一起，在血小板表面和Ca2+的参与下激活凝血酶原（因子II）变成凝血酶（因子IIa），凝血酶将血栓形成的原料纤维蛋白原（因子I）转变为纤维蛋白，以上过程被称为二期止血（secondary hemostasis）。
血小板黏附、聚集和激活及凝血瀑布反应的各个环节都可能成为抗栓干预的靶点，抗栓药物针对一期和二期止血两个过程，分别称为抗血小板药物和抗凝药物。市售或者临床批准的抗栓药物如下：（1）抗凝（血酶）药物：① 间接凝血酶抑制剂：肝素类，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和普通肝素；② 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物比伐卢定、阿加曲班；③ 间接的因子Xa抑制剂：戊糖（磺哒肝癸钠）；④ 维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA）：华法林。（2）抗血小板药物：① 环氧化酶抑制剂：阿司匹林；② 二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷；③ 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽；④ 5-羟色胺2A受体拮抗剂：沙格雷酯。?
相对于静脉，动脉管腔细，压力高，血液流速快，血液对血管壁的剪切应力大，因此血小板容易被激活，尤其在血管狭窄或者损伤的部位，应强化抗血小板治疗，只有在病变急性期或者急性损伤情况下才使用抗凝药物。静脉管腔粗，压力低，血液流速慢，血液对血管壁的剪切应力小，血小板不容易被激活，形成的血栓是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓，治疗应主要针对抑制凝血酶的产生和（或）活性，抗血小板治疗效果不佳甚至无效。
1 动脉粥样硬化血栓形成
正常人出生后数年内血管内壁光滑，无斑块和狭窄。学龄前儿童即可能出现动脉粥样硬化的早期病变，即脂质条纹，随年龄增长逐渐演变为动脉粥样硬化斑块，斑块会越来越大。在斑块形成的早期可以没有任何症状，狭窄发展到一定程度就会出现稳定的缺血症状，在心脏表现为稳定性心绞痛，下肢表现为间歇性跛行。如果斑块不稳定，并在一定外因作用下发生破裂，则在斑块破裂的基础上形成血栓，发生血管事件，甚至导致血管性死亡，这就是动脉粥样硬化血栓形成。这些急性血管事件在心脏表现为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），在脑表现为缺血性脑卒中。
动脉粥样硬化血栓形成是危害人类健康和生存的第一杀手，据世界卫生组织统计是第一位的致死和致残原因，其中心肌梗死导致的死亡占第一位、脑梗死导致的残疾占第一位。
动脉粥样血栓形成可以分为两大类，即闭塞性和非闭塞性（表1）。如果斑块破损严重和（或）局部抗凝活性减弱，则形成闭塞性血栓，血流中断，在心脏表现为ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），在脑血管表现为脑梗死，在肢体血管表现为严重缺血和发生坏死。如果动脉粥样硬化斑块破损不严重或者机体抗凝系统非常活跃，则斑块破裂后形成以血小板为主的非闭塞性附壁血栓，在心脏表现为非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS），在脑血管可能表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），在下肢可能表现为间歇跛行的基础上出现休息性的肢体疼痛。
综上所述，动脉粥样硬化血栓形成是一种全身性疾病，往往累及动脉系统多个血管床，相继发生多种血管事件，最终导致血管性死亡；动脉粥样硬化血栓形成需要全方位的干预策略，综合治理各种相关危险因素和有效抗栓。动脉粥样硬化是数十年的发展过程，然而斑块破裂是瞬间的，血栓形成也只需要十几秒钟，但导致的后果非常严重，是致死和致残的血管事件，因此预防重于治疗。在此过程中，没有血栓形成，就没有致死和致残的血管事件。这就要求我们全程设防，从儿童抓起，从发现和控制危险因素开始，从改变生活方式着手，针对中高危患者口服阿司匹林等抗血栓药物，防止动脉粥样硬化的发生和发展，防止斑块破裂和一旦出现斑块破裂发生血管事件。一旦发生了血管事件，往往只能亡羊补牢，甚至没有机会进行救治，治疗也只是在减少损失。发生一次血管事件以后最重要的是进行有效的二级预防，防止再发生类似的血管事件和血管性死亡，这些措施包括治疗性的生活方式改变（therapeutic life-style change，TLC），更为严格地控制危险因素，终身抗栓和长期使用他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）类药物等。
危险因素导致动脉粥样硬化的发生、发展，决定着病变的转归和患者的预后。可以处理和改变的危险因素包括高血压、血脂紊乱、糖尿病和吸烟，这些危险因素往往都是代谢综合征的一部分，均与生活方式相关联。不可处理和不可改变的危
险因素包括年龄、性别和遗传。年龄应该是最重要的危险因素，但它和性别一样无法选择，遗传也不能改变，生活方式就起了决定性的作用。
2 动脉栓塞
根据栓子来源的不同，动脉栓塞包括心源性、血管源性和反常栓塞。
2.1 心源性栓塞心源性栓塞的栓子可以来自左心房、左心室和心脏瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣），其中以非瓣膜病性房颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）导致的脑动脉或者外周动脉栓塞最为常见。
我国成年人房颤患病率约为0.4％～0.6％，随年龄增长逐渐升高，国外有报道65岁以上老年人患病率可达7％～14％。房颤伴或不伴左房扩大引起左房失去收缩能力和血流减慢/淤积，诱发血栓形成，房颤患者每年发生脑卒中的比例为5％～6％。神经内科因脑卒中住院患者中，脑栓塞的比例约占15％～25％。华法林抗凝维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0～3.0之间可以使脑卒中的发生率降低68％，而出血性脑卒中的发生率与阿司匹林或者安慰剂比较没有显著性差别。
中低危患者阿司匹林也有效，但高危患者必须使用华法林抗凝。国际上广泛接纳和使用充血性心力衰竭、高血压、高龄、糖尿病、卒中（双倍）〔cardiac，failure，hypertension，age，diabetes，stroke(doubled)，CHADS2〕积分方法对NVAF 患者进行危险分层，即近期充血性心力衰竭（C）、患高血压（H）、年龄大于75岁（A）和患糖尿病（D）各1分，既往发生脑卒中（S）、TIA或外周动脉栓塞为2分。积分越高，发生栓塞的风险越大，从抗凝得到的获益也越大。积分为0的低危患者采用阿司匹林81～325 mg/d口服即可；积分为1的中危患者，口服阿司匹林81～325 mg/d或者华法林维持INR 2.0～3.0均可以；积分≥ 2的高危患者必须口服华法林，并维持INR在2.0～3.0之间。
心肌梗死尤其大面积广泛前壁梗死伴心功能不全或合并室壁瘤者易形成左心室的附壁血栓，脱落后导致脑动脉或者外周动脉栓塞，对该类患者应积极采取抗凝措施，即住院期间使用低分子肝素预防发生血栓栓塞，以后考虑使用华法林高强度抗凝（INR 3.0～4.0）或者中等强度抗凝（INR 2.0～3.0）加阿司匹林75～100 mg/d，心肌梗死合并房颤或者心力衰竭的患者也要采取抗凝措施。
各种类型的心肌病尤其伴心力衰竭或房颤者常发生左室附壁血栓，对于伴发房颤或者发现左室附壁血栓或已经发生栓塞的心肌病患者，必须使用华法林抗凝，单纯心力衰竭是否需要抗凝治疗存在争论，应视患者情况和医生对华法林掌握程度而定。
瓣膜病无房颤和栓塞病史者不需要抗凝或只使用阿司匹林，但风湿性二尖瓣病变左房＞ 55 mm，即使是窦性心律也应使用华法林抗凝，维持INR 2.0～3.0。瓣膜病换瓣者，尤其二尖瓣部位的金属瓣必须使用华法林抗凝，维持INR 2.5～3.5，如合并房颤或抗凝情况下仍发生栓塞者，应加用阿司匹林，合用阿司匹林时维持INR 2.0～3.0。瓣膜病换瓣后不抗凝或者抗凝不当导致出血或血栓栓塞是这些患者预后没有得到明显改善的主要原因。
2.2 血管源性栓塞血管源性栓塞主要是动脉近端到远端的栓塞。主动脉或者大动脉粥样斑块破裂，碎裂的粥样物质顺血流栓塞远端更小的动脉；斑块破裂后的创面或溃疡面可以形成附壁血栓，这些血栓栓子脱落后导致远端血管栓塞。
缺血性脑卒中除因脑动脉粥样斑块破裂导致脑血栓形成和心源性脑栓塞导致的以外，动脉源性栓塞也是不可忽视的原因。动脉源性脑栓塞也常见于颈动脉和脑血管相关的介入和手术治疗后，尤其缺乏保护的手术发生率更高。
非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）发生的病理生理基础是非闭塞的以血小板为主的附壁血栓脱落后，栓塞远端微小冠状动脉，导致心肌发生微小梗死的结果，临床表现ST段不抬高，但检测肌钙蛋白升高。
2.3 反常栓塞反常栓塞是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）并脱落，通过异常通路到达左心或体循环动脉后导致远端动脉栓塞的疾病。这些通路既可能是先前存在的，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、动静脉瘘等，也可能因右心高压卵圆孔开放或未闭所致。
3 静脉血栓栓塞
静脉血栓栓塞包括DVT和肺栓塞（PE）。DVT是PE主要的栓子来源，而PE是DVT 的最重要的合并症或者临床表现。PE不可以称为肺梗死，PE是肺动脉被各种栓子堵塞导致肺动脉高压等一系列临床表现的综合征，而肺梗死是肺组织的缺血性坏死，其发生率只占PE患者的5％左右，临床可以表现为咯血和胸膜性胸痛。PE之所以很少发生肺梗死主要由于肺组织有多重血液供应，包括肺动脉（呼吸性细支气管以下）、支气管动脉（呼吸性细支气管以上）、肺静脉倒流，甚至通过气道直接供氧。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）包括了PE和肺动脉内血栓形成，尽管两者在某些情况下可能同时存在，但两者的发病原因和病理生理基础完全不同，将两类不同的疾病放在一起变成同一类疾病，合称肺血栓栓塞症似有不妥。
DVT主要发生在下肢，由于介入操作和留置导管的增多，上肢DVT的发生率也有所增加。下肢DVT按照发生部位的不同分为近端和远端DVT，近端DVT是腘静脉以上包括腘静脉的血栓形成，远端DVT是腘静脉以下的小腿静脉血栓形成，近端DVT可由远端DVT延展而来。近端DVT发生PE的风险约为70％，而远端者只有7％；近端DVT相对于远端者更容易复发，近端DVT需要更长时间的抗凝预防血栓栓塞复发，而远端者只需较短时间的口服抗凝治疗；广泛的近端DVT往往需要溶栓治疗，而远端者不需要溶栓。
DVT的发生与危险因素相关，这些因素包括损伤、血液流速减慢和血液成分的变化。危险因素的有无、多少和暴露的时间及强度决定了发生DVT的风险程度。这些危险因素大致可以分为短暂而强烈的危险因素，如骨科大手术、严重创伤等；长期存在而不太强烈的危险因素，如慢性炎症性肠病，长期瘫痪、卧床，各种慢性严重疾病，患恶性肿瘤等；特发性，即没有可见危险因素存在，往往是患者血液成分改变所致，称为易栓症。
PE导致的死亡排在心脑血管病和恶性肿瘤之后，是第三位的致死原因，外科手术相关的死亡多为PE所致，也是引起法律诉讼最主要的原因，其中骨科大手术，如髋关节置换、膝关节置换及髋骨骨折VTE的发生率至少50％。内科疾
病，如急性心力衰竭、急性呼吸疾病、心肌梗死、长期瘫痪或因病长期卧床发生率也非常高。恶性肿瘤尤其进展或者转移者VTE发生率增高，并因此影响这些患者的预后。
约80％的DVT可能没有明确的临床症状或者不典型或不能引起患者足够的注意，有临床症状和典型体征者只是冰山一角，因此DVT的发生率高，但发现率和诊断、治疗的比率却非常低，这也是PE发生率和致死率居高不下的原因。
主肺动脉或者右室流出道血栓阻闭可以导致猝死，因此PE一旦发生具有相当的不可挽救性，积极预防DVT的发生极为重要；PE的临床表现往往缺乏特异性，容易与其他心脏或呼吸疾病混淆，常规检查手段又难以与其他疾病区分开来，漏诊、误诊都非常常见。要提高PE的诊断率，减少漏诊，首先必须提高对PE的认识和警惕性，想不到就诊断不了，其次才是提高诊断的水平。未诊断和有效治疗的PE病死率可以达到35％，死亡多发生在发病后的1小时以内（占11％），其次是发病1天以内，有效治疗后PE的病死率应下降到8％以下。
3.1 VTE的预防DVT最主要的危害是导致致死性PE，其次是发生血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），影响肢体功能。
首先应该提高对VTE实际发生率及其危害程度的认识水平，切实采取有效措施预防VTE的发生。应该对每一位接诊患者进行VTE的危险评估，每一个科室或者医院都应该具备事先制定好的危险评估方案和流程，根据危险评估的结果，结合出血的风险，决定是否采取和具体采取什么样的预防措施。
3.1.1 预防的药物包括皮下低剂量肝素（low-dose heparin，LDH）、皮下低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）和戊糖等，阿司匹林效果不佳或无效。LDH指普通肝素5 000 u bid-tid皮下注射，LMWH预防VTE的剂量是治疗剂量的1/3～1/2。LDH只对低中危患者有效，高危或者极高危患者戊糖的效果最好，其次是LMWH。华法林适用于长期预防，但恶性肿瘤患者发生VTE 早期采用LMWH抗凝至少3～6个月，以后按需要可考虑使用华法林，妊娠者则主要推荐使用普通肝素或者LMWH皮下注射。
3.1.2 预防的器械包括分级加压弹力袜（graduated compression stockings，GCS）和间歇充气压力泵（intermittent pneumatic compression，IPC），两者单独或者联合主要用于血栓低危患者或者出血高危患者VTE的预防。极高危患者，如高龄髋骨骨折患者同时存在其他血栓相关危险因素应该药物和器械方法联合使用。
器械方法单用只适用于轻中度危险的患者或与药物联合用于高危或者极高危患者，出血高危患者可单独应用。DVT后使用弹力袜可以减少血栓后综合征50％，但对于预防DVT复发无效，弹力袜也可用来预防经济舱综合征。
3.1.3 基于危险分层的预防措施①低危患者VTE的预防：包括内科无活动障碍，住院时间短的患者；外科手术时间＜ 30分钟，可以活动，无其他危险因素的患者。建议多活动即可，无需采用其他预防措施。②中危患者VTE的预防：包括内科卧床的重症患者，和大型普外科手术、泌尿科及妇科手术患者。选择LDH或者LMWH预防，IPC仅适用于高出血危险患者，尽早应用至出院。③高危患者VTE的预防：主要指接受大型骨科手术的患者（全髋置换、全膝置换和髋骨骨
折）。可供选择的药物包括戊糖、LMWH和华法林(INR 2.0～3.0)，极高危患者应该首选戊糖。多数患者于术后6～12小时开始抗凝，髋骨骨折手术者应从术前开始抗凝，用药持续至少10天，最好持续至35天。
中高危患者必须采取适当措施，以预防VTE的发生，对有适应证和强烈推荐抗凝预防的患者不采取预防措施是违反伦理的，如果因为不抗凝发生致死性PE，那就不单纯是伦理问题，还会演变成法律问题，不但患者的生命和健康遭受损失，个人、所在集体和单位也会遭受重大的损失。
3.2 VTE的诊断了解病史非常重要，VTE的发生大致分为三种情况，一是存在发生血栓的病因，如创伤、手术、麻醉，恶性肿瘤患者，静脉留置导管，孕产妇；二是存在诱因，如制动（长时间坐飞机，因脑血管病长期卧床等；体液丢失，如呕吐和腹泻；原因不明者，如果小于40岁，多为易栓症，可有家族史。
单侧下肢肿胀或者增粗提示可能发生了DVT；不明原因或者难以解释的呼吸困难、血流动力学不稳定（低血压、休克）或者发生晕厥/猝死也应想到PE的可能性。
手术后患者首次下地或者上厕所突发呼吸困难或者晕厥，几乎无一例外是发生了PE。健康年轻人，无外伤手术史，不明原因突发呼吸困难，应考虑到PE的可能。
一般诊断手段，如查体、心电图和X线胸片主要用来除外其他疾病，有些阳性所见可以协助诊断。确定诊断手段主要是肺动脉造影，结合病史和临床表现，螺旋CT也可诊断PE。
3.2.1 D-二聚体（D-Dimer，D-D）D-D是特异的交联的纤维蛋白降解产物，是体内血栓形成的特异标志物。由于体内许多疾病过程可能伴随血栓形成，如感染、肿瘤、外伤和手术，因此D-D升高不能诊断为血栓性疾病，但D-D阴性则可以基本排除VTE。D-D升高意味着体内有血栓形成这样一个过程，但不一定有血栓存在；即便有血栓存在也不一定有临床意义。
临床要求D-D诊断血栓性疾病应具有很好的敏感性，但不要求特异性。D-D诊断VTE的敏感性和特异性随临床背景不同发生改变，如外科手术后D-D一定是升高的，因此D-D对于手术患者诊断PE没有意义；但健康年轻人出现不明原因的呼吸困难伴D-D升高，则诊断VTE的特异性很高。
D-D阴性一般可以排除近期VTE，不需要抗栓治疗，定期随访即可，或者按照其他疾病治疗。D-D也可以出现假阴性，假阴性见于：就诊或者检测的时间晚；恶性肿瘤患者；太小的血栓形成；正在肝素治疗；检测试剂或者方法的敏感性差。
3.2.2 加压血管超声DVT形成导致静脉血流中断或者稀少，多普勒超声可见血流信号中断或者稀疏、紊乱；二维超声可见血管腔内低回声物质充填，机化血栓回声可增强，血栓远端血管可以扩张，血栓部位管腔不可压迫。静脉血管超声对于近端DVT的诊断敏感性和特异性都非常高，在90％以上，但对远端DVT 的诊断敏感性下降，约在50％～60％以上。
3.2.3 心电图PE急性期最常见的表现是窦性心动过速，可以出现右心负荷过重的表现如不完全性右束支传导阻滞，右胸导联可以出现ST-T变化，典型的SIQIIITIII不常见，也可出现期前收缩，甚至发生房颤。肺性P波和右心肥
厚的表现一般只见于慢性肺动脉高压。
3.2.4 胸部X线胸片不但可以协助除外感染、左心衰竭等疾病，还可以提示肺动脉高压的存在。急性PE时，肺野比正常人还清楚，肺纹理变细。慢性肺动脉高压可见肺动脉段突出，右下肺动脉增宽，甚至见到上腔静脉影。
3.2.5 超声心动图除非主肺动脉及其左右分支存在血栓，超声心动图很少能直接发现血栓。但超声心动图可用于鉴别诊断，能够发现主动脉夹层等疾病；可以评价心脏的结构和功能，如右室大小、运动情况，室间隔是否变得扁平等等，估测左室射血分数和根据三尖瓣返流估测肺动脉收缩压等。
3.2.6 血气分析PE时由于过度通气二氧化碳分压（PaCO2）往往下降，但动脉血氧分压（PaO2）与肺动脉压力或者PE的严重程度往往并不平行，PaCO2 ＞ 80 mm Hg（1 mm Hg ＝0.133 kPa）不能排除PE，这是由于PE时外周动脉仍能接受来自肺静脉中氧合充分的血液，但氧饱和度下降往往提示病情比较严重。
3.2.7 肺通气-灌注扫描不是很实用，需要同时行通气和灌注扫描，需要两天才能完成。对于严重患者会贻误治疗时机；诊断的敏感性和特异性也不够高。但可以对轻症患者进行筛查和动态观察治疗的效果。
3.2.8 肺动脉造影优点是敏感性（98％）和特异性（95％～98％）高，可以直接在肺动脉近端碎栓。缺点是具侵入性，肺动脉压非常高者造影有一定风险；技术性强，需一定条件；术后抗凝易引起出血并发症；导致血栓脱落和进一步的PE。适用于常规检查手段不能确诊；严重血流动力学不稳定或者休克，需要紧急行碎栓治疗者；溶栓有禁忌，必须介入或手术治疗者；慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）者。 3.2.9 胸部CT CT肺动脉造影能发现段以上的肺动脉内栓子，诊断的敏感性53％～89％，特异性78％～100％。PE的直接征象为充盈缺损，双轨征、漂浮征；慢性栓塞存在钙化；间接征象为楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失。下肢静脉血管也可以进行CT血管造影。
3.2.10 漂浮导管血流动力学指标直接反映PE的严重程度，中心静脉压升高，肺动脉嵌压不高，PE可能性大；中心静脉压高，肺动脉嵌压升高，提示全心功能不全或者容量负荷过重。
血流动力学监测对于确定治疗方案，包括是否溶栓，用何药物，用药方法，观察治疗效果和预后非常有用。如右室舒张末压和右房压升高，同时心排血量下降，说明存在右心功能不全，是溶栓的适应证。随着血栓的溶解，血流动力学指标改善，肺动脉压力、肺血管阻力下降，心排血量增加。
3.2.11 静脉血管造影对于DVT的诊断是金标准，但由于是有创检查，有加重或者诱发血栓形成的可能性，多数情况下行加压血管超声检查即可。无创的方法有125I标记的纤维蛋白原同位素显影。
3.3 VTE的治疗DVT治疗的主要目的是预防发生PE，尤其是致死性PE的发生，其次预防复发和血栓后综合征的发生。PE治疗的原则是快速、有效地溶解/破碎或清除血栓，恢复肺动脉前向血流，减少闭塞的血管床数量，降低肺动脉压力和肺血管阻力，改善右心功能和心脏射血，挽救濒临死亡的患者。
3.3.1 抗凝VTE治疗的基础，用于VTE治疗的药物主要是静脉普通肝素，维持活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）50～70秒，治疗剂量的皮下低分子肝素和华法林。一旦诊断确立或者高度怀疑，应同时开始肝素（LMWH）和华法林治疗，当INR值达到2.0～3.0连续两天时停
用肝素类药物，一般至少需要在肝素类药物治疗5～7天后才能达到。
华法林抗凝的时限取决于复发的危险性。严重而可逆的危险因素一般3～6个月即可，不太严重也不容易消除的危险因素需要6～12个月，没有可见的危险因素（特发性）要＞ 12个月，复发性VTE需要长期甚至终身抗凝。
3.3.2 溶栓DVT溶栓的目的是溶解新鲜血栓，减少血栓负荷，减轻急性症状，减少发生血栓后综合征的风险，应仅限于广泛的髂股静脉血栓形成。溶栓方法有静脉溶栓和导管引导的溶栓。
PE溶栓的主要适应证是伴血流动力学紊乱的PE患者，如PE伴晕厥、血压下降或者休克。对于血压不下降或者血流动力学稳定者（患者情绪稳定，心率不快，尿不少，肢体干暖），即便超声心动图存在右心功能不全的临床表现也不一定溶栓，一般只采取抗凝措施就可以了，但如果血肌钙蛋白或者脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平升高，应考虑溶栓。
PE溶栓治疗可迅速改善右心功能，减少或消除对左心室舒张的影响，改善左心室功能和血流动力学状况，降低病死率。溶栓改善肺组织血流灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后。溶解深静脉系统的血栓，减少栓子来源，减少VTE复发和由此导致的CTEPH的发生。另外，溶栓还可通过迅速减少血栓负荷，减轻不良神经、体液反应对肺血管和气道的作用。
对于高危的PE患者，只有尽早和快速有效溶栓才能挽救生命，因此，一旦确定适于溶栓，应尽快开始，药物注射时间应在2小时以内，不应小剂量长时间或者小量多次溶栓。
溶栓治疗没有必要也不可能将血栓全部溶解干净，体内的纤溶系统会将全部或者部分残余血栓逐渐清除；同时应用的抗凝治疗预防血栓再形成和再次发生VTE。VTE溶栓要求血栓发生在14天以内，不存在溶栓的禁忌证。溶栓后应该常规抗凝。
3.3.3 手术对于DVT的治疗，碎栓/吸栓和切开取栓仅限于有相应条件，血栓广泛且症状严重和即将发生静脉坏疽时，陈旧或机化血栓也可以采取手术的办法去除之。导管吸栓或碎栓对于近端肺动脉内的血栓栓塞非常有效，血栓被吸出或者破碎后随血流到达远端肺动脉分支后肺动脉压力很快下降，可以挽救那些严重或者濒死的患者，可同时行肺动脉内溶栓。
CTEPH的陈旧栓子位于近端或者中心肺动脉者，应在有条件的医院或中心行肺动脉血栓内膜剥脱术，手术前应放置腔静脉滤网，术后华法林终身抗凝。
3.3.4 腔静脉滤网VTE发生后腔静脉滤网置放应该严格掌握适应证，不加选择放置滤网虽能降低非致死性PE的发生率，但增加的却是致死性PE，即反而增加死亡，另外，滤网置放还可增加静脉内的血栓负荷，加重血栓后综合征。腔静脉滤网置放主要适用于下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症者；经充分抗凝治疗仍反复发生PE者；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。滤网置放后仍建议常规华法林抗凝治疗。
4 抗栓药物研究进展
现有抗血栓药物也许还不能完全满足临床抗栓的需要，针对血小板和凝血酶的抗血栓药物一刻也没有停止其发展脚步。新的抗栓药物要求抗栓效果更好，安全性更高，使用更为方便以及便于长期应用等。如果同时开发相应的拮抗剂或其药效
能够被快速可控地中和，那是更为理想的抗栓药物。另外，药物间相互作用和肝肾功能对药物代谢和效果的影响也是药物开发主要考虑的因素。
4.1 抗血小板药物新的抗血小板药物包括血栓素受体拮抗剂S18886，新型口服的血小板ADP受体P2Y12拮抗剂普拉格雷和AZD6140，以及非口服的P2Y12拮抗剂坎格瑞洛。评估普拉格雷优化抗血小板治疗改进治疗效果研究——心肌梗死溶栓治疗（TRITON - TIMI 38）试验显示，普拉格雷组临床终点事件较氯吡格雷组明显下降，减少支架后血栓形成的发生率约为50％，但普拉格雷组严重出血的发生率也相应增加。与氯吡格雷和普拉格雷两者不同的是，坎格瑞洛和AZD6140不是原药，不需要经过肝脏代谢就能直接发挥作用，起效更快，甚至不需要负荷剂量。
凝血酶受体也称为蛋白酶活化的受体（protease-activated receptor，PAR），为含有七个跨膜区的G-蛋白耦联的受体，在血小板表面主要为PAR-1和PAR-4。PAR的激活方式非常特别，凝血酶将受体细胞外一部分切除，剩余部分作为配体激活自身受体。PAR-1参与凝血酶介导的血小板聚集、炎症反应和细胞增殖过程，因此凝血酶及其受体参与血管成形术后再狭窄过程。至少有两种PAR-1受体拮抗剂正在研发当中，即SCH-530348和E5555。
4.2 抗凝药物抗凝药物研发历程几乎走的是同一个发展模式，即首先是用于VTE的预防（关节置换者成为研究模型），接着是VTE的急性治疗、长期治疗或者二级预防，再就是房颤患者预防心源性动脉栓塞，如果都成功了，接着进军ACS的治疗。
4.2.1 因子Xa抑制剂因子Xa是凝血瀑布反应中内源和外源系统的共同通路，灭活因子Xa可以有效抑制凝血酶的产生，但对已经形成的凝血酶没有直接灭活作用。①间接因子Xa抑制剂：戊糖是人工合成间接的非口服因子Xa抑制剂，其半衰期长达15小时，可以一天一次给药，每日2.5 mg皮下注射，不需要监测和调整剂量，预防和治疗可以采用同一个剂量。研究显示，骨科大手术VTE 的发生率约为50％，预防性LMWH降低VTE发生率约为50％，相比LMWH，戊糖给药一周VTE的发生率又可减少50％；如果给药4周，则VTE的发生率甚至可以降低96％。对于VTE的治疗，戊糖的效果与LMWH相当。根据评估缺血性综合征治疗策略组织先导研究-5（organization to assess strategies for ischemic syndromes，OASIS-5）和OASIS-6研究，戊糖相对于普通肝素用于ACS患者更为安全，效果也更好，但对于介入干预的患者，推荐干预术中追加一次含有抗IIa 活性的抗凝药物，如肝素、LMWH或者比伐卢定，以免增加鞘内血栓形成的风险。不推荐戊糖用于ST段抬高心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）者。Idraparinux、SR126517E 和SR123781A分别为第二代和第三代的间接因子Xa抑制剂。②直接因子Xa抑制剂：非口服制剂有DX9065a和otamixaban，口服制剂包括Razaxaban、Apixaban、Rivaroxaban、LY-517717、YM-150、DU-176b和PRT054021。其中利伐沙班（rivaroxaban）用于VTE预防、急性期治疗和长期治疗，预防房颤患者发生血栓栓塞的试验已经部分结束。
4.2.2 因子IIa抑制剂（凝血酶抑制剂）因子IIa抑制剂通过灭活已经形成的凝血酶抑制纤维蛋白血栓的形成。直接凝血酶抑制剂的作用不依赖于抗凝血酶，在血液中不被血浆蛋白结合和灭活，不被血小板第Ⅳ因子灭活，不仅灭活血液中游离的凝血酶，还能灭活已经与纤维蛋白结合了的凝血酶，但凝血酶抑制
剂没有直接抑制凝血酶产生的作用，只是在产生后将其灭活。
间接抑制剂Odiparcil通过激活肝素辅因子II发挥抗凝作用。直接抑制剂除非口服制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢定等以外，还包括口服的达比加群和希美加群，初步研究显示，两类药物可以代替华法林用于VTE的预防和房颤患者预防发生脑卒中和外周动脉栓塞，希美加群因肝毒性已经退出市场，达比加群正在继续研究当中。
4.2.3 VIIa/TF抑制剂迄今干预VIIa/组织因子复合物的药物多为非口服制剂，这些药物包括重组组织因子途径抑制物、重组线虫抗凝肽和活性部位受到抑制的因子VIIa（因子VIIai），这些通过影响外源性凝血系统的始动环节发挥抗凝作用。
4.2.4 因子IXa抑制剂因子IXa是内源系统重要的凝血因子，与因子VIII一起，在血小板表面和Ca2+的参与下激活因子X。因子IXa由内源性凝血系统的因子XIa激活，同时VIIa/TF通过激活因子XI对凝血瀑布反应起放大作用。非口服的因子IXa抑制剂称为RNA适体（aptamer）（RB006），RB006有一配对的快速中和寡糖称为RB007。正在研发中的口服制剂称为TTP889。
4.2.5 因子Va抑制剂因子Va与Xa一起激活凝血酶原变成凝血酶，因子Va由凝血酶激活，其灭活物为活化的蛋白C（activated protein C，APC）。凝血酶在产生之后与内皮细胞表面的凝血酶调节蛋白结合激活蛋白C，蛋白C在蛋白S的辅助下灭活因子V和VIII。drotrecogin alfa是一种重组形式的APC，能直接降解和灭活因子Va。ART-123是一种重组的凝血酶结合蛋白细胞外区类似物，能够加强APC灭活因子Va的能力。
5 抗凝药物展望
华法林是迄今上市唯一口服抗凝药物，可以长期使用，其抗凝效果确切，价格低廉。华法林虽然是个好药，但不容易用好，以至于许多医生没有真正掌握华法林的使用，使得许多应该使用华法林抗凝的患者没有用上华法林或者即便用了也没有从华法林得到获益。
新型口服抗凝药物包括因子Xa和IIa抑制剂，具有起效更快；剂效关系良好和效果可以预测；剂量固定，每日一次给药；更少受药物和食物影响；常规应用不需要监测等特点。
新型口服制剂的适应证可能包括VTE的预防，作为LMWH、戊糖等非口服制剂的替代；VTE的急性治疗，作为LMWH和华法林的替代；在VTE的长期治疗方面，取代华法林；作为NVAF患者预防脑卒中和外周动脉栓塞的长期药物，取代华法林。对于ACS急性期甚至长期治疗，相信也会有研究进行探讨，一旦有所突破，必将对抗凝治疗产生更为深远的影响。
抗凝药物的研制即将取得重大突破，已经进入了高速发展的黄金时期。在过去的几十年里一直是华法林的时代，而今可以说人类已经进入了后华法林时代，相信不久的将来，我们即将迎来华法林后时代。新型口服抗凝药物，相对于华法林，让医生更容易掌握其使用方法，将惠及更多患者。
医疗机构输血科（血库）建设管理规 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规》等有关规定，结合我省实际，制订本规。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定相关科室负责。
第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 人工湿地的国内外现状 人工湿地的国内外现状人工湿地(Constructed Wetlands) 是20 世纪70 年代末发展起来的一种污水处理技术, 兴起于荷兰、丹麦、英国等国家，80年代从欧洲到美洲、澳洲等地区和国家都广泛开展了这方面的研究工作。 目前,在美国有600 多处人工湿地工程用于处理市政、工业和农业废水, 400多处人工湿地被用于处理煤矿废水, 50多处人工湿地用于处理生物污泥,近40处人工湿地用来处理暴雨径流,超过30处人工湿地系统用于处理奶产品加工废水 ;在丹麦、德国、英国各国至少有200处人工湿地系统在运行 ,新西兰也有80多处人工湿地系统被投入使用。 其特点是: 出水水质好, 具有较强的氮磷处理能力, 运行维护方便, 管理简单, 投资及运行费用低。 据有关资料显示, 人工湿地投资和运行费用仅占传统二级生化处理技术的10%～50%。 比较适合于资金少、能源短缺和技术人才缺乏的中小城镇和乡村。 人工湿地是一种为处理污水而利用工程手段模拟自然湿地系统建造的构筑物, 在构筑物的底部按一定的坡度填充选定级配的填料( 如碎石、砂子、泥炭等)，池底坡降及填料表面坡降往往受水力坡降及填料级配的影响, 一般选值范围为1%～8%。 1 / 6
在填料表层土壤中种植一些处理性能良好, 成活率高, 生长周期长, 美观及具有经济价值的水生植物( 如芦苇) 。 人工湿地类型人工湿地因水流方式的差异大致可分为 3 类: 表面流湿地、潜流湿地和垂直流湿地。 表面流湿地( Surface FlowConstructed Wetland) ,是一种污水从湿地表面漫流而过的长方形构筑物, 结构简单, 工程造价低; 但由于污水在填料表面漫流, 易滋生蚊蝇, 对周围环境会产生不良影响, 而且其处理效率较低。 潜流湿地( Subsurface Constructed FlowWetland) ,污水在填料缝隙之间渗流, 可充分利用填料表面及植物根系上生物膜及其他作用处理污水, 出水水质好。 由于水平面在覆盖土层或细砂层以下, 卫生条件较好, 故被广泛采用。 潜流湿地一般设计成有一定底面坡降的、长宽比大于3 且长大于20 m 的构筑物, 污水流程较长, 有利于硝化和反硝化作用的发生, 脱氮效果较好。 或方形构筑物, 污水的流程较短, 反硝化作用较弱, 且工程技术要求较高。 由于垂直流湿地可方便地采用工程手段来改善系统的供氧状况, 提高布水均匀性, 营造更加有利于硝化和反硝化发生的系统环境, 故越来越受到人们的重视。 垂直流湿地(Vertical Flow Constructed Wetland),污水沿垂
中兽医医药杂志J TCVM 2005年第4期 综述专论兽用中草药研究开发展望 梁剑平1,张应禄2,李滋睿2 (1.中国农业科学院兰州畜牧与兽药研究所农业部新兽药工程重点开放实验室,甘肃兰州730050;2.中国农业科学院) 中图分类号:S85311文献标识码:A文章编号:1000-6354(2005)04-0021-03 兽用中草药被广泛应用于预防和治疗畜禽疾病,或促进动物生长,提高饲料报酬。由于它无药物残留,对人类健康不构成危害,所以受到了广大消费者和畜禽养殖者的欢迎。有关专家认为,兽用中草药由于不会对食品安全构成威胁,将在很大程度上逐步取代化学药品,有广阔的发展前景,使其开发商机凸现。兽用中草药是我国兽医药学的宝贵遗产,长期以来对畜禽的繁殖和发展做出了不可磨灭的贡献。它不仅在中国得到了继承和发展,而且在国际上也产生了巨大的影响,亚洲的很多国家和地区把兽用中草药当成提高畜禽健康质量的重要手段,与西方现代兽医药共同用于临床。欧美各国在/回归大自然0的口号影响下,也越来越重视兽用中草药的研究,一些兽用中草药的治疗作用逐渐得到了临床的认可。 1畜牧业发展对兽用中草药开发及其技术需求分析近些年来,食品安全、药残与耐药性等问题日益受到重视,许多发达国家已经禁用了许多兽用药品饲料添加剂。美国基于人畜交叉抗药性的顾虑而撤销了恩诺沙星与沙拉沙星在禽类使用的注册标准,并且在可预见的未来也不再审批任何氟喹诺酮类作为兽药。2000年7月23日,世界卫生组织在日内瓦召开会议,提出了限制对家畜使用化学抗菌药新建议。近年来发现化药、抗生素类具有毒副作用及其残留,严重地影响人类健康,甚至引起/三致0和损害免疫功能。自1987年以来,英国和法国植物药的购买力分别上升了70%和50%,而美国市场每年亦以高于20%的速度增长。日本的汉方制剂从90年代开始,每年都以15%以上的速度增长。国际植物药市场份额每年已达270亿美元。 标准化是我国传统医药进入国际市场的突破口,是兽用中草药现代化发展的必要条件。我国物种丰富,药物种植面积大,品种齐全,但所占市场份额还不足5%。其中最大的制约因素是我国中药标准化程度低,生产工艺较落后,缺乏科学规范的质量标准和质量控制手段。这是中兽药界的难点问题,同时也是制约中兽药走出国门,走向世界的/瓶颈0。因此,必须要建立健全中药材的质量规范标准,在现行的《中华人民共和国兽药典》所列的药材的基础上进一步完善。 2国内外科技发展水平比较分析 国外由于受到中药资源的限制,中兽药的发展起步较晚,主要是通过微生物发酵制备多糖、寡糖。多糖能提高动 收稿日期:2004-12-27 项目来源:/十五0国家攻关计划资助 作者简介:梁剑平(1963-),男,研究员,博士,主要从事兽药研究。物免疫力,其中消化道免疫占动物免疫系统的很大部分,因而能对消化道起到很好的保护作用,另外,肠道黏膜内的IgA 抗体还可通过其自身产生的抗体细胞毒素直接杀灭细菌。寡糖为1~9个单糖所组成,由于其能促进猪、鸡肠道内有益菌群优势形成,其中主要是拟杆菌、双歧杆菌及乳酸杆菌等,能有效地降低病原菌的致病力,结合吸收外源性病原菌及调节机体免疫系统,提高动物免疫力等功能,成为研究的热点。在国外寡糖是最有希望替代化药与抗生素的天然物质。其研究主要通过完成了菌种鉴定与系统发育分析、酶的生产条件、酶的纯化与特性、酶基因的克隆表达与序列分析、酶的高产菌株选育、寡糖的组分、结构及生理功能分析,以及酶和寡糖的工业生产试验等涉及多学科的系统工程,结合极端菌及极端酶的特性,以新的方法解决了酶的碱、盐、热稳定性、酶活力、寡糖生成率等,实现了极端B-聚糖酶以及寡糖的生产及应用。国内在多糖、寡糖研究方面也进行了诸多的研究,已通过对酵母菌培养,成功的生产出甘露寡糖。除多糖、寡糖研究外,中兽药主要是围绕我国丰富的中药资源进行了中药的方剂学,有效单体的提取、合成及结构修饰,与中兽药的稳定性方面进行了一系列的研究,因为在新兽药创制中,重要的环节是要保证有高质量的、稳定可控的中药材原料。 2.1中药资源开发取得新的进展 我国现有的中药资源种类已达12807种,其中药用植物11146种,药用动物1581种,药用矿物80种。仅对320种常用植物类药材的统计,总蕴藏量就达850万吨。全国药材种植面积超过580万亩,药材生产基地600多个,常年栽培的药材达200余种。野生变家种取得了积极成果,许多已成为主流商品。对珍稀濒危野生动植物品种开展了人工种植、养殖和人工替代品研究,对进口药材的引种也取得了可喜的成就,形成了一定的生产能力,药材进口的数量明显减少。云南西双版纳分布的植物锡生藤已合成新药/傣肌松0,与进口的/氯化箭毒碱0有相似的肌肉松弛作用。从进口药材的国产近缘植物中寻找代用品的实例还有很多,如以国产安息香代进口安息香;以国产马钱子代进口马钱子;以西藏胡黄连代进口胡黄连;以白木香代沉香等等,应用有效成分为指标,从近缘科、属中扩大药源,这方面中国已做了大量比较系统和深入的研究工作,已进行研究的主要种类有小檗属、薯蓣属、鼠尾草属、葛属、黄连属、大黄属、甘草属、石蒜属、丹参属、金银花属、莨菪类、蒿类、柴胡属、淫羊藿属、苦参属等植物。 2.2科研开发形成新的局面 2.2.1提取和合成制药在提取和合成制药的研究及生产 21
医疗机构输血科（血库）建设管理规 （征求意见稿） 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规》等有关规定，结合我省实际，制订本规。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指
定相关科室负责。 第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。
医院输血科(血库)的基本标准(试行) 第一条为加强我省医院输血科(血库)建设和临床用血管理，根据卫生部《采供血机构和血液管理办法》和《临床输血技术规范》的有关规定，结合我省实际，特制定本标准。 第二条输血科(血库)是医院直接领导下的科室，三级医院应设置独立输血科，二级及有条件的一级医院设置血库，归属检验科管理。 第三条医院输血科（血库）履行下列职责： （一）认真执行《采供血机构和血液管理办法》和《临床输血技术规范》及本省的有关规定。 （二）定期向当地血液中心（或血液分中心）申报用血计划，计划用血量至少为实际用血量的70％。 （三）与当地血站联系，及时领取本院用血。根据医院实际情况，储备适量急救用血，保障临床用血需要。 （四）协助临床科室办理有关用血计划和手续，执行用血登记和查对制度。妥善保管有关材料。指导临床用血，及时向医院报告临床用血情况及存在问题，并协助处理。 （五）严格把好临床用血关，合理用血。协助临床科室执行用血申请、审批和签字责任制度。输血科（血库）按临床用血的申请和审批制度凭临床医师的用血申请单发放血液（急救用血除外），对医院用血进行监督，有权根据临床科室申请用血情况，结合病情，科学合理调配供应。 （六）建立临床用血抽检制度，根据有关血液的质量标准，委托省临床检验中心定期对医院的临床用血进行抽检（抽检2%），对抽检不符合要求的血液要及时与当地血液中心联系，妥善处理，确保用血安全。 （七）加强与血液中心的协作和学术交流。协助医院完成有关输血教学和科研任务。配合临床科室开展输血诊断和输血治疗。 第四条人员配备及要求
（一）输血科（血库）应根据医院床位数、用血量及工作实际情况配备人员。输血科一般配5～10人，血库配2～6人（均不含工人）。根据年用血量可按下列要求配备人员：年用血量200万毫升左右配8~12人，年用血量100万毫升左右配6~8人，年用血量50万毫升左右配2~6人。 （二）输血科应由副高以上（血库应由中级以上）技术职称的医疗或检验专业人员担任负责人。技术人员中，初、中、高级职称比例应为4:2:1，其中检验技术人员数不低于总数的20％。 第五条房屋及仪器设备要求 (一) 房屋：输血科（血库）房屋应建在合适的位置，环境清洁，光线充足，空气流通，水电供应有保障的地方。设配血室、储血室、办公室、值班室等，输血科还可设立血液治疗室。房屋使用面积参考标准见附表一。 (二) 仪器设备：输血科(血库)应配备的仪器设备见附表二。 第六条输血科(血库)管理制度的要求 (一) 有年度工作计划、季度安排和年度工作总结。 (二) 输血科(血库)除执行医院有关的工作制度、岗位职责、技术操作规程外，还应有如下的工作制度：血液入库、储存、发放、血液检查核对、用血申请、血液报废以及工作人员值班制度、输血反应及输血后传染病登记报告制度、输血器材、检验试剂购进及使用制度和有关输血诊断治疗常规及操作规程（SOP）等。 (三)建立工作质量考核指标(附表三)和血液质量控制指标（附表四）。有技术人员技术档案和培训、考核考评资料。 附表一： 输血科(血库)房屋使用面积参考标准
人工湿地系统是将污水引到人工建造的类似于沼泽的湿地上，在一定的填料上种植特选的植物，形成一个独特的动植物生态环境，利用植物的根脉和其周围土壤微生物来联合对污水进行处理，污水流经湿地时大量的污染物被填料和植物根系阻挡截留而被除去。芦苇和香蒲在人工湿地中被广泛使用，它们既是中国北方与南方的常见物种，也是国际公认的最佳湿地植物。 作为20世纪70年代发展起来的一种新型污水处理生态系统，人工湿地以其建设运营成本低、去污能力强、使用寿命长、工艺简单、组合多样化等优势，近年来在世界各地得到了广泛的应用，其应用范围主要集中在褐煤热解、油砂废水、矿山废水、奶品加工、食品工业、造纸废水、烃类废水和垃圾场渗滤液净化处理等方面。 国外对人工湿地污水处理技术研究开展较早，最早可以追溯到1903 年建在英国约克郡Earby的湿地系统，它持续运行到1992 年；1953年，德国Seidel 在研究中发现，芦苇通过其根区产生微生物活性的区域作为生化反应器来转化、降解有机物，可以去除污染物。1972年Kickuth提出了根区法（The Root-Zone-Method）理论，强调高等植物在湿地污水处理系统中的作用。1996年Kathe Seidel提出利用高等植物的生化作用去除污染物的思想，通过芦苇等植物的根区产生微生物活性区域作为生化反应器来转化降解以至最终去除污染物。 人工湿地技术在欧美一些发达国家十分受到人们青睐，美国已应用人工湿地技术处理市政、工业和农业废水。丹麦、德国开始利用河砾和河砂作为植物生长基质，构建了高分散度的废水处理设施并获得成功。人工湿地技术目前已被英国用于小城镇污废水处理，成为其污水处理的重要组成部分 1990年7月，在中国深圳成功建立了第一个人工湿地污水处理工程——白泥坑人工湿地污水处理系统，运行状况良好，除了氨氮效果不明显外，其他指标均能达到国家二级排放标准。内蒙古自治区赤峰市宁城污水处理厂对于人工湿地污水处理技术的研究项目，在1997年6月通过国家建设部科技司主持的技术鉴定，在1998年6月开始推广。 根据污水在湿地床中流动的方式，可将人工湿地分为3种类型：垂直流人工湿地、潜流式人工湿地和表面流人工湿地。 垂直流人工湿地主要用于处理氨氮含量高的污水，污水从湿地表面纵向流向
实、叙述的写作手法来记录检查的情况,切忌在笔录中作评论、推断。现场笔录应该是执法人员在现场所看、所听的实录,而不应是询问笔录。2.2 贴近案情 可以采取“由大到小”、“由粗到细”的方法,首先简要描述大环境、方位地点,再收缩到具体需要重点检查的位置;从物品总体摆放、堆码再聚焦到具体商品数量,包装标签及现场痕迹等等。同时,对现场从业人员在从事何种活动,也要作好记录。对与具体案情关联不大的内容,可以简写,而对于与案情关联紧密的商品、标识、人员作业情况、工具、原料、广告、检查过程,甚至能证明案件事实的地面污水痕迹、废弃损毁物品的状况都应详记,并尽可能地加以固定、提取。2.3 抓住重点 现场检查中,往往可以意外地发现一些对定案十分关键的证据,要注意策略,可以采取以虚掩实、迂回反抄的方法将这些证据予以固定、提取。3 制作要点 3.1 当事人在被检查场所开展经营活动的由来或 当事人与被检查场所的关系。3.2 场所的概况。情况复杂的场所应交代方位,必 要时绘图说明。 3.3 与违法行为有关的物品、工具、设施的名称、规格、数量、状况、摆放位置、使用情况及相关的书证、物证。3.4 与违法行为有关的人员的活动情况,包括当事人及其职工、帮工以及顾问、消费者的情况。3.5 检查人员检查的活动及结果。3.6 当事人在检查活动中的异常表现及其行为。3.7 交代现场询问当事人、旁证人员,现场摄影、录像、绘图,当事人主动提交的证据的情况。3.8 交代抽样取证、强制措施的情况。情况复杂、 规模较大的场所,可以按照分工,由检查人员按照各自的检查任务,分别制作笔录,但最后应制作汇总笔录,总结整个检查情况。3.9 《现场检查笔录》应在现场检查时当场制作,不能今天检查,第二天才完成笔录。3.10 笔录写好后要交给当事人阅读或向其宣读,并由当事人签章(逐页)。当事人拒绝签名或不能签名的应当注明原因,并且由2名以上执法人员在笔录上签字。有其他人在场时,可由其他人签名。法律、法规和规章对现场检查笔录的制作形式另有规定的,从其规定。 ?综 述? 尘肺病临床治疗研究概况 崔 萍,侯 强 (山东省职业卫生与职业病防治研究院,山东 济南 250002) [收稿日期]2007204230 山东省医药卫生计划科技项目 项目号:(2003-133) [摘要] 我国尘肺病是危害人数最多的职业病,发病率约占所有职业病的80%,建国以来,政府对尘肺病的防治一直十分重视,开展了大量的研究工作,作者回顾了近50年尘肺病临床治疗的几个主要阶段,从基础治疗(营养、运动)、西药、中药、肺灌洗几个方面,分别概述了与其相关的药物成分、作用机制、临床研究和疗效。提倡目前依病人的病情进行肺灌洗、抗纤维化、减轻非特异性炎性反应、调节免疫功能、抗脂质过氧化、对症支持等综合治疗措施。提出霜桑叶有望成为疗效高、无毒副作用、价格低廉、依从性好治疗尘肺病的新药。 [关键词] 尘肺病;治疗方法;药物疗法;中医中药;肺灌洗 [中图分类号]R13512 [文献标识码]A [文章编号]1007-6131(2007)0320226204 尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为 主的全身性疾病。尘肺病被称为中国头号职业病,卫生部称截至2005年,中国尘肺累积病例607570
老年护理事业的现状与展望叶婷婷卜琴芳 上海顺昌医院 随着人们生活水平不断提高, 人类平均寿命普遍延长,人口老龄化与老龄问题成为当今世界一个 重要的社会问题, 发达国家和发展中国家都面临这一挑战。]人口老龄化与经济发展不平衡等给我国护理事业提出严竣的挑战。面对庞大的老年人队伍，如何提高老年护理水平，促进老年人的健康，提高老年人的生活质量，将是老年护理工作者面对的新课题。 一、我国老年护理的现状 （一）我国已经进入老龄化社会 2002 年,我 国60 岁以上的老年人已达1. 36 亿,占总人口的10. 47 %,预计到2020 年后,将达到人口老龄化的高峰,那时60 岁以上的老龄人口,将为2. 5 亿,占全国总人口总数的20 %以上[1]。根据1982 年联合国召开老龄问题世界大会时提出的“60 岁及60 岁以上的为老年人,占人口比例达到10 %以上即开始进入老龄 时代”的标准[2]，我国已经进入老龄化社会。我国 人口结构由成年型转向老年型，发展速度之快，老年人口之多，世界罕见。因此, 大力发展老年护理事业, 进一步加强老年护理工作,势在必行 （二）社会对于老年护理的需求对老年人的照料在我国目前主要有家庭养老、社区照顾和机构养老三种模式,以家庭养老为主体。帕森斯就曾指出:中国是一个“以家庭为本位”的社会,其间以家庭以及从中派生出的家族系统在整个社会中占有非同寻常的战略地位[3]。但随着需要赡养的老人急剧增加；计划生育使家庭小型化、核心化；农村地区青壮年人员外出就业；消费结构多元化的发展,传统的家庭养老服务功能日益弱化,一户家庭要照料4 位 老人,显得力不从心, 无论从老年人自身还是从照 顾者方面来说，都急需来自医疗、社区等方面的服务机构的支持和帮助。而社会化养老服务相对滞后,老年服务体系不健全,老年护理院、老年医院起步较晚,数量极少,很不适应新的形势。 （三）老年人对提高生活质量的要求随着老 年人口的增加和人类寿命的延长，如何提高老年人生活质量成为一个突出问题。因为生活质量是个多维的概念,至少包括躯体健康、自理能力、认知功能、心理健康、经济状况等, 仅仅延长生命而不提高生活质量是没有意义的。 (四)护理专业人员匮乏目前, 我国老年护理 的状况无论从护理专业在整个卫生领域的位置还是从今后护理专业在满足老年人口的护理需求来看, 我国的护理状况与发达的老年型社会国家还存在很大距离。按国际标准来算,我国大约需要专业护理人员220 万人,而国内从事养老护理的工作人员仅100 万左右，与实际需要量相比尚缺万人。不仅人员数量短缺, 而且在编不在岗的问题还存在, 非护理工作所占护理时间的问题也还没有解决。一方面需要照料护理的老年人越来越多, 另一方面, 重视病症, 特别是急症的治疗护理, 轻视人和综合护理的倾向依然存在[4]，护理毕业生只有少部分愿意选择从事 老年护理。通过对护理人员工作满意度的调查显示,很多的护士对工作不满意，护理人员老龄化，具有
输血科科室发展规划 一.学术队伍建设，人才引进与培养计划： 1.以人为本，不断培养和引进输血检验专业人才，向院里申请引进医学检验或临床输血检验本科人才两名，主要培养方向为临床输血检验技术质量管理与临床输血质量目标软件建设与发展； 2.主动适应临床输血治疗需求，积极学习、引进输血专业国内先进技术与业务，每年有计划的短期外出学习2-3次，主要学习临床输血过程质量安全管理、输血实验室功能建设与质量保证； 3.积极响应卫生部临床输血专业人员培训计划，有计划地培养科室人员完成输血专科培训与考核。 二．专科发展总体目标与具体任务： 1.按照三级医院标准，逐步完善科室服务功能和软件建设，达到相应标准； 2.强化科室业务和技能学习，加强科室基本技能和基本业务的稳步开展，满足临床供血需求； 3.积极参加“卫生部室间质评”工作，完善科室质量管理，稳步提高科室人员的业务技能； 4.根据地区和临床的需求，逐步开展“新生儿溶血病筛查”“疑难配血”“特殊血型鉴定”等临床输血专业相关项目； 三．科研工作与业务创新： 1.根据专业特点，加强科室质量安全管理，建立健全科室软件管理的同时学习先进的管理理念，确保我科室在本地区的“重点专科”专业
水平； 2.有计划的申请输血相关科室人员外出学习与培训，每年度4-5人次，及时更新知识学习输血新技术新方法更新输血观念，为科研工作和业务创新打下坚实基础； 3.完成实验室“新生儿溶血病筛查”“疑难配血”“特殊血型鉴定”等临床输血专业相关项目； 4.有计划地开展自体输血技术。 四：需要医院协调解决的问题： 1.引进两名本科专业人才； 2.每年短期外出培训学习2-3次、长期（6个月-1年）外出培训1次。
医疗机构输血科血库建设管理规范
医疗机构输血科（血库）建设管理规范 （征求意见稿） 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规范输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》等有关规定，结合我省实际，制订本规范。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规范是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规范包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定
相关科室负责。 第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配
输血科（血库）岗位工作职责 1、在科主任领导下进行工作。 2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，做好血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。 3、准时上岗，整理工作室内的卫生。 4、检查冰箱的运行情况，记录温度，检查所用的配套试剂的贮量，不足时及时按规定申领补充。 5、清洁仪器（主要为除尘），按卫生要求处理上日留下的标本及卫生用品并放于规定容哭内。 6、检查血液制品的储备情况，做好当天输血准备工作。 7、工作内容：血型鉴定（正、反定型）；Rh鉴定；配血、不完全抗体检测；标准红细胞悬液的配制。及时向用血科室发血，及时做好相关人员核对并签名。 8、急诊用血按有关规定优先配血。 9、中午下班前，检查血液制品的储备情况；检查冰箱运行的情况并记录温度；检查试剂、卫生器械贮量，不足时及时按规定申领补充。 10、整理工作台，交接班并作书面记录。 11、检查血液制品的储备情况；填写血液制品的领用单，交给指定人员到血站领血并及时入库；抗人球蛋白试验请交给领血同志及时送往采供血机构；处理遗留的工作。 12、进行常规工作。
13、准备次日术中输血的工作，将所需血液提早一夜完成，并储备于专用冰箱。 14、将交叉后原始标本放于专用冰箱内，需保存7天以上。 15、原则上应在完成当天的工作后下班，遇特殊情况与当日夜班协商交班。 16、下班前再次检查血液制品的储备情况；整理所辖工作区的卫生；与夜班者交接班并作书面记录后准时下班。 17、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要开展科学研究工作。 18、及时将用血计划，报市（县）献血办，做好有关用血管理工作。 19、及时统计，分析临床各科的用血情况，按规定报本院临床用血管理委员会（小组）和医务科，并做好本院临床科学合理用血的指导。 阳春市松柏卫生院 2018年3月1日
人工湿地研究面临的问题和发展前景 问题： (1)人工湿地曾经被作为对湿地因各种原因退化的一种补偿手段而提出来的,但人工湿地的 研究现状是植物的单一性及对自然调控机制方面的缺乏与保护湿地的生物多样性初衷相去甚远。因此,人工湿地的研究方向之一是在努力提高去污能力的同时要尽可能地模仿自然湿地。 (2)以去除百分率的形式来表示人工湿地的处理效率时容易引起误导,因为在处理低含量污 水时,虽然处理效率较低,但出水水质很好。而且现已有数据表明随进水浓度升高处理效率也升高;同时由于蒸发作用,使得测得处理效率比实际结果偏低。因而,人工湿地处理效率模型的研究逐渐成为一个热点。 (3)现在还没有学者对湿地系统去除水源性病源体进行优化及深入研究。尽管研究发现人工 湿地对大肠杆菌及粪大肠杆菌类的处理效果“非常好”(有时甚至达到99%),但是应当注意到出水大肠杆菌类的平均数量还是超标的。因此仅仅利用人工湿地现有水平作为污水唯一处理系统时,特别是对高负荷生活污水,可能是不够。 (4)人工湿地中的堵塞问题近年来也引起了很多人的注意。 因为总悬浮颗粒物负荷过高时会造成基质淤积,管道堵塞,使得水流通不畅,(对潜流而言则会形成表面流致使水停留时间缩短;相反,对复合垂直流来讲,堵塞后由于填料渗透系数减少,水渗透速度下降,会延长水停留时间,造成在下行流池表面形成积水层阻碍了空气中的氧气进入基质层,使得复合垂直流中的好氧微生物活性下降,并且由于积水层的存在,使得蚊蝇更容易滋生,卫生条件恶化,功能下降。 (1)湿地基质堵塞的问题。随着人工湿地的运行有机质会逐渐积累于基质中而造成基质阻塞。根据美国多个人工湿地的调查有将近一半的湿地在投入运行后年内形成了堵塞造成了表面水流降低了处理效率。 (2)湿地植物的退化。如在欧洲国家应用广泛的芦苇床技术目前普遍存在着衰退现象。 (3)氮去除效果差。如美国多个湿地处理系统大多不能处理达到一定的氮标准原因可能是由于在湿地中缺少硝化所需的氧。 (4)水力负荷小,占地面积大。人工湿地是在自然湿地的基础上发展起来的,其净化机理的实质主要还是基于土壤对污染物的自然净化功能。由于土壤自身对污染物的降解能力差,水力负荷低,使得人工湿地需要较多的土地面积,这就制约了它的发展,尤其是在土地资源紧缺的地区。所以能否提高人工湿地的水力负荷是影响人工湿地未来发展的至关重要的问题。 (5)冬季运行问题。气温的降低会影响人工湿地的正常运行,使污染物的去除率降低,因此,在冬季湿地需要覆盖隔离这样的保温措施;或增加人工湿地的构筑深度来达到保温的效果。这是人工湿地在北方地区运行所必需要解决的问题。 发展趋势： 国外人工湿地发展趋势： 目前世界上都投入了大量精力来改进人工湿地技术。通过间歇进水、选择合适的填料和引入一些传统污水处理技术来提高潜流湿地的工作效率。如北美湿地工程公司N(AWE)借鉴污泥回流技术和鼓风曝气开发了循环湿地流湿地工艺和通风强化床工艺。这些工艺目前已被成
医疗机构输血科（血库）建设管理规范 （征求意见稿） 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规范输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》等有关规定，结合我省实际，制订本规范。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规范是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规范包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 血库或指应设置输血科、医疗机构开展临床输血业务，第五条．
定相关科室负责。 第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。．
人工湿地处理农药废水：现状和展望 发表时间：2017-09-29T11:00:54.437Z 来源：《基层建设》2017年第14期作者：范闯 [导读] 摘要：自从20世纪70年代人们尝试用湿地植物处理速灭磷开始，到近十年湿地处理农药技术迅速发展。总结出农药进入水体的形式分为两种情况：点源和面源两种形式，其中以面源为主。 长安大学陕西省西安市 710064 摘要：自从20世纪70年代人们尝试用湿地植物处理速灭磷开始，到近十年湿地处理农药技术迅速发展。总结出农药进入水体的形式分为两种情况：点源和面源两种形式，其中以面源为主。去除机理有：填料和沉积物的吸附、水解作用、光解作用、微生物分解、植物吸收等。在影响湿地去除农药的因素：植物的有无、水力停留时间、农药的理化性质、温度、pH等。 关键词：人工湿地；农药； 0前言 农药在人类历史中已经有几千年的使用历史，主要用来控制或者去除杂草，害虫，真菌等。农药在防治农业杂草害虫发挥着积极地作用，但是当农药脱离农业系统，特别是进入水环境中，将会给其带来巨大的威胁0。美国环境保护局（EPA）调查结果显示美国的污染水体中有将近1300个是由于农药超标造成的。命名除草剂莠去津（ATZ）为潜质致癌物质和环境内分泌干扰物0-0。见于这种结果，一方面有些人提倡完全禁止杀虫剂的使用；另外大量的研究指出这种办法是不可取的。 1.人工湿地处理农药废水的研究现状 人工湿地处理各种有机废水已经有将近70年，但是用人工湿地去除农药废水的时间就很少了，在20世纪70年代早期，开展的微观实验的证明了植物对水体中速灭磷去除是有影响的，从此开始了人工湿地对水中农药去除的研究0。相比国内，国外的研究就成熟十分活跃，在20世纪90年代，Kadlec和Alvord等人建立了四块湿地研究莠去津（ATZ）的去除机理0。20世纪末，英国的McKinlay等人也研究一个垂直流湿地对莠去津的去除0。不同种农药由于不同的理化性质而在不同介质（比如水、土壤、植物等）中的分布规律是不同的， 2 人工湿地去除农药的影响因素 水生植物和藻类对某些农药也有一定的吸收作用，植物在生长过程中不断通过根系吸收，光合作用和呼吸作用等代谢过程为其提供物质和能量，植物对污染物的吸收也正是伴随这些过程的发生而发生的0。在一个早期的人工湿地研究中，Wolverton发现在光照以及微型植物藻类存在的情况下，两个星期后速灭磷被完全去除，在没有植物和土颗粒的情况下去除率只有26%，在只存在土颗粒的情况下去除率在94%0。人工湿地的水力停留时间与处理效果有着密切的关系，停留时间短的话水流速度快容易将吸附在基质表面的截留物质冲掉，进而导致SS和COD去除率的下降，当停留时间太大的时候会导致环境中厌氧部分变大，微生物进入内源呼吸，还会影响硝化作用的进行。大量结果显示得非常清楚有一部分农药去除率远高于另一部分。这些农药大部分都有很低的水溶性但是有很高的土壤水分配系数（Koc）和辛醇水分配系数（Kow）。另一方面，三嗪酮类（苯甲嗪、草克净）去除率仅有24%。Wu等人指出如果农药的土壤水分配系数（Koc）比较高大于1000mg/L时，他们会被吸附在土壤表面，进而在人工湿地中的去除效果会比较好0。污水的pH影响农药的稳定性，并且决定其水解反应的速率大小。在实验室条件下(25℃和pH为5～9)，土壤中阿特拉津(除草剂)可以稳定30d，而pH为4时阿特拉津(除草剂)半衰期为244d0。Bailey等也发现，在酸性条件下二嗪磷(杀虫剂)的水解速率将急剧下降0。温度通过调节微生物的活性来影响农药的微生物降解速率，通常温度较高时，适于微生物生长，农药降解速率快。水温在20～25℃左右时生物去除污染物的效果最好，在低于10℃时，处理效率会明显下降，所以一般夏天的处理效果要好过冬天0。温度升高还能加快农药的水解速率，在水溶液中，当温度从10℃升高到21℃时，其降解速度加快2到4倍0。植物能够直接从水体中吸收农药，当土壤作为填料的时候，将会给这个过程提够便利条件。表面流人工湿地往往采用沉积岩破碎后的清洁的卵石作为填料，这些填料并没有含有有机质所以对有机质的吸附是极其有限的，即使发生吸附也是一些运行时间比较久的系统，在填料表面形成了一层生物膜，这层生物膜会对有机物产生吸附作用0。 3 结语 人工湿地在处理农药废水时是可行的，并且具有很好的使用价值，人工湿地操作简单，在应对农药污染时展现出很好的效果。 参考文献 [1]Oliver D P, Kookana R S, Anderson J S, et al. Off-site transport of pesticides in dissolved and particulate forms from two land uses in the Mt. Lofty Ranges, South Australia[J]. Agricultural Water Management, 2012, 106(2):78-85. [2]Denton D L, Wheelock C E, Murray S A, et al. Joint acute toxicity of esfenvalerate and diazinon to larval fathead minnows (Pimephales promelas).[J]. Environmental Toxicology and Chemistry, 2003, 22(2):336-341. [3]Rusiecki J A, Roos A D, Lee W J, et al. Cancer incidence among pesticide applicators exposed to Atrazine in the agricultural health study [J]. Journal of the National Cancer Institute, 2004(18):1375-1382. [4]Wolverton B C, Harrison D D. Aquatic plants for removal of mevinphos from the aquatic environment[J]. Journal of the Mississippi Academy of Sciences, 1975. [5]Kadlec R H, Hey D L. Constructed wetlands for river water quality improvement[J]. Water Science & Technology, 1994, 29(4):159-168. [6]Mckinlay R G, Kasperek K. Observations on decontamination of herbicide-polluted water by marsh plant systems[J]. Water Research, 1999, 33(2):505-511. [7]Rose M T, Sanchez-Bayo F, Crossan A N, et al. Pesticide removal from cotton farm tailwater by a pilot-scale ponded wetland.[J]. Chemosphere, 2006, 63(11):1849-1858. [8]Wolverton B C, Harrison D D. Aquatic plants for removal of mevinphos from the aquatic environment[J]. Journal of the Mississippi Academy of Sciences, 1975. [9]Wu Q, Riise G, Lundekvam H, et al. Influences of Suspended Particles on the Runoff of Pesticides from an Agricultural Field at Askim, SE-Norway[J]. Environmental Geochemistry and Health, 2004, 26(2):295-302. [10]Ciba-Geige Corporation. Environmental fate reference data source book for https://www.doczj.com/doc/057928774.html,A : Greensboro N C , 1994 [11]Bailey H C, Digiorgio C, Kroll K, et al. Development of procedures for identifying pesticide toxicity in ambient waters: Carbofuran, diazinon, chlorpyrifos[J].Environmental Toxicology and Chemistry, 1996, 15(6):837-845. [12]林涛, 蒋玲燕, 谭学军,等. 人工湿地处理农业径流中的阿特拉津研究[J]. 哈尔滨商业大学学报(自然科学版), 2008, 24(3):324-327.