预埋件安装检验批质量验收记录
JXYG-A13-90
项目名称：编号：
表一式 4 份，建设管理单位存 1 份、项目监理部存 1 份、承包单位存 2 份。
苏州轨道交通工程 承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨（2012）合计施字Ｉ-02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号： 地面砖面层隐蔽工程验收记录 工程名称宁波***气象局气象台迁建工程 *2#附属用房 项目经理*** 分项工程名称地面砖面层工程专业工长 隐蔽工程项目地面砖施工单位浙江***建设有限公司 施工标准名称 及代号装饰装修工程质量验收规范 GB50210-2001 施工图纸名称及编号 隐蔽工程部位： 质量要求施工单位自查记录 监理(建设)单位 验收记录 面层所用的板块的品种、质量必须符合 设计要求。 符合设计要求 面层与下一层的结合（粘结）应牢固， 无空鼓。 符合要求 砖面层的表面应洁净、图案清晰，色泽 一致，接缝平整，深浅一致，周边顺直。 板块无裂纹、掉角和缺楞等缺陷。 符合要求 面层邻接处的镶边用料及尺寸应符合 设计要求，边角整齐、光滑。 符合设计要求 踢脚线表面应洁净、高度一致、结合牢 固、出墙厚度一致。 符合要求 楼梯踏步和台阶板块的缝隙宽度应一 致、齿角整齐；楼层梯段相邻踏步高度 差不应大于10mm；防滑条顺直。 符合要求 面层表面的坡度应符合设计要求，不倒 泛水、无积水；与地漏、管道结合处应 严密牢固，无渗漏。 符合设计要求 施工单位 自查结论 经检查，本分项工程符合设计及国家相关规定要求。 施工单位项目技术负责人：年月日 监理(建设) 单位验收结论 监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日 注：如需绘制图纸的附本记录后。
承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨（2012）合计施字Ｉ-02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号： 饰面板安装隐蔽工程验收记录 工程名称宁波***气象局气象台迁建工程 *2#附属用房 项目经理*** 分项工程名称饰面板工程专业工长 隐蔽工程项目 墙面木骨架、 基层板制作安装 施工单位浙江***建设有限公司 施工标准名称及代号装饰装修工程质量验收规范 GB50210-2001 施工图纸名称及编号 隐蔽工程部位： 质量要求施工单位自查记录 监理(建设)单位 验收记录 木龙骨的燃烧性能等级应符合设计要 求。 采用的优质烘干木材作木龙 骨（断面规格40*40，网络间 距200*200施防火涂料3 遍），其燃烧性能等均符合设 计要求。 饰面板安装工程的预埋件（或后置埋 件）、连接件的数量、规格、位置、连 接方法和防腐处理必须符合设计要 求。 木骨架基层以18厚杉木细木 工板基层（防火涂料3遍）， 连接件的规格、连接方法及 防腐处理等均符合要求。 木龙骨骨架安装牢固，表面应平整、 洁净，无缺损。 木龙骨骨架安装牢固。其表 面平整、顺直、无翘曲及损 坏，符合设计及国家行业施 工及工艺规范要求。 施工单位 自查结论 经检查，本分项工程符合设计及国家相关规定要求。 施工单位项目技术负责人：年月日 监理(建设) 单位验收结论 监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日注：如需绘制图纸的附本记录后。
工程质量报验单 表号：XJHDX-A-31 编号：LG-01-07-15-04-01-01-01-01 工程名称新疆华电昌吉英格玛煤电一体化坑口电厂一期（2×660MW机组）工程 致：北京国电德胜工程项目管理有限公司华电西黑山电厂监理部 施工供水升压水泵房基土（检验批）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合格，现报请查验。 附件：预埋件安装工程检验批质量验收记录 承包商（章） 技术负责人：年月日 项目监理部查验意见： 项目监理部（章）： 监理工程师：年月日
预埋件安装检验批质量验收记录表B.0.2 编号： 单位(子单位) 工程名称施工管理区附属工程 分部（子分部） 工程名称 分项工程名称验收部位 施工单位中国能源建设集团安徽电力建设第一工程公司项目经理巴清华 施工执行标准名称及编号《电力建设施工质量验收及评价规程》第1部分：土建工程 DL/T 5210.1-2012 专业工长 （施工员） 宗保健 分包单位分包项目经理施工班组长唐良初 类别序 号 检查项目质量标准 单 位 施工单位自检记录 监理（建设）单位 验收记录 一般项目1 预 埋 件 中心位移≤3 mm 1 3 2 3 3 2 3 1 2 2 与模板的间隙紧贴紧贴 相邻预埋件高 差 ≤4或(1.5) mm 1 4 3 2 3 4 1 1 3 3 水平偏差≤2 mm 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 标高偏差+2～-10 mm -3 -4 -6 -1 -2 -3 -4 -5 -4 -7 2 预 埋 螺 栓 中心位移≤2 mm 垂直偏差≤2 mm 标高偏差+10～+5 mm 3 预 埋 管 中心位移≤3 mm 水平或垂直偏 差 ≤5 mm 注：表中括号内数字为支撑盘柜设备预埋件安装允许偏差。 施工单位 检查结果班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人：年月日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
SG—T041 钢筋安装工程检验批质量验收记录 工程名称综合楼工程分项工程名称钢筋安装 验收部位主体框架二层、第二段施工单位四川省第十建筑工程公司 项目负责人刘强专业工长王波施工班组长李波施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录 主控项目1. 5.5.1受力钢筋的品种、级别、规 格和数量必须符合设计要求 2.技术变更或技术核定执行情况 对照设计图纸全数检查，其钢筋品种、级别、规格 和数量符合设计图纸、会审纪要要求 对照设计图纸全 数检查，其安装 符合设计和规范 要求 一般项目 绑 扎 钢 筋 网 长、度 设计给定值 ±10+9 -8 +3 0 +4 -7 -6 -6 共实测78 点，其中合格 点、不合格7 点，合格点率 91.03% ±10 网眼尺寸 设计给定值 ±20+9 ±20 绑筋 扎骨 钢架 长 设计给定值 ±10+9 ±10 宽、高 设计给定值 ±5-2 ±5 受 力 钢 筋 间距 设计给定值 ±10+8 -5 -6 +10 -8 -6 -10 -7 ±10 排距 设计给定值 ±5 ±5 保 护 层 厚 度 基础 设计给定值 ±10 ±10 柱、梁 设计给定值 ±5-2 -3 +4 -5 +3 +5 +5 ±5 板、墙、 壳 设计给定值 ±3-2 -1 0 -3 -3 +2 +3 ±3 绑扎箍筋、横向钢筋 间距 设计给定值 ±20+15 -10 -13 +10 +18 -20 +15 ±20 钢筋弯起点位置 设计给定值 20 18 19 15 2 8 15 20 预埋件 中心线 位置 设计给定值 5 3 4 0 2 5 水平 高差 设计给定值 +3，0 +2 +3 +2 +1 0 +3，0 共实测 87 点，其中合格 79 点，不合格 8 点，合格点率 90.80 % 施工单位检查评定结果 经检查,该检验批中主控项目全部合格,一般项目满足规范规定和设计图纸要求,施工质量好,资料完整,评定为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 监理（建设）单位 验收结论 经旁站监理、平等检查等，该检验批中主控项目、一般项目验收合格，资料完整，可进入下道工序施工。监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日
表 B.0.7 _____ 护栏和扶手制作与安装 _______ 报审/ 验表 工程名称：阜阳市颍州区王店镇刘新庄村党群服务中心办公楼工程编号：致：__________ 安徽远信工程项目管理有限公司__________________ （项目监理机构） 我方已完成了______________ 一层护栏和扶手制作与安装______________ 工作，经自检合格，请予以审查和验收。 附件：□隐蔽工程质量检验资料 □检验批质量检验资料 □分项工程质量检验资料 □施工试验室证明资料 □其他 施工项目经理部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年月日审查或验收意见 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年月日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份
护栏和扶手制作与安装检验批质量验收记录 03120401 专业监理工程师： 验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录 检查结果 1 材料质量 第12.5.3条 / 质量证明文件齐全 V 2 造型、尺寸 第12.5.4条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 V 3 预埋件及连接 第12.5.5条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 V 4 护栏高度、位置与安装 第12.5.6条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 V 5 护栏玻璃 第12.5.7条 / 1 转角、接缝及表面质量 第12.5.8条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 2 安装 允许 偏差 护栏垂直度mm 3 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 栏杆间距mm 3 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 扶手直线度mm 4 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 扶手高度mm 3 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 验收依据 GB50210-2001 主 控 项 目 般 项 目 《住宅装饰装修工程施工规范》 GB50327-2001 单位（子单位） 工程名称 阜阳市颍州区王店镇刘新庄 村党群服务中心办公楼 分部（子分部） 工程名称 建筑装饰装修/ 细部 分项工程名称 护栏和扶手制作与安装 施工单位 安徽开路建筑工程有限公司 项目负责人 汤英祥 检验批容量 分包单位 检验批部位 一层 《建筑装饰装修工程施工质量验收规范》 施工依据 施工单位 检查结果 主控项目全部合格，一般项目 满足规范规定要求 专业工长: 项目专业质量检查员: 年 月曰 监理单位 验收结论 分包单位项目负责人
分部工程质量报验申请单 工程名称：舒城县光伏扶贫（二期）建设项目汤池、庐镇编号：SCGFFP-AT-JY-007 致:徐州市建设工程监理有限公司项目监理部： 根据施工承包合同的规定，九桠村光伏电站支架基础工程分部工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件：分部工程质量验收记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日期： 填报说明： 1、项目监理机构审查意见：检验批/分项工程由监理工程师签字验收；分部工程/单位工程由总监理工程师、建设单位代表签字验收； 2、本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各 1 份，施工单位 2份。
九桠村光伏电站支架基础分部工程质量验收记录 表3.0.18-4 单位（子单位）工程名称九桠村光伏电站 施工单位安徽省安泰科技股份有限公司项目经理技术负责人 序号分项工程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见 1 定位高程 1 合格 2 钻孔 1 合格 3 混凝土灌注桩工程 3 合格 4 预埋件 1 合格 质量控制资料齐全、真实、有效 安全和功能检验（检测）报告/ / 混凝土结构实体检验/ / 观感质量验收（综合评价）好□ √较好□一般□好□较好□一般□验收结论 施工单位项目经理： 公司质量（技术）负责人： 年月日 监理(建设)单位总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年月日 注1：除地基基础分部外，勘察单位可不参加；注2：“混凝土结构实体检验”一栏非混凝土结构不填。
表A.14 验收申请表 工程名称：舒城县光伏扶贫（二期）建设项目汤池、庐镇编号：SCGFFP-AT-JY-008 致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理机构 我方已完成九桠村光伏电站支架基础定位及高程控制工程（分项工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：定位及高程控制验收记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日期： 填报说明： 1、项目监理机构审查意见：检验批/分项工程由监理工程师签字验收；分部工程/单位工程由总监理工程师、建设单位代表签字验收； 2、本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各 1 份，施工单位 2份。
幕墙隐蔽验收记录范例 一、幕墙隐蔽工程检查内容 依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查以下内容： 1.预埋件（或后置埋件）、连接件、紧固件连接：各种埋件、连接件、紧固件的数量、规格、位置、锚固深度和防腐处理等。 2.连接节点处理：幕墙顶部（女儿墙部位）、幕墙底部、立柱、梁柱等的连接情况。 3.变形缝及墙面转角处的构造节点处理：幕墙的抗震缝、伸缩缝、沉降缝等部位的处理（宜采用详图示意），墙角的连接节点（宜采用详图示意）应符合设计要求和技术标准的规定；变形缝罩面与两侧幕墙结合处不得渗透。 4.幕墙防雷装置设置：幕墙应形成自身的防雷体系，并与主体结构的防雷体系可靠地连接，严禁串联；女儿墙部位的连接节点（宜采用详图示意）应符合设计规定等。 5.幕墙防火、保温及防潮层构造处理。 （1）防火材料铺设：防火材料品种、材质、耐火等级、铺设厚度、防腐处理应符合设计和标准规定；铺设应饱满、均匀、无遗漏，厚度一致且不宜小于70mm；防火材料不得与幕墙玻璃直接接触。防火层的密封材料应采用防火密封胶，防火层与玻璃的间距应大于 40mm。 （2）防火节点安装：防火节点构造必须符合设计要求；安装应牢固，无遗漏，并应严密无缝隙；防火层与幕墙和主体结构间的缝隙必须用防火密封胶严密封闭。 （3）玻璃幕墙四周与主体结构之间的缝隙，应采用防火保温材料填塞，填塞应饱满、平整、接缝应严密不渗漏。保温材料密度、厚度应符合设计要求。 二、幕墙隐蔽工程填写要点 幕墙工程隐检记录中要注明施工图纸编号，幕墙类型，主要材料的规格型号、预埋件、连接件、紧固件的具体位置、连接方法和防腐处理；主体结构与立柱、立柱与横梁的连接情况；玻璃与玻璃、玻璃与玻璃肋间缝隙的填充情况；防雷节点的位置，防火、防水、保温情况等，将检查内容描述清楚。
9.7 悬挑式脚手架验收表 编号：工程名称施工单位 架体用途架体全高验收日期 架体总长度架体荷载分段验收高度 施工负责人验收人员 序号验收项目验收内容及要求验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批，架体高度20m及以上； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 2 悬挑钢梁钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和规范要求；钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的 1.25倍； 钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求； 钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结； 钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。 3 架体稳定立杆底部应与钢梁连接柱固定； 承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定； 纵横向扫地杆的设置应符合规范要求； 剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为45°～60°； 架体应按规定设置横向斜撑； 架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和规范要求。 4 脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大于150mm。 5 荷载架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。 6 杆件间距立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范要求；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。 7 架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。 8 层间防护架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭； 作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭； 架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭； 架体底层应进行封闭。 9 构配件 材质 型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求； 型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。 10 其他 验收签字验收结论： 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日
隐蔽工程验收记录填写范例 一、地基基础工程与主体结构工程 1、土方工程 （1）检查内容：依据施工图纸、地质勘察报告、有关施工验收规范要求底标高，基底轮廓尺寸等情况；检查基底清理情况，基底标高，基底轮廓尺寸等情况； （2）填写要点：土方工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，将检查内容描述清楚。 2、支护工程 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和基坑支护方案、技术交底、检查锚杆、土钉的品种规格、数量、插入长度、钻孔直径、深度和角度；检查地下连续墙成槽宽度、深度、倾斜度、钢筋笼规格、位置、槽底清理、沉渣厚度情况；（2）填写要点：支护工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，锚杆、土钉的品种规格、数量、插入长度、钻孔直径等主要数据描述清楚。 3、桩基工程 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和桩基施工方案、技术交底，检查钢筋笼规格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情况； （2）填写要点：桩基工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，将检查的钢筋规格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情况描述清楚。 4、地下防水工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和防水施工方案、技术交底、检查混凝土的变形缝、施工缝、后浇带、穿墙套管、预埋件等设置的形式和构造等情况；检查防水层的基层处理，防水材料的规格、厚度、铺设方式、阴阳角处理、搭接密封处理等情况； （2）填写要点：地下防水工程隐检记录中要注明施工图纸编号、刚性防水混凝土的强度等级、抗渗等级，柔性防水材料的编号、规格、防水材料的复试报告编号、施工铺设方法、搭接长度、宽度尺寸等情况，还应将阴阳角处理、附加层情况等描述清楚，必要时可附简图加以说明。 5、结构钢筋绑扎 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和钢筋施工方案、技术交底、检查钢筋的品种、规格、数量、位置、锚固和接头位置、搭接长度、保护层厚度，钢筋及垫块绑扎和钢筋除锈等情况； （2）填写要点：钢筋工程隐检记录中要注明施工图纸编号，主要钢筋原材复试报告编号，钢筋竖向水平各自的型号、排距、保护层尺寸，箍筋的型号，间距尺寸，钢筋绑扎接头长度尺寸，垫块规格尺寸等，若钢筋规格与图纸不相符，还应将钢筋代用变更的洽商编号填写清楚，检查内容应尽量描述清楚。 6、结构钢筋连接 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和钢筋施工方案、技术交底，检查连接形式、连接种类、接头位置、数量和连接质量，若是焊接，还要检查焊条、焊剂的产品质量，检查焊口形式、焊缝长度、厚度、表面清渣等情况； （2）填写要点：钢筋连接隐检记录中要注明施工图纸编号，钢筋连接试验报告编号，钢筋连接的种类（焊接、机械连接），连接形式（锥螺纹连接、滚压直螺纹连接、钢
附表B.1续编号： 工程名称宁化县边贸东路市政工 程 验收部位AK0+690~AK0+790综合管沟预埋钢板 施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录 制作一般项目1 平整偏差≤3mm 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 型钢埋件翘曲不大于5mm 10 -5 -1 5 5 10 15 -1 -15 5 3 预埋件尺寸偏差﹢10~﹣5㎜ 5 6 5 5 5 5 1 3 5 5 4 螺栓及螺栓长度偏差﹢10~0㎜ 5 7 7 5 8 5 5 7 7 6 5 预埋管的椭圆度不大于1%预埋 管直径。 合格 类别序 号 检查项目及质量标准施工单位自检记录 监理(建设)单 位验收记录 安装一般项目1 预 埋 件 中心位移≤3mm 1 2 1 1 1 2 2 2 2 3 与模板的间隙须紧贴合格 相邻预埋件高差≤4mm 3 3 4 4 3 3 3 2 2 3 水平偏差≤2mm 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 标高偏差﹢2~﹣10㎜ 2 ﹣ 5 3 3 ﹣ 4 ﹣ 7 2 1 ﹣ 3 2 2 预 埋 螺 栓 中心位移≤2mm 1 6 2 7 5 5 8 9 5 4 垂直偏差≤5mm 10 4 9 6 4 4 6 8 7 5 标高偏差+10~﹢5mm 5 5 7 9 6 8 4 3 5 7 3 预 埋 管 中心位移≤3mm 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 水平或垂直偏差≤5mm 4 5 2 2 2 2 2 2 3 2 施工操作依据市政基础设施工程施工质量验收统一标准 质量检查记录合格 施工单位检查 评定结果 项目专业项目专业 质量检查员: 技术负责人: 年月日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
鼎泰和国际金融中心(2012P07两-岸金融 工程名称施工单位中国建筑装饰集团有限公司 中心 A6 地块) 分部（子分部）工程 装饰装修（幕墙）分项工程 区）四层幕墙后置埋件 名称 3#楼（ 6-3 名称 隐检部位3#楼（ 6-3 区）四层 隐蔽项目幕墙后置埋件隐蔽隐蔽日期年月日 后置埋板采用规格为： 350*200*10mm的热镀锌板， 2 根化学锚栓规格为： M12*160 隐蔽内容 2 根机械螺栓规格为： M12*150 后置埋件与化学锚栓和机械螺栓位置符合设计要求。 幕墙后置埋件经自检符合设计及施工质量验收要求。 施工单位 检查情况 隐蔽验收 结论 年月日 专业技术负责人专业质检员专业施工员施工单位 签字栏 监理工程师（建设单位技术负人）
工程名称鼎泰和国际金融中心(2012P07厦-门两岸 施工单位中国建筑装饰集团有限公司金融中心 A6 地块) 分部（子分部）工程 装饰装修（幕墙）分项工程 区 2#裙楼二层幕墙预埋件 名称名 2 称 隐检部位 2 区 2#裙楼二层 隐蔽项目幕墙预埋件隐蔽隐蔽日期年月日预埋板采用规格为： 300*200*10mm的热镀锌板，四根长度为 200，直径为 12 的螺纹钢肋； 250*200*10mm的热镀锌板，六根长度为 200，直径均为 12 的螺纹钢肋； 隐蔽内容400*400*16mm的热镀锌板，九根长度为200，直径为 12 的螺纹钢肋； 预埋板与钢筋绑扎位置符合设计要求。 幕墙预埋件经自检符合设计及施工质量验收要求。 施工单位 检查情况 隐蔽验收 结论 年月日 专业技术负责人专业质检员专业施工员施工单位 签字栏 监理工程师（建设单位技术负人）
附表B.1 编号：01010201 单位工程名称国电兴安低温热解项目临建活 动板房工程 分部（子分部） 工程名称 基础分部工程分项工程名 称 预埋件制作 安装 施工单位科右前旗恒天市政工程有限责 任公司 验收部位 砖基础 项目经理 何奕梅 施工执行标准名称及编号DLT 5210.1-2005 电力建设施工质量验收及评定规程专业工长 (施工员) 葛云飙 分包单位分包项目经理施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录 制作主控项目 1 焊工技能：从事钢筋焊接施工的焊工 必须持有焊工考试合格证，才能上岗 操作。 合格符合要求2 钢材品种和质量：符合设计要求和现 行有关标准的规定。 合格符合要求4 钢筋级别：符合设计要求和现行有关 规定。 合格符合要求5 焊前试焊：模拟施工条件，试焊必须 合格。 合格符合要求6 钢筋焊接接头的机械性能：符合JGJ18 的规定。 合格符合要求7 预埋件的型号：符合设计要求和现行 有关规定。 合格符合要求8 外观质量：表面应无焊痕、明显凹陷 和损伤。 合格符合要求9 埋弧压力焊 钢筋相对钢板的角度 偏差≤3° 合格符合要求 钢筋间距偏差 ±10㎜ 5 5 6 5 7 7 5 6 ﹣ 1 ﹣ 3 符合要求10 手 工 电 弧 焊 焊脚 尺寸 Ⅰ级钢筋贴角焊缝不 小于0.5倍钢筋直径。 合格符合要求 Ⅱ级钢筋贴角焊缝不 小于0.6倍钢筋直径。 合格符合要求气孔 或夹 渣 数量≤3个。 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 符合要求 直径≤1.5㎜。 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 符合要求
附表B.1续编号：01010201 工程名称国电兴安低温热解项目 临建活动板房工程 验收部位砖基础 施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录 制作一般项目1 平整偏差≤3mm 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 符合要求 2 型钢埋件翘曲不大于5mm 10 -5 -1 5 5 10 15 -1 -15 5 符合要求 3 预埋件尺寸偏差﹢10~﹣5㎜ 5 6 5 5 5 5 1 3 5 5 符合要求 4 螺栓及螺栓长度偏差﹢10~0㎜ 5 7 7 5 8 5 5 7 7 6 符合要求5 预埋管的椭圆度不大于1%预埋 管直径。 合格符合要求 类别序 号 检查项目及质量标准施工单位自检记录 监理(建设)单 位验收记录 安装一般项目1 预 埋 件 中心位移≤3mm 1 2 1 1 1 2 2 2 2 3 符合要求 与模板的间隙须紧贴合格符合要求 相邻预埋件高差≤4mm 3 3 4 4 3 3 3 2 2 3 符合要求 水平偏差≤2mm 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 符合要求 标高偏差﹢2~﹣10㎜ 2 ﹣ 5 3 3 ﹣ 4 ﹣ 7 2 1 ﹣ 3 2 符合要求2 预 埋 螺 栓 中心位移≤2mm 1 6 2 7 5 5 8 9 5 4 符合要求 垂直偏差≤5mm 10 4 9 6 4 4 6 8 7 5 符合要求 标高偏差+10~﹢5mm 5 5 7 9 6 8 4 3 5 7 符合要求3 预 埋 管 中心位移≤3mm 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 符合要求 水平或垂直偏差≤5mm 4 5 2 2 2 2 2 2 3 2 符合要求施工操作依据DLT 5210.1-2005 电力建设施工质量验收及评定规程符合要求质量检查记录合格符合要求 施工单位检查 评定结果 项目专业项目专业 质量检查员: 技术负责人: 年月日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨（2012）合计施字Ｉ-02 号 监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号： 地面砖面层隐蔽工程验收记录 宁波*** 气象局气象台迁建工程 工程名称 工程经理*** *2#附属用房 分项工程名称地面砖面层工程专业工长 隐蔽工程工程地面砖施工单位浙江*** 建设有限公司 施工标准名称 及代号 装饰装修工程质量验收规范 GB50210-2001 施工图纸名称及编号 质量要求施工单位自查记录 监理( 建设) 单位 验收记录 面层所用的板块的品种、质量必须符 合设计要求。 符合设计要求 面层与下一层的结合（粘结）应牢 固，无空鼓。 符合要求 砖面层的表面应洁净、图案清晰，色 泽一致，接缝平整，深浅一致，周边 符合要求 隐蔽工程部位：顺直。板块无裂纹、掉角和缺楞等缺 陷。 面层邻接处的镶边用料及尺寸应符合 设计要求，边角整齐、光滑。 符合设计要求 踢脚线表面应洁净、高度一致、结合 牢固、出墙厚度一致。 符合要求 楼梯踏步和台阶板块的缝隙宽度应一 符合要求 致、齿角整齐；楼层梯段相邻踏步高 度差不应大于10mm；防滑条顺直。 面层表面的坡度应符合设计要求，不 倒泛水、无积水；与地漏、管道结合符合设计要求 处应严密牢固，无渗漏。 经检查，本分项工程符合设计及国家相关规定要求。 施工单位 自查结论 施工单位工程技术负责人：年月日 监理( 建设) 单位验收结论 监理工程师（建设单位工程负责人）：年月日 注：如需绘制图纸的附本记录后。
承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨（2012）合计施字Ｉ-02 号矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。 监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号： 饰面板安装隐蔽工程验收记录 工程名称 宁波*** 气象局气象台迁建工程 * 2#附属用房 工程经理*** 分项工程名称饰面板工程专业工长 隐蔽工程工程 墙面木骨架、 基层板制作安装 施工单位浙江*** 建设有限公司 施工标准名称 及代号装饰装修工程质量验收规范 GB50210-2001 施工图纸名称及编号 质量要求施工单位自查记录 监理( 建设) 单位 验收记录 采用的优质烘干木材作木龙 木龙骨的燃烧性能等级应符合设计要 求。 骨（断面规格40*40，网络 间距200*200 施防火涂料 3 遍），其燃烧性能等均符合 设计要求。 木骨架基层以18 厚杉木细 隐蔽工程部位：饰面板安装工程的预埋件（或后置埋 件）、连接件的数量、规格、位置、 连接方法和防腐处理必须符合设计要 木工板基层（防火涂料 3 遍），连接件的规格、连接 方法及防腐处理等均符合要 求。 求。 木龙骨骨架安装牢固。其表 木龙骨骨架安装牢固，表面应平整、面平整、顺直、无翘曲及损 洁净，无缺损。 坏，符合设计及国家行业施 工及工艺规范要求。 经检查，本分项工程符合设计及国家相关规定要求。 施工单位 自查结论 施工单位工程技术负责人：年月日 监理( 建设) 单位验收结论 监理工程师（建设单位工程负责人）：年月日注：如需绘制图纸的附本记录后。
模板制作检验批质量验收记录 工程名称锦屏工业园区迎宾大道一期工程验收部位K0+000~k0+020 分项工程名称共用管沟模版安装施工班组长/ 施工单位贵州开源建筑工程有限责任公司专业工长/ 施工执行标准名称及编号CJJ2-2008 项目经理张建英 主控项目 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收 记录1 模板、支架和拱架制作及安装应复核复核设计施工图的规定，且稳固牢靠，接 缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一般项目 序号项目 允许偏 差(mm) 检验频 率 检验方法实测值或实测偏差值 范 围 点 数 1 木 模 板 模板的长度和宽度+5 每 个 构 筑 物 或 每 个 构 件 4 用钢尺量 4 3 2 1 -3 5 3 3 4 -1 不刨光模板相邻两板表面高 低差 3 用钢板尺和 塞尺量 3 2 1 0 2 1 0 2 2 1 刨光模板相邻两板表面高低 差 1 平板模板表面最大的局部不 平(刨光模板) 3 用2m直尺和 塞尺量 3 2 1 0 2 3 0 1 0 1 平板模板表面最大的局部不 平(不刨光模板) 5 2 1 0 3 0 1 0 1 0 1 槽嵌接紧密度 2 2 用钢尺量 2 1 0 1 2 1 1 0 1 1 2 钢 模 板 模板的长度和宽度0,-1 4 肋高+5 2 板面端偏斜0.5 2 用水平尺量 连接配 件(螺栓、 卡子等 的孔眼 位置) 孔中心与板面的 间距 +0.3 4 用钢尺量 板端孔中心与板 端的间距 0,-0.5 沿板长度方向的 孔 +0.6 板面局部不平 1.0 用2m直尺和 塞尺量 板面和板侧挠度+1.0 1 用水准仪和 拉线量 3 固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，且应安装牢固 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：年月日 监理(建设)单位验收结论
幕墙预埋件隐蔽工程检查验收记录 编号：04-02/□□□工程名称浙江优耐克科技发展有限公司分部（子分部）工程名称幕墙工程项目经理方海波 施工单位浙江金典建筑装饰有限公司验收部位办公楼7-13/A轴二层结构 梁板、柱 施工图号MJJG-01 施工执行标准名称及编号《建筑装饰装修工程质量验收规范》 GB50210-2001 分项工程名称/检验批编号玻璃幕墙/030701001（1）验收日期2013.3.14 检查项目检查情况 说明或简图： 1、参照施工图纸施工； 2、按幕墙装饰设计施工图施工，此预置钢板采用 300mm*200mm*8mm厚钢板，采用4根C12长度（200mm）钢筋 与钢板进行焊接，另一块预置钢板采用300mm*450mm*12mm厚 钢板，钢板上用6根C16长度（200mm）钢筋与钢板焊接，安装 符合设计要求。钢板采用邯郸纵横钢铁集团有限公司出厂的 Q235B钢板。 3、预埋件表面刷红丹漆二度，与砼接触面一律不得油漆或沾染油类 物质，符合要求。 预置钢板原材料符合要求钢筋原材料检测符合要求 检 查 验收意见施工单位 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年月日
幕墙预埋件隐蔽工程检查验收记录 编号：04-02/□□□工程名称浙江优耐克科技发展有限公司分部（子分部）工程名称幕墙工程项目经理方海波 施工单位浙江金典建筑装饰有限公司验收部位办公楼7-13/A轴三层结构 梁板、柱 施工图号MJJG-01 施工执行标准名称及编号《建筑装饰装修工程质量验收规范》 GB50210-2001 分项工程名称/检验批编号玻璃幕墙/030701002（1）验收日期2013.4.2 检查项目检查情况 说明或简图： 1、参照施工图纸施工； 2、按幕墙装饰设计施工图施工，此预置钢板采用 300mm*200mm*8mm厚钢板，采用4根C12长度（200mm）钢筋 与钢板进行焊接，另一块预置钢板采用300mm*450mm*12mm厚 钢板，钢板上用6根C16长度（200mm）钢筋与钢板焊接，安装 符合设计要求。钢板采用邯郸纵横钢铁集团有限公司出厂的 Q235B钢板。 3、预埋件表面刷红丹漆二度，与砼接触面一律不得油漆或沾染油类 物质，符合要求。 预置钢板原材料符合要求钢筋原材料检测符合要求 检 查 验收意见施工单位 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年月日
1 施工单位自查结论 专业质量检查员：年 月 日 同意隐蔽 专业工长(施工员） 施工班组长 1、钢结构原材有出厂质量证明书，安装前经检验合格； 2、经复检，该部位钢结构基础符合施工质量验收规范要求，同意验收。 隐 蔽 工 程 部 位 施工质量验收规范的规定(质量要求）施工单位检查记录 监理(建设) 单位验收记录 A1a 座悬挑雨棚 符合质量验收规范第10.2.1条、第10.2.2条等的 要求 符合要求同意验收 分 包 单 位/ 分 包 负 责 人/ 施工执行标准名称及编号 《钢结构工程施工质量验收规范》 GB 50205-2001 分部(子分部)工程名称 主体结构工程（钢结构工程）隐蔽工程项目钢柱基础施 工 单 位广东省化州市建筑工程总公司 项 目 经 理林阳海验收执行规范编号： GB 50205-2001 单位(子单位)工程名称佛山市顺德区大良东区初级中学（中学教学区A1、A2、A3、A4）分项工程名称钢构件安装 分项工程GD2301064
2 施工单位自查结论 专业质量检查员：年 月 日 同意隐蔽 专业工长(施工员） 施工班组长 1、钢结构原材有出厂质量证明书，安装前经检验合格； 2、经复检，该部位钢结构预埋件安装符合施工质量验收规范要求，同意验收。 隐 蔽 工 程 部 位 施工质量验收规范的规定(质量要求）施工单位检查记录 监理(建设) 单位验收记录 A1座玻璃连廊顶棚TC3 符合质量验收规范第10.2.1条、第10.2.2条等的 要求 符合要求同意验收 分 包 单 位/ 分 包 负 责 人/ 施工执行标准名称及编号 《钢结构工程施工质量验收规范》 GB 50205-2001 分部(子分部)工程名称 主体结构工程（钢结构工程）隐蔽工程项目预埋件施 工 单 位广东省化州市建筑工程总公司 项 目 经 理林阳海验收执行规范编号： GB 50205-2001 单位(子单位)工程名称佛山市顺德区大良东区初级中学（中学教学区A1、A2、A3、A4）分项工程名称钢构件安装 分项工程GD2301064