复旦学报(医学版)F udan U niv J M ed Sci
2010May ,37(3)
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Cor responding author E -mail :xiaobiaozh ang @yahoo .com .cn
BOLD -fMRI 和DTI 在神经外科中的应用
谢 涛(综述) 张晓彪■
(审校)
(复旦大学附属中山医院神经外科 上海 200032)
【摘要】 近年来,血氧水平依赖的脑功能成像(blo od ox yg en leve l dependent fM RI ,BO LD -fM RI )和弥散张量成像技术(diffusio n tenso r imaging ,D T I )的出现,使得对脑结构和功能的研究成为热点。本文就两者在神经外科疾病的诊断、治疗及预后的应用情况进行综述。
【关键词】 血氧水平依赖功能磁共振成像; 神经外科; 弥散张量成像【中图分类号】 R 445.9 【文献标志码】 B
Advances in research on diffusion tensor imaging and blood
oxygen level dependent fMRI in the neurosurgery
XIE Tao ,ZH ANG Xiao -biao
■
(Department of Neurosurgery ,Zhongshan Hospital ,Fudan University ,S hanghai 200032,China )
【A bstract 】 In the recent years ,the research on cerebral structure and function has been a hot spot sinc e the development of blood oxygen level dependent fM RI (BO LD -fM RI )and diffusion tensor imaging (DT I ).A review is given on BOLD -fM RI and DTI performed in the diagnosis ,therapy and post -operative assessment for neurosurgical diseases .
【Key words 】 blood oxygen level dependent fM RI ; neurosurgery ; diffusion tenso r imaging
1990年,Og awa 等[1]根据脑功能活动区氧合血红蛋白(HbO 2)含量的增加导致磁共振信号增强的原理得到了人脑的功能性磁共振图像,即血氧水平依赖的脑功能成像(blood oxygen level dependent fM RI ,BOLD -fM RI )。1994年,Basser 等[2]探究了人脑的弥散张量成像技术(diffusion densor imaging ,DTI )。在短短十余年时间,这两种新的影像学技术的在脑功能成像和白质纤维结构成像上的发展突飞猛进,使脑皮质功能区和皮质下传导束的研究融为一体。从而使神经外科手术理念从单一的脑皮质功能区的保护转变到同时保护白质功能传导束,极大地提高了手术的全切率,降低了术后病残率。
B OLD -fMRI 和DTI 的基本原理
BO LD 的基本原理 脑组织内含有丰富的毛细血管,其内含有丰富的含氧和脱氧血红蛋白,脱氧血红蛋白在高场磁体中具有磁化敏感效应,可使脑组织的T 2WI 信号下降,而含氧血红蛋白不具有磁化敏感效应,不使脑组织信号产生变化。这样,在含氧和缺氧血红蛋白之间造成了一个天然的对比,可利用各种指令性行为活动或感官刺激激发相应的脑皮质功能域。此时功能域的局部微循环含氧血红蛋白增加,脱氧血红蛋白相对降低,在用对T 2W 敏感的M RI 序列时,脱氧血红蛋白就相当于一种内源性造影剂。脱氧血红蛋白相
对浓度降低,磁化敏感效应下降,信号强度升高,在最后的BO LD 输出图像中,受激发的脑皮质功能域表现为局部高信号的激活区[3]。
DT I 的基本原理 弥散(diffusion )是机体生理过程中实现物质转运功能的一个基本物理现象。自由分子在纯净液体中的弥散是各向同性(isotropy )的,弥散的平均距离只与液体分子的性质及平均温度有关,采用弥散系数来度量。脑组织中的水分子也在不断地进行着弥散运动,它不仅受组织细胞本身特征的影响,还与细胞内部结构等因素有关。在具有固定排列顺序的组织结构中,水分子在各个方向的弥散是不同的,通常更倾向于沿着纤维束走行的方向,而很少沿着垂直于纤维束走行的方向进行弥散,这种具有方向依赖性的弥散即
称为弥散的各向异性(aniso tro py )[4]
。DT I 是弥散成像的较高
级形式,可以定量评价脑白质的各向异性,全面描述水分子在各个方向上的运动,并显示了不同方向之间的相关性。其中最常用的参数是部分各向异性(fractio nal anisotropy ,F A ),FA 值是指水分子各向异性成分占整个弥散张量的比例,各向异性系数越大,表示组织的各向异性越强,组织结构排列越规律、越紧密。FA 值能更稳定地反映扩散的各向异性,因而在临床已被广泛采用。弥散张量纤维束成像(diffusion tenso r
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谢涛,等.BO LD-fM RI和D T I在神经外科中的应用
tractography,D T T)、纤维跟踪技术(fiber tractog raph,FT)是近年来M R技术的一项重大进展,它是利用弥散张量数据在活体上三维显示脑白质纤维束的一种无创性成像方法。
B OLD-fMRI和DTI在神经外科疾病诊断与鉴别诊断中的应用
运用BO L D-fM RI和DT I鉴别不同类型的颅内占位性病变 由于不同类型的肿瘤的血运特点、血液流入效应、引流小静脉、血细胞比容、局部脑血容量(regional cerebral bloo d vo lume,Rcbv)、细胞增殖特性及水肿区域的大小均能影响BO L D的信号强弱[5]。H olodny等[6]通过对10例位于或临近运动区的脑肿瘤进行对指运动研究,发现与对侧正常皮层激活区相比,肿瘤侧的被激活区体积明显缩小,尤以胶质母细胞瘤最明显。Schreibe r等[7]报道了15例位于或临近感觉运动区的脑肿瘤,并将其分为胶质瘤组和非胶质瘤组,以对指运动激发,对照研究两组肿瘤对BO L D信号的影响,结果显示胶质瘤组被激活的肿瘤侧功能区体积比非胶质瘤组的小14%,两组间差异有显著统计学意义。
在弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,D WI)成像中表观弥散系数(apparent diffusio n coefficients,A DC)值代表每个体素内分子的综合微观运动,代表了人体内所有影响水分子运动的因素叠加成的一个观察值。使用A DC值和FA值有助于区分不同类型的占位病变。L u等[8-9]利用DT I研究了12例高度恶性胶质瘤和12例转移性脑肿瘤的瘤周水肿A DC值和F A值情况,发现A DC值的变化在鉴别胶质瘤与转移瘤时有意义,后者明显高于前者;并发现肿瘤浸润系数(tumo r infiltration index,T II)能较好地区分肿瘤侵润性的水肿和单纯性血管性水肿,从而对手术方式等产生一定的影响。T oh等[10]研究发现原发性大脑恶性淋巴瘤实质强化部分的FA值和ADC值明显低于多形性成胶质细胞瘤;Dutt等[11]发现由于蛛网膜囊肿与表皮样囊肿所含内容物的不同致FA值和ADC值的不同,故而使两者易于区分; Ebisu等[12]利用D TI技术较好地区分了脑脓肿和坏死或囊性变的肿瘤。
运用BO L D-fM RI和DT I鉴别肿瘤良恶性及恶性程度分级 Chen等[13]研究了在运动皮层区胶质瘤的患者年龄和肿瘤级别(Ⅰ～Ⅳ级)对BO L D信号的影响,结果显示随着年龄和肿瘤恶性程度的增加,BO LD信号强度对肿瘤的反应有所不同。Liu等[14]研究显示,BO LD图像上的信号强度至少与肿瘤的类别和肿瘤距离初级、次级运动中枢的位置有关,对不同类型肿瘤的BO LD图像的识别可对手术规划起到积极的作用。T oh等[15]研究显示,不典型脑膜瘤和典型脑膜瘤A DC值和F A值有较明显的统计学差异,典型脑膜瘤有更低的瘤内FA值,更高的A DC值及球形张量系数,DT I能在区分不典型和典型脑膜瘤中起重要作用。Le Bihan等[16]也发现密集的肿瘤细胞能抑制水分子的有效运动,肿瘤ADC值与病理分级有相关性,以胶质母细胞瘤等高度恶性肿瘤的A DC值最低,间变性星形细胞瘤的A DC值居中,Ⅰ～Ⅱ级星形细胞瘤的A DC值最高。A DC值也能用来区分正常白质、脑水肿区和强化的肿瘤边缘,反映胶质瘤细胞的增殖状况,并可作为胶质瘤恶性程度和侵袭性的指标。由此,fM RI和DT I能弥补常规M RI对颅内占位病变诊断信息的不足,将其进行有效结合从而更有利于肿瘤性质及特征的评估。
BOLD-fMRI和DTI在神经外科疾病治疗中的应用
BOLD-fM RI运用于定位病灶与皮层功能区之间的关系及功能神经导航的运用 由于占位效应致皮层功能区解剖结构的移位,及成人皮层的可塑性和重组性[17]致使肿瘤邻近部位的皮层功能区难以辨认,BOLD-fM RI可在术前无创显示脑内病灶与其相邻重要功能区之间的关系,确定相邻重要功能区的位置,对于术前选择最佳的手术路径以减少术后致残率方面起重要作用。Kring s等[18]对中央沟区域肿瘤进行BO LD-fM RI研究观察了初级运动皮层、辅助运动区(supplement motor area,SMA)、运动前区及顶上小叶4个区域信号变化与偏瘫的关系,结果发现初级运动皮层激活程度随偏瘫程度增加而下降,然而肿瘤未侵犯的辅助运动区激活范围明显增大,辅助运动区激活范围随偏瘫程度增大而增大,可能是因为皮层运动系统发生了功能重组,具有运动皮层重组现象的术后恢复情况明显好于没有功能皮层重组者。Foki等[19]认为,对于岛盖部病变综合分析术前BOLD-fM RI有助于避免术后发生永久性运动和语言障碍。除了脑肿瘤外,fM RI在顽固性癫手术中也有很好的应
用价值,利用fM RI技术可定位全脑皮层功能区及精确确定各类癫
的致灶,从而了解致痫灶与皮层功能区的关系,这对手术效果、手术风险的评估及手术方案的制定具有重要价值,且为术中病灶切除的手术方式及切除范围提供客观依据。fM RI能在术前评估由于治疗(手术、放疗等)或病变继续发展所产生的潜在的认知、语言、运动、感觉功能的丧失,将术前fM RI的图像融进导航系统,可达到功能神经导航(functional neuronavig ation),使得术者能在术中了解到病变和功能区位置,从而达到提高肿瘤切除率的同时最大化保护脑功能区的目的。Wilkinson等[20]和Gumprecht等[21]利用fM RI图像进行导航手术与普通导航手术相比都取得了理想的效果。
DT I运用于了解病灶与周边重要神经纤维束的解剖位置关系 近年来,D T I技术及随之发展起来的弥散张量纤维束成像技术、纤维跟踪技术和FA彩色编码图技术可使大脑白质纤维走形及其周边组织的解剖位置关系得以清晰显示,从而最大程度切除病灶的同时减少对功能纤维的永久性损伤。Witw er等[22]对9例胶质瘤患者术前行DT I检查,采用后处理图像指导手术计划的制定与修正,结果术中均顺利切除肿瘤,术后症状均得到改善,没有新的神经功能丧失。N imsky等[23]利用DT I数据在神经导航上进行纤维束示踪(DT I-F T技术),F T在D TI数据基础上对纤维束进行二维或三维可视化,形象地显示纤维束的空间位置和走行,将其纤维束重建图像注册到导航系统中来指导肿瘤的切除,从而优化了手术方案并提高了手术的准确性。Wu 等[24]通过对涉及锥体束的脑肿瘤(特别是胶质瘤)应用DT I 重建以锥体束为主的脑白质纤维束,将DT I与传统导航影像融合,应用于脑肿瘤切除手术,发现D T I影像可提供病灶与邻近锥体束之间的三维可视化解剖信息,指导最大范围切除肿瘤并有效保护锥体束,显著提高肿瘤的全切除率,降低患者术后致残率,甚至改善术前已存在的运动功能障碍,并缩短住院时间。
BOLD-fM RI和DT I图像融合在神经导航手术中的运用
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对于邻近脑功能区的病变只有对脑皮质功能区和皮质下重要白质纤维束的同时保护,才有可能实现真正意义上的脑功能完整性的保护。fM RI与DT I的融合实现了脑结构与功能的完美结合。Krings等[25]将两种方法联合应用于肿瘤手术中,可以显示侵及运动通路的肿瘤其皮质下白质纤维束与功能区的关系,从而对于不同类型、不同生长方式的肿瘤,对功能区皮质和白质纤维束侵犯情况有一个整体的了解,对于制定手术计划尤为重要。Rasmussen等[26]将12例患者fM RI与DT T 图像融合注册到导航工作站,发现fM RI的图像对术前定位起主要作用而DT T图像在肿瘤切除过程中起主要作用。通过术前M RI图像和术中三维超声图像的再注册,可以减少脑移位对融合图像导航产生的影响。近来,Feigl等[27]研究显示,利用实时fM RI-t图与普通M RI注册进行导航手术取得了良好的效果,从而避免了繁琐的融合图像的后处理工作。功能磁共振成像技术对显示脑皮层、脑白质功能有重要价值,功能神经图像在神经导航系统中的融合是神经导航发展的必然趋势,这使神经导航系统不但能指导病变的显露和切除,而且还注重了对正常脑的功能的保护。
在神经外科疾病预后评价中的应用 运用BO LD-fM RI 技术观察运动中枢病变患者治疗前后的中枢激活体积的变化,能定量评价临床康复治疗效果。DW I可获得间接的细胞构成信息,对评价胶质瘤放疗后肿瘤的复发、进展与放射性脑实质损害有重要价值。术后D T I能量化评估肿瘤切除后白质纤维束的保留情况[28],并能利用A DC值监测肿瘤对放、化疗的反应,区分肿瘤复发和放射性坏死[29]。
存在的问题与展望
随着BO L D-fM RI和DT I技术的出现和不断发展,脑功能区域的研究和脑白质纤维结构的研究必然走向交叉,最终实现活体、无创地对人脑进行皮质功能和皮质下结构结合的研究,从而更好地解释神经系统疾病发病机制以及正常人脑功能和结构基础。但两者都存在着一定的局限性,部分容积效应的影响、图像伪影的处理、感兴趣区的选择等均受人为因素的影响,仍需要进一步的研究。
参 考 文 献
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(下转第378页)
者病情进展快,意识障碍,血压下降,血钠低,脑干反射消失,脑电图有改变,考虑是否有中枢神经系统受累。因当时患者呼吸机辅助呼吸,不能行M RI影像学检查,但结合患者脑电图检查仅表现为少量中低幅慢波。脑电图波形异常受很多因素影响,辅助呼吸、药物、情绪、电解质紊乱等均可导致波形的改变,不超过15%的Q波可见于正常人。综合患者临床特征,脑脊液化验蛋白细胞分离,肌电图检查周围神经损伤表现,病情好转后的颅M RI检查结果(正常)及治疗效果,排除中枢神经系统病变。同时,结合患者双侧瞳孔散大,无自主呼吸,所有反射均消失,包括查脑干反射均消失,临床疑似脑死亡[3]。进一步查脑电图示:双侧大脑半球背景抑制,可见少量中低幅慢波,诱发电位:SEP各波未引出,BA EP各波正常。T CD:大脑中动脉、椎基底动脉流速大致正常。电生理及T CD检查不支持脑死亡。患者当时表现的“临床脑死亡”,并不是真正的“脑死亡”,而是患者所有颅神经和脊神经支配的传出神经均受累所造成的去输出状态。全传出神经阻断在临床极为罕见(即使是闭锁综合征,也有眼球的有限运动),在临床上极易被误诊为脑死亡,提醒我们诊断脑死亡应慎重,临床和实验室判定标准相结合。
【关键词】 极重变异型; 格林巴利; 脑死亡
【中图分类号】 R742.1 【文献标志码】 B
参 考 文 献
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(收稿日期:2009-08-12;编辑:段佳)
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(收稿日期:2009-07-10;编辑:段佳)
高压氧在脑复苏中的应用专家共识（2019） 高压氧（hyperbaric oxygen, HBO）治疗是指在高于一个大气压的环境下吸纯氧的治疗方法。应用高压氧成功抢救CA后昏迷的患者迄今已有五十余年的历史，高压氧在脑复苏中的应用日渐增多，并取得了一定进展。 一、高压氧在脑复苏中的临床应用 推荐意见 各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含高压氧治疗的综合治疗，慢性疾病终末期所致心搏呼吸停止的患者以及神经功能评估预后极差的患者除外。高压氧治疗压力可采用2.0～2.5 ATA。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列、专家意见） 二、脑复苏时高压氧治疗时机与疗程选择推荐意见 高压氧治疗时机应选择患者心肺复苏自主循环恢复后尽早进行，但对血流动力学不稳定，仍需血管活性药物维持的复苏后早期患者应慎用高压氧治疗。早期复苏后患者需经高压氧专科医师评估，充分告知舱内治疗风险并在配有完备的高压氧舱内急救设施及急救人员的前提下实施高压氧治疗。即使心肺复苏后较长时间的脑损伤，高压氧治疗患者亦可能受益。 心肺复苏后高压氧治疗疗程可选择早期开始2～3日每日1～2次，每次吸氧时间为60～90 min，随后为每日1次，持续约30次左右。对于严重中枢神经损害的患者可
试用大于40次的间断长疗程高压氧治疗。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列、专家意见） 三、目标温度管理(TTM)推荐意见 早期高压氧治疗可与TTM结合（患者进舱同时进行TTM）应用于复苏后昏迷的患者，可能有利于患者神经功能恢复。（弱推荐。证据级别：Level 4;病例报告、专家意见） 四、高压氧在特殊心搏骤停脑复苏的应用自缢、溺水、电击、一氧化碳中毒等导致的心搏呼吸骤停常并发严重缺血缺氧性脑损伤，这类疾病的高压氧治疗尤为重要。 1.自缢 推荐意见 自缢患者应尽早实施高压氧治疗，治疗压力为2～2.5 ATA，发病24 h内可进行2～3次高压氧治疗，24 h后可每日进行1～2次高压氧治疗，后可改为1次/ d，总疗程一般为7～30 d左右。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列） 2.淹溺 推荐意见 淹溺患者应在自主呼吸恢复后，尽早高压氧治疗，治疗压力选择为1.8～2.0 ATA，可1～2次/d，治疗7 d后改为1次/d，总疗程视患者病情进展而定。但即使淹溺复苏较长间后的脑功能障碍，高压氧治疗亦可能获益。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列）
护患沟通在神经外科中的应用 随着社会的不断进步，现代护理模式从原先的“以患者为中心”逐渐转变为“以人为中心”的护理模式，越来越强调“以人为本”的观念。这不仅仅要求护理人员对患者进行生理、心理等方面的整体护理，同时还要注重对患者家属的关爱和支持，加强与患者家属之间的沟通。这对患者的治疗和护理及疾病康复都有着不同程度的影响，同时也是避免相互之间产生矛盾的重要因素。 神经外科主要收治的是一些突发意外所致的重型颅脑损伤患者且预后常常伴有失语，大小便失禁，生活自理能务障碍显著，护患沟通具有特殊性，因此，做为神经外科的护士认真做好上述工作极其重要，应主动去了解患者家属的心理活动和心理需求，诚恳热情地接受患者家属的提问，利用心理学原则改善患者家属情绪，给家属积极的心理支持和社会支持，协助患者家属度过哀伤过程。 1 护患沟通障碍的原因分析 1.1 家属方面 因为多数患者入院时病情危急，也可能一入院就面临抢救，患者家属从心里无法理解发生这些事的现实，会出现慌张失控，情绪不稳，愤怒，甚至抱头痛哭，加上陌生人群及环境，心里落差很大。故常常把一切不满撒在护士身上。
1.2患者方面 一般来说神经外科的患者急诊入院时病情较重。当患者的病情变化快且伴有意识障碍时，患者家属就会出现担心害怕、慌张、不知道怎么办、情绪极度不稳定、难以平静下来，因此护士几乎不能与其交流。有些患者要行脑部手术等大手术时，因为没有做好接受现实的准备，就会出现不开心甚至伤心、不愿意说话等负面情绪，不愿与护士进行交流。 1.3护士方面 有些护士不负责任加上技术不过关；再加上由于工作繁忙，工作量很大，过度操劳，不免有时会情绪化；有些护士心理素质差，不太愿意与患者及家属交流，导致患者或家属对护士很不满，就容易发生纠纷。 2 护患沟通的前提 2.1 评估患者或家属 评估患者或家属的心理需求，认真评估患者及家属的心理状况，了解患者或家属的心理需求是护理程序的基本组成部分，是收集患者健康资料的重要方法。在与患者或家属交谈前应善于观察和注意倾听患者与家属间的谈话，了解患者的社会关系、经济状况、心理承受能力等各种信息。从而在与患者或家属沟通交流时能做到有的放矢，把握重点。 2.2 信任是沟通的前提 信任是护患关系的重要内容，也是患者授权护士进行
高压氧的临床应用 高压氧治疗适应证与禁忌证一、适应证 以下列入的病症供参考。 （一）急症适应证 1.急性一氧化碳中毒及其他有毒气体中毒； 2.气性坏疽、破伤风及其它厌氧菌感染； 3.减压病； 4.气体栓塞症； 5.各种原因引起心肺复苏后急性脑功能障碍 6.休克的辅助治疗； 7.脑水肿； 8.肺水肿（除心源性肺水肿）； 9.挤压综合征； 10.断肢（指、趾）再植及皮肤移植术后血运障碍； 11.药物及化学中毒； 12.急性缺血缺氧性脑病。 （二）非急症适应证 1.CO中毒及其它中毒性脑病；
2.突发性耳聋； 3.缺血性脑血管疾病(脑动脉硬化症、脑血栓、脑梗塞、椎基底动脉供血不足)； 4.颅脑损伤（脑挫裂伤、血肿清除术后、脑震荡、脑干损伤、轴索损伤） 5.脑出血恢复期； 6.骨折及愈合不良； 7.中心性浆液性视网膜脉络膜炎； 8.昏迷与植物状态； 9.高原适应不全症； 10.周围神经损伤； 11.颅内良性肿瘤术后； 12.牙周病（炎）； 13.病毒性脑炎； 14.面神经炎（贝尔氏麻痹）； 15.骨髓炎； 16.无菌性骨坏死； 17.脑瘫； 18.胎儿宫内发育迟缓； 19.癫痫（非原发性）； 20.糖尿病及糖尿病足；
21.冠心病（心绞痛、心肌梗死等）； 22.快速性心律失常（房颤、早博、心动过速）； 23.心肌炎； 24.周围血管疾病(脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等)； 25.眩晕综合征（梅尼埃综合征等）； 26.慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮）； 27.脊髓损伤； 28.消化性溃疡； 29.溃疡性结肠炎； 30.传染性肝炎（使用传染病专用舱）； 31.烧（烫）伤； 32.冻伤； 33.植皮术后； 34.整形术后； 35.运动性损伤； 36.放射性损伤（骨坏死、软组织损伤、膀胱炎、直肠炎）； 37.恶性肿瘤(与放疗或化疗并用)； 38.视神经损伤； 39.疲劳综合征；
TCD在神经外科中的应用 TCD对颅底动脉血流动力学进行评价，具有无创、简便并可连续监测的优势。下面就神经外科中的应用做简要说明： 一、脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血（常见于颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉粥样硬化等血管破裂）、颅内肿瘤、脑外伤、头颅手术等均可能发生脑血管痉挛。颅内动脉瘤手术应避开脑动脉痉挛期，否则死亡率极高。连续的TCD监测能够及时无创地早期诊断脑动脉痉挛，对最佳手术时机的选择、早期发现并干预脑动脉痉挛导致的缺血性脑损伤均有重要的临床价值。 二、颅内压增高 外伤性或非外伤性脑水肿，脑动脉瘤或脑血管畸形破裂出血，颅内占位性病变，各种原因引起的颅腔容积缩小，广泛凹陷性颅骨骨折等均可导致颅内压增高。颅内压增高将导致颅内血流动力学的改变，TCD可以动态观察颅内压增高产生的血流动力学变化，反映颅内压增高的程度（TCD颅内压增高的改变一般分为四期），从而及时采取相应的治疗措施。 三、颈动脉狭窄血管重建后高灌注综合征（HS）的监测 颈动脉狭窄是导致急性缺血性卒中发作的主要原因之一，主要采用颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成型术（CAS）治疗。高灌注综合征可发生在CEA 或CAS后，颈动脉狭窄导致患侧颅内灌注长期较低，此时脑血管的自动调节机制促使小动脉长期处于扩张状态，以维持相对较多的血流量；在血管重建导致血流骤增时，小动脉仍处于被动扩张状态，从而导致大量液体外渗，引起血管源性脑水肿，继续发展可能引起动脉破裂导致脑出血。TCD 能够对HS监测从而进行治疗。HS 一般均在术后2周内发生，尤其好发于术后6小时至四天。HS 的TCD 诊断指标为术侧大脑中动脉血流速度较前升高1倍以上，并持续数小时不恢复。 四、脑死亡的辅助判断 脑死亡时TCD呈特征性的钉子波、振荡波等改变，是脑死亡的辅助诊断标准之一。 五、对于不宜搬动的神经外科重症病人，可病床边TCD检测。
神经外科的基本操作很多,我想建议开展一个交流区,从最小的操作开始,如冲水器的使用,电凝的使用,吸引器使用等这样不经意的动作.请各位战友能积极参与,贴出你的心得体会,以供我等学习之用.这样更利于神外的发展. 这是以前一个置顶的帖子，从中学到很多，请大家继续延续我们的交流，以下是gulang100 战友整理的一些内容，希望可以节省大家的时间 神经外科的手术经验交流 神外同仁： 我把收集的神经外科的手术原则拿出与大家共享，望都有借鉴，为中国外科事业做贡献 [color=red]神经外科手术的若干要点 Ossama Al-Mefty 著，清风译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。 12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 维持正常脑灌注压。 13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。 14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂的组织。 15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once. 肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是
ＰＩＣＣ在神经外科的应用 在神经外科临床工作中,特别是在重症监护室,颅脑外伤重症高血压、脑溢血、颅内占位性病变致昏迷不醒,躁动不安需长期输液的危重患者经常可见,护士在入院后能否建立快捷安全的静脉通道,以便及时抢救病人,提高抢救成功率,减少病人痛苦,是护理工作面临的一大课题。而反复多次静脉输甘露醇、高渗液、抗生素、营养液等药物是神经外科治疗的主要方法之一。由于高渗药物血管刺激性大,且病人躁动针头易脱出,患者常常出现组织渗液损伤、血管损伤、静脉炎甚至坏死。由于PICC具有护士能单独操作,一次穿刺成功率高,感染率低,保留时间长,不影响肢体活动等优点,我科自2006 年3月～2007年2月共行48例PICC,现把操作及护理体会总结如下 1临床资料 1.148例PICC其中男31例女17例年龄最大67岁,最小33岁,高血压脑出血20例,脑动脉瘤5例,脑外伤14例,脑瘤9例。保留时间最短3d,最长69d。所选血管贵要静脉30例,肘正中13例,头静脉5例。 1.2方法 1.2.1和家属解释操作的目的、必要性和可能出现的情况,取得家属的理解、信任并在知情同意书上签字。 1.2.2物品准备缝合包无菌手套2副皮尺碘伏棉球美国BARD公司独家生产的Groshong(三向瓣膜式)PICC管正压接头透明贴膜20ml空针50ml 0.9%生理盐水1瓶肝素钠一支止血带 1.2.3操作步骤患者平卧位,上肢外展、外旋使手臂与身体成90°角,皮尺测量肘窝至右侧胸锁乳突关节至第三肋间的距离。碘伏消毒局部3遍(穿刺点上下各10mm、两侧至臂缘),扎止血带,戴无菌手套,铺无菌巾、孔巾。穿刺见回血后松开止血带,操做者左手按住针眼处,右手用弯血管钳送导管,送至测量刻度。拔出针头,连接正压接头,针眼处覆盖无菌纱布,S型固定体外部并贴贴膜,弹力绷带加压包扎。确定位置,胸透或拍片确定。 1.2.4穿刺成功后24h更换帖膜一次,24h之内如有渗血、渗液需及时更换贴膜。更换方法从下向上揭去贴膜。以后每周更换一次贴膜,2周更换一次正压接头。 2结果 2.148例中45例一次穿刺成功3例两次穿刺成功。其中2例由于病人烦躁,穿刺侧肢体摆放位置不准确,只做到外展而没有做到外旋,选择贵要静脉的穿刺位置不准确。另1例也是由于病人躁动,协助者下压病人上肢,使静脉暴露不充盈穿刺失败。 2.248例中有1例保留31d另1例保留36d,由于病人神志恍惚,都是家属离开后没有约束四肢,病人自感透明贴膜处不舒适,连贴膜带导管自行拔除。 2.3其中1例在术后第3d穿刺处红肿,同时给予碘伏消毒换好贴膜后,3d后红肿自行消退。 2.4有2例在更换正压接头后不明原因液体不滴,用肝素钠生理盐水冲洗后液体顺滴。 2.5其中一例术后28d在连接上液体后40min后出现寒战后体温升至39.8°,
高压氧治疗 一、概念 在高压（超过常压）的环境下，呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧性疾病和相关疾患的方法，即高压氧治疗。 二、基本原理 1、压力作用 2、血管收缩作用 3、抗菌作用 4、清除作用体内的气泡在压力升高时，其体积将缩小。缩小梗塞的范围；利于气泡溶解在血液中。 高压氧有α－肾上腺素样的作用使血管收缩，减少局部的血容量，利于脑水肿，烧伤或挤压伤后的水肿减轻。需注意的是，虽然局部的供血减少，但通过血液带入组织的氧量却是增加的。 氧本身就是一种广普抗生素，它不仅抗厌氧菌，也抗需氧菌。 体内大量的氧可以加速体内其他有害气体的消除。如：CO、二氯甲烷、N2等。 5、增加机体的含氧量 ①血中的氧含量增加。高压氧下，由于压力的升高，大量的氧气溶解在血液中，血液带入 缺血组织的氧量增加。 ②组织中的氧含量增加。生理研究证明，组织毛细血管或静脉血的氧张力和氧含量相当于该组织的氧张力和氧含量。经测定常温常压下平均每公斤组织含氧13毫升，而在0.3MPa 下吸氧，平均每公斤组织含氧量可达52毫升。 ③血氧弥散距离增加。气体弥散的规律告诉我们：气体是从高分压环境向低分压环境弥散以取得平衡，弥散的速度和距离取决于分压差的大小，分压差越大弥散的速度越快，距离越远。通常脑的毛细血管网的平均距离约为60μm。正常情况下人脑灰质毛细血管的弥散距离的有效半经约为30μm，而在高压氧下可达100μm。在炎症、外伤、烧伤等情况下，组织细胞水肿，细胞与毛细血管间距加大，在常压下吸氧满足不了组织细胞的氧供，特定高压氧的应用可使上述缺氧情况一扫而光。 三、适应症 一般来说，凡是缺氧、缺血性疾病，或由于缺氧、缺血引起的一系列疾病,高压氧治疗均可取得良好的疗效；某些感染性疾病和自身免疫性疾病，高压氧治疗也能取得较好的疗效。 但是高压氧治疗必须注意以下问题： 1、高压氧不是一个固定的模式：由于压力的不同，吸氧浓度的不同，治疗效果不同；不同的疾病可能选择不同的治疗压力和吸氧方式。
长沙明州康复医院 高压氧科（室）准入标准 一、人员准入 1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。身体健康，能适应高气压环境下工作。 2．按要求配置好医、护、技工作人员。 3．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业本科以上学历；护士要求护理专业专科以上学历；技师要求机电专业中专以上学历。 4．高压氧科医护人员、技术人员必须到省卫计委医政处指定的山东省高压氧医学质量控制中心的培训中心接受培训，经考试合格取得《高压氧培训合格证》，方可上岗工作(见2007年11月卫生部文件)。 5．高压氧舱维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核，经考试合格取得《特种设备从业人员证》，方可上岗工作，并按期复审。(见2003年中华人民共和国国务院令，第373条<特种设备安全监督条例第77条>)。无持证人员的医用高压氧舱使用单位不得使用氧舱。 二、设备及设施准入 1、医用高压氧舱必须经当地质量技术监督部门检查验收，取得《特种设备使用许可证》，方可开舱收治患者。氧舱使用单位应按要求将氧舱使用情况上报省、市高压氧医学质控中心。 2、高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置： （1）空气加压舱： ①治疗厅（有足够的操舱区）、机房（含贮气、配电、氧气房等），（舱底维修保养层高度≥2000mm） ②办公区有独立的医、护、技办公室、值班室、洗漱间、卫生间、仓库；诊疗区设候诊厅、诊断室、抢救室、男女更衣室、消毒间、卫生间。有条件的科室应设动物实验室等科研场地。科室内空间和路径布局合理，便于危重病人抢救和特殊感染需隔离的病人出入氧舱。 ③候诊区有应急通道，周围有防火通道，距离氧气供应站、污水处理站、太平间、垃圾场等100米以上。
高压氧科（室）准入标准 (一)人员准入 1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。身体健康，能适应高气压环境下工作。 2．高压氧科（室）应严格按表1要求进行人员配置 表1 高压氧科（室）工作人员配备表 注：参照2004年中华医学会高压氧医学分会《医用高压氧舱管理与应用规范》 3．各地市拥有12人以上的高压氧舱的医院要成立建制的高压氧科，并按本要求配置好医、护、技工作人员。 4．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业本科以上学历；护士要求护理专业专科以上学历；技师要求机电专业中专以上学历。
5．高压氧科医护人员、技术人员必须到省卫计委医政处指定的山东省高压氧医学质量控制中心的培训中心接受培训，经考试合格取得《高压氧培训合格证》，方可上岗工作(见2007年11月卫生部文件)。 6．高压氧舱维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核，经考试合格取得《特种设备从业人员证》，方可上岗工作，并按期复审。(见2003年中华人民共和国国务院令，第373条<特种设备安全监督条例第77条>)。无持证人员的医用高压氧舱使用单位不得使用氧舱。 (二)设备及设施准入 1、医用高压氧舱必须经当地质量技术监督部门检查验收，取得《特种设备使用许可证》，方可开舱收治患者。氧舱使用单位应按要求将氧舱使用情况上报省、市高压氧医学质控中心。 2、高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置： （1）空气加压舱： ①治疗厅（有足够的操舱区）、机房（含贮气、配电、氧气房等），（舱底维修保养层高度≥2000mm） ②办公区有独立的医、护、技办公室、值班室、洗漱间、卫生间、仓库；诊疗区设候诊厅、诊断室、抢救室、男女更衣室、消毒间、卫生间。有条件的科室应设动物实验室等科研场地。科室内空间和路径布局合理，便于危重病人抢救和特殊感染需隔离的病人出入氧舱。 ③候诊区有应急通道，周围有防火通道，距离氧气供应站、污水处理站、太平间、垃圾场等100米以上。 （2）氧气加压舱：①包括氧舱治疗室及氧气房。②成人氧舱应有共用的医护办公室，单独的更衣室、卫生间。③婴幼儿氧舱可参照成人氧舱实施，也可只设氧舱治疗室、氧气房。 3．高压氧舱内外应严格按要求配备消防设施并有醒目的消防标识。 4．高压氧舱开业前必须具备医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证。 (三)管理制度与岗位职责 1.各项管理制度：包括高压氧科（室）安全管理制度、高压氧科（室）工作制度、进舱人员管理制度、氧舱消毒隔离制度、机房管理制度、供氧间管理制度、储气罐管理制度、配电屏和配电箱管理制度、氧舱设备保养与维修制度、婴儿氧舱安全管理制度、从业人员卫生保障制度等（见附录1）。 2.各级岗位职责：包括科主任、医护技人员、操舱人员、陪舱人员等岗位职责.
优质护理在神经外科的应用 发表时间：2017-05-05T15:24:16.787Z 来源：《航空军医》2017年第5期作者：谢洪霞张凌燕姜娟[导读] 不仅能够提高护理人员的临床服务水平，还能够促进医患关系和谐，减少医疗纠纷的发生，值得在临床上进行推广和应用。 济南医院山东济南 250013 【摘要】目的：讨论并分析采用优质护理在神经外科进行应用的护理方法以及应用效果的评价，总结优质护理在神经外科应用的可行性。方法：回顾性分析我院曾经收治的200例神经外科患者的临床资料，随即将其分为观察组和对照组各100例，观察组采用优质量的护理服务模式，对照组患者则采用常规护理模式，观察并记录两组患者的临床护理方法以及特点，比较分析各组不同护理模式的护理效果评价，患者满意度和医疗纠纷的发生率。结果：全部200例神经外科患者经过不同的护理方法护理之后，观察组100例患者中，对于护理服务表示满意的有63例，对于护理质量表示基本满意的患者有30例，表示对护理质量不满意的患者有7例，患者满意度为93％，发生医疗纠纷0例；对照组的100例患者中，对于护理服务表示满意的有52例，对于护理质量表示基本满意的患者有33例，表示对护理质量不满意的患者有15例，患者满意度为85％，发生医疗纠纷3例。结论：采用优质量的护理服务应用于神经外科患者具有良好的可行性，相比较于常规的护理服务模式，优质护理服务能够显著的提高患者及其家属的满意度，通过激发护理人员的工作热情，提高护理人员的主动服务的意识，不仅能够提高护理人员的临床服务水平，还能够促进医患关系和谐，减少医疗纠纷的发生，值得在临床上进行推广和应用。 【关键词】优质护理；神经外科；护理效果评价 我院通过回顾性分析我院曾经收治的200例神经外科患者的临床资料，随即将其分为观察组和对照组各100例，观察并记录两组患者的临床护理方法以及特点，比较分析各组不同护理模式的护理效果评价，患者满意度和医疗纠纷的发生率，讨论并分析采用优质护理在神经外科进行应用的护理方法以及应用效果的评价，总结优质护理在神经外科应用的可行性，现报道如下。 １资料与方法 1.1 一般资料 随机选取我院曾经收治的200例神经外科患者的临床资料作为观察对象，随即将其分为观察组和对照组各100例，其中男性患者106例，女性患者94例，年龄最大的患者67岁，年龄最小的患者17岁，平均年龄37.8岁。两组的身高、体重、年龄、性别、病史等一般资料经统计学分析，两组之间无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2 优质护理方法 1.2.1 主动护理，以病人为中心 医护人员需要改变以前的护理意识，变被动护理为主动护理，由于神经外科的患者一般都会有语言或者是肢体上的障碍，因此需要医护人员时刻从患者的角度着想，提前做好各项护理准备，主动与患者沟通，为患者进行心理上的辅导，讲解相关医疗知识 1.2.2 优质环境 想要达到优质护理要给病人一份优质量的环境，病房要打造的温馨，可以在窗台摆放花作为装饰，为患者免费提供生活道具，如纸杯、雨伞等。保持病房的整洁通风，使患者感到舒适。 1.2.3 优质护理学习 对于神经外科的医护人员，要经常开展学习讨论，互相交流优质护理的经验，要激发护理人员的工作热情，加强护理服务的基础学习，提高护理质量。 1.3 统计学分析 全部数据采用了spss12.0统计学软件进行统计学的分析，并采用卡方检验以及ｔ检验，结果显示P<0.05，差异具有统计学意义。 ２结果 全部200例神经外科患者经过不同的护理方法护理之后，观察组100 例患者中，对于护理服务表示满意的有63例，对于护理质量表示基本满意的患者有30例，表示对护理质量不满意的患者有7例，患者满意度为93％，发生医疗纠纷0 例；对照组的100例患者中，对于护理服务表示满意的有52例，对于护理质量表示基本满意的患者有33例，表示对护理质量不满意的患者有15 例，患者满意度为85％，发生医疗纠纷3例。 表１２００例神经外科患者护理效果 3 讨论 近几年来，随着社会的不断发展，人们的物质文化生活不断丰富，对于精神生活的要求也不断提高，护理服务质量的提高已经迫在眉睫。并且在这个竞争的社会，各个医疗机构所竞争的除了综合实力之外，护理服务的水平也是重要标准，医院想要完善自身追求发展，必然要走优质护理的道路。我们国家的卫生部开启了优质护理服务示范工程的大门，以“患者满意、社会满意。政府满意”作为活动的终极目标，更是显示了我们国家重视医疗护理服务质量，关心社会人文发展的精神。我院通过回顾性分析我院曾经收治的200例神经外科患者的临床资料，随即将其分为观察组和对照组各100 例，观察组采用优质量的护理服务模式，对照组患者则采用常规护理模式，观察并记录两组患者的临床护理方法以及特点，比较分析各组不同护理模式的护理效果评价，患者满意度和医疗纠纷的发生率，发现全部200例神经外科患者经过不同的护理方法护理之后，观察组100例患者中，对于护理服务表示满意的有63例，对于护理质量表示基本满意的患者有30 例，表示对护理质量不满意的患者有7例，患者满意度为93％，发生医疗纠纷0例；对照组的100例患者中，对于护理服务表示满意的有52例，对于护理质量表示基本满意的患者有33例，表示对护理质量不满意的患者有15例，患者满意度为85％，发生医疗纠纷3例。综上所述，采用优质量的护理服务应用于神经外科患者具有良好的可行性，相比较于常规的护理服务模式，优质护理服务能够显著的提高患者及其家属的满意度，通过激发护理人员的工作热情，提高护理人员的主动服务的意识，不仅能够提高护理人员的临床服务水平，还能够促进医患关系和谐，减少医疗纠纷的发生，值得在临床上进行推广和应用。
高压氧在临床各科中的应用 高压氧治疗的机理： 一、提高血氧含量，改变血液携氧方式 氧在体的运输方式有二种：氧与血红蛋白结合形成氧合血红蛋白（HbO2）的方式及血浆中物理溶解氧的方式。一般情况下，HbO2是机体携氧的主要方式，由于组织利用的是溶解状态的氧，所以氧与血红蛋白在到达组织后分离而被利用。常温常压下吸空气，HbO2占Hb总量的97％以上；常温常压下吸纯氧，HbO2可以达到100％，并不再因为压力的提高而增加其携氧能力。所以通过增加Hb携氧来增加组织的供氧空间较小。而常温常压下物理溶解氧只有0.3ml/100ml，一个大气压下吸纯氧为2.0ml/100ml,2个大气压下吸纯氧为4.3ml/100ml。静息状态下，每公斤组织平均耗氧量为3－4ml，此时血浆物理溶解氧足以供应组织氧耗而不再单纯依靠Hb携氧。 这是一表，说的是不同呼吸条件下循环阻断的安全时间，通俗点说就是在没有呼吸的情况下，依靠血液当中的氧储备，人能坚持多久。从这表上我们可以看到在常压下吸空气，安全阻断时间为3到5分钟，吸纯氧就长了许多。如果配合低温和深低温，安全阻断时间会大大延长。利用这个机理，我们可以用于远程的器官移植，在供体手术前，进行高压氧疗，接着手术，手术后可以将器官放在低温并且充满氧气的特殊容器中，送到目的地，这样保证了器官移植的成功率。 二、提高氧的弥散距离，改善微循环，改善缺血缺氧组织血供 “人往高处走，水往低处流”气体流动的方向也是遵循这个道理，从高分压处向低分压处扩散，并且不断取得平衡。压差越大，扩散速度则越快、距离越远。微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环，当部分毛细血管功能障碍或受阻时，相应部位组织细胞的供氧只能从邻近的毛细血管远距离扩散过来。如果在外伤、炎症等情况下，组织水肿，毛细血管受压，组织细胞与毛细血管之间的距离扩大，在常压情况下，依靠邻近的毛细血管弥散氧过来比较困难。在高压氧条件下，血浆中溶解有大量的氧气，氧气的扩散基本不受血管口径的限制，凡体有水的地方氧气都能到达，有效扩散距离增加就能满足患处氧供的需要，起到“雪中送碳”的作用。实验表明，动物的大脑皮层，毛细血管血氧最大的弥散距离（半径）为25-30um，而皮层2条毛细血管间的最大距离不超过60um，这说明正常情况下，动物大脑皮层的任何部位都能得到氧气的供应，当脑水肿发生时，毛细血管间的距离增大，就会有一些部位的神经细胞得不到氧气供应，当血管堵塞时，血流量减少，毛细血管血氧弥散半径会减少，也会使病灶的组织细胞缺氧。 三、调节血管舒缩功能，增加缺血区血流量，促进侧枝循环建立 高压氧有收缩血管的作用。高压氧条件下，除椎动脉以外的正常机体组织的小动脉收缩，血流量减少，因而可直接减轻水肿，打断缺氧――水肿的恶性循环；另一方面，缺血缺氧组织的血管因缺氧、CO2聚集、酸中毒等原因对高压氧的缩血管作用不敏感而不收缩，当正常组织的血管收缩时，高氧力的血液就由正常组织流向缺血区域，改善病灶区的血供和氧供。 高压氧有一定的舒血管作用。高压氧可明显改善椎――基动脉的血流量，使脑干和网状激动系统氧分压相对增高，有利于脑干功能活动，有利于持续性植物状态患者的促醒。同时，由于高压氧条件下，Hb与氧完全结合，使得机体代产物――CO2不能通过Hb途径运输而只能通过血浆物理溶解的途径，造成少量的CO2潴留，对局部血管、脑血管起到扩的作用。 高压氧条件下，组织的新代旺盛，ATP生成增多，有利于肉芽组织的生长和促血管成纤维细胞的生成，促进血管的生成，加速侧枝循环的建立。因而在损伤的修复和断指趾再植等领域有广阔的应用前景。 四、抑制细菌尤其是厌氧菌的生长和繁殖 高压氧不但能抑制厌氧菌的生长，还可抑制需氧菌的生长，有广谱抗生素之称。细菌代
脑磁共振波谱分析的临床应用 苏州大学附属一院影像中心丁乙 磁共振波谱（MR spectroscopy，MRS）是目前唯一能无创伤地探测活体组织化学特性的方法。在许多疾病中，代谢改变先于病理形态改变，而MRS对这种代谢改变的潜在敏感性很高，故能提供信息以早期检测病变。磁共振波谱mRS）研究人体细胞代谢的病理生理改变，而常规MRI则是研究人体器官组织大体形态的病理生理改变，但二者的物理学基础都是核共振现象。 一、MRS的原理 磁共振信号的共振频率由两个因素决定①旋磁比r，即原子的内在特性②核所处位置的磁场强度。 核所受的磁场主要由外在主磁场（B。）来诀定，但是核所受的磁场强度也与核外电子云及邻近原子的原子云有关。电子云的作用会屏蔽主磁场的作用，使着核所受的磁场强度小于外加主磁场。这种由于电子云的作用所产生的磁场差别被称为化学位移。因此，对于给定的外磁场，不同核所处的化学环境不一样，从而产生共振频率的微小差别，导致磁共振谱峰的差别，从而识别不同代谢产物及其浓度。 MRS可检测许多重要化合物的浓度，根据这些代谢物含量的多少可以分析组织代谢的改变，1H-MRS可测定12种脑代谢产物和神经递质的共振峰，N-乙酸门冬氨酸(NAA)、肌酸（Cr）磷酸肌酸（PCr）胆碱（cho）肌醇（MI）谷氨酸胺Gln）谷氨酸盐（Glu)乳酸（Lac）等。生物中，许多生物分子都有31P，这些化合物参与细胞的能量代谢和与生物膜有关的磷脂代谢，31P－MRS被广泛用在对脑组织能量代谢及酸碱平衡的分析上，可以检测磷酸肌酸(PCr人无机磷酸盐(PI）α- A TP、β-A TP、γ—ATP的含量和细胞内的PH 值。 二、MRS的临床应用 1．正常人的脑MRS MR波谱变化可反映神经元生长分化，脑能量代谢和髓鞘分化瓦解过程改变。NAA是哺乳动物神经系统中普遍存在的化合物，几乎所有的NAA均存在于神经对内，目前将NAA作为反映神经元功能的内标物。正常人有很高的NAA／Cr）值，NAA下降提示神经元的缺失和破坏。Cho和Cr在神经元和神经胶质细胞内均被发现，但细胞研究证明，星形胶质和少突胶质细胞内Cho和Cr含量明显高于神经 元，故Cho和Cr增加提示有神经胶质增生。由于NAA减少或Cho、Cr增加，导致了NAA／（Cho＋Cr）上值降低，上值常作为反映神经元功能的指标。此外，1H-MAS发现NAA在人出生后一年内增加近两倍，肌酸信号也相应增加，NAA／Cr。及Giu-n/Cr随年龄增长而上升，MI/Cr随年龄的增长而下降，31P-MRS 研究也发现，磷酸一脂（PME）的信号相对于其他代谢产物来说随年龄增加衰减，磷酸肌酸则相反，这说明，通过定量分析脑组织代谢产物的MRS，可了解脑组织的发育成熟度，同时也提示我们在观察病理性波谱时，应考虑到年龄相关性变化。 2．癫痫的MRS 1H-MAS显示癫痫灶侧近中颞叶内NAA峰值降低，减少22% ChO和Cr分别增加25％和15%。NAA 的减少说明癫痛灶内神经元的缺失、受损或功能活动异常。Cr和Cho升高反映胶质细胞的增生，研究倾向于把NAA/Cho＋Cr作为定侧或判定异常的标志。正常人NAA／ChO＋Cr值的低限为0．72，两侧差值超过0．05或双侧较正常对照组明显降低均为异常。比值降低说明海马硬化。NAA/Cho+Cr的定侧敏感性为87%，准确率为96%此外1H-MAS还可用于测定与癫痫活动有关的神经递质，r一氨基丁酸（GABA）谷氨酸（Gln）和谷氨酸盐（GLn）． 3．脑肿瘤的MRS 1H-MAS是研究脑肿瘤物质和能量代谢的有效方法，有助于脑肿瘤的诊断和鉴别诊断，能提供其组织分级、术后复发和疗效评价等信息。 肿瘤组织的1H-MAS与正常脑组织有显著差异，其中ChO峰值升高提示膜代谢增加，NAA峰值降低提示神经元受压移位。脑膜瘤、转移瘤的1H-MAS显示NAA信号缺乏，肌酸峰值降低。另外，脑膜瘤的1H-MAS 还常见异常丙氨酸信号。转移瘤可见特征性的成对共振峰，系可流动脂质产生。低度恶性胶质瘤肌酸信号
肽类和蛋白质类激素 1. 垂体分泌的激素 （1）生长激素：由垂体分泌，作用于全身，功能是促进生长，主要是促进蛋白质的合成和骨的生长。 （2）促甲状腺激素：由垂体分泌，作用于甲状腺，功能是促进甲状腺的生长发育，调节甲状腺激素的合成和分泌。 （3）促性腺激素：由垂体分泌，作用于性腺，功能是促进性腺的生长和发育，调节性激素的合成和分泌等。 （4）促肾上腺皮质激素：由垂体分泌，作用于肾上腺，功能是促进肾上腺皮质合成和分泌肾上腺皮质激素。 （5）催乳素：由垂体分泌，功能是调控某些动物对幼仔的照顾行为，促进某些合成食物的器官发育和生理机能的完成，如促进哺乳动物乳腺的发育和泌乳，促进鸽的嗉囊分泌鸽乳等。 2. 下丘脑分泌的激素 （1）抗利尿激素：由下丘脑神经细胞分泌，垂体后叶释放，作用于肾小管和集合管，功能是促进肾小管和集合管对水分的重吸收。 （2）促甲状腺激素释放激素：下丘脑分泌，作用于垂体，功能是促进垂体合成和分泌促甲状腺激素。 （3）促性腺激素释放激素：下丘脑分泌，作用于垂体，功能是促进垂体合成和分泌促性腺激素。 3. 胰岛分泌的激素 （1）胰高血糖素：胰岛A细胞分泌，功能是保进糖元分解和非糖物质转化为葡萄糖，从而使血糖升高。 （2）胰岛素：胰岛B细胞分泌，功能是调节糖类代谢，降低血糖含量，促进血糖合成糖元，抑制非糖物质转化为葡萄糖，从而使血糖降低。 二、氨基酸衍生物类激素 1. 甲状腺激素：由甲状腺分泌，功能是促进新陈代谢和生长发育，尤其对中枢神经系统的发育和功能具有重要影响，提高神经系统的兴奋性。 2. 肾上腺素：由肾上腺髓质分泌，功能是促进肝糖元分解为葡萄糖，从而使血糖含量升高。 三、固醇类激素 1. 雄激素：主要由睾丸分泌，功能是促进雄性生殖器官的发育和生殖细胞的生成，激发和维持雄性的第二性征。 2. 雌激素：主要由卵巢分泌，功能是促进雌性生殖器官的发育和生殖细胞的生成，激发和维持雌性的第二性征和正常的性周期。 3. 孕激素：由卵巢分泌，功能是促进子宫内膜和乳腺等的生长发育，为受精卵着床和泌乳准备条件。
PICC在神经外科的应用及护理朱祝英 发表时间：2016-02-24T13:17:06.570Z 来源：《健康世界》2015年23期作者：朱祝英 [导读] 湖北省谷城县人民医院神经外科经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术。 湖北省谷城县人民医院神经外科 441700 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术。其在我院神经外科率先使用。由于神经外科病人在输液管理上存在几大特点：一是分时段使用脱水药物，多次穿刺及药物对血管的刺激损伤较大。二是治疗周期长，多在10天以上。三是病人存在意识障碍及躁动等，普通钢针及留置针容易脱针。四是重症病人需要肠外高营养治疗及留置静脉通道。鉴于以上几点原因，我们对适应病人在早期进行了置管，大大提高了病人的输液管理，从而保证了治疗的顺利进行，减轻了病人的痛苦，并提高了护士的工作效率。现就具体护理报道如下。 1 资料和方法 1.1一般资料 我科自2005年10月至今共置管60例，其中男性42例，女性18例，年龄18—80岁，平均年龄42岁。其中脑外伤34例，高血压脑出血18例，蛛网膜下腔出血8例。 1.2材料 均采用美国贝朗公司生产的PICC导管穿刺包，20毫升注射器2个，无菌手套2副，碘伏，棉签，肝素盐水一瓶，皮尺，弹力绷带。 1.3方法 1.3.1插管前的告知，向患者及家属说明插管的目的及方法，术中、术后可能出现的并发症及置管后的常规护理，征得同意后签知情同意书。 1.3.2插管前的皮肤准备及血管评估对穿刺侧上肢用肥皂液清洗干净，如病情不允许，局部用温水毛巾擦净。通常选用右侧的贵要静脉，其次为肘正中静脉及头静脉。通常还选一条备用血管，以备穿刺不成功时待用。 1.3.3插管时的体位病人平卧于床上，插管侧手臂外展90度，指导患者头偏向同侧并贴近肩部。如患者不能配合，则请助手协助摆体位及肢体的约束。 1.3.4测量置管长度置管长度为穿刺点至同侧胸锁关节后向下至第三肋间。 1.3.5操作步骤消毒穿刺点周围10厘米范围的皮肤两遍后，戴手套，铺洞巾，建立无菌区。助手在穿刺点上方10厘米外结扎止血带，穿刺插管鞘成功后抽出针芯，送入PICC导管，导管至测量长度后抽出导丝，用肝素盐水冲洗管道，接肝素帽，穿刺点用一8×10厘米的8层纱布压迫外加一弹力绷带包扎压迫穿刺处，术后拍片证实导管位置。 1.4置管的护理 1.4.1严格无菌操作谨防导管源性感染的发生操作者在操作前应洗手，操作中避免污染导管，术后24小时更换贴膜1次，如无渗血以后可5—7天更换1次贴膜。更换贴膜时，由下向上撕去贴膜。用碘伏彻底消毒穿刺点及周围外露管线，消毒范围大于3 m贴膜面积。要注意观察穿刺点周围有无红肿，对排除疾病本身造成的发热患者，应高度警惕导管源性的感染，必要时拔管，作导管尖端的培养。 1.4.2掌握正确的封管方法，做好患者及家属的健康教育护士应该统一学习，对家属应指导到位，在输液完毕勿慌，勿夹闭输液器，翻身后应及时检查理顺管道。此外，应加强护士的责任心，及时巡视病房及时更换液体，密切观察输液速度及通畅度。统一护士封管方法，采用20ml注射器抽取20u/ml肝素盐水10ml行脉冲式的正压封管，也可使用正压堵头类。如输注液体为甘露醇、营养液、血浆等黏滞性药物后，则应先用生理盐水冲管，再用肝素盐水封管。 1.4.3进行安全评估，预防导管脱出对病人的意识情况、合作程度等及时作出评估，并采取约束措施，加强导管末端的再固定。翻身时注意避免管道的牵拉折曲，班班加强对导管的重点交接班，检查导管的留置刻度，发现贴膜固定不牢靠时及时更换贴膜，重新固定。如导管发生移位时，应密切观察导管功能，及时行X线检查，确定导管位置。 1.4.4局部渗血的护理我们通常采用一8×10厘米的8层纱布覆盖外加弹力绷带加压包扎。行加压包扎期间指导抬高穿刺侧肢体，观察穿刺侧肢体有无水肿，并及时调整松紧度。对躁动患者进行肢体约束以减轻导管对血管的刺激损伤，使用无菌纱布覆盖。本组置管60例中，除2例导管堵塞而未达到预期留置时间外，其余导管留置时间在31－58日，均达到了治疗周期，并无其它置管并发症的发生。 3 讨论 PICC在输液管理上具有新时代的意义，其由于操作简单，在神经外科病人的使用中具有减轻病人痛苦、提高护士工作效率等优势，已在广大的医院病区开展。但由于PICC为深静脉置管技术，其操作本身也有一定的危险性及并发症，而且神经外科病人由于本身存在的意识程度上的障碍，不能积极配合的因素等，极易造成置管期间导管堵塞、脱出甚至断裂等潜在性危险。故对待PICC要有正确的认识及处理流程，对适合病人早期即置管，以免血管破坏过多才想起置管，而增加了置管难度。对置管病人及家属进行详尽的讲解，取得置管前后的配合。对护士采取统一学习、统一手法，加强护士的慎独精神及严肃认真工作态度，及时巡视病房，及时发现处理安全隐患，从而最终达到PICC置管病人的安全有效的输液管理。 参考文献： [1]车杰.预防导管相关性感染的要点[J].中国实用护理杂志，2005，20（8B）：51. [2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[S]中华医学杂志，2001，81（5）：314.