创伤病人的临床麻醉处理
发表时间：2016-08-08T15:34:03.903Z 来源：《心理医生》2016年7期作者：刘智勇
[导读] 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧。
刘智勇
（黑龙江省双鸭山煤炭总医院麻醉科黑龙江双鸭山 155100）
【摘要】目的：探讨骨折、腹伤等创伤病人手术的麻醉临床处理方案。方法：选取2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉。结果：全麻诱导药的综合选择使得麻醉诱导达到最佳效果，麻醉诱导维持期间患者生命体征正常，患者麻醉短期清醒，满意度较高。结论：静脉浅麻醉诱导采用合适的药物能控制术后的并发症，对于创伤病人的麻醉维持临床应根据病症出现的症状选择合适的麻醉药物。【关键词】创伤；麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0054-01 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药[1]。2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，总结临床资料，报告如下：1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，其中男性12例，女性8例，年龄25～60岁，平均 41岁。体重57～85kg，平均体重65±5kg，其中，22例患者经检查采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，分析效果。
1.2 方法
吸入全麻。绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2MAC时才使心排出量降低。Sldn等通过对创伤性休克病人的麻醉观察，发现氟烷一氧化亚氮麻醉的死亡率和并发症发生率，较神经安定麻醉为低。氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法。氧化亚氮也常与安氟醚、异氟醚或吗啡、芬太尼等合用。22例患者临床采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，氯胺酮具有兴奋循环作用，静脉注射2.2mg/kg后5min，心率增快33%；动脉压上升23%；心排出量增加41%。注药后30min。动脉压略有降低。明显优于氟烷、安氟醚及异氟醚。氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高[2]。氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，增加内源性儿茶酚胺，它对心脏本身实际上有负性变力性作用，因此用于交感神经反应已削弱的危重病人，就显示出循环抑制效应。氯胺酮用于低血容量性休克病人发生严重循环抑制与心脏停搏者。芬太尼诱导和维持持续输注0.5～1μg/(kg·min)，复合其他麻醉镇静、催眠药，可以用于麻醉诱导插管，芬太尼不影响容量血管与静脉回流，对心房压、心室压及左室舒张末期压亦无明显影响，即使用量增至20μg/kg，动脉压仅降低10%，若再加大剂量，动脉压并不继续下降。
2.结果
20例创伤手术患者麻醉副作用小，效果理想，对于年两较高的创伤术后患者短时间内恢复认知，对于40岁年龄以上者进行动脉压升降有效评估，能均有不同程度升高后而恢复正常，药物联合麻醉诱导具有相互抑制作用，在较小剂量下达到最佳的麻醉效果，麻醉用药后动脉压降低值10%并无持续下降，单一用药标准呈升高状态，表示前后对比值差距大，有明显区别（P＜0.05)，有统计学意义。
3.讨论
对于创伤病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多时间处理循环方面的问题[3]。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。有人认为长时间麻醉的固定体位，可致身体的低垂部位淤滞血液，例如侧卧位时，上侧肺的V/Q比值增大，下侧者减少，由此可致下侧肺萎陷或肺不张。另外长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉，例如胸、腹合并上肢组织损伤时，宜在浅全麻的基础上，同时施行臂丛阻滞以完成上肢手术。
胸、腹部严重创伤病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其它镇痛药，或氧化亚氮一氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点，应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫贲妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管。静脉注射硫贲妥钠5mg/kg可使狗的心肌收缩力降低20%，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注。地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，对血流动力学影响轻微，用于休克病人较硫贲妥钠安全。劳拉西泮对低血容量病人的心血管扰乱小，优于地西泮。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用。即使用于全身情况很差病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫贲妥钠轻。因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药。
氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导作为有效的麻醉维持诱导药物，合适剂量的选择可适应不同的手术类型，对其刺激抑制作用降低到最小值，达到手术镇痛的效果，两种药物有相互抑制的效果在最小剂量下达到最佳的麻醉效果。本组研究的20例创伤手术患者，临床均作氯胺酮、瑞芬太尼复合用于麻醉诱导、麻醉维持，患者麻醉维持效果好，生命体征正常，体外循环手术刺激小，减少应激反应，药物作用对脑电图影响达到最低，麻醉药物临床值得推广与借鉴。
【参考文献】
[1]孟令仁.严重创伤急危病人的麻醉处理分析[J].中国卫生标准管理，2014,5(19):109-110.
[2]?连广宇，徐海生，郑美等.老年病人临床麻醉126例的处理体会[J].当代医药论丛，2011,9(12):41.
创伤病人的临床麻醉处理 发表时间：2016-08-08T15:34:03.903Z 来源：《心理医生》2016年7期作者：刘智勇 [导读] 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧。 刘智勇 （黑龙江省双鸭山煤炭总医院麻醉科黑龙江双鸭山 155100） 【摘要】目的：探讨骨折、腹伤等创伤病人手术的麻醉临床处理方案。方法：选取2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉。结果：全麻诱导药的综合选择使得麻醉诱导达到最佳效果，麻醉诱导维持期间患者生命体征正常，患者麻醉短期清醒，满意度较高。结论：静脉浅麻醉诱导采用合适的药物能控制术后的并发症，对于创伤病人的麻醉维持临床应根据病症出现的症状选择合适的麻醉药物。【关键词】创伤；麻醉 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0054-01 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药[1]。2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，总结临床资料，报告如下：1.资料与方法 1.1 一般资料 2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，其中男性12例，女性8例，年龄25～60岁，平均 41岁。体重57～85kg，平均体重65±5kg，其中，22例患者经检查采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，分析效果。 1.2 方法 吸入全麻。绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2MAC时才使心排出量降低。Sldn等通过对创伤性休克病人的麻醉观察，发现氟烷一氧化亚氮麻醉的死亡率和并发症发生率，较神经安定麻醉为低。氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法。氧化亚氮也常与安氟醚、异氟醚或吗啡、芬太尼等合用。22例患者临床采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，氯胺酮具有兴奋循环作用，静脉注射2.2mg/kg后5min，心率增快33%；动脉压上升23%；心排出量增加41%。注药后30min。动脉压略有降低。明显优于氟烷、安氟醚及异氟醚。氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高[2]。氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，增加内源性儿茶酚胺，它对心脏本身实际上有负性变力性作用，因此用于交感神经反应已削弱的危重病人，就显示出循环抑制效应。氯胺酮用于低血容量性休克病人发生严重循环抑制与心脏停搏者。芬太尼诱导和维持持续输注0.5～1μg/(kg·min)，复合其他麻醉镇静、催眠药，可以用于麻醉诱导插管，芬太尼不影响容量血管与静脉回流，对心房压、心室压及左室舒张末期压亦无明显影响，即使用量增至20μg/kg，动脉压仅降低10%，若再加大剂量，动脉压并不继续下降。 2.结果 20例创伤手术患者麻醉副作用小，效果理想，对于年两较高的创伤术后患者短时间内恢复认知，对于40岁年龄以上者进行动脉压升降有效评估，能均有不同程度升高后而恢复正常，药物联合麻醉诱导具有相互抑制作用，在较小剂量下达到最佳的麻醉效果，麻醉用药后动脉压降低值10%并无持续下降，单一用药标准呈升高状态，表示前后对比值差距大，有明显区别（P＜0.05)，有统计学意义。 3.讨论 对于创伤病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多时间处理循环方面的问题[3]。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。有人认为长时间麻醉的固定体位，可致身体的低垂部位淤滞血液，例如侧卧位时，上侧肺的V/Q比值增大，下侧者减少，由此可致下侧肺萎陷或肺不张。另外长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉，例如胸、腹合并上肢组织损伤时，宜在浅全麻的基础上，同时施行臂丛阻滞以完成上肢手术。 胸、腹部严重创伤病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其它镇痛药，或氧化亚氮一氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点，应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫贲妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管。静脉注射硫贲妥钠5mg/kg可使狗的心肌收缩力降低20%，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注。地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，对血流动力学影响轻微，用于休克病人较硫贲妥钠安全。劳拉西泮对低血容量病人的心血管扰乱小，优于地西泮。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用。即使用于全身情况很差病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫贲妥钠轻。因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药。 氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导作为有效的麻醉维持诱导药物，合适剂量的选择可适应不同的手术类型，对其刺激抑制作用降低到最小值，达到手术镇痛的效果，两种药物有相互抑制的效果在最小剂量下达到最佳的麻醉效果。本组研究的20例创伤手术患者，临床均作氯胺酮、瑞芬太尼复合用于麻醉诱导、麻醉维持，患者麻醉维持效果好，生命体征正常，体外循环手术刺激小，减少应激反应，药物作用对脑电图影响达到最低，麻醉药物临床值得推广与借鉴。 【参考文献】 [1]孟令仁.严重创伤急危病人的麻醉处理分析[J].中国卫生标准管理，2014,5(19):109-110. [2]?连广宇，徐海生，郑美等.老年病人临床麻醉126例的处理体会[J].当代医药论丛，2011,9(12):41.
创伤病人麻醉的注意事项 据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人伤残和死亡的首要原因。因创伤而需要急诊手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系到治疗效果。严重外伤和复合伤病人需要立即进行麻醉和手术，更有些病人在急诊室即要求麻醉人员处理各种紧急情况: 呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。为此首先要了解严重创伤的特点和病理生理变化，其次是掌握紧急气道和循环处理措施，最后是选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。 创伤病人的麻醉科根据创伤部位、手术性质和病人情况选用局麻区域阻滞或全麻。一般说来，不能绝对的肯定某一麻醉药或麻醉技术较其他药物或方法优越，麻醉方法的选择取决于: ①病人的健康情况; ②创伤范围和手术方法; ③对某些麻醉药物是否存在禁忌; ④麻醉医师的经验和水平。 麻醉前用药 休克、低血容量和意识障碍的病人可免用镇静、镇痛药。但不宜省略抗胆碱药。有些外伤病人可能十分烦躁，需术前使用镇静、镇痛药，以免影响意识和瞳孔的观察。长骨骨折和腹部创伤疼痛剧烈。对一般情况稳定者，吗啡 10mg，阿托品 0． 5mg 静脉注射，可有效的减少分泌物和防止诱导期某些药物引起的心动过缓。 麻醉方法的选择 ( 1) 区域阻滞：对一些创伤范围小，失血少的病人，区域阻滞有一定优点，如降低交感神经张力，减轻应激反应，减少术中出血和术后深静脉血栓形成，患者在手术期间保持清醒状态，有利于神经和意识的判断积极有助于术后的阵痛等。原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域阻滞。 ( 2) 全身麻醉: ①麻醉诱导。对于严重创伤的病人，麻醉药物和治疗指数非常低。同样的病人，如果是受伤，其所谓的安全诱导剂量也会造成致命性的危险，对于病情稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。 ②麻醉维持。低血容量病人用阿片类药和肌松药维持麻醉。因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，故常选用芬太尼。芬太尼对心血管 功能差得病人能提供良好镇痛作用，对血流动力学影响较小。但因有轻度扩张周围静脉作用，开始应用剂量要小。近年来，对术中知晓问题进一步重视，可用地西泮、咪达唑仑或异丙酚预防术中知晓。吸入麻醉剂一般用于全麻维持，氧化亚氮有加重气胸或颅脑积气的危险且其
据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2~3倍。对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一. 情况紧急 严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而不乱。 二情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。 三病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。 四患者需要良好的止痛镇静。 五饱胃 创伤病人多为非空腹。疼痛.恐惧.休克.药物的应用均可使胃排空延长。有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。 第二创伤后的病理生理 一创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。 1.有效循环血量急剧减少。 2.静脉回流减少。 3.代偿性血管收缩。 4.心率增快，血压下降。 二心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停。 三肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。 四创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液。 第二创伤病人的术前评估与准备 一伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。 闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。 1.颈部 2.胸部 3.心血管
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立 宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉 目 录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免
继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破
第十四篇创伤病人麻醉常规 一、麻醉前应了解以下情况 A（airway）：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断； B（breathing）：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片； C（circulation）：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难； D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分； E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行详细的体格检查，观察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断性检查如摄片和B超。 另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查结果。 二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是以下几项。 2.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧 呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理 （1）意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻； （2）因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；
（3）因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻。 处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体如下： （1）对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等措施； （2）深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管； （3）当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。 2. 急诊气胸处理 （1）张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢救时间； （2）大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml 或出血持续超过200ml/hr，则有剖胸探查指征； （3）连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应
创伤患者的麻醉处理 发表时间：2012-08-02T16:51:02.720Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿作者：施凡[导读] 麻醉前必须尽可能了解创伤范围、出血程度、循环呼吸情况、输血补液量、原来身体状况等。 施凡 (黑龙江省森工总医院150040) 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0156-02 1 麻醉前病情估计和紧急处理 麻醉前必须尽可能了解创伤范围、出血程度、循环呼吸情况、输血补液量、原来身体状况等。 1.1 出血程度估计 休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁不安、呼吸增快，CVP低于0.59kPa(6cmH2O)和少尿，有时存在严重发绀。这些体征表明病人失血量已达40%以上，除特殊病情外，一般临床症状和体征能反映失血程度，但对老年或原有贫血者，经长时间转运或用过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也可能出现相似体征，此外有些病人虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心包填塞或气胸则症状和体征严重。又如胸腹钝挫伤病人，若出现低血压、苍白和心率增快，肯定有大量出血。应根据创面大小、深度、创伤部位、创伤时间估计出血量。 1.2 外伤情况 麻醉诱导前，常规检查是否存在胸外伤、胸腹联合外伤、腹外伤、内出血等，上颌骨或下颌骨骨折和口腔外伤情况。手术前必须对颈椎、胸腹、四肢作X线摄片以排除可能存在创伤，若病人有昏迷病史应作头颅CT检查以排除颅脑外伤、脑出血可能性。 2 麻醉处理 2.1 麻醉选择原则 2.1.1 根据创伤部位、手术性质、手术方法和病人情况选用局部麻醉、神经阻滞或全麻。 2.1.2 对一些创伤范围小、失血少、抢救复苏满意的病人及单纯四肢外伤可选用神经阻滞或硬膜外麻醉。对于休克或低血容量者忌用椎管内麻醉。 2.1.3 对于严重外伤，头部、躯干、胸腹部外伤及复合伤应选择全麻。 2.2 麻醉方法 局麻或神经阻滞方法适合四肢外伤病人。由于麻醉作用局限，对全身各系统无明显影响，又可保持清醒，不需行气管内插管。大量失血性休克病人不适合神经阻滞(含椎管内麻醉)，因交感神经阻滞会使血管广泛扩张，明显加重低血压。如无条件行全身麻醉时，应待休克纠正后再行这类麻醉，病人才较为安全。 2.3 全身麻醉 2.3.1 麻醉诱导 (1)极少数严重外伤病人精神反应迟钝，若咽喉反射仍存在，仅可行咽喉气管表麻，不用任何麻醉药物行气管插管。 (2)大多数创伤病人应根据病人血流动力学变化使用小剂量、低浓度麻醉药行气管插管。但特别注意的是对于某些严重低血容量病人，麻醉诱导中、后可引起血压剧降，从而致心搏骤停。 (3)颈椎外伤、脊髓外伤应尽量减少移动，以免加重损伤。 (4)尽可能选择对循环影响较小的麻醉药物。 2.3.2 常用药物 (1)氯胺酮：该药兴奋交感神经具有升高血压、加快脉搏作用，被广泛应用于创伤和休克病人。但近来研究证明，氯胺酮对心肌也有一定抑制作用。动物实验证明，氯胺酮所引起的CO、MAP及SVR下降程度与硫贲妥钠抑制程度几乎相等，因此对于危重创伤、严重休克病人而言并不是最理想的药物，使用时宜小剂量应用，常用0.5～1mg/kg静注。颅内高压、高血压及心功能损害病人禁止使用。 (2)安定、咪唑安定、芬太尼：安定0.1～0.2mg/kg；咪唑安定0.1～0.2mg/kg；芬太尼3～6μg/kg静注。安定和咪唑安定除具有中枢镇静作用外，还能使全身动、静脉和冠状动脉轻度扩张，可使左室舒张末期压、心室壁张力和心肌耗氧量降低。因此严重低血容量伴有心血管功能不稳定的创伤病人应选用安定或咪唑安定麻醉。芬太尼除大剂量可致心率明显减慢外，对心血管无明显影响，适合休克和严重心功能不全病人麻醉，具有良好镇痛作用。 (3)硫贲妥钠：能降低大脑氧耗，降低颅内压和脑血流量。适合颅脑外伤病例，但该药对心肌有抑制作用，又能使周围静脉扩张，因此严重创伤所致低血容量、心血管功能不全病人应禁用。创伤病例应用时，应小剂量、低浓度使用，注射速度缓慢，以免导致病人心血管抑制而发生心搏骤停意外。 (4)依托咪酯：它对循环功能抑制较轻微，适合严重创伤休克病人麻醉，但应小剂量使用。对于连续使用后导致肾上腺皮质功能低下或抑制一学说，目前尚无定论。 (5)异丙酚：和硫贲妥钠作用相似，对心血管有抑制作用，心功能降低、低血压、低血容量病人在未纠正前不宜应用，心功能不全者慎用或禁用。 (6)神经安定镇痛术：芬太尼、哌替啶无不良影响，主要是氟哌啶具有扩张周围血管，增加组织灌注和改善微循环作用，适合严重创伤及危重病人，但仍注意其降低血压(轻度)方面的不利影响，血压较低者不宜使用。 (7)肌松药：目前多主张使用中短效非去极化剂，如维库溴铵和泮库溴铵，不宜使用琥珀胆碱，因它对创伤病人有一定的缺点：①使眼内压、颅内压和胃内压升高。②肌细胞内钾离子向血浆中释放，引起高血钾而产生心律失常。如严重大面积组织损伤或灼伤伴有高血钾病人可能引起心跳骤停。大多数创伤病例常易在10～30天内发生电解质紊乱和高血钾。 (8)吸入麻醉药：临床上常选用N2O和异氟醚，前者作用快，镇痛良好，对心血管抑制小；后者代谢率较低，对心血管影响也较小，但宜低浓度吸入，高浓度吸入同样可致严重循环抑制。吸入麻醉诱导能很快使创伤低血容量病人进入麻醉状态，并具有一定肌松作用能保证插管迅速成功，特别对声门和咽部外伤病人不适宜用肌松剂和静脉快速诱导。