编号：
起重机械施工自行检验报告
（塔式起重机）
塔式起重机施工自行检验结论页
塔式起重机施工自行检验报告附页
杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 使用地点： 出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制
说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√” 、“×”、“/ ”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效 杂物电梯施工质量证明书 制造单位：制造日期：年月日 施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 驱动方式：□曳引式□强制式□液压式 规格型号：产品编号：
该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 年月
杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶 审核：王维宏 批准：石军伟 河北合丰电梯安装工程有限公司
一.目的 为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。 二.适用范围 本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。 三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012） 四. 检验基本规定 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。 六.检验仪器要求
杂物电梯检验作业指导 文件编号: HFDT-ZY-02-2016-011 编制: 冀晶晶 审核: 王维宏 批准: 石军伟 河北合丰电梯安装工程有限公司 一、目得 为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用与检验工作得管理,规范杂物电梯安装重大维修监督检验与定期检验行为及测试方法,提高检验工作质量,促进杂物电梯运行安全保障工作得有效落实,特制定本细则。 二、适用范围 本检验细则适用于电力驱动得曳引式或者强制式杂物电梯与液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)得安装、重大维修监督检验与定期检验。 三、检验依据 3、1《电梯安装验收规范》(GB/T10060─2011) 3、2《电梯监督检验与定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006-2012) 四、检验基本规定 施工单位应当按照设计文件与标准得要求,对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工得土建工程进行检查,对杂物电梯制造质量(包括零部件与安全保护装置等)进行确认,并且做好记录,符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范与标准得要求,保证施工质量,真实、准确地填写施工检验记录与检验报告书,对施工或者日常维护保养质量以及提供得相关文件、资料得真实性及其与实物得一致性负责。
五、实施现场检验时应具备下列检验条件: 5、1.机房温度、电压符合杂物电梯设计文件得规定; 5、2.环境空气中没有腐蚀性与易燃性气体及导电尘埃; 5、3.检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁,没有与杂物电梯工作无关得物品与设备,相关现场(例如层站门口)放置表明正在进行检验得警示牌; 5、4.对井道进行了必要得封闭。 六、检验仪器要求 七、检验项目、内容要求与方法 1 技术资料 1、1 制造资料 检验内容与要求: 制造单位提供了以下用中文描述得出厂随机文件: (1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供杂物电梯得相应参数; (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供杂物电梯得相应参数; (3)产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯得产品出厂编号、主要技术参数,以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件得安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护
塔式起重机 自检自查报告 工程名称：__新世界御岭园3A地块G1及地下室工程 使用单位：（章）贵州建工集团有限公司公司检验日期：二O一一年十月十九日
注意事项及填写说明 1、本检验记录适用于塔式起重机安装单位组织的企业内 部自检记录。 2、本检验记录应用钢笔或圆珠笔填写，字迹应工整，填 写数据准确，内容齐全。 3、在“实测”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进 行检验判别：对于符合要求或有效的在“实测”栏相对应的方框内划“√”；对于不符合要求或无效、失效的在“实测”栏相对应的方框内划“×”，需要简述的在该栏空隙处简述；对于项目内部分条款为无此项的在“实测”栏与该条款相对应的方框内划“/”，项目内全部条款为无此项的在“实测”栏整栏内划“/”。 4、对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。 5、检验记录中注有“*”的项目为重要项，其它为一般项。
塔式起重机自检自查表 检验项目项目编 号 检验内容与要求检验方法 实 测 1. 技术资料1.1 制造单位应提供有效的资格证明、产品出厂合格证、 安装使用维护说明书等随机文件；必要时应提供型式试验 报告。 查阅资料1.2 安装单位应提供: a.施工情况记录和自检报告； b.基础及轨道等隐蔽工程验收证明； c.安装过程中事故记录与处理报告； d.安装过程中经制造单位同意的变更设计的证明文 件。 查阅资料 2. 作业环境及外观2.1 塔机运动部分与建筑物及建筑物外围施工设施之间 的最小距离不小于0.6m。 目测检查，必要时 实际测量 2.2 两台塔机之间的最小架设距离应保证处于低位的塔 机的臂架端部与另一台塔机的塔身之间至少有2m的距 离；处于高位塔机的最低位置的部件与低位塔机中处于最 高位置部件之间的垂直距离不应小于2m。 目测检查 2.3 有架空输电线的场所，塔机的任何部位与输电线的安 全距离，应符合下表的规定，以避免塔机结构进入输电线 的危险区。 塔机与输电线的安全距离 目测检查 电压kv 安全距离m <1 1~15 20~40 60~110 220 目测检查沿垂直方向 1.5 3.0 4.0 5.0 6.0 沿水平方向 1.0 1.5 2.0 4.0 6.0 2.4 吊钩滑轮组侧板，回转尾部和平衡重、臂架头部、外 伸支腿和夹轨器要有黄黑相间的危险部位标志，扫轨板、 轨道端部止挡要有红色标志。 目测检查 2.5 在塔身底部易于观察的位置应固定产品标牌。内容应 包括下列内容：a）产品名称和型号；b）制造厂名称；c） 产品主要参数：幅度和相应起重量、起升高度、工作速度、 电机功率、配重、压重；d）电源电压、频率、功率；e） 产品制造编号和出厂日期。 目测检查 2.6 塔顶高于30m且高于周围建筑物的塔机，应在塔顶和 臂架端部安装红色障碍指示灯，该指示灯的供电不应受停 机影响。 目测检查
杂物电梯安装施工方案 文件编号: ZW-A/0-2011 版本: A/ 1 受控状态: 分发号: XXX设备有限公司 2011年4月8日发布 2011年5月1日实施 安装工程施工方案 建设单位: 工程项目:杂物电梯安装 本施工方案是指导本部电梯现场施工的法则及纲领性文件，安装班组必须严格按照执行。一、原则 1、来格执行GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、JG135-200《杂物电梯》、GB10058-93 《电梯技术件》、GB10059-93《电梯安装验收规范》 2、认真执行本厂制定的各项企业标准及安装管理制度。 二、施工方案 1、工程概况 建设单位; 安装地点: 设备基本参数及数量: 电梯编号电梯名称载重量速度层站数提升高度数量 控制方式:厅外按钮 驱动方式:曳引
生产厂家: 生产日期: 工期: 2、工程内容 电梯施工的安排参照《电梯安装工艺流程图》，施工中要协调好各方面的配合(包含需方及土建施工)，衔接好各个安装工序，避免重复劳动，应保质保量完成各项安装工作。(电梯安装工艺流程图见附件) 3、现场施工人员配置 根据工期进度要求，安排1个安装班组进场，班组由2人组成其中 项目经理: ;组长: ;组员: 。 4、班组施工机具设备和测试器具表 种类工具名称数量备注 电锤 1台电冲击电钻 1台动手枪电钻 1台工磨光机 1台具切割机 1台 电焊机 1台 电焊面罩 1只 电焊手套 1付电电焊钳 1把焊焊把线 30米气割炬 1把割乙炔表 1只如有损坏立即更换工氧气表 1只如有损坏立即更换具乙炔管 25米如有损坏立即更换 氧气管 25米如有损坏立即更换 乙炔瓶扳手 1只 万用电表 1台 兆欧表 1台测钳型电流表 1台数字转速表 1台试水平尺 1把角尺 1把器塞尺 1把斜度塞尺 1把具百分尺 1只
塔式起重机自检报告 使用单位 检验日期 检验员 校核人 自检单位贵州博恒建筑安装工程有限公司
１、塔式起重机自检记录 档案编号：年月日工程名称施工单位 施工地点安装负责人 塔式起重机型号设备编号起升高度米幅度起重力矩最大起重量吨 项目内容和要求结果 塔吊金属结构检查塔身主弦杆的焊缝不得有缺陷和裂纹 连接套与塔身主弦杆的焊缝不得有缺陷和裂纹 主要受力构件（各节塔身、塔帽、吊臂、耳根、平衡臂、套架等）各处焊缝不得有裂纹、开焊及其他焊接缺陷 爬楼、栏杆、护圈应符合标准要求，牢固可靠 所有螺栓应无松动、无缺损、无折断现象，其防松装置应按设计出厂规格形式配齐 精制螺栓、螺母不得用粗制品代替。高强度螺栓连接应有足够的预紧力短 螺母下面的弹簧垫圈只准垫一个，且不得破裂 开口销不能用铁丝、铁钉代替，开口销直径与销孔配合适当，开口销应嵌入螺母孔内，尾部分开 绳轮勾系统钢丝绳在卷筒上面缠绕是否整齐、润滑是否良好钢丝绳固定和辗插是否符合国家标准 各部位滑轮转动是否灵活、可靠、有无卡塞现象吊钩磨损是否达到报废标准、保险装置是否可靠 传动系统各机构转动是否平稳、有无异常响声 各润滑点是否润滑良好、润滑油牌号是否正确制动器、离合套动作是否灵活可靠 电气系统电缆供电系统供电是否充分、工作正常、电压380±5%碳刷、接触器、继电器触点是否良好 仪表、照明、报警系统是否完好、可靠 控制、操作装置动作是否灵活、可靠 电气各种安全保护装置是否齐全、 可靠电气系统各部件对地绝缘电阻＞0.5M? 起重机任何一点接地电阻≥4?
安全限位和保险装置力矩限位器是否灵敏、可靠，其综合误差不大于额定值的8% 重量限制器是否灵敏、可靠，其误差不大于额定值的8% 回转限位器是否灵敏、可靠 行走限位器是否灵敏、可靠 变幅限位器是否灵敏、可靠 超高限位器是否灵敏、可靠 吊钩保险是否灵活、可靠 卷筒保险是否灵活、可靠 路基复验复查路基资料是否齐全、准确 钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于千分之五 塔身对支承面垂直度小于等于千分之四 此挡装置距钢轨两端距离大于等于1米行走限位装置距止党装置距离大于等于1.5米 试运行 空载荷额定载荷超载10%动载超载25%静载幅度重量幅度重量幅度重量 检查各传动机构工作是否准确、平稳、有无异常声音；滚筒系统是否渗漏，操作和控制系统是否灵敏可靠；钢结构是否有永久变形和开焊，制动器是否可靠。调整安全装置并进行不少于3次的检测 验收结论 验收签字质量检查员： 安全员： 拆装负责人： 技术负责人： 塔吊机长： 年月日
施工升降机自检报告设备型号设备编号 安装高度 最大起重量 项目内容和要求结论 金属结构 结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题 对种安装是否符合产品说明书要求 层门（停层护栏）得设置是否符合安全技术要求 导轨架对底座水平基准面的垂直度是多少（是否符合国家标准） 传动系统 各机构传动是否平稳，是否有漏油等异常现象，润滑是否良好 齿轮与齿条得啮台侧隙应为0.2-0.5mm（对SC型） 滚轮与导轨立管得间隙是否符合产品说明书要求 齿轮齿饿磨损是否符合产品说明书要求 靠背轮与齿条背面的间隙是否符合产品说明书要求 安全装置吊笼门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠 吊笼顶部活板门安全开关是否灵敏、可靠 基础防护围栏门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠吊笼的安全钩是否可靠（对SC型） 上、下极限开关是否灵敏、可靠 上、下限位开关是否灵敏、可靠 急停开关是否灵敏、可靠 防松（断）绳保护安全装置是否灵敏、可靠 电器及控制系 统电线、电缆有无破损 接地是否符合技术要求，接地电阻是否小于4Ω接地装置动作是否灵敏、可靠
自检负责人：单位公章： 下列资料： 1、《建筑施工起重机械设备安全备案手册》; 2、开工审批表； 3、安装起重机械设备的施工合同正本； 4、《起重设备安装工程专业资质》（正副本）、《营业执照》、（副本），外埠进连安装单位还需要持当地出具的外出施工证明。 5、经审批的施工方案和安全防护措施； 6、安装单位、使用单位特种作业人员的操作证； 7、地耐力实验报告、隐蔽记录。 施工升降机基本情况
防坠安全器生产制造及检测情况 注：起重机械申请登记应提供以下资料： （一）、起重机械登记编号申请表；□ （二）、起重机械产权单位法人营业执照复印件；□ （三）、起重机械购置合同、发票及证明产权的资料复印件；□ （四）、产品合格证、起重机械产品安全技术监督检验合格证、使用说明书及其他随机资料复印件；□ （五）、特种设备整机型式试验报告及制动器、防坠器型式试验报告复印件；□
杂物电梯监督检验自检报告书 建筑名称电梯编号 工程地点安装合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 安装单位施工队组 安装资质证书号开工日期 开工告知书编号竣工日期 注册代码（改造/重大维修） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。 注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。
塔吊自查自纠报告 黑龙江省建工集团有限责任公司 清泉城市广场项目部 关于开展建筑起重机械安全专项整治工作的通知,惠阳规建〔2013〕131号,，我司第一时间立刻会同建设单位、监理单位、塔吊租赁、安装单位组成安全检查小组。 检查内容如下: 一、1#塔吊设备安装位置6#7#楼，规格型号QTZ80，出厂编号:120504，备案编号:粤LB-T00199，告知受理号:13T038，检验报告编号:HY2013104-T-057，检验日期:2013年7月18日检验合格。 2#塔吊设备安装位置8#9#楼，规格型号:QTZ80，出厂编号:120603，备案编号:粤LB-T00200，告知受理号:13T039，检验报告编号:HY2013104-T-056，检验日期:2013年7月18日，检验合格。 3#塔吊设备安装位置10#楼，规格型号:QTZ80(TC5610-6)，出厂编 号:1012TC01200698，备案编号:粤LB-T00150，告知受理号:13T040，检验报告编号:HY2013104-T-055A，检验日期:2013年7月18日，检验合格。 4#塔吊设备安装位置11#楼，规格型号:QTZ63，出厂编号:121010，备案编号:粤LB-T00250，告知受理号:13T041，检验报告编号:HY2013104-T-060，检验日期:2013年7月18日，检验 合格。 5#塔吊设备安装位置1#12#13#楼，规格型号:QTZ80，出厂编号:120710，备案编号:粤LB-T00249，告知受理号:13T042，检验报告编号:HY2013104-T-059，检验日期:2013年7月18日，检验合格。
编号：塔式起重机施工自检报告
填写说明 1、本记录适用于塔式起重机的安装改造重大维修施工单位自检。由施工单位正确、真实填写记录各个项目的自检情况及自检结果。记录应当填写齐全，不得出现空栏。 2、记录应用签字笔或钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当记录中出现错误时，每一错误处应当扛改,改动处应当有改动人的签名（或盖章）和日期，并将正确内容填写在其旁边。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、“自检结果”栏：可以用符号“√”表示“合格”；用符号“×”表示“不合格”；用符号“／”表示“无此项”。有数据要求的项目，要填写实测数据。
施工单位
自检人员（签名）： 序号自检项目及内容自检结果 1 1、设备选型：使用单位提供的设备预期用途和使用环境说明文件 与产品技术文件所述的设备预期用途和使用环境一致。 √ 2 (1)产品设计文件：包括总图、主要受力结构件图、 机械传动图和电气原理图√ 安装改造维修许可证编号施工单位负责人 施工单位联系人施工单位 联系电话 使用单位陕西铜川煤矿建设有限公司第二项目部 使用单位联系人使用单位 联系电话 使用单位邮政编码使用单位安全 管理人员 起重机械施工地点 制造单位 制造许可证编号TS2410B25-2015 施工类别□新装□移装□改造□大修设备品种□普通塔式起重机；□电站塔式起重机； □塔式皮带布料机 制造日期2011.8.9 规格型号 QTZ63 产品编号211055970 工作级别 最大起重量6T 最大起重力矩630kN·m 工作幅度55M 起升速度 6.05-59.71m/min 自检结束时高度25M 变幅速度44/22m/min 自 检结论（施工单位公章） 年月日
精心整理杂物电梯检验作业指导 文件编号：HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶 审核：王维宏 一.目的 二. 三. 3.1 3.2 四. 工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 五.实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定；
5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。 六.检验仪器要求 七.检验项目、内容要求与方法 1技术资料 1.1制造资料 检验内容和要求： 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；
(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器(如果有)调试证书； (5) (6) (7) (8) 说明 注 1.2 (1) (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
v1.0可编辑可修改
v1.0可编辑可修改 填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证 施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的， 在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其 与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管 部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工 自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并 盖章确认。
QG/MJZL01-02 报告编号： 杂物电梯 安装自检报告 产品名称： 产品型号： 验收编号： 使用单位名称： 工程地址： 电话： 联系人： 上海马骥电梯工程有限公司
说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》 杂物电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电 梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
杂物电梯施工质量证明书 使用单位：使用登记编号： 制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 设备名称：□曳引式杂梯□强制式杂梯□液压式杂梯 规格型号：产品编号： 安装地点：使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期：年月日 该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 审核（签字）： 施工单位（盖章） 年月日 2
建筑起重机械质量安全检测申请表
申请报告 山东大汉建设机械有限公司： 我单位承建的永煤集团总医院病房楼工程，需安装一台QTZ50型塔式起重机，地址位于永城市开源路与百花路交叉口东侧。 河南国龙矿业建设有限公司 2013-12-23
塔式起重机安装拆卸协议书 年月日 河南国龙矿业建设有限公司
塔式起重机安装拆卸协议书 塔机使用单位：河南国龙矿业建设有限公司(以下简称甲方) 塔机安装单位：山东大汉建设机械有限公司(以下简称乙方)我工程项目部永煤集团总医院病房楼工地现有QTZ50型号塔机1 台，因工程施工需要，现申请山东大汉建设机械有限公司在2013年12月25 日安装(拆卸)完毕，特签订此协议明确双方义务与责任。甲方责任： 1．在塔机安装前3 天甲方应向乙方提供塔机基础地质报告，(如无专项地质报告可提供该项建筑工程地质报告)。 2．甲方应按乙方提供的塔机基础要求完成塔机基础的土方工程与混凝土工程，并留砼试块。 3．在塔机安装过程中甲方应为乙方安排必要的普工6 名。 4．塔机安装前甲方应为安装做好临时供电工作。 5．负责向专业检查部门报检。 6．在塔机安装前应向乙方提供塔机安装的现场施工条件要求。 乙方责任： 1．乙方在塔机安装前应编制塔机安装、拆卸施工方案并报本单位技术负责人审批。
2．服从施工现场的安全管理及安全制度，负责安装现场的安全生产管理，对于安装现场设置警戒线。 3．负责组织安装拆卸施工人员并将名单报工程承包单位和监理单位。 4．塔机安装拆卸应按甲方约定工期完成，如遇恶劣天气工作顺延。 5．负责编制塔机装卸事故应急救援预案。 6．严格按照建筑起重机械安装拆卸工程专项施工方案及安全操作规程，组织装卸作业。 7．塔机安装完毕后进行自检，白检合格后交付甲方。 8．塔机安装后，应向用户做塔机使用技术交底。 9．本单位技术负责人每一个月对己安装塔机进行一次巡检。 此协议一式二份甲乙双方各一份 甲方负责人：乙方负责人： 2013年12 月23日
杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 湖南省特种设备检测中心制
注意事项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 4、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。 5、本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。 6、本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。 7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话：
受控文件号： 曳引式杂物电梯 施工自检报告 扌报告编号_______________________________ 使用单位_________________________________ 自检日期_________________________________ XXXXXXXXXXXXX公司
说明 1、本报告格式适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 (1)、TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》 ( 2)、GB25194-2010 《电梯制造与安装安全规范》 (3)、杂物电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“"”、“X”、“/”分别表示“合格”、“不合 格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》 的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照 本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如 作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“ * ”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。 共11 页第 1 页
文件编号： 报告编号： 电梯施工自行检查报告 (适用：有机房曳引驱动电梯) 施工类别□安装□改造□重大维修 施工单位 联系人联系电话 维护保养单位 联系人维保电话 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 （西安腾润实业有限公司）
填写说明 1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
杂物电梯检验作业指导书-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶 审核：王维宏 批准：石军伟 河北合丰电梯安装工程有限公司
一.目的 为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。 二.适用范围 本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。 三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012） 四. 检验基本规定 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。
附录A 塔式起重机安装自检表 设备型号设备编号 设备生产厂出厂日期 工程名称安装单位 工程地址安装日期 资料检查项 序号检查项目要求结果备注 1 隐蔽工程验收单和混凝土强度报告齐全 2 安装方案、安全交底记录齐全 3 塔式起重机转场保养作业单或新购设备的进场验 收单 齐全 基础检查 序号检查项目要求结果备注 1 地基允许承载能力（KN/㎡）—— 2 基坑围护形式—— 3 塔式起重机距基坑边距离（m）—— 4 基础下是否有管线、障碍物或不良F地质—— 5 排水措施（有、无）—— 6 基础位置、标高及平整度 7 塔式起重机底架的水平度 8 行走式塔式起重机导轨的水平度 9 塔式起重机接地装置的设置—— 10 其他——
机械检查项 名称序号检查项目要求结果备注 标识与环境1 登记编号牌和产品标牌齐全 2 * 塔式起重机与周围环境 关系 尾部与建（构）筑物及施工设施之间的 距离不小于0.6m 两台塔式起重机之间的最小架设距离应 保证处于低位塔式起重机的起重臂端部 与另一塔式起重机的塔身之间至少有 2m的距离；处于高位塔式起重机的最低 位置的部件与低位塔式起重机中处于最 高位置部件之间的垂直距离不应小于 2m 与输电线的距离应不小于《塔式起重机 安全规程》GB5144的规定 金属结构3 * 主要结构件无可见裂纹和明显变形 4 主要连接螺栓 齐全，规格和预紧力达到使用说明书要 求 5 主要连接销轴销轴符合出厂要求，连接可靠 6 过道、平台、栏杆、踏板 符合《塔式起重机安全规程》GB5144的 规定 7 梯子、护圈、休息平台 符合《塔式起重机安全规程》GB5144的 规定 8 附着装置 设置位置和附着距离符合方案规定，结 构形式正确，附墙与建筑物连接牢固 9 附着杆无明显变形，焊缝无裂纹 10 在空载，风 速不大于 3m/s状态 下 独立状态 下塔身（或 附着状态 下最高附 着点以上 塔身） 塔身轴心线对支承面的垂直度≤4/1000 11 附着状态 下最高附 着点以下 塔身 塔身轴心线对支承面的垂直度≤2/1000 12 内爬式塔式起重机的爬 升框与支承钢梁、支承钢 梁与建筑结构之间的连 接 连接可靠
内控编号：填内部编号或不填 曳引驱动电梯 年度自检报告 设备名称曳引式客梯（填品种） 登记编号120158 （填档案号） 使用单位江阴扬子科技发展有限公司 维保单位江阴多快电梯工程有限公司 自检日期
说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、 不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电 梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项 目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， 修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。