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胃癌分级分期

《胃癌研究总则》第1版于1963年由日本胃癌研究会(JapaneseResearchSocietyforGastricCancer,JRSGC)出版。《日本胃癌分级》英文版第2版是基于日文版第13版修订而成的,其目的是为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的语言,有助于提高胃癌的诊断和治疗水平。

(一)总则

所见用大写字母表示:T(肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移)、P(腹膜转移)和M(远处转移)。字母后标以阿拉伯数字表示每种所见的范围。不明确病例以“X”表示。所见分成四个类别,即临床、手术、病理的和最终所见,分别用加在大写字母前的小写字母c、s、p 和f表示。

至于同时多原发癌,以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。

1.临床所见:诊断评价中的任何所见,包括诊断性腹腔镜,都被定义为临床所见。记录为cT2、cNl、cM0、Ⅲ期c。

2.手术所见:任何术中所见,包括冰冻切片、细胞学以及切除标本的大体检查,都被定义为术中所见。治疗性腹腔镜的结果也包括在术中所见之中。

3.病理所见:内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。4.最终所见:基于临床、手术和病理的综合所见被定义为最终所见。当手术和病理所见相矛盾时,以病理所见为准。

(二)原发病变

1.肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维的最大值。

解剖上胃可分为三个部分:上(U)、中(M)和下(L)区。如果多于一个区受累,所有受累的分区都要按受累程度描述,肿瘤主体所在的部位列在最前,如LM或UML。肿瘤侵及食管或十二指肠的,分别记作E或D。

胃的横断面可分为四等分:小弯和大弯,前壁和后壁,全周的受累记作“Circ”。

残胃癌的记录要求按下列三个项目以连字符相连:①上次胃切除的原因:良性病变(B)、恶性病变(M)或未知的(X)。②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知:X)。③肿瘤在残胃的位置:吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃的其他位置(O)或整个残胃(T)。扩散至食管(E)、十二指肠(D)或空肠(J)也应记录。

例如:B-20-S;M-09-AJ。

如果可能,上次胃切除术的切除范围和重建术式也应记录。

2.大体分型:原发肿瘤的大体分型应与T分级一并记录。

例如内镜诊断:cT0Ⅱa,T1。

0型:表浅、平坦型肿瘤伴或不伴微小的隆起或凹陷。

0Ⅰ型:隆起型。

0Ⅱa型:表浅隆起型。

0Ⅱb型:平坦型。

0Ⅱc型:表浅凹陷型。

0Ⅲ型:凹陷型。

注:

(1)在合并两种以上亚型时,面积最大的一种写在最前,其他依次后排,如Ⅱc+Ⅲ。

(2)0Ⅰ型和0Ⅱa型鉴别如下:

0Ⅰ型:病变厚度超过正常粘膜厚度的2倍。

0Ⅱa型:病变厚度不到正常粘膜厚度的2倍。

1型:息肉型肿瘤,与周围粘膜有明显界限,通常基底较宽。

2型:溃疡型肿瘤,边缘隆起,基底与健胃界限清楚。

3型:溃疡型肿瘤,癌周明显浸润,基底与健胃界限不清。

4型:弥漫浸润型,溃疡已不是显著特征。

5型:无法分型的肿瘤,不能归入上述任何一型。

3.肿瘤侵犯深度(T):

T1:肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜肌(M)或粘膜下(SM)。

T2:肿瘤侵及肌层(M)或浆膜下(SS)。

T3:肿瘤浸透浆膜(SE)。

T4:肿瘤侵及邻近结构(SI)。

TX:侵犯深度不明确。

穿透肌层的肿瘤可以扩展至大、小网膜(或偶至胃结肠、肝胃韧带)而不穿透覆盖于这些结构上的脏层腹膜。这种情况的肿瘤定为T2。如果有脏层腹膜的穿透,则定为T3。

侵及大小网膜、食管和十二指肠并不意味着T4期病变。粘膜内肿瘤扩展至食管或十二指肠的,分级由这些位置中浸润的最大深度来决定。

(三)转移

1.淋巴结:胃的区域淋巴结分组见下表。

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2.淋巴结分布;根据原发肿瘤所在部位,区域淋巴结可分为三站(见下表)。肿瘤侵及食管(E+)时,No.19~No.112的分站作相应调整。

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3.肝转移(H):

HO:无肝转移。

Hl:肝转移。

HX:不明确。

4.腹膜转移(P):

P0:无腹膜转移。

P1:腹膜转移。

PX:不明确。

5.腹腔脱落细胞学(CY):

CY0:良性/不确定的细胞。

CYl:癌细胞。

CYX:未做细胞学检查。

注:细胞学诊断的“怀疑恶性”应定为CY0。

6.其他远距离转移(M):

M0:无其他转移(即使已有腹膜、肝或脱落细胞转移)。M1:除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移。

MX:远处转移不明确。

M1的范畴用以下记号说明:

LYM:淋巴结PUL:肺

PLE:胸膜MAR:骨髓

OSS:骨的BRA:脑

MEN:脑脊膜SKI:皮肤

OTH:其他

(四)分期

分期见下表。

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(五)外科处理

1.方法:①内镜。②腹腔镜。③剖腹术。④胸腹联合切开术。⑤其他。

2.手术方法:⑴粘膜切除术。⑵全胃切除术。⑶楔形切除术。⑷其他切除术。⑸部分切除术。⑹不伴切除的短路手术。⑺近端胃大部切除。⑻探查性(非治疗)剖腹术。⑼保留幽门的胃切除术。⑽胃造口术或其他造口术。⑾远端胃大部切除术。⑿其他姑息手术。

3.联合切除:与肿瘤主体一并切除的所有结构都应记录,如脾、肝、胰、横结肠、横结肠系膜、胆囊、肾上腺、卵巢等。大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、腹腔部分食管、十二指肠第一部的切除未被包括在内。

4.切缘是否有肿瘤浸润:记录近端切缘(PM)和远端切缘(DM)有无肿瘤浸润,不明确者以X 表示。

5.淋巴结清扫(D):按D0、D1、D2或D3记录。

6.胃根治性切除可能性评估:

根治度A:无癌残留,治愈可能性最大(表1-7)。

根治度B:无癌残留,但未满足根治度A的标准。

根治度C:明确的癌残留。

根治度A指满足下列条件的切除:T1或T2;NO行D1、2、3切除或N1行D2、3切除;M0、P0、HO、CYO和远、近端切缘10mm内无癌浸润。

(六)切除标本的处理

1.手术标本的测量和固定:在大体观察和测量肿瘤浆膜面的浸润后,沿大弯侧切开切下的胃,检查粘膜面,测量肿瘤大小和远、近端切缘的长度。

在切除标本上的淋巴结后,将胃铺于平板上,粘膜面朝上,边缘用不锈钢针钉上,固定于15%~20%甲醛溶液中。

2.胃的切面:首先沿小弯做一切面,作为评估背景变化的参考线。

对0型表浅肿瘤应做一系列平行于参考线的切面。进展期肿瘤浸润最深的部位应做平行于参考线的切面。如果到肿瘤边缘,还应做另外的切面。

对于多个肿瘤或结构不常见的肿瘤,为得到准确的判断,必须一个个地设计合适的切面。残胃癌的切面必须说明肿瘤与缝线和吻合口的关系。

3.淋巴结的切面:每一个切下的淋巴结应单独做病理检查。切面应是通过淋巴结最长轴的平面。

(七)组织学分型

组织学分型应以肿瘤内主要型为依据。

1.普通型:乳头状腺癌(pap);管状腺癌:高分化型(tubl)、中分化型(tub2);低分化型腺癌:实体型(porl)、非实体型(por2);印戒细胞癌(sig);粘液癌(mue)。

注:

(1)含有少量腺癌成分的未分化癌应定为低分化腺癌。

(2)在临床病理或流行病学研究中,乳头状腺癌或管状腺癌可为高分化型或肠型,而低分化腺癌和印戒细胞癌则视为未分化或弥散型。粘液癌可叙述为肠型或弥散型,取决于其他主要因素(pap、tub、por或sig)。

2.特殊类型:鳞腺癌;鳞状上皮癌;类癌;其他。

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3.癌-间质的联系:med髓样型(间质缺乏);sci硬癌(间质多);int中间型(间质量介于硬癌和髓样癌之间)。

4.肿瘤向周围组织浸润的方式:肿瘤向周围组织浸润性生长的主要方式分为:INFα(肿瘤呈膨胀性生长,与周围组织分界清楚);INFβ即(这个类别介于INFα和INFγ之间);INF γ(肿瘤呈浸润性生长,与周围组织分界不清)。

5.淋巴侵犯:分为ly0(无淋巴侵犯)、lyl(最小的淋巴侵犯)、ly2(中等度的淋巴侵犯)、ly3(明显的淋巴侵犯)。

6.静脉侵犯:胃壁静脉受侵程度分为vl(最低程度的静脉侵犯)、v2(中等度静脉侵犯)、v3(严重的静脉侵犯)。

注:静脉侵犯一般在HE染色上难以鉴别。推荐使用弹力组织染色或Victoria蓝HE染色以

鉴别静脉结构。

7.淋巴结转移的描述:整体转移率(受累淋巴结数目/受检淋巴结数目)应与所有切除淋巴结的每个淋巴结组的转移率一起记录。

(八)粘膜切除术标本的处理

1.量度、固定和切片:内镜或腹腔镜下粘膜切除所得标本,平铺,钉于软木塞上,固定于甲醛溶液中。标本的大小、肿瘤的大小和形状,边缘应用图表格式记录。如果可能,近切端应用箭头标出。固定后的标本连续切片,间隔2mm,平行于经过肿瘤最窄处的直线。

2.组织学检查:记录标本的组织学分型、最大量度、有无溃疡(UL)、淋巴侵犯(LY)和血管侵犯(V)。仅当垂直切缘(VM)阴性(SMl,粘膜下浸润<0.5mm,浸润≥0.5mm)时,才需检查和记录侵犯深度(M,SMl,SM2)。

3.侧切缘(LM)和垂直切缘(VM):检查侧切缘(LM),如果LM(-),记录游离缘的长度(mm)或边缘上的正常腺管数。肿瘤范围和浸润深度用图解形式记录。

4.粘膜切除术根治的可能性评估:内镜或腹腔镜下粘膜切除术(E)的根治程度应如下评估。在分数段切除后,根治性只能由完全重建的标本来评估。

根治度EA:深度M(粘膜),组织学为乳头状腺癌或管状腺癌,肿瘤内无溃疡或溃疡瘢痕,VM(-),侧切缘(LM)lmm(LMlmm约相当10个腺管的长度),内无肿瘤细胞,淋巴或血管无侵犯。

根治度EB:切缘未累及但未满足“EA”标准。

根治度EC:VM(+)和(或)LM(+)。

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