XXX人民医院超声科第三季度超声诊断
与术后病理诊断符合率持续改进PDCA执行书小组名称：XXX人民医院超声科医疗质量控制小组
改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估
课题类型：持续改进
活动时间：2017年10月3日至2017年10月31日
一、活动要求：
以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全
二、检查反应问题：
1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求
2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题
三、7-9月数据统计与分析：
（1）、7-9月报告合格率统计
（2）、7-9月各种不符合类型数量统计：
超声、术后病理诊断符合率质量控制PDCA循环
1.P（评审内容改进计划）
1.1控制目标：
按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。
每月随机抽取60-80份超声报告，对其进行评价和分析。
提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜5%）。
1.2分析原因：
（1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的询问；（6）、临床医生对超声申请单书写不规范；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不
到位；（10）、工作环境嘈杂。
1.3导致报告不合格原因细化分析
超声符合率低
外界因素
医生原因
对疾病的超声诊断标准把握不到位
临床医生对超声申请单书写不规范
医生习惯因素 新进医生基础差新进医生基础差
报告叙述速度过快，打字员打错报告
其他因素
医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断
工作环境嘈杂
对病种的临床表现不熟悉
医生在检查中
忽略了对病史的询问
医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉
医生对病人病情的随访不到位
针对上述原因所占比分析，医生对病人病情的随访不到位为首要原因，其次为医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉较突出。故在接下来中会针
对以上三点来实施。
2.1加强超声图像质量管控主要对策
（1）强调规范化、标准化超声图像分析的重要性
（2）强调对超声与临床病史结合的重要性
（3）每个月对超声报告进行随机抽查、总结分析及科室点评（4）针对性学习：各脏器超声异常表现进行培训和考核
（4）单独与符合率较低的医生谈话
（5）强化制度建设，加强日常监督
3.C（检查）
2017年10月图像质量不合格率统计表
2017年7月至2017年10月图像质量合格率比较直方图
2017年7-10月超声、临床术后病理诊断不符合数比较表
持续改进措施（Action）
坚持标准化脏器切面采集；要求每位医生认真对各个脏器的标准切面进行扫差，降低不符合率，提高超声诊断的合格率。
坚持每个月对每位医生的超声诊断符合率进行抽查，并在科室月质控会上进行通报，并把它列为科室考核指标之一。
7-10月各项指标对比
各项指标走势图
针对各项原因，统计后可得一下表格及图像
从表格及图像中可以看出，各项不合格原因正在逐步下降，此次PDCA循环策划达到预期目的，但是仍有不足的地方，针对描述发现的的主要问题进
一步持续改进，进入下一个PDCA循环。
医院检验科实验室建设原则 医院检验科是临床医学和基础医学之间的桥梁，包括临床化学、临床微生物学、临床免疫学、血液学、体液学以及输血学等分支学科，对一些疾病的诊断提供支持。对于医院来说，需要的是一个布局合理、安全高效的实验室，特别对于在区域性有影响力的医院。建设这样的一个实验室，考量是多方面的，包含建筑、装修和结构，平面布局，空调、通风和净化，给水排水与气体供应，电气，消防，检测和验收，均应当遵循的国家的实验室建设相关标准。 一、医院实验室规划设计遵循以下原则 安全原则：实验室选址很重要，应选灰尘小，震动小的地方。房屋结构要考虑防震、防尘、防潮，且隔热良好，光线充足。各个室的布局原则是限制样品的流动区域，缩短样品流动行程，尽量减少物(样品)流和人流线路交叉。 效率原则：设备、功能区分布力求符合临床医学检验检测流程，尽量减少人员流动行程，提高整个运作效率。 效益原则：家具排布、房间分隔充分利用空间，适当预留未来发展空间，提高基础设施利用率。 环保原则：通过相关排风设备、废物处理、回收设备等，净化实验室空气环境，减少对外界环境污染。 人性化原则：运用人体工学原理，专业设计实验室家具及辅助设备，提高人员舒适度。 1、实验室平面布局应区分出清洁区、缓冲区和污染区，清洁区与污染区之间通过缓冲区过渡。清洁区主要是实验室的辅助区域，包括办公、学习培训、值班等区域，污染区主要由采血室、检测实验室组成。
2、实验室的人流、物流和标本流需做区分，每个流向都应有各自独立的流向路线。特别是污物流，应设置专用通道，经医院污梯送至医院集中的医疗废物处置点，不得走医院的客梯。 3、为保证检测工作的安全进行，生物安全实验室应符合BSL-2级实验室的要求，在生物安全实验室的出口处应设有非手动洗手装置和紧急洗眼装置，部分高污染风险的工作应在二级生物安全柜内进行。 4、采血区可单独成一区，采血窗口的长度不宜小于1.3m，宽度50-60cm 为宜，采血窗口的数量应参考日平均门诊数量确定，并适当考虑将来发展需要。 二、医院实验室洁净装饰工程 1、隔墙、吊顶材料应易于清扫、耐擦洗、不起尘、不开裂、光滑防水，常用材料为双面夹心彩钢板，防火等级不低于二级。 2、地面材料要求无缝的防滑耐腐蚀地面，常用的装饰材料为PVC或橡胶地面，铺贴的接缝处需用同色焊条焊接并刨平，可通过地面材料颜色进行实验室区域划分。 3、实验室中的墙体与墙体交接处，墙体与地面交接处，墙体与吊顶的交接处均应做圆弧处理，彩钢板拼接处均应打密封胶处理，以保证实验室的气密性。 4、实验室中各区域应设置明确的功能标示，通过标示可对实验室人员的工作流程起引导规范作用。 三、医院实验室通风空调工程 1、生物安全实验室空调净化系统的划分应根据操作对象的危害程度、平面布置等情况经技术人员比较后确定，并应采取有效措施避免污染和交叉污染。空调净化系统的划分应有利于实验室消毒灭菌、自动控制系统的设置和节能运行。 2、净化系统的设置应当遵循《生物安全实验室建筑技术规范》相关要求，
科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基
础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与
1、室内布置：为方便工作和仪器维修，在大型实验室中，采取房屋 中间摆设大型和主要仪器设备的办法，这不仅便于仪器工作时散热、 故障维修，而且便于清洁卫生。标本处理、分配、加样和一些不需要 上机操作小实验，则在墙边工作台上进行。这样布置对工作人员流动和样本的转运也十分方便。小型实验室因空间受限，工作台一般设在墙边。 2 、水源设计：所有的实验室都安装了清洁池(独立专用洗手池 )和污染池 (洗涤与染色用 )，下水道均直接接入医院污水处理系统。洗 手池用脚踏式控制，不仅符合实验室卫生要求，也比较耐用。污染池 用于洗涤实验污物，为防溅做成深水池。 3、电源设计：实验用仪器及辅助用电设备事先进行定位，装配好电源插座，且和照明电源分开接线，互不干扰。重要仪器设备均配备不间断电源 (UPS 电源 )和专用接地线，并考虑预留了不少今后实验室发展可能会购置的仪器及临时用电源插座。 4、照明设计：实验室内照明设备以荧光灯为主，与工作台面平行半隐形安装在抛光天花板内；走廊上采用白炽灯，不同照明光源相结合，使实验室内产生舒适、美感的视觉享受。检验科大门、急诊窗口、值班室配置醒目灯箱 ,方便群众夜间查找。为有效地保护工作人 员和避免标本污染。细菌室按有关要求安装 4 支 30W 紫外线灯，作为常用的消毒设备，也半隐形在天花板内。 5、窗户置厚布窗帘以防太阳暴晒实验室设备。检验科大门及各
室门为要考虑大型仪器进入，宽度为，最好是推拉门。室内光源均使用荧光灯，照明设备的开关安装在每个工作室的出口或入口处。照明设备安装成与工作台面呈垂直或对角线，这既统一布局又可消除物体遮挡产生的阴影。 6、天花板统一使用防火板吊顶装修，内藏通风排气管道和消防 喷水管道。 7、科室集中使用大型UPS 电源，放于仪器设备集中的实验室角落，单独用一可散热的不锈刚制百叶窗隔离。 8、承受力、对热、酸碱、染液、有机溶剂和冲击的抵抗力是选 用工作台材料的重要因素，实验工作台使用精加工的黒色表面，能有效地减少反射光和眩光，以减轻眼睛的疲劳。供坐着操作的工作台般高度为 76cm ，供站着操作的工作台高度为91cm 。椅子选用高度可调节、可旋转、坐垫和背部靠垫舒适的。 9、各实验室下水管道统一将工作废液引至污水处理设备，医院 院感控制科专人处理后排放。 10、血样检验是工作中最大部分的标本。分离血清时，离心机的高速运转常常对电子设备产生干扰，故在仪器设备集中的工作区隔壁单独设立一标本准备区。 11、考虑微生物的安全防范，将微生物检验室单独设立在人员较少流动的科室里头。严格实行生物安全管理。 12、洗涤室，由科室卫生工人全面进行实验用具的洗涤，废液的处理，污染物的隔离，消毒液的使用。
白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度_2012-2013年
白沙黎族自治县人民医院 外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起
1、室内安插：为便利工作和仪器维修，在年夜型实验室中，采纳衡宇中间安排年夜型和主要仪器设备的办法，这不但便于仪器工作时散热、故障维修，并且便于清洁卫生。标本处理、分派、加样和一些不需要上机操纵小实验，则在墙边工作台上进行。这样安插对工作人员流动和样本的转运也十分便利。小型实验室因空间受限，工作台一般设在墙边。 2、水源设计：所有的实验室都装置了清洁池(自力专用洗手池)和污染池(洗涤与染色用)，下水道均直接接入医院污水处理系统。洗手池用脚踏式控制，不但合适实验室卫生要求，
也比较耐用。污染池用于洗涤实验污物，为防溅做成深水池。 3、电源设计：实验用仪器及帮助用电设备事先进行定位，装配好电源插座，且和照明电源分隔接线，互不干扰。重要仪器设备均配备不间断电源(UPS电源)和专用接地线，并考虑预留了很多今后实验室成长可能会购置的仪器及临时用电源插座。 4、照明设计：实验室内照明设备以荧光灯为主，与工作台面平行半隐形装置在抛光天花板内；走廊上采取白炽灯，不合照明光源相结合，使实验室内产生舒适、美感的视觉享受。
检验科年夜门、急诊窗口、值班室配置醒目灯箱,便利群众夜间查找。为有效地呵护工作人员和避免标本污染。细菌室按有关要求装置4支30W紫外线灯，作为经常使用的消毒设备，也半隐形在天花板内。 5、窗户置厚布窗帘以防太阳暴晒实验室设备。检验科年夜门及各室门为要考虑年夜型仪器进入，宽度为，最好是推拉门。室内光源均使用荧光灯，照明设备的开关装置在每个工作室的出口或入口处。照明设备装置成与工作台面呈垂直或对角线，这既统一规划又可消除物体遮挡产生的阴影。
6、天花板统一使用防火板吊顶装修，内藏通风排气管道和消防喷水管道。 7、科室集中使用年夜型UPS电源，放于仪器设备集中的实验室角落，单独用一可散热的不锈刚制百叶窗隔离。 8、接受力、对热、酸碱、染液、有机溶剂和冲击的抵当力是选用工作台资料的重要因素，实验工作台使用精加工的黒色概略，能有效地减少反射光和眩光，以减轻眼睛的疲劳。供坐着操纵的工作台般高度为76cm，供站着操纵的工作台高度为91cm。椅子选用高度可调节、可旋转、坐垫和背
随着科技的飞速发展，超声检查已成为现代临床医学中 不可缺少的诊断方法。B超对受检者无痛苦、无损伤、无放 射性，结果直接、快速且可重复使用，深受医生和病人的欢迎。 超声科拥有以老、中、青骨干为主体，由老、中、青三 级医师构成的完整的技术梯队。科室还承担了部分医学院校、医学影像专业学生的超声影像学教学任务，以及下级医院的 医师进修培养工作。具有科学合理的人才培养计划和较强的 科研能力，是一个朝气蓬勃、富有创新力的科室。 超声科技术人员始终坚持"以病人为中心"，将医疗质量 放在第一位，密切配合医院管理年工作，在临床诊断方面有 形成了一整套管理制度；为了更好地服务于广大患者，在竞 争中处于领先地位，科室对未来的发展作了详细的规划，坚 持高年资医师、副主任医师负责技术把关，并亲自上机操作、出报告，以确保医疗质量；并且对年轻医师有步骤进行培训，科内形成业务学习制度、疑难病例讨论制度、病例随访汇报 制度等，使年轻医师不断提高自己的诊断水平。由于诊断准确、及时，解决了大量疑难病例的确诊，来诊人数不断增多，2013年工作量达7万人次，诊断符合率在９8％以上。 在临床诊断方面，超声科采用现代超声影像学技术，成 功开展腹部超声(彩超)、心脏彩超、血管彩超、全身体表小 器官超声(彩超)、腔内超声(阴道)、肌骨超声等诊断与治疗 一系列技术。 在教学方面，我科已经形成了业务学习制度、疑难病例 讨论制度、病例随访汇报制度等，在科室形成了积极向上的 学习氛围；另外超声科承担着楚雄医专、曲靖医专以及德宏 职业学院等大专院校医学影像专业专科生等，同时，还承担 着云南省各基层医院院的医师进修培训工作，具有丰富的教 学经验。
超声医学专科医师培训基地标准 超声医学包括腹部超声、妇产超声、心脏超声、血管超声、浅表器官及肌肉骨骼神经超声、介入超声等，是一门专业性、综合性和实践性很强的临床医学三级学科。为切实提高上海市超声医学专科医师的整体素质和诊疗水平，为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的超声医学理论知识和临床操作技能，能独立、规范地承担本专业常见病、多发病诊疗工作的临床超声医学人才，根据<<上海市专科医师规范化培训总则>>（试行）的有关要求，制定超声医学专科医师规范化培训基地细则。 一、基本条件 （一）所在医院：应为三级甲等综合性医院。必须是医科大学或医学院的附属医院或教学基地（实习医院），必须包括内科、外科、儿科、妇产 科、神经内科、神经外科、耳鼻喉科、内分泌科等相关科室，且要求 以上科室都必须有一定的床位数。各临床科室提供的检查病种能满足 培训要求，包括各系统的常见病、多发病、疑难病。日门诊量≥5000 人次，日急诊量≥100 人次，病床数≥500 张。 （二）超声医学科：所在科室必须是医学影像和核医学博士点。 1、科室日均工作量：检查例次（包括门诊、急诊、住院病人等）≥500 人次（不含体检）。具体要求如下: 腹部≥250人次，妇产≥100人 次，心脏≥50人次，浅表器官（含肌骨神经）、血管超声≥70人次， 其他（床旁、急症、术中等）≥30人次。 2、诊疗疾病范围：作为专科医师规范化培训基地的所在科室必须包括 腹部超声、妇产超声、超声心动图、介入超声、浅表器官（含肌骨 神经）、血管超声、急诊超声等亚学科诊疗范围（注：介入超声包 括介入诊断、穿刺、介入治疗、术中；经阴道超声业务纳入妇产超 声范畴）；超声诊断病种要涉及循环、消化、泌尿生殖、内分泌、 骨关节等各个系统的常见病、多发病和疑难病，且比例要适合；疑 难病占常见病、多发病的比例≥5%。
首都医科大学临床教学理论授课教案医学影像学超声产科课程名称授课题目吴静 2003 2006年姓名学生学日 2 授课教师本科5月9日时期班级副主任医师职称教学目的及重点：目的：1. 使学生初步了解超声检查在产科方面的应用及产科规范化检查。 2. 正常孕期超声观察；胎儿生长发育情况，进行胎儿生物学测量。应根据《母婴保健法》和《产前筛查和产前诊断管理条例》的规定，加强对医师培训、相应部门对各级别医院制订统一的检察标准及规范的报告单格式内容。重点：1. 掌握正常妊娠期胎儿的声像图的标准切面标准切面选择及意义。2．典型常见胎儿畸形的超声诊断。难点分析及对策：难点：初学者主要是对图像认识困难，因为不能将图像与实物很好结合。对策：从正常及病理解剖方面入手。将图像与器官结构相比较，在明确正常图像基础上，认识常见病的图像表现。教学方法手段：1．方法：理论部分采用多媒体教学，图像部分采用多媒体与幻灯片相结合。2．手段：（1）多媒体形式，层次清楚，重点突出；（2）将解剖图片、示意图与影像图像有机地结合，以加深学生的印象；（3）如放映手术后大体标本及引产畸形胎儿的照片，以加深学生的感性认
识；（4）提问和互动，提高学生的注意力和参与热情。学科新进展及参考资料：学科新进展：胎儿鼻骨、NT、脐血流检查的意义。参考资料：《实用超声诊断学》、《超声诊断手册》、《妇科与产科超声诊断》、《围生期超声诊断》、《超声医学》、“中华超声影像学杂志” “中国超声医学杂志”等。时间分配及教学手段授课主要内容一、生理与病理产科 45分钟 1、生理产科 15分钟结合图像介绍检查技术及注意事项 2、病理产科 15分钟示意图 3、胎儿畸形15分钟解剖与影像对照二、异常妊娠 45分钟 1、葡萄胎（水泡状胎块）的超声诊断 5分钟结合典型影像讲述 2、胎盘疾病超声诊断 10分钟结合典型影像讲述 3、脐带疾病超声诊断 10分钟结合典型影像讲述 4、羊膜疾病超声诊断10分钟示意图与影像结合 5、多胎妊娠超声诊断 10分钟示意图与影像结合思考题：1、产前胎儿检查的首选方法是什么？2、胎儿双顶径的测量标准？集体备课或教研室主任意见：同意按此教案进行授课。教研室主任签字：
第六篇超声科规章制度与岗位职责 第一章超声科规章制度 一、超声科工作制度 1.实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，树立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊断质量。 2.坚守工作岗位，不迟到，不早退，按时接诊，维护好秩序，不与病人发生争执，廉洁行医，接受监督。 3.严格遵守操作规程，严肃认真，成立质控小组，保证检查质量，发现疑难病例应请上级医师复查或由全科会诊并及时与临床医师联系。 4.超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。对不宜搬动的病人应到床旁检查。各种特殊检查，应事先预约。 5.检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告。常规门诊检查报告半小时内完成，住院病人报告当天完成。 6.超声诊断要密切结合临床。进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。 7.所有检查病人均需登记，重点病人应按规定进行详细的记载，编号归档，以便复查、追踪随访。 8.经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题；定期向临床科室征求意见，不断提高工作质量。与临床合作积极开展新业务。开展新业务、新技术时，科室首先明确其目的、意义及方法，向院医教科申报，经过审批后方可进行。 9.创造良好的环境，保持室内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客，各级人员在工作时间应穿着整洁的工作衣。 10.爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检查结束后，关机断电，全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。注意安全用电，爱护操作仪器并指定专人保养，定期进行检修。 11.全科工作人员应积极参加医疗、科研、教学等工作，互相配合，努力完成各项工作任务。 二、彩超机房操作规程 为了保证彩超仪正常使用，必须严格遵守以下操作规程： 1.仪器对电源和环境的要求： 1.1为保持室内较适宜的温度、湿度，天热和天冷时开空调酌情除湿。 1.2电源：配置交电电源稳压器。 2.仪器操作程序： 2.1将仪器连接到稳压电源上。 2.2装好探头：根据需要选择探头，将探头连接器插入探头插痤并锁定，把探头放在探头架上。 2.3先开稳压电源再开机。 2.4输入病人资料。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。 检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。 改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每
2018年上半年超声影像科工作总结 王瑜 2018年6月31日 一、概况 2018年超声科坚持以患者为中心，以医疗服务质量为核心，坚持医院总的指导思想，贯彻执行医院及科室的各项规章制度、操纵规程，遵纪遵法，服从医院同一领导，认真负责，团结协作，及时完成院里布置的各项工作任务，努力完成科室的平常工作任务，接受院里检查、监督和考评努力满足患者和临床的需求，积极开展新技术、新项目，不断提高科室整体技术水平。 一、坚持质量管理科室，做好医疗质量管理和延续改进工作，在现有条件的基础上，加强“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室成员业务学习，了解国内外本专业的新技术、新发展，进步全科成员的基础理论和专业诊断水平。 二、坚持“以患者为中心”的服务理念，规范服务行为，不断进步患者和社会对医院及医疗服务的满意度。 三、端正工作态度，从医院整体动身，加强科室间的合作与沟通。及时出具检查诊断结果，为临床提供诊断参考。 四、逐渐展开造影超声检查后，在购进新仪器后，全面展开造影超声，拟开展肌骨关节、小儿胃肠超声及盆底造影超声等检查项目，方便患者，方便临床。 五、在体检方面，开展了单位健康体检、两癌筛查、孕前优生检查，及65岁老年体检，努力尽可能配合医院完成大批量体检任务，更要保质保量完成。在社区65岁以上老年人体检中，尽力和老年人沟通，为人民着想，并配合“脑卒中”基地建设，免费为65岁老人做检查。社区老年人是一个庞大的群体，更是一个大的免费的宣传平台，服务好他们就是为医院做免费宣传，可以使我医院的名誉口口相传，进而进步我院的社会名誉。 六、定期学习相关法律、法规、道德规范，以利于保护医患彼此的权益。 七、做好平常的一起装备保养工作。 总之，超声科坚持医院整体发展思路，与各科室团结协作，从医院大局动身，为医院的全新发展和进步而努力。
十七、病理管理与持续改进 4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 4．17．1．1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。 【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。 2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。 3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 独立开展尸体剖验。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科集中设置，统一管理。 4．17．1．2 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。 【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 2．有独立的淋浴间和淋浴设备。 3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。 4．17．1．3 病理科有必需的专业技术设备。 【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温
** 实用文库汇编之1、室内布置：为方便工作和仪器维修，在大型实验室中，采取房屋中间摆设大型和主要仪器设备的办法，这不仅便于仪器工作时散热、故障维修，而且便于清洁卫生。标本处理、分配、加样和一些不需要上机操作小实验，则在墙边工作台上进行。这样布置对工作人员流动和样本的转运也十分方便。小型实验室因空间受限，工作台一般设在墙边。 2、水源设计：所有的实验室都安装了清洁池(独立专用洗手池)和污染池(洗涤与染色用)，下水道均直接接入医院污水处理系统。洗手池用脚踏式控制，不仅符合实验室卫生要求，也比较耐用。污染池用于洗涤实验污物，为防溅做成深水池。 3、电源设计：实验用仪器及辅助用电设备事先进行定位，装配好电源插座，且和照明电源分开接线，互不干扰。重要仪器设备均配备不间断电源(UPS电源)和专用接地线，并考虑预留了不少今后实验室发展可能会购置的仪器及临时用电源插座。 4、照明设计：实验室内照明设备以荧光灯为主，与工作台面平行半隐形安装在抛光天花板内；走廊上采用白炽灯，不同照明光源相结合，使实验室内产生舒适、美感的视觉享受。检验科大门、急诊窗口、值班室配置醒目灯箱,方便群众夜间查找。为有效地保护工作人员和避免标本污染。细菌室按有关要求安装4支30W紫外线灯，作为常用的消毒设备，也半隐形在天花板内。
5、窗户置厚布窗帘以防太阳暴晒实验室设备。检验科大门及各室门为要考虑大型仪器进入，宽度为，最好是推拉门。室内光源均使用荧光灯，照明设备的开关安装在每个工作室的出口或入口处。照明设备安装成与工作台面呈垂直或对角线，这既统一布局又可消除物体遮挡产生的阴影。 6、天花板统一使用防火板吊顶装修，内藏通风排气管道和消防喷水管道。 7、科室集中使用大型UPS电源，放于仪器设备集中的实验室角落，单独用一可散热的不锈刚制百叶窗隔离。 8、承受力、对热、酸碱、染液、有机溶剂和冲击的抵抗力是选用工作台材料的重要因素，实验工作台使用精加工的黒色表面，能有效地减少反射光和眩光，以减轻眼睛的疲劳。供坐着操作的工作台般高度为76cm，供站着操作的工作台高度为91cm。椅子选用高度可调节、可旋转、坐垫和背部靠垫舒适的。 9、各实验室下水管道统一将工作废液引至污水处理设备，医院院感控制科专人处理后排放。 10、血样检验是工作中最大部分的标本。分离血清时，离心机的高速运转常常对电子设备产生干扰，故在仪器设备集中的工作区隔壁单独设立一标本准备区。 11、考虑微生物的安全防范，将微生物检验室单独设立在人员较少流动的科室里头。严格实行生物安全管理。 12、洗涤室，由科室卫生工人全面进行实验用具的洗涤，废液
产科超声检查标准与指南 第一节正常妊娠 一、适应证： 1、诊断早、中、晚孕 2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位 3、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检 4、产前判断孕龄，以综合制定处理方案 5、分娩过程中判断胎位和胎先露 二、检查内容： 1、早孕： （1）孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的头臀长。 胎龄判断：孕龄（d）＝孕囊平均直径MSD（d）＋30。之后判断在孕囊内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更准确地反映孕龄，孕龄（d）＝CRL（mm）＋42。如果在孕囊内没有见到胚胎，则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。（2）胎心搏动： 经腹部超声检查胎芽长＞9mm时（经阴道超声胎芽长＞5mm）应该观察到胎心胎动，如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活。 （3）胚胎的数目： （4）子宫、附件区和陶氏腔： 子解子宫有无肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；陶氏腔有无积液，如果有积液，应同时检查有无腹腔积液。有时，早孕时区分正常和异常妊娠是非常困难的，常需要结合血HCG的结果综合考虑。 2、中、晚孕： （1）胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露 （2）测量BPD、FL、HC、AC （3）筛查胎儿畸形：侧脑室、后颅凹（包括小脑半球和小脑延髓池）、唇、四腔心（包括与胸腔的相对位置）、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性。 （4）羊水量： 测量方法：孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的深度。测量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体。 最大深度：4—8cm
羊水指数AFI：8—18cm （5）胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系；脐带 孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。 （6）子宫、附件区结构 了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵巢往往不易显示。胎儿头位时经腹可能看不清宫颈，经会阴检查可能判断胎盘与宫颈内口的关系。 第二节异常妊娠 一、适应征： 1、妊娠期间阴道出血 2、疑有滋养细胞肿瘤 3、宫高、腹围与停经时间不符 4、评价胎儿的生长发育情况 5、既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史 6、血清筛查指标异常（AFP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等） 7、发现胎儿解剖结构异常后随访 8、疑有胎盘早剥 9、疑有死胎 10、疑有羊水过多或过少 11、多胎妊娠 二、检查内容： 标准检查与针对性检查：在正常妊娠时，产科超声的目的是判断胎儿的数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘的位置、羊水量、筛查胎儿主要的显著的解剖结构异常，称为标准检查。在高危妊娠时，要对胎儿进行详细的检查，称为针对性检查。 ●时间窗的重要性： 三、常见疾病： （一）早期流产： 阴道出血是早孕期间的常见症状。常见病因有：（1）受精卵着床时底蜕膜出血：阴道出血常常短暂，而且是自限性的。超声检查结果正常。（2）早期流产。（3）异位妊娠。（4）滋养细胞疾病。 1、临床表现： 先兆流产：子宫颈口未开，妊娠物未排出，仍有可能继续妊娠。难免流产：阴道流血增多，腹痛加重，宫颈口已扩张，临床诊断并无困难，超声检查的目的：是了解妊娠物是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但
7.科室的持续改进记 录
单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；
医院实验室设计要求 医院检验科实验室是要求相对较高的实验室。医院的主要实验室包括检验科和病理科等。 一、医院检验科实验室简介 （1）检验科为临床医学检验实验室，主要是对血液，唾液，尿样等体液进行检验分析。设临检、微生物、生化、免疫、艾滋病检测点等实验部门和血库。科室主要工作是针对各种疾病从生物化学、细胞学、血液学、免疫学等给临床诊断疾病、追踪疗效和估计预后提供准确科学的检验依据；从病原学到临床药物敏感试验和细菌的耐药监测给临床提供抗生素的合理使用等。 （2）医院检验科的检验设备有：生化分析仪、血细胞分析仪、血凝仪、尿沉渣、离心机、纯水机、打印机、化学发光机、洗板机、显微镜、水浴箱、孵箱、冰箱、生物安全柜、电脑等。 （3）检验科实验室主要功能区间包括标本接收区、急诊处理区、体液采集区、仪器室、生化免疫分析室、艾滋病初筛室、药品配制室、PCR实验室、微生物室、培养室、洁净室等。除了以上功能区间外还包括纯水间、清洗间、UPS不间断电源间、值班室、办公室、更衣室、标本库、试剂库、微生物培养室、微生物标本处理室等。 二、医院检验科实验室设计要领 内部空间设计是否合理将直接影响工作流程、内部沟通和工作效率。设计原则是能相通的相通、能合并的合并，尽可能减少不合理的人为障碍，把检验科环境设计成美观、大方、安全、舒适、高效的场所。设计时还应充分考虑给排水系统、电力系统、采光通风冷暖系统的网管设施布局的合理性、影响实验室的安全性，甚至影响检验结果的准确性。 检验科平面布局应能清晰的分出污染区、半污染区和清洁区，各区域之间应有物理隔离。污染区主要由检测实验室、采血室组成；半污染区主要由试剂库、制水间等辅助功能间组成；
进修超声心得体会 在近3个月学习中，在超声室各位老师的关怀与帮助下，本着发扬团结、务实、拼搏向上的精神，本人业务技能得到了比较好的提高。 现就进修3个月来的工作学习情况谈一下自己的体会：在进修学习期间，各位带教老师精湛的医术，严谨的工作作风，对工作一丝不苟，使我终身难忘，老师们一边操作一边的耐心讲解，使我对腹部常见疾病的超声影像学特点及诊断要点有了进一步的认识，闲暇时还不断完善相关理论知识的学习，理论联系实践。通过3个月的学习，我对超声诊断腹部的常见病、多发病有了一个初步的了解，对肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、膀胱、前列腺等的常见病、多发病能作出诊断，掌握报告书写要求。对血管超声、肝脏介入性诊断、甲状腺、乳腺及各类体表小器官超声诊断有了一个初步的认识。3个月的理论与实践学习，使自己的专业业务水平有了较大地提高，为今后的实际工作提供了有益的指导与帮助。在进修的这段日子里，各位老师的敬业钻研、细心慎密是我以后从医生涯的典范，从她们身上我不仅学到了医学专业知识，更学会了怎样做一名合格的超声工作者。我将会把进修所学到的专业知识运用到今后的临床实际工作中，更好地为患者服务，为医院的进一步发展添砖加瓦。 进修学习的收获 一、诊断思维的培养：3个月的时间，我分别在腹部超声、介入超声及门急诊超声学习和交流。带教的各位恩师孜孜不倦、渴求知识、充实自我的现象打动了我，激发了我不断上进的决心。华西超声科浓厚的学术氛围令我深感“学无止境”，更让我学会了全面考虑诊断疾病。因此，我特别注重各种资料的积累，学习各高年资医师独到的诊断方法，培养自己的诊断悟性，锻 炼自己的诊断能力。 二、各项专业技能的锻炼：理论联系实际。进修期间，在老师的指导帮助下结合自身学习，注意在以前工作中出现的问题及报告书写不规范之处，注意多积累病例，坚持随访（积极参加每周病历讨论），目前，我进一步熟悉并掌握了对腹部、浅表器官（乳腺、阴囊、甲状腺、眼球、肌骨等）、小儿超声及外周血管常见多发疾病的超声诊断及操作规范；对超声造影、弹性成像、介入超声诊断等新技术有了进一步了解；各项超声技能得到了充分认识。 三、1.服务理念：“微笑待人、认真操作、严格报告、责任到己”。2.管理理念和质量控制：（1）制度健全：科室一定要有统一诊疗制度，最好成文到台账。（2）操作规范：严格按照国家规范执行，配备各相关成文规范书籍或文件。3.仪器管理：主要是彩超仪的日常维护与质量控制，一定要经常清洁、注意通风散热等；对常见的故障能简单处理。 四、自我超越意识形成。虽然进修生活结束了，但学习是无止境的，还有许许多多的知识要我们在今后的工作中去认真学习和研究！从此以后，我会给自己定目标，积极关注相关专业新进展，加强自我学习，努力提升自己各方面能力，把医院超声工作做得更好！ 进修学习的经验总结 1、进修前应具备的基本。持有一份忠诚的心，把自己和医院牢牢捆绑；“想干事、能干事、干成事、不出事”；具备良好的医德医风；建议在进修各专业前应有扎实的专业理论基础及基本操作技能、具备执业资质和计算机操作基本技能。 2、给自己定位、制定计划。时时牢记进修的目的：作为医院选送的一名骨干到华西进修首先要明确→学什么？→能带回去什么？--给自己准确定位。通过进修达到预期的目标，进修不仅是学习本专业常见多发病的处理及诊治，更重要的是提高解决本专业复杂疑难疾病的诊治能力—新技术、新疗法。必须把时间计划好，大部分学习方式是观摩，否则本病区其它好的 病例被错过。 3、了解并选择好自己的带教老师。（但现在多数科室是跟班不跟医，这就得靠自己宏观
病理科质量持续改进体系 1、送检标本的签收质量控制管理途径 （1）首先由接收标本人员逐一对申请单和标本进行核查，同时对住院病人标本及申请单履行查验签收制度。 （2）取材时取材人员要对申请单和标本再次进行核对，发现问题及时反馈给临床医师核对纠正。 （3）切片人员完成切片制作后，再次核对申请单项目和切片。 （4）阅片人员阅片时仍然要认真核对申请单项目和切片的符合情况。 （5）发放报告单人员最后把关，严防差错。 2、组织取材工作质量控制管理途径 （1）取材人员必须为有资质的医师。有两人参加，严格按卫生部及省卫生厅下发的取材操作规范工作。 （2）组织处理及切片制作人员要监督取材大小厚薄是否规范，及时向取材人员反馈情况以便改进。 （3）所有阅片人员阅片过程中都要检查取材质量问题，及时提出问题，引起注意，必要时重新取材，确实保证取材质量。 3、组织切片质量控制管理途径 （1）活检组织脱水、固定，切片的染色等程序必须严格按技术操作规范进行。 （2）组织切片制备完成后，制作人员应在显微镜下检查切片质量，如影响医师阅片应采取措施或重做。 （3）各级阅片医师阅片过程中，应随时注意切片质量，及时向制片人提出意见，并帮助分析原因，必要时要求重新制片。 （4）每月月底质控小组随机抽查当月10天的切片，按照技术操作规范规定的《常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准》评定切片质量，同时找出问题、分析原因，限期纠正。 4、病理诊断报告质量控制管理途径 （1）病理诊断的签发要严格实行复审制度， （2）疑难及重点病例要实行科内会诊讨论制度， （3）疑难病例必要时要辅以其它的病理技术检查措施。如：深切片，再观察大体标本和补充取材等。 （4）要经常进行临床—病理会诊与临床医师及患者沟通，紧密联系临床情况以帮助诊断。 （5）必要时建议外院会诊，及时回访会诊结果并做必要的科内讨论。 （6）对误诊病例进行重新阅片与讨论，吸取经验及教训。 以上各项工作每月下旬由科质量控制小组按照各有关规章制度严格检查，抽查，发现问题，找出原因及责任人，责其限期改进。并记入质量管理记录本。