2020支气管哮喘基层合理用药指南（完整版）
一、概述
（一）定义
支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。
（二）诊断与鉴别诊断
哮喘的诊断应根据临床表现及提示可变气流受限的一些辅助检查等，综合分析确定。根据以下一些临床特征，并排除其他疾病时可诊断为哮喘。
1．临床表现：
（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2．辅助检查：
（1）支气管舒张试验：吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）增加>12%，且其绝对值增加>200 ml。
（2）呼气流量峰值（PEF）及其变异率测定：连续2周或以上监测PEF，平均每日昼夜PEF变异率>10%。
（3）支气管激发试验阳性。
3．鉴别诊断：
哮喘应与左心功能不全、慢性阻塞性肺气肿、上气道阻塞性病变、支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。
（三）疾病严重程度分层
哮喘根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期根据症状、体征和辅助检查分为轻度、中度、重度和危重度4级；慢性持续期和临床缓解期属于非急性发作期，其严重度评估采用哮喘控制水平分级，分为良好控制、部分控制和未控制3个等级。非急性发作期的长期规范管理是哮喘治疗的重点。
二、药物治疗原则
不同的分期、分级，哮喘的治疗不同，最终目标是既要达到当前控制，又要降低未来风险。急性发作期和慢性持续期的治疗目标不同：急性发作期治疗目标主要为尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症。慢性持续期治疗目标在于达到哮喘症
状的良好控制，维持正常活动水平，尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。
哮喘急性发作期治疗原则是去除诱因，根据严重程度不同，给予相应治疗方案，如使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素。哮喘慢性持续期的长期治疗主要以药物吸入治疗为主，强调规律用药，应遵循分级治疗和阶梯治疗的原则。
根据哮喘病情严重程度和控制水平选择相应的5级方案（表1），大部分哮喘患者根据病情评估，治疗方案可从第2级或第3级治疗开始，各治疗级别方案中都应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状，规律使用控制药物以维持症状的控制。根据疾病控制水平和风险因素水平等，采取升级或降级治疗。常见哮喘的药物治疗推荐见表2。
升级治疗：如果使用当前治疗方案不能使哮喘得到控制，并排除和纠正影响哮喘控制的因素（如吸入方法不正确、依从性差、持续暴露于触发因素、存在合并症、诊断错误等）后，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。
降级治疗：当哮喘症状达良好控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级。选择合适时机才能进行降级治疗，避开呼吸道感染、妊娠、旅游等；每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参与到治疗中，记录哮喘状态（症状控制、肺功能、危险因素），书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF 变化，并定期随访；通常每3个月减少吸入性糖皮质激素（ICS）剂量25%~50%是安全可行的。
另外，正确选择及使用吸入装置是哮喘药物治疗中至关重要的环节。吸入装置操作比较复杂，装置使用错误非常普遍，患者依从性不佳也是很大的问题，将直接影响治疗的效果[5,6,7,8]。因此，对哮喘药物治疗还需重视患者的用药教育及全程管理。
三、治疗药物
（一）布地奈德
1．药品分类：
平喘药。
2．用药目的：
布地奈德的气雾剂和粉雾剂适用于哮喘的长期抗炎治疗；雾化吸入混悬液则往往用于哮喘急性发作期。
3．禁忌证：
对布地奈德及制剂辅料过敏者禁用。
4．不良反应及处理：
吸入药物全身吸收少，全身不良反应少。含ICS的吸入剂常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主。吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。还可能引起荨麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等全身不良反应。用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗，并立即停用本品。
5．剂型和规格：
（1）气雾剂：100 μg/揿、200揿/瓶。该吸入气雾剂由药物和吸入装置组成。药物为布地奈德。吸入装置称为定量压力气雾剂（pMDI），患者通过pMDI喷嘴吸入药物。
（2）粉雾剂：200 μg/吸、200吸/瓶。该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为布地奈德。吸入装置称为Easyhaler，患者通过Easyhaler吸嘴吸入药物。
（3）雾化吸入混悬液：1 000 μg/支（2 ml/支），5支/盒。6．用法和用量：
仅用于经口吸入。
（1）布地奈德（气雾剂、粉雾剂）：本品的剂量应个体化，根据哮喘患者的综合评估选择合适的剂量，并在治疗过程中密切监护哮喘控制水平，根据具体情况调整吸入剂量。剂量范围：成人100~1 600 μg/d，儿童100~800 μg/d，每日两次吸入。当哮喘控制后，所有患者都需减量至最低有效维持剂量。使用布地奈德气雾剂时，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。
（2）吸入用布地奈德混悬液：吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药，对大多数雾化器，适当的药液容量为2~4 ml。
①起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人为1~2 mg/次、2次/d；儿童为0.5~1.0 mg/次、2次/d。
②维持剂量：成人为0.5~1.0 mg/次、2次/d；儿童为0.25~0.50 mg/次、2次/d。
（3）特殊人群用药：
①老年患者不需调整剂量。尚无肝、肾功能损害患者使用本品的证据。由于布地奈德主要通过肝脏代谢清除，故肝功能下降患者的药物暴露量可能会增加，应密切监护。
②妊娠期间使用布地奈德造成胎儿伤害的可能性很小，然而人体研究并不能完全排除伤害的可能性，同时哮喘长期的良好控制对于疾病预后至关重要，故建议妊娠期哮喘患者应在医生的综合评估和权衡利弊情况下使用。
③布地奈德可分泌入乳汁，使用时需权衡对母亲的受益与母乳喂养婴儿暴露于微量布地奈德中的风险。
7．药物代谢动力学：
吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。布地奈德吸入后30 min血浆浓度达峰值，吸收后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。
8．药物使用方法：
（1）布地奈德气雾剂：第1次使用该吸入装置前，或者在14 d 及以上时间没有使用后再次使用前，应向空气中试揿一揿以保证吸入装置工作良好。
①打开：拔除喷嘴保护盖并充分摇匀。
②吸入：先尽量呼气（不要将气呼入气雾剂吸嘴）。垂直握住气雾剂，食指或中指放在储雾罐顶部，拇指托住固定座，用双唇包住喷嘴（勿咬喷嘴）。用嘴慢而深地吸气，在开始吸气后
同步按压气雾剂顶部揿出一揿药物（此过程的吸入和按压同步非常重要）。然后将气雾剂从口中拿出，继续屏气约10 s。若处方中需要多次吸入，重复该步骤。
③关闭：盖上保护盖；最后漱口。
（2）布地奈德粉雾剂：
①打开吸嘴保护盖。
②垂直方向上下振摇装置4~5次，使药物填满剂量杯。
③按下顶部，听到"咔哒"声，精准地将一个剂量的药物转入吸入通道。
④先尽量呼气（不要将气呼入气雾剂吸嘴），用双唇包住吸嘴用力且深长地吸气。然后将装置从口中拿出，继续屏气约10 s。若处方中需要多次吸入，重复步骤②~④。
⑤盖上保护盖；最后漱口。
（3）吸入用布地奈德混悬液：
①在医生指导下准备雾化器以加入雾化吸入混悬液，取1~2个单剂量小瓶，用力扭顶部打开，将药液挤入雾化器药皿中，也可用生理盐水稀释至终体积为2~4 ml。
②安装好雾化器并按说明使用：嘴唇合拢包住咬嘴，平静呼吸，从嘴吸气，经鼻呼气（雾化期间避免雾液喷入眼睛）。
③雾化结束应及时漱口，并擦净面部残留药液；雾化器洗净并晾干备用。
（二）氟替卡松
1．药品分类：
平喘药。
2．用药目的：
氟替卡松气雾剂适用于哮喘的长期抗炎治疗；雾化吸入混悬液常用于哮喘急性发作期。
3．禁忌证：
对氟替卡松及制剂辅料过敏者禁用。
4．不良反应及处理：
同布地奈德。
5．剂型和规格：
气雾剂，50 μg/揿、120揿/瓶，125 μg/揿、60揿/瓶。雾化吸入混悬液，2 ml∶0.5 mg。
6．用法和用量：
仅用于经口吸入。
（1）本品的剂量应个体化，根据哮喘患者的综合评估选择合适的剂量，并在治疗过程中密切监护哮喘控制水平，根据具体情况调整吸入剂量。剂量范围：
①16岁以上人群：100~1 000 μg/次、2次/d。
②4~16岁儿童：50~100 μg/次、2次/d。
当哮喘控制后，所有患者都需减量至最低有效维持剂量。每日给药剂量超过1 000 μg时，或对吸气与喷药同步进行有困难的
患者，应借助储雾罐以减少对口腔和咽喉的不良作用及增加吸入效果。
（2）吸入用氟替卡松混悬液：吸入用氟替卡松混悬液国内适应证只用于4~16岁儿童及青少年哮喘急性发作的治疗。应经合适的雾化器给药，对大多数雾化器适当的药液容量为2~4 ml。剂量：4~16岁儿童及青少年为1 mg/次、2次/d。应根据儿童的疾病严重程度及个体应答调整剂量。
（3）特殊人群用药：老年患者、肝肾功能损害的患者无需调整剂量。因资料有限，建议妊娠和哺乳期间的妇女权衡利弊应用。7．药物代谢动力学：
吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。
8．药物使用方法：
（1）氟替卡松气雾剂：药物使用方法同布地奈德气雾剂。（2）吸入用氟替卡松混悬液：药物使用方法同吸入用布地奈德混悬液。
（三）倍氯米松
1．药品分类：
平喘药。
2．用药目的：
倍氯米松气雾剂适用于哮喘的长期抗炎治疗；雾化吸入混悬液用于哮喘急性发作期。
3．禁忌证：
对倍氯米松及制剂辅料过敏者禁用。
4．不良反应及处理：
同布地奈德。
5．剂型和规格：
（1）气雾剂：50 μg/揿、200揿/瓶；250 mg/喷、200喷/瓶。该吸入气雾剂由药物和吸入装置组成。药物为倍氯米松。吸入装置称为pMDI，患者通过pMDI喷嘴吸入药物。
（2）雾化吸入混悬液：0.8 mg/支（2 ml/支），20支/盒。6．用法和用量：
仅用于经口吸入。
（1）倍氯米松气雾剂：本品的剂量应个体化，根据哮喘患者的综合评估选择合适的剂量，并在治疗过程中密切监护哮喘控制水平，根据具体情况调整吸入剂量。剂量范围：成人50~100 μg/次、3~4次/d，每日最大剂量≤1 000 μg。儿童用量按年龄酌减，每日最大剂量≤400 μg。当哮喘控制后，所有患者都需减量至最低有效维持剂量。使用倍氯米松气雾剂时，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。
（2）吸入用倍氯米松混悬液：吸入用倍氯米松混悬液应经合适的雾化器给药，对大多数雾化器，适当的药液容量为2~4 ml。剂量：
①成人：0.8 mg/次、1~2次/d。
②儿童：0.4 mg/次、1~2次/d。
（3）特殊人群用药：
①老年患者不需调整剂量。
②肝、肾功能损害一般不影响倍氯米松的药动学参数及安全性特征，不需调整剂量。
③尚无在妊娠期使用的相关临床资料，孕妇仅在受益大于潜在风险时，才可谨慎使用。倍氯米松可分泌入乳汁，使用时需权衡对母亲的受益与母乳喂养婴儿暴露于微量倍氯米松的风险。7．药物代谢动力学：
吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。丙酸倍氯米松是前体药物，基本没有抗炎活性，进入体内后水解为活性代谢产物17-单丙酸倍氯米松而起抗炎作用。8．药物使用方法：
（1）倍氯米松气雾剂：药物使用方法同布地奈德气雾剂。（2）吸入用倍氯米松混悬液：药物使用方法同吸入用布地奈德混悬液。
（四）布地奈德/福莫特罗粉吸入剂
1．药品分类：
平喘药。
2．用药目的：
用于需要联合应用ICS和长效β2受体激动剂（LABA）的哮喘患者的常规治疗；ICS和"按需"使用短效β2受体激动剂（SABA）不能很好地控制症状的患者；或应用ICS和LABA，症状已得到良好控制的患者。
3．禁忌证：
对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应者禁用。
4．不良反应及处理：
吸入药物全身吸收少，全身不良反应少，常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主，特别是含有ICS的制剂。布地奈德/福莫特罗中含有布地奈德，吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。
该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心悸，这些反应通常可在开始治疗的几天内减弱或消失。另外，还可能引起荨麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等，以及心律失常、头痛、头晕、肌肉痉挛及高血糖（非常罕见）等。用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，
应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗，并立即停用本品。
5．剂型和规格：
该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂，由福莫特罗和布地奈德两种活性成分组成。吸入装置称为都保，患者通过都保吸嘴吸入药物。该制剂有3种规格：
（1）80/4.5 μg（60吸/瓶，每吸含布地奈德80 μg和富马酸福莫特罗4.5 μg）。
（2）160/4.5 μg（60吸/瓶，每吸含布地奈德160 μg和富马酸福莫特罗4.5 μg）。
（3）320/9.0 μg（60吸/瓶，每吸含布地奈德320 μg和富马酸福莫特罗9.0 μg）。
6．用法和用量：
（1）仅用于经口吸入，用药剂量应个体化，根据哮喘患者的综合评估选择合适的剂量，并在治疗过程中密切监护哮喘控制水平，根据具体情况调整吸入剂量。当哮喘控制后，所有患者都需减量至最低有效维持剂量。80/4.5 μg规格一般用于6~11岁儿童。
①成人（≥18岁）：每次160/4.5~320/9.0 μg，2次/d。有些患者可能需要使用量达到每次640/18.0 μg，2次/d。
②青少年（12~17岁）：每次160/4.5~320/9.0 μg，2次/d。
③儿童（6~11岁）：建议使用每吸80/4.5 μg规格，1~2吸/次、2次/d。
④6岁以下儿童因现有数据有限，不建议6岁以下儿童使用本品。
（2）特殊人群用药：
①老年患者不需调整剂量。尚无肝、肾功能损害患者使用本品的资料。由于布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，故严重肝硬化患者的药物暴露量估计会增加，应密切监护。
②妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。7．药物代谢动力学：
吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。福莫特罗为速效LABA，吸入后3~5 min起效，作用持续时间为12 h。布地奈德吸入后30 min血浆浓度达峰值，吸收后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。
8．药物使用方法：
（1）打开：旋松并拔出瓶盖，确保红色底座在下方。
（2）旋开：拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成一次装药。在此过程中，会听到一次"咔哒"声。
（3）吸入：先尽量呼气（不要将气呼入都保），用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。然后将都保从口中拿出，继续屏气约10 s。若处方中需要多次吸入，重复步骤（2）和（3）。
（4）关闭：旋紧盖子。最后漱口。
（五）沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂
1．药品分类：
平喘药。
2．用药目的：
用于可逆性气道阻塞性疾病的规律治疗，包括成人和儿童哮喘；可用于接受有效维持剂量的ICS和LABA的患者，吸入ICS但仍有症状的患者。
3．禁忌证：
对沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂中任何活性成分或赋形剂有过敏史者禁用。本品中含乳糖，对乳糖及牛奶过敏者禁用。
4．不良反应及处理：
吸入药物全身吸收少，全身不良反应少，常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主，特别是含有ICS的制剂。沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂含有氟替卡松，吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。
全身不良反应方面，氟替卡松可能引起主要表现为面部和口咽部水肿的过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等。沙美特罗可能出现震颤、心律失常、心悸、头痛、关节痛、肌痛、肌肉痉挛、过敏反应及高血糖（非常罕见）等。
用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗，并立即停用本品。
5．剂型和规格：
该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂，由沙美特罗和丙酸氟替卡松两种活性成分组成。吸入装置称为准纳器，患者通过准纳器吸嘴吸入药物。该制剂有3种规格：（1）50/100 μg（60吸/瓶，每吸含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松100 μg）。
（2）50/250 μg（60吸/瓶，每吸含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松250 μg）。
（3）50/500 μg（28吸/瓶，每吸含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松500 μg）。
6．用法和用量：
（1）仅用于经口吸入。1吸/次、2次/d（由于沙美特罗使用剂量规定，该制剂任何一种规格，每天均不能超过2次，每次不能超过1吸）。根据哮喘患者的综合评估个体化选择合适的剂量（3种规格）。当哮喘控制后，所有患者都需减量至最低有效维持剂量。
①成人和青少年（≥12岁）：1吸/次、2次/d（根据哮喘症状选择合适的规格）。
②儿童（4~11岁）：1吸/次、2次/d（使用50/100 μg规格）。
（2）特殊人群用药：老年人或肾受损的患者无需调整剂量。尚无肝脏损害患者使用该药的资料。妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。
7．药物代谢动力学：
吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。沙美特罗为慢效LABA，吸入后约30 min起效，作用持续时间为12 h。
8．药物使用方法：
（1）打开：一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指柄直至完全打开。
（2）推开：握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆，直至发出"咔哒"声。表明一次剂量的药已准备好。
（3）吸入：先尽量呼气（不要将气呼入准纳器），用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10 s。
（4）关闭：关闭准纳器，将拇指放在拇指柄上，尽量快地向后拉，发出咔哒声标明关闭。最后漱口。
（六）倍氯米松/福莫特罗气雾剂
1．药品分类：
平喘药。
2．用药目的：
用于哮喘的规律治疗。包括ICS未获良好控制的患者，ICS和LABA已获得控制的患者。
3．禁忌证：
对丙酸倍氯米松、富马酸福莫特罗及其辅料过敏者禁用。4．不良反应及处理：
吸入药物全身吸收少，全身不良反应少，常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主，特别是含有ICS的制剂。倍氯米松/福莫特罗中含有倍氯米松，吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。
该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心悸。另外，还可能引起荨麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等，以及心律失常、头痛、头晕、肌肉痉挛等。用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗，并立即停用本品。5．剂型和规格：
该吸入气雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂，由丙酸倍氯米松和富马酸福莫特罗两种活性成分组成。吸入装置为pMDI，患者通过pMDI喷嘴吸入药物。
规格为100/6 μg，120揿/瓶，每揿含丙酸倍氯米松100 μg 和富马酸福莫特罗6 μg。
6．用法和用量：
（1）仅用于经口吸入。成人（≥18岁）：1~2揿/次、2次/d，每日最大剂量为4揿。用药剂量应个体化，根据哮喘患者的综合评估选择合适的剂量，并在治疗过程中密切监护哮喘控制水平，根据具体情况调整吸入剂量。当哮喘控制后，所有患者都需减量至最低有效维持剂量。
尚无12岁以下儿童使用经验，12~18岁之间青少年中的资料也有限，不推荐18岁以下儿童及青少年使用本品。
（2）特殊人群用药：
①老年患者不需调整剂量。尚无肝、肾功能损害患者使用本品的资料。
②妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。倍氯米松可分泌入乳汁，福莫特罗是否进入人类乳汁尚不清楚，使用时需权衡对母亲的受益与母乳喂养婴儿暴露于微量药物的风险。
7．药物代谢动力学：
吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。福莫特罗为速效LABA，吸入后3~5 min起效，作用持续时间为12 h。丙酸倍氯米松是前体药物，基本没有抗炎活性，进入体内后水解为活性代谢产物17-单丙酸倍氯米松而起抗炎作用。
8．药物使用方法：
支气管哮喘防治指南（2008） 支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案），中华医学会呼吸病学分会 哮喘学组 支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增 加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生 命质量有重要作用。本"指南"是在我国2003年修订的"支气管哮喘防治指南"的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议（GINA），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防 治工作提供指导性文件。 一、定义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓 解。 哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。 二、诊断 （一）诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒 性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 （二）分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘 息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急 性发作前水平，并维持3个月以上。 （三）分级 1、病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其 应用价值。 2、控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好 的哮喘控制。控制水平的分级。 3、哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原 有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染
临床合理用药专项整治工作方案 为加强我院合理用药管理，确保规范使用基本药物，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，进一步提升我院临床合理用药水平，根据《山西省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案》、《医院处方点评管理规范》的要求，特制定本方案。 一、指导思想 全面贯彻落实《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》和《国家基本药物临床应用指南》等文件要求，全面整治我院临床药物应用中可能存在的问题，避免因滥用抗生素、激素、静脉注射而产生的健康危害和过度经济负担，认真执行和落实基本药物制度相关政策，维护人民群众的切身利益。 二、工作目的 整治我院临床药物应用中可能存在的用药结构不合理及用药不规范等问题，进一步提高我院医务人员对合理用药的认识，强化合理用药的宣传和培训，加强合理用药管理，进一步提升医疗质量，确保医疗安全。 三、主要任务 （一）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药
事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《国家基本药物临床应用指南》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。 （二）以建立健全药事管理为重点，完善我院合理用药管理制度。进一步落实处方点评制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测、超常预警和干预制度，麻精药品管理制度，制订药品不良反应事件处理应急预案；建立不合理用药警示、通报和公示制度以及合理使用基本药物考核制度。并将处方点评、抗菌药物使用管理、麻精药品使用管理纳入医师及科室年度考核，严格医师资质管理，对于存在临床药物不合理应用的医师，严肃处理；通过采取相应措施，使全院药费占医疗费用比例降至35%以下，住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度控制在38DDDs以下，抗菌药物费用占药费比例下降至15%以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超24小时，科室单床日平均药费降至600元以下。 （三）以强化临床合理用药监测为重点，加强合理用药指导。着力开展药品使用动态监测、处方点评等工作，鼓励
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 支气管哮喘最新诊疗指南 儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会 (2008 年修订) 前言支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。 众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。 本指南是在我国 2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。 [ 定义] 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T 淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 [ 诊断] 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼 1 / 15
吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。 一、诊断标准 1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下 1 项： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性； (2)证实存在可逆性气流受限： ①支气管舒张试验阳性： 吸入速效 2 受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后 15min 第一秒用力呼气量(FEV1)增加12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗 1-2 周后，FEV1 增加12％； (3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测 1 ～2 周)20％。 符合第 1 ～4 条或第 4、 5 条者，可以诊断为哮喘。 二、 5 岁以下儿童喘息的特点 1． 5 岁以下儿童喘息的临
基层医疗机构不合理用药分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】近年来,随着新药的不断涌现,临床用药品种不断增多,面对繁多的药物,临床医师在选择药物时,难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出,不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明:全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药,而非疾病本身。其中,用药品种最多、最不合理的首推抗生素,特别在基层医院这种现象更为普遍和严重。由此可见,不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。 【关键词】基层医院;不合理用药;分析 药品是一类特殊商品,在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用,导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量,充分发挥药物疗效,减轻药物的毒副作用,防止药物源性疾病,避免重开药、滥用药,积极开展合理用药。笔者就临床中不合理用药的现象及对策作一分析,寻求改善和治理方法,以减少临床不合理用药的情况的发生,供临床用药参考。
1 临床不合理用药的现象 1.1 滥用抗生素的现象 1.1.1 试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果,结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医师对病因不明、不能确诊的病人,根据临床经验而非细菌培养和药敏试验,试验性或预防性使用抗生素;或忽视药物动力学特征,随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数,致使抗生素达不到有效的血液浓度或是药物剂量增大,这样不但不能彻底杀灭细菌,反而会使细菌产生耐药。 1.1.2 不熟悉抗生素药理特点有些医师不清楚抗生素的作用机制和不良反应,盲目使用抗菌药。主要表现在:能用杀菌药却选用抑菌药,能用窄谱药却选用广谱药,能用短效剂却选用长效剂等,殊不知每种抗生素的抗菌谱不同,有药不当,轻则达不到理想疗效,或使药效降低,重则使药物毒副作用大增,危及健康。 1.1.3 不合理联合用药或配伍抗生素联合用药的目的是增强疗效,减轻毒副作用,减少耐药性的产生,从而有效的控制感染。但在临床中,有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用;青霉素与磺胺类联用;同类抗生素同时使用,如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素;甚至出现抗生素三联使用的现象,导致药物毒副作用增加及菌群失调,使临床治疗更加困难。 1.1.4 缺乏针对性,盲目使用抗生素部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物,无法做到“对症下药”。对不
一、定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。 二、流行病学（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有 3 亿人，中国哮喘患者约3000 万人。（二）哮喘的控制现状近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。 三、诊断 （一）诊断标准1.典型哮喘的临床症状和体征：⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 2.可变气流受限的客观检查⑴支气管舒张试验阳性；⑵支气管激发试验阳性；⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF 周变异率＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 （二）不典型哮喘的诊断 1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。 2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。 3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。 （三）分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 （四）分级 1. 严重程度的分级：⑴将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4 级。⑵根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更有用。轻度哮喘：中度哮喘：重度哮喘： 2. 急性发作时的分级：程度轻重不一。 四、哮喘的评估 （一）评估的内容 1. 评估患者是否有合并症： 2. 评估哮喘的触发因素： 3. 评估患者药物使用的情况：4. 评估患者的临床控制水平： （二）评估的主要方法1. 症状：2. 肺功能：3. 哮喘控制测试（ACT）问卷：4. 呼出气一氧化氮（FeNO）：5. 痰嗜酸性粒细胞计数：6. 外周血嗜酸性粒细胞计数： 五、哮喘慢性持续期的治疗 （一）哮喘的治疗目标与一般原则哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。哮喘治疗方案的选择既要考虑群体水平，也要兼顾患者的个体差异。 （二）药物治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物： ⑴控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE 单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；⑵缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2-受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮
2008新版《支气管哮喘防治指南》解析 作者：林江涛卫生部中日友好医院 2008-5-8 15:36:37 点击： 2008年3月20日,最新修订的中国《支气管哮喘防治指南》颁布。中国哮喘联盟总负责人、卫生部中日友好医院林江涛教授对新《指南》进行了解析,以帮助临床医师更好地理解和践行新《指南》。 新《指南》重要变化之一诊断、分期与分级 ■ 修改了诊断标准中支气管舒张试验阳性的判断标准,即一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥1 2%,且FEV1增加绝对值≥200 ml。 ■ 将哮喘分期定为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。与国外不同的是强调了“临床缓解期”的概念,明确指出其判断标准为经治疗或未经治疗,症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。 ■ 主张继续使用病情严重程度分级。该分级法主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断,在临床研究中更有价值。强调在哮喘长期管理中使用更易被临床医师掌握的、依照控制水平的分级。 ■ 增加了诊断试验相关内容,包括肺功能测定、支气管激发试验、呼气峰值流速(PEF)变异率、痰液嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮(NO)检测及变应原皮试和血清特异性IgE测定。 新《指南》重要变化之二治疗方案选择 ■ 明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制。强调虽然目前尚无法根治哮喘,但以抑制气道炎症为主的治疗能控制临床症状。尽管控制哮喘的花费似乎很高,但治疗不当代价更大。 ■ 在确定长期治疗方案时应以患者病情严重程度为基础,根据控制水平选择适当方案。选择药物时既要考虑药物的疗效和安全性,也要考虑患者实际状况如经济收入和当地医疗资源等。要为每名初诊患者制定防治计划,定期随访监督,改善患者依从性,并根据病情变化及时调整方案。 ■ 参照GINA文件将长期治疗方案分为5级,并对初始治疗和升降级治疗作了比较清楚的规定。对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。在选用的方案不能控制病情时应升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级治疗。备选减量方案包括:①对单独使用中大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)者可减少50%剂量;②对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药;③对联合使用ICS和长效β2受体激动剂(LABA)者可将ICS剂量减少约50%,达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单用ICS治疗。若患者使用最小剂量控制药物达到哮喘控制1年,可考虑停药。 ■ 首次提出了适合我国国情的治疗方案,认为对贫困地区或低收入哮喘患者,视其病情程度不同,长期控制药物可考虑使用小剂量ICS、口服缓释茶碱、口服缓释茶碱联合ICS或口服小剂量糖皮质激素。 ■ 强调哮喘相关死亡的高危患者包括:①有需插管和机械通气的濒于致死性哮喘病史;②在过去1年中因哮喘住院或看急诊;③正使用或近期刚停用口服糖皮质激素;④目前未使用ICS;⑤
.《支气管哮喘防治指南（2016年版）》要点 随着经济高速发展和工业化进程，以及人们生活方式的改变，我国支气管哮喘（简称哮喘）的患病率正呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。 一、定义 哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。 二、流行病学 （一）哮喘的患病率 目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万人。 （二）哮喘的控制现状 近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。 三、诊断 （一）诊断标准 1.典型哮喘的临床症状和体征： ⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。 ⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；
⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 2.可变气流受限的客观检查 ⑴支气管舒张试验阳性； ⑵支气管激发试验阳性； ⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 （二）不典型哮喘的诊断 1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。 2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。 3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。 （三）分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 （四）分级 1.严重程度的分级： ⑴将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重 度持续4级。 ⑵根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更有用。
基层医院药物不良反应及合理用药 发表时间：2017-07-10T15:08:28.480Z 来源：《医师在线》2017年5月下第10期作者：钟海[导读] 探究基层医院对ADR信息的利用，提升用药的合理性。 （南京市雨花医院；江苏南京210039） 【摘要】目的:探究基层医院对ADR信息的利用，提升用药的合理性。方法：通过回顾检测本院近五年内出现药物不良反应的病例，判断基层医院不良反应的现状；通过调查问卷、电话回访等方法，探究出现不良反应的原因，整合信息分析数据，得出其对合理用药的指导意义。结果：本院近五年内出现的不良反应颇多，但是呈逐年递减趋势；根据统计导致药物出现不良反应的因素颇多，主要是，患者本身体质问题、药物的刺激效果。医师用药方案及药量出现偏颇。结论：发生药物不良反应才会导致ADR结果出现，若没有不良反应ADR出现率很低，利用ARD的信息监控，有助于更好地分析不良影响出现的原因和现象，以此来促进医师的合理用药。【关键词】基层医院；不良反应；特点；合理用药 药物不良反应简称ADR,主要是指治疗的过程中出现一些预期或非预期的和治疗无关的特异性反应，既包括心理反应又包括生理反应。值得注意的是通常是指与用药目的无关而又有害于病人的各种反应，并不包括有意的或无意的过量用药及用药不当而引起的反应。基层医院由于其医疗水平不够高、医疗制度不完善，医师临床经验不足，经常会有病人出现药物的不良反应。而近几年，基层医院虽已改善不良反应出现的概率但对ADR结果不够重视，对其信息利用性不强。本研究基于此，探究ADR相关信息即不良反应的影响因素，来优化医师用药的合理性。 1.资料与方法 1.1一般资料 通过回顾检测本院近五年内，2012年1月—2017年1月在我院就诊的患者。参与者均符合医疗法规的标准，并且满足工作环境、生活条件等一般生存因素P>0.05不符合统计学标准，没有比较意义，即该因素并不成为是否产生不良反应的考究变量。患者均自愿参与、接受询问。 1.2方法 派有经验，有专业知识的医护人员采用回顾检测、调差问卷、电话回访等方法，统计在样本时间内，出现不良反应的患者例数、病情反应，影响因素以及救治方案和效果。做好记录，整合信息，可利用数据模型与系统软件进行分析，得出结论，致使不良反应发生的主要原因，给予对策，总结经验，促进临床合理用药。 1.3评价方法 对于患者出现的反应是否为药物不良反应要根据WHO的有关规定，目前尚无明确规定，要有医师视不同药物具体情况而定，因此要求患者必须如实、及时的作出反应。 药物的不良反应产生原因有很多，主要包括：药理性、个体的肌体差异患者本身情况，以及用药的不合理。对于出现ADR的患者必须要仔细记录其病情、所服药物、身体状况等相关因素，由此来仔细分析具体产生不良反应的原因，对症救治。 2.结果 2.1发生不良反应的概况 近五年之内，本院发生不良反应的概率颇高，但随着折线图观察呈递减模式，变化幅度趋于平稳。即，我院的改进措施有效改善了不良反应的发生，但效果并不显著或深度不够，效果不达标。 2.2影响不良反应发生的主要因素 影响因素多种多样，但主要因素是（1）临床用药不合理，（2）药物本身的药理性影响，（3）体质差异，患者自身的因素。 2.3对ADR数据的应用率 普偏存在医护人员对ADR数据的利用率不高，并不能更好地利用其达到预防目的。 3.讨论 据报道，当今社会，药物的不良反应成为威胁人们生存的又一高危影响因素。不合理用药是导致药物产生不良反应的最直接原因，如对抗生素的滥用，是临床治疗中存在的较大隐患。因此，合理用药成为医学界永恒的话题，那么如何才能合理用药呢，从药物不良反应角度分析，就要挖其本，对症下药。即，了解不良反应的影响因素促进合理用药。导致药物不良反应（ADR）的原因有很多，主要为： 患者本身存在的根本性不同。性别的差异导致对药物的耐用程度不一样，，同样的病，病症程度也不同；年龄的差异，导致身体机能、身体反应的不同；个体不同，对药物的敏感程度不一样，且不仅是不同人对同一药物敏感不一样，且同一人的不同部位对同一药的敏感度也不一样；疾病造成的肌体差异也使的不同患者对同样药物反应不一样。 药品自身的直接因素。药品的质量问题；药品本身的药理性；联合用药时产生的反应；药品的剂量与剂型不同等因素使得生物的利用、应用程度不一样，反应也就不一致。 其他影响原因。包括：药物的不合理减量或停用；合并用药的不规范；长期用药使得体内药物毒性比重大；滥用、处方不当等不合理用药现象的存在等。 医护人员对所收集到的ADR资料与信息合理运用，将有助于临床用药的使用更加规范，给予不同患者时配备必要的医嘱；有助于医师对不同药物在不同病情中能够掌握用药剂量，适症选择；有助于促进医师选择更加稳妥的用药计划；有助于通过ADR在临床中传达重要的信息使护士根据用药现行知识用药正确；有助于重视老年人安全用药问题，考虑其身体等特殊因素。在基层医院对ADR数据检测结果的合理运用，可有效提高本院的临床治疗水准，改善医患关系，加强药师、医护人员的配合，促进预防工作的开展，有效减少药物不良反应的发生，使得其更好地配合合理用药有序进行。 综上，探究ADR及其相关信息，对推动基层医院临床合理用药有促进作用。
基层医院不合理用药浅析及对策 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明：全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身。其中，用药品种最多、最不合理的首推抗生素，特别在基层医院这种现象更为普遍和严重。由此可见，不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。 【关键词】基层医院；不合理用药；浅析；对策 药品是一类特殊商品，在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用，导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量，充分发挥药物疗效，减轻药物的毒副作用，防止药物源性疾病，避免重开药、滥用药，积极开展合理用药。笔者，就临床中不合理用药的现象及对策作一分析，寻求改善和治理方法，以减少临床不合理用药情况的发生，供临床用药参考。
1 临床不合理用药的现象 1.1 滥用抗生素的现象 1.1.1 试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人，根据临床经验而非细菌培养和药敏试验，试验性或预防性使用抗生素；或忽视药物动力学特征，随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数，致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大，这样不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药。 1.1.2 不熟悉抗生素药理特点有些医生不清楚抗生素的作用机制和不良反应，盲目使用抗菌药。主要表现在：能用杀菌药却选用抑菌药，能用窄谱药却选用广谱药，能用短效剂却选用长效剂等，殊不知每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效，或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。 1.1.3 不合理联合用药或配伍抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用；青霉素与磺胺类联用；同类抗生素同时使用，如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素；甚至出现抗生素三联使用的现象，导致药物毒副作用增加及菌群失调，使临床治疗更加困难。 1.1.4 缺乏针对性，盲目使用抗生素部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物，无法做到“对症下药”。对不同的人群，特别是老人、儿童，不重视抗生素的用法、剂量、时间。其具体表现
POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION (for Adults and Children Older than 5 Y ears R R E P R O D U C E
O P Y R I G H T E D M A T E R I A L - D O N O T A L T E R O R R E P R O D U C
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA Board of Directors (2012) Mark FitzGerald, M.D., Canada, Chair Eric D. Bateman, M.D., South Africa Louis-Philippe Boulet, M.D., Canada Alvaro Cruz, M.D., Brazil Tari Haahtela, M.D., Finland Mark Levy, M.D., United Kingdom Paul O’Byrne, M.D., Canada Ken Ohta, M.D., Japan Pierluigi Paggario, M.D., Italy Soren Pedersen, M.D., Denmark Manuel Soto-Quiroz, M.D., Costa Rica Gary W ong, M.D., Hong Kong ROC GINA Assembly (2012) Louis-Philippe Boulet, MD, Canada, Chair GINA Assembly members from 45 countries (names are listed on website: https://www.doczj.com/doc/036700164.html,) O P Y R I G H T E D M A T E R I A L - D O N O T A L T E R O R R E P R O D U C
基层医院合理用药对策论文 1临床不合理用药的现象 1.1滥用抗生素的现象 1.1.1试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人，根据临床经验而非细菌培养和药敏试验，试验性或预防性使用抗生素；或忽视药物动力学特征，随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数，致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大，这样不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药。 1.1.2不熟悉抗生素药理特点有些医生不清楚抗生素的作用机制和不良反应，盲目使用抗菌药。主要表现在：能用杀菌药却选用抑菌药，能用窄谱药却选用广谱药，能用短效剂却选用长效剂等，殊不知每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效，或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。 1.1.3不合理联合用药或配伍抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用；青霉素与磺胺类联用；同类抗生素同时使用，如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素；甚至出现抗生素三联使用的现象，导致药物毒副作用增加及菌群失调，使临床治疗更加困难。 1.1.4缺乏针对性，盲目使用抗生素部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物，无法做到“对症下药”。对不同的人群，特别是老人、儿童，不重视抗生素的用法、剂量、时间。其具体表现为药不对症，感冒用抗生素；老人、儿童用药剂量不减或没有根据药物说明书酌情减量用药；针对儿童和肝肾功能障碍的老年人，没有根据药物理化性质合理选择对肝肾功能无损害药物等，导致药物毒副作用增大甚至致死。 1.2其他方面不合理用药 1.2.1不分时间服药由于疾病的种类、用药的目的、药物的性质和作用等有很大的差别，要想取得理想的药效，服药的时间也是很重要的。这是因为人体的
1. 哮喘的急性发作主要表现为患者的症状和肺功能由正常状态变为急剧恶化，甚至有些急性发作患者在以往并未被诊断为哮喘，首次急性发作即表现为哮喘的发作症状。 2. 应筛选具有致命性哮喘危险的患者，进行反复的评估。 3. 哮喘急性加重期的管理是一项系统工作，包括患者记录哮喘日记，进行自我管理，症状加重期初期的管理和院内急性加重期的管理。 4. 所有的哮喘患者都应建立适合自己病情的哮喘记录，以便更好地应对哮喘急性发作。 （1）哮喘记录应包括何时及如何改变药物使用，口服激素及症状治疗失败时的相应处理措施。 （2）哮喘症状急性恶化患者应立即至就近急诊治疗。 （3）患者的行动计划应根据症状或呼气峰值流速而安排。 5. 为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。 （1）根据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及氧饱和度、肺功能评估急性加重的程度，同时应用氧疗或短效β2 受体激动剂（SABA）治疗。 （2）患者出现急性发作应立即转移至急诊治疗，如出现嗜睡、昏迷或寂静胸提示重症哮喘，应送往 ICU 进一步治疗，转运过程中应用 SABA 及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身使用糖皮质激素。 （3）治疗措施包括重复吸入 SABA、早期应用口服糖皮质激素，控制性氧疗，1 小时后根据患者症状、氧饱和度、肺功能评估治效。 （4）异丙托溴胺仅推荐用于重症哮喘。 （5）静脉给予硫酸镁可以用于初始治疗无效的重症哮喘。 （6）胸部 X 线检查不建议作为常规检查手段。 （7）根据患者临床表现、肺功能、初始治疗的反应、最近及既往急性加重情况及家庭护理能力决定是否住院治疗。 （8）出院后应继续进行后续治疗，包括维持或逐步加量药物治疗 2 ～ 4 周，并根据病情改善情况逐步减药减量。 6. 抗生素不用常规推荐用于治疗哮喘急性发作。 7. 哮喘急性发作后的后续管理工作 （1）回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素。 （2）对大多数患者而言，给药维持治疗 2 ～ 4 周以预防进一步加重。 （3）检查吸入装置有无异常。 什么是哮喘发作？哮喘急性发作表现为逐步加重的咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化常常表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性发作的情况既可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以表现为哮喘患者发现的首次表现。哮喘的急性发作可与上呼吸道感染、花粉或过敏原接触，空气污染相关，也可与哮喘吸入装置的不规范使用相关。然而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然急性发作。重症哮喘亦可发生在轻症哮喘及控制良好的哮喘患者中。 如何识别具有高死亡风险的哮喘患者： 1. 既往因哮喘急性发作接受气管插管或机械通气 2. 在过去几年曾有因哮喘急性发作需住院治疗或急诊紧急处理的病史 3. 近期使用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者 4. 目前没有使用吸入糖皮质激素治疗
中国支气管哮喘防治指南（基层版） 北京市中日友好医院作者：林江涛 文章号：W092094 2013-9-20 支气管哮喘（以下简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。临床研究和实践结果表明，规范化的诊断和治疗，特别是实施有效的管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量具有重要作用。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于２００３年和２００８年两次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”（以下简称指南），作为指导性文件对推动我国的哮喘防治工作起到了积极的作用。但是，基层医疗机构作为哮喘防治的主要力量，由于受到各种主客观因素的影响，如缺乏检测设备、哮喘治疗药物不全、医师教育体系不健全等问题，“指南”在基层医疗机构中没有得到很好的推广和实行。因此，制定切合实际的，适应基层医疗机构使用的“基层版指南”尤为重要。 为了进一步提高基层医务人员对哮喘规范化诊治的认识和临床诊治水平，从而改善我国哮喘的总体防治水平，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会，组织有关专家进行了认真的讨论，在充分听取基层医务人员意见的基础上，首次制定了我国“支气管哮喘防治指南（基层版）”，供基层医务人员应用。
一、定义 支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关。哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。 二、诊断 （一）诊断标准 １．反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。 ２．双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。 ３．上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 ４．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 ５．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘：（１）简易峰流速仪测定最大呼气流量（ＰＥＦ）（日内变异率≥２０％），见附件１。（２）支气管舒张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ
支气管哮喘基层合理用药指南 一、概述 （一）定义 支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。 （二）诊断与鉴别诊断 哮喘的诊断应根据临床表现及提示可变气流受限的一些辅助检查等，综合分析确定。根据以下一些临床特征，并排除其他疾病时可诊断为哮喘。 1．临床表现： （1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2．辅助检查： （1）支气管舒张试验：吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）增加>12%，且其绝对值增加>200 ml。 （2）呼气流量峰值（PEF）及其变异率测定：连续2周或以上监测PEF，平均每日昼夜PEF变异率>10%。 （3）支气管激发试验阳性。 3．鉴别诊断： 哮喘应与左心功能不全、慢性阻塞性肺气肿、上气道阻塞性病变、支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。 （三）疾病严重程度分层 哮喘根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期根据症状、体征和辅助检查分为轻度、中度、重度和危重度4级；慢性持续期和临床缓解期属于非急性发作期，其严重度评估采用哮喘控制水平分级，分为良好控制、部分控制和未控制3个等级。非急性发作期的长期规范管理是哮喘治疗的重点。 二、药物治疗原则 不同的分期、分级，哮喘的治疗不同，最终目标是既
ERS/ATS指南解读：重症哮喘管理与治疗 哮喘是一种复杂的疾病，因为其诱发因素众多，临床表现各异，并且长期预后也不尽相同。造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史，而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。 另一个令人困惑的地方是，通过联合使用吸入激素（ICS）和一种支气管扩张剂（通常是长效β受体激动剂，LABA），大多数患者 可以有效控制疾病，可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。 这些病人通常被冠以「严重哮喘」或者「难治性哮喘」，尤其 是那些在联合使用了其他的控制药物后，哮喘依旧无法控制的患者。按照哮喘防治全球倡议（GINA）的推荐，这些患者通常都达到第4或者第5级药物控制的要求，病情却依然严重。 虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%，却消耗了大部分的医疗费用。最近一项对欧洲10个国家的持续性哮喘患者的研究发现，按照GINA定义的未控制哮喘患者花费的费用，包括药物治疗的费用，看医生、化验和住院的费用，以及与哮喘相关的生产损失，达到人均2281欧元，相应的控制良好的患者平均花费只有509欧元。 很明显，严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。我们不仅 仅要让患者通过有效的治疗获益，而且需要对严重哮喘有更一步的认识。 针对重症哮喘的ERS/ATS专家组 鉴于此，欧洲呼吸病学会（ERS）/美国胸科医师协会（ATS） 成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组，希望更新既往的定义，
发现潜在的机制/确定重症哮喘的表型，对其概念做纲领性的评述，以及提供治疗的指导。 专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘（尤其是重症哮喘）方面具有丰富经验的专家和科学家组成。这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者，包括成人和儿童患者。具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。 基于最新的可信的系统性综述和最近的随机对照研究，采用建 议的评估、开发和评价（GRADE）的方法为每一个问题收集证据，如 果无法获得某一个系统性综述，则搜索与之相关的研究。需要强调的是专家组的文献回顾工作截止于2013年9月。 这一点很重要，因为可能有新的研究在这个时间点以后发表出来，同样具有推荐的意义，却没有包含在指南中。 目前已经明确的是，尽管哮喘的随机对照研究有数百个之多， 然而只有很少的一部分研究是针对重症哮喘的，而这其中的大部分都是关于重症哮喘的临床试验性治疗。专家组因此达成共识，指南中的建议大部分都基于以上的数据，然而在有一些情况下，还要结合现有的数据以及目前认为最好的观点或者最佳的处理。 还有一点需要提醒的是，因为时间限制，并非专家组确定的所 有重要问题都得到了解答。专家组所带来的成果就是第一份重症哮喘的国际指南。 重症哮喘的定义
支气管扩张诊治指南 简介 支气管扩张症(bronchiectasis)是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管，病变可以广泛，也可以局限; 左肺下叶最为常见。支气管扩张症，可伴有支气管大量萎陷，支气管萎陷部位远端的所有气道及肺泡均出现不张，使肺叶呈现无气状态。 引起支气管扩张的病因，分先天性和继发性两种，以继发性支气管扩张为多见。引起继发性支气管扩张的基本因素是支气管一肺脏反复感染和阻塞，两者相互影响，使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。 支气管感染灶，可触发局部免疫反应，免疫反应异常将造成局部组织的进行性损害，支扩的管壁组织内有细胞介导的免疫反应发生，同时亦有体液免疫异常。 诱发因素主要包括以下几类： 1. 支气管一肺感染百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎或结核等多种感染性疾病。 2. 支气管阻塞吸入异物、肿瘤、黏液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。 3. 遗传性缺陷纤毛缺陷(如纤毛不动综合征、Katagener综合征等) α1-抗胰蛋白酶缺陷症，囊性纤维化。 4. 免疫缺陷状态如先天性获得性丙种球蛋白缺乏症，慢性肉芽肿病。 5. 先天性解剖学缺陷如支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿等。 6. 其他反复吸入性肺炎、Yasung综合征、吸入有害物质等。 流行病学 支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据。在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行病学资料。到目前为止，我国没有支气管扩