《大咯血诊疗规范》（2019）要点 大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。大咯血的病死率大约为6.5％～38％。死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。 一、肺血管解剖与咯血的关系 肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。 肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，
往往会发生大出血，抢救成功率较低。 支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。 临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。 二、大咯血的病因 大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。 大咯血的常见病因，见表１。 1. 感染：
一、详细询问病史并认真进行体格检查对于咯血的诊断具有重要意义，是咯血诊断 流程中最基础的第一个步骤。例如，结核病患者可有低热，乏力，盗汗，消瘦等全身中毒症状和慢性咳嗽，咳痰等呼吸系统症状；支气管扩张患者可表现慢性咳嗽，较多脓痰，反复咯血，体检可于病变部位闻及固定性湿啰音，可有杵状指； 支气管肺癌多见于40岁以上人群，常有吸烟史，可完全无自觉症状，也可表现为咳嗽，咳痰，部分患者的首发症状就是痰中带血，可时有时无，也可每日持续； 风心病二尖瓣狭窄的患者可有风湿病史，心脏听诊可闻及特征性杂音；先心病患者出现症状较早，心脏听诊杂音可提示诊断；血液系统疾病导致咯血者常伴有身体其他部位出血，如牙龈出血，鼻出血，皮肤紫癜或瘀斑等；结缔组织疾病患者常有多器官受累的症状和体征；流行性出血热典型病例病程有特征性分期，包括：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期，发热期患者可有全身酸痛，头痛和腰痛等全身中毒症状，体检可见颜面部和颈，胸皮肤潮红，呈醉酒貌，并可见眼结膜等部位黏膜出血；钩端螺旋体病发病具有明显的季节性，地区性，流行性和一定的职业性特征，我国流行多见于夏秋季节，在南方产稻期可于收割季节短期内出现较多病例，临床表现多样，早期钩体病败血症患者表现为急性发热，头痛，肌痛，全身乏力，结膜充血等，酷似流感，可有浅表淋巴结肿大，压痛，其后2-3天肺出血型患者广泛肺微血管出血，进展迅速，出现咯血和呼吸困难； 医源性咯血患者常有明确的抗凝药物治疗史或创伤性检查史。准确、细致的病史和体检资料可以为下一步诊断流程指明正确的方向。同时，也应注意到病史和体格检查在咯血诊断中其价值的局限性。例如，很多肺结核患者可以完全不表现出结核中毒症状，肺癌也可发生于不吸烟的年龄小于40岁患者，风心病二尖瓣狭窄患者心脏舒张期杂音有时并不典型等。 二、对于大多数怀疑因呼吸系统疾病所致的咯血，X线胸片和胸部CT检查可以明 确导致出血的疾病所累及的解剖部位，即明确“定位诊断”，对于下一步诊治具有重要价值，亦能提供“定性诊断”，例如，结核病多位于上肺，病灶密度常不均匀，甚至可有空洞存在；支气管扩张症可见双轨征和印戒征，并可见病变肺叶容积缩小；肺癌患者可见肺內结节影或块影，可有分叶、毛刺等征象；风心病二尖瓣狭窄患者可见左房双心房影，尚可见肺淤血的各种征象。对于其他系统疾病所致的咯血，X线及胸部CT检查虽不能直接显示出原发疾病，但可显示出肺脏出血的部位，范围和严重程度，可为临床判断病情轻重提供重要资料。对于怀疑因肺栓塞致肺梗死而咯血者，应行CT增强肺动脉造影或肺部核磁共振成像可以清晰地显示肺栓塞病变，少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性表现。对这些患者应积极考虑行纤支镜检查，必要时尚应行支气管动脉造影检查。 三、对于因呼吸系统疾病所致咯血的患者，经X线胸片和胸部CT检查明确了定位 诊断后，常常还应考虑行纤支镜检查明确定性诊断。例如，纤支镜活检对于支气管结核和管腔内生长的肺癌具有很高的诊断价值；对于由支气管异物所致的支气管扩张并咯血，纤支镜可明确诊断，并可取出异物，消除病因；对支气管肺泡灌洗液进行细菌培养对于明确下呼吸道感染的病原菌具有一定的参考价值。对于咯血患者行纤支镜检查的时机问题目前尚有争议，但多数主张以大咯血停止，仅有少许痰中带血者为最佳时机。 四、对于少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性 表现，特别是咯血量较大者，可考虑行支气管动脉造影检查，部分患者可明确出血部位及出血原因。对于大咯血经药物治疗不能止血者，尚可于造影后考虑行支
咯血的中医辨证和治疗 咯血是指血由肺系而来，以咯血、咳嗽或痰中花血等为主要表现，多由肺热壅盛，肝火犯肺，阴虚火旺导致肺络受伤，肺气上逆，或气虚不摄，血溢气道所致的病证。 【范围】 西医学中支气管扩张、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狭窄、急性肺水肿等心血管疾病，血液病及各种原因继发播散性血管内凝血，慢性肾功能衰竭，肺出血一肾炎综合征等以咯血为主症者，可参考本篇辨证论治。而流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等传染病引起的咯血则属温热病的范畴，也可参阅本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 1．感受外邪，邪热壅肺外感风、火、燥、热、疫毒之邪，邪热壅肺，或风寒化热，肺失清肃，肺络受损，血随气逆，外溢气道而咯血。 2．情志过极，肝火犯肺多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咯血；或因暴怒气逆致肝气横逆，气有余便是火，血随火动，肝火上逆犯肺而咯血。3．肺肾阴虚，虚火内灼由于痨虫侵袭肺系，动热伤阴，或它病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络而咯血；此外，由于肺肾为金水相生之脏，则先病肺阴亏虚者，日久病及于肾；或先病肾水不足者，亦致肺失滋润，二者均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金的咯血。． 4．劳倦内伤，气虚不摄劳倦过度，饮食失节或情志内伤，外邪不解，均可耗伤人体正气，致肺脾气虚，血无所主，气虚摄血无能则血不循经，从肺络溢出而成咯血。
5．久病入络，瘀血阻滞肺气壅遏日久，血行瘀滞，络脉瘀滞，也可因久病肺气不足无力推动血行，或火热伤津，津亏日久不能载血运行，血不循经，以上诸因皆可导致血溢于肺络之外而致咯血，且反复难愈。 二、病机 1．发病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急骤，病程较短。热伤肺阴或久病体虚所致者，起病多较缓慢，病程较长。 2．病位在肺络，主脏属肺，与肝、脾、肾三脏相关。 3．病性有实、虚及虚实夹杂，以实证、热证多见，虚证次之。实者以肺热、肝火、痰瘀阻络为主，虚者以阴虚火旺、气虚不摄为主。 4．病势咯血多因火热邪气所致。火热炎上，或气逆于上。伤及肺络日久，又常可由肺肝而渐及脾肾。 5．病机转化咯血初期，一般以热壅于肺之实证、热证多见。至中后期，则可因热邪久羁，伤阴耗气，或气随血耗，而致阴虚肺热、气虚不摄之虚证出现。同时，由于出血不止，离经之血经久不去，热灼津亏，气虚帅血运行无力而致瘀血阻络，血溢络外之证。火热灼津为痰，气虚运化不利，津液停着为痰，痰与瘀血阻于肺络，又可加重病情。至疾病晚期，多阴损及阳，甚至出现气随血脱之危候。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 2．所咯之血由肺而来，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸闷、喉痒等症，咯血可呈鲜红色，或痰血相兼，或痰中带血。
咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。 6。物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。 2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
内容：一次咯血在50ml以上，或24小时内咯血大于500ml者称为大咯血。大咯血90%以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。大咯血应与呕血相鉴别。大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。大咯血的治疗包括以下几个方面： 一常规处理 1.1 体位：平卧位或略呈患侧卧位。患者健侧肩下垫一小枕头，头略低，偏向患侧，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音，即可确定。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。 1.2 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。 1.3保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。 1.4解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。 1.5咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。 1.6 吸氧，保持呼吸道通畅。 二止血药物的应用 大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5种药物 2.1作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 2.1.1垂体后叶素：强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。应用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液静脉推注，10~15分钟完，续10U于250ml液体中以2U/h维持。每日量控制在30~50U以下。注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；快速耐药性，应用3~6天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持10~30分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。 2.1.2普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml，10~15分钟静脉推注，每日二次，或300~500mg溶于500ml葡
病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致 可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。 2.止血治疗 （1）药物止血： ①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 ②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有： A.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。
咯血的介入治疗流程及规范 24小时咯血量200ml～300ml以上或血细胞比容减少30%可以诊断为大咯血。呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。 病因 咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血。 临床表现 咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌。据估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命的症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。 解剖基础 支气管动脉的起始 咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。 右侧支气管动脉起源于：右侧肋间动脉（44.9%）；主动脉降部（30.6%）； 主动脉弓（14.3%）；右锁骨下动脉（10.2%） 左侧支气管动脉主要起源于：主动脉降部（86.5%）；主动脉弓（10.9%）。 此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。 支气管动脉的走形及分布
支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。 另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。 支气管动脉栓塞术 采用Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行支气管动脉造影确定出血部位、程度，再行治疗性支气管动脉栓塞出血血管。自从1963年Viamonle 成功实施了第一例选择性支气管动脉造影（Selective bronchial arteriography， SBAG），1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血成功。 人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果，目前，大多数学者推荐为首选治疗方法。 适应症及禁忌症 适应症 一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血；一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，如支气管扩张症所知的大咯血、肺结核咯血、肺肿瘤咯血、肺部血管畸形咯血等。怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行支气管动脉栓塞治疗。 包括 （1）反复大咯血，胸部病变广泛功能差，无法作肺切除者（大咯血患者大多有长期肺疾患）； （2）需手术治疗，暂不具备手术条件，必须先控制出血者； （3）咯血经手术治疗后复发者； （4）拒绝手术治疗的大咯血病人， （5）支气管动脉栓塞术后复发咯血者。 禁忌症 （1）严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功能障碍，严重甲亢，体弱，发热和感染者； （2）肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者； （3）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引起脊髓损伤而致截瘫者； （4）导管在靶血管固定困难或者试注对比剂明显返流者。
大咯血的处理原则内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
1.一般处理对大病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮 2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮 40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。 2.止血治疗 （1）药物止血： ①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有、、动脉硬化、肺源性、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 ②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使
咯血的诊断与治疗 发表时间：2012-03-21T10:26:38.810Z 来源：《中外健康文摘》2012年第3期供稿作者：孙立忠[导读] 鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易 孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院 165300） 【摘要】目的喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。目的：讨论咯血的诊断与治疗。方法根据患者病史、临床症状结合检查结果进行诊断并治疗。结论咯血是一种比较明确的症状，容易辨认，而且一旦确定为咯血，诊断思维主要局限于支气管和肺，再加上传统的X线片在诊断上的独特征象和成熟经验，目前又有CT、支气管镜等检查技术，一般不致误诊。 【关键词】咯血诊断治疗 咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。咯血为比较严重的症状，见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌，还可见于支气管腺瘤、支气管内膜结核、慢性支气管炎、肺水肿、肺炎二尖瓣狭窄引起的肺淤血等疾病。偶见于血液病和子宫内膜异位症等。咯出血的性状和量不等，粉红色痰一般系由于毛细血管内红细胞渗出所致，痰中带血丝或血块，常由于小血管破坏引起，咯出全血为较大血管破裂所致。咯血量靠粗略估计，24小时内咯血量<100ml为小量咯血，24小时内咯血量100～500ml为中等量咯血，24小时内咯血量>500ml为大量咯血。咯血一般可持续几天，开始时咯出的血色较鲜红，以后渐变为紫黑色。 【启动临床思维必须掌握的资料】 1.病史 (1)现病史 1)开始出现咯血的时间，每次咯血持续的时间或者多长时间内发生几次。 2)咯出血的性状，痰中带血丝、血痰还是血块，是否混有泡沫或脓痰。 3)咯血的量。 4)咯血前喉部是否发痒，咯血时是否伴呛咳。 5)咯血时有无出冷汗、心悸及呼吸急促。 6)是否伴有胸痛。 7)平时是否经常咳嗽。 8)平时有无低热、盗汗、乏力等症状。 9)有无柏油便。 (2)既往史：有无肺结核、肺脓肿、支气管扩张史，有无心脏病史，有无传染病史(百日咳或肺炎等)。 2.体检 (1)血压、脉搏、呼吸、体温、体位，有无呼吸困难、面色苍白，有无杵状指。 (2)肺部听诊有无干、湿性啰音，有无哮鸣音。 (3)心尖部听诊有无病理性舒张期雷鸣样杂音。 【选择实验室及辅助检查的思维程序】 1.实验室检查血常规、动脉血气分析及酸碱分析。痰检查有助于发现结核杆菌真菌、细菌、癌细胞寄生虫卵、心力衰竭细胞等；出血时间凝血时间，凝血酶原时间血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。 2.影像学检查 (1)胸部正侧位X线平片。 (2)胸部CT检查：可显示肺内较小的病变。 3.纤维支气管镜检查在停止咯血l周后进行，可直视病变，并做活体检查。 4.痰细菌培养。 5.痰细胞学检查如为肿瘤，70%左右可找到癌细胞。 6.经皮肺穿刺活检如肺内有病灶，特别是怀疑肿瘤时可在B超或CT引导下进行。阳性率可达80%。 【鉴别诊断的思维程序】 1.是咯血还是呕血勿将口腔、鼻腔和上消化道出血误诊为咯血，同时也应注意勿将咯血吞咽后再吐出误诊为呕血。鼻咽部或后鼻腔、咽部或牙龈出血，有时在睡眠时不自觉地流入气道而于清晨咳出，易误诊为咯血，此种出血量少，色黑，多于清晨发生，应进行鼻和口腔检查。鼻出血多从前鼻孔溢出，口腔黏膜和牙龈出血则嘬咂口腔可吐出血性唾液。呼吸道疾病引起的咯血为鲜红色，可含有泡沫和痰，咯血前喉部有痒感，多为碱性。呕血为咖啡色或暗红色，量较大，无泡沫，常混有胃内容物，呕血前常有恶心，呕吐物为酸性。呕血多由于溃疡病、食管静脉曲张、胃炎等疾病引起，但各有其相应症状。 2.是否是心源性咯血二尖瓣狭窄引起的左心衰竭可造成肺淤血，多表现为血痰或小量咯血。有典型的心力衰竭症状及异常杂音。常有杵状指(趾)。 3.如果是肺源性性咯血，应考虑下述疾病。 (1)慢性支气管炎：伴限局性或固定性干、湿性啰音。
大咯血的应急演练 各位领导大家好，我是XXX，下面我们要进行的是患者发生大咯血时的应急程序演练， 下面以一肺结核患者为例，患者，女，28岁，因咳嗽、咳痰、咯血、右侧胸痛入院，诊断为继发性肺结核并咯血。医嘱卧床休息，流质饮食。病房内备吸氧及吸引装置，性能良好呼叫器性能良好，患者于起床上厕所后发生病情变化，下面演练开始。 人物介绍： 1、病人：一床，王红，28岁，因咳嗽、咳痰、咯血、右侧胸痛入院，诊断为继发性肺结核 并咯血。 2、小李护士 3、小王护士 4、肖医生 情景再现： 2016年9月7日下午十五时，病区里依旧忙忙碌碌，护士小王在电脑前书写护理记录，护士小李在巡视病房，一床王红，突然咯大量鲜红色血液，家属按铃，呼救，护士小李立即赶至患者床旁。 对话： 小李：怎么了？ 家属：刚起来上完厕所后就开始咯血 小李：快去通知其他医务人员 措施： 小李：立即将患者抱起，使其头朝下，上身与床沿成45-90°角，扣拍患者背部，尽可 能倒出滞留在气道内的积血。 小王：李医生，快来抢救一床（同时推抢救车，治疗盘及心电监护仪至床旁）小李：患者积血咯出后，将患者至于头低脚高位，头偏向一侧 医生赶至床旁，进行检查 小王：立即予以高流量氧气吸入（6-8L） 小李：立即开通两条静脉通路，遵医嘱采集血标本，上林格氏液 医生：抽合血、血常规、PT、电解质、上林格 小王：监测生命体征，报告医生,BP90/60 P 110次/分R28次/分 医生：5%GS500ML+垂体后叶素24单位静滴 小李：复述一遍（您不要紧张，现在我为您注射的是止血药）调好输液泵 小王：记录。记录后予以心电监护（报告生命体征BP100/60 HP96次/分R24次/分SPO2 92% ） 医生：予以5%GS250ML+止血敏3G静滴 小李：复述。止血敏组替换林格 小王：置冰袋于患者右侧，为患者擦净口鼻血渍，行口腔护理
大咯血的诊断与治疗 【概述】 咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。 【评估】 一、临床表现 （1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。 （2）伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。 二、辅助检查 （1）X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。 （2）纤维支气管镜：可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。 （3）实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。 三、并发症 （1）窒息 1）临床表现 A.大咯血突然停止。 B.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。 C.牙关紧闭或意识突然丧失。 2）处理原则 A.取头低脚高位或患侧卧位。 B.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。 C.给予高流量氧气吸入。 D.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。 （2）休克 1）临床表现 A.精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。 B.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。 C.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。 D.尿量逐渐减少，严重者无尿。 2）处理原则 A.积极治疗大咯血，消除病因。 B.补充血容量。 C.血管活性药物的应用。 D.纠正酸中毒。 E.保暖。
大咯血的急诊处理原则 喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者为咯血，常有呼吸系统、循环系统、血液系统或者其他系统疾病引起。在24小时内咯血量超过600ml或者每次咯血量在300ml以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血。大咯血因其出血量大，病情发展迅猛，病情危重者出现休克或者窒息，病死率高达50-100%。因此，正确识别、及时处治大咯血患者显得尤为重要。 一. 诊断 根据病史，结合临床表现，仅明确咯血或者呕血并不困难，困难的是明确咯血的性质临床急诊一般根据咯血量判断咯血的严重程度，<100Ml/次为少量咯血，咯血每次在 100-300ml为中等量咯血，在24小时内咯血量超过600ml或者每次咯血量在300ml以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血。只要病情允许，不管部位是否明确，都应争取做胸部CT检查，以便更多了解原发病灶与出血部位的关系、肺叶内积血的情况。其次，血管造影术、支气管动脉栓塞术、支气管镜检查、手术探查等均具有积极意义。 二.防治措施：防止气道阻塞、维持生命功能、防止继续出血为原则。 1.一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。高流量氧气吸入，咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血、窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮 2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服、3次/d；必要时可给予可待因15～30mg，口服、3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。必要时可行气管切开，对准血凝块连续负压抽吸取出血块。 2.止血治疗 （1）药物止血： ①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，
咯血 喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称 为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血。 常见病因 （一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、 肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。 （二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。 （三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉 瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心 脏病（房或室间隔缺损）。 （四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。 （五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。 （六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫 内膜异位症。根据咯血原因，可将咯血归类分为 1．呼吸系统疾病 （l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。 （2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。 2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。 3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。 中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤
及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而 致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。 临床思维 （一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床表现，预 后及治疗等方面各不相同，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起均 有恶寒、发热等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚 衰或偏盛的表现。 （二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤 所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而导致咯血。 （三）诊断要点 1．排除口鼻咽部出血。 2．鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯 血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反应；呕血常含胃内容物，呈酸性反应。 3．确定咯血后应根据病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及可能的病因。 4．为进一步明确诊断，对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查，如 经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病 血清学检查；心电图、B超检查；X线断层摄影、CT、支气管镜检查、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等。 治疗方法