手术室院感制度
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
一外科手消毒管理制度
一、手术部门、导管室、准分子室、膀胱镜室、微创治疗室、产房等部门手术前均应实施外科洗手和外科手消毒。手卫生监测结果应≤5cfu/cm2，同时不得检出致病性微生物。
二、规范外科洗手和外科手消毒，有效清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌，将常居菌减少到最低程度，抑制微生物的快速再生，有效预防医院感染发生。
三、掌握正确的外科洗手和外科手消毒方法：
（一）外科洗手方法：洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲，清洗双手、前臂及上臂下1/3 处，取灭菌专用手刷蘸取适量的专用外科洗手液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢，流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，使用灭菌后的擦手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。禁止使用手烘干设施。
（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6 分钟，揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
四、配备符合要求的专用洗手池：
（一）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，每日清洁。
（二）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应少于手术间的数量；应采用非手触式水龙头。
（三）外科洗手应使用一次性瓶装专用外科洗手液；一次性使用容器不得重复使用。
（四）用于刷手的毛刷及干手巾等用具应当一用一灭菌，或者一次性使用。使用时应注明开启日期及时间，有效期内使用。
（五）外科洗手液及外科手消毒剂应为医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用，并确保有效的使用浓度。
（六）手消毒剂的出液器应当采用非手触式，手消毒剂放置位置应当方便医务人员使用。
（七）洗手区域应当安装钟表。
（八）医务人员进行外科洗手和外科手消毒时禁止佩戴手镯、手链、假指甲、戒指等首饰。
（九）摘除手套后应当清洁双手或手消毒后，再进行其他操作。
二、医务人员手卫生管理制度
一、医院感染管理办公室负责对全院医务人员手卫生工作的指导和督查工作。
二、各科室医院感染管理质控小组负责本科室人员手卫生培训工作及手卫生管理制度执行和落实及督导检查工作。
三、严格执行国家卫计委《医务人员手卫生规范》，加强手卫生管理。配置非触摸式洗手设施及干手设施，配备充足的医用洗手液、手消毒剂，干手严禁使用共用毛巾。严格掌握手卫生指征，提高医务人员手卫生依从性及卫生洗手正确率，诊疗操作时不得戴塑料薄膜手套，不得戴手套进行手消毒，一次性手套不得重复使用。医务人员手卫生知识知晓率应达到100%，洗手正确率应达到≥95%，手卫生依从性应达到≥95%，重点部门、重点环节洗手正确率应达到≥100%，手卫生依从性应达到≥100%。
四、定期进行手的细菌学检测，不同环境下工作的医务人员手消毒效果应达到如下相应要求：
（一）卫生手清毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2；
（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝
2 。
五、手卫生设施应当遵循以下原则：
（一）重点部门、治疗室、换药室、综合治疗室、穿刺室、医护办公室、监护区、抢救室、术后恢复室、检查室及门诊诊室等工作区域应配置非手触式水龙头流动水洗手设施。
（二）用于卫生洗手的肥皂应放置于清洁容器内，容器应当每日清洁，肥皂应保持干燥；如使用一次性包装洗手液清洁剂或医用洗手液时，禁止将洗手液直接添加到未使用完的容器中。
（三）配备干手纸巾盒，干手设施应当保持清洁避免造成污染，不得使用公用毛巾用于干手。
六、手术室、导管室、准分子室、微创治疗室、膀胱镜室、产房等需要进行外科刷手及外科手消毒的手卫生设施应当遵循以下原则：
（一）洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁、消毒。
（二）洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应当少于手术间的数量；水龙头开关应为非手触式。
（三）外科洗手应使用专用外科洗手液；医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。
（四）应配备清洁指甲用品；用于刷手的手刷及擦手巾等用具应当一用一灭菌，刷毛应柔软并定期检查，及时剔除不合格手刷。盛装手刷及擦手巾的容器应当灭菌，有效期内使用。
（五）外科手消毒剂应当符合国家有关规定，医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；
（六）洗手区域应当安装钟表。
（七）应当先洗手、后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
七、卫生洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
（一）当手部有血液、体液、分泌物、排泄物或其他肉眼可见污染物时，应用肥皂或皂液在流动水下洗手。
（二）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（三）处理药物或配餐前，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（四）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时应洗手或手消毒。
（五）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后应洗手。
（六）穿脱隔离衣前后，摘手套后应洗手或手消毒。
（七）进行无菌操作、接触清洁物品或无菌物品之前可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（八）接触患者周围环境及物品后应洗手或手消毒。
（九）应严格按照洗手指征进行规范洗手和手消毒。