术前评估
实习要求：1.掌握术前评估的内容及方法。
2.掌握术前评估的几个常用标准及其临床价值。
实习要点：
（一）麻醉前访视与检查
对一般病人，麻醉医师应在手术前1天访视。其目的：①获取病史和体检的资料。②与病人交谈，解释其疑虑，取得其信任和合作。③与手术医师交流，了解手术方案，估计术中可能遇到的问题，并提出防治措施。④拟定麻醉实施方案，包括术前准备、术前用药以及麻醉选择等。对高危疑难复杂手术病人，应提前数日无访视病人，必要时与外科等有关医护人员共同评估。
（二）病史复习
在访视病人时应仔细阅读病历，重点了解本次入院的目的与拟行手术。是否有并存疾病及其目前所用治疗用药的种类、剂量和效果。重要的过去史，包括手术、麻醉史，及输血史，过敏史等。个人生活习惯，如吸烟、饮酒及吸毒史。
（三）体检
体检的主要项目有：心肺听诊，有无张口困难、义齿、牙齿松动、颈部活动受限制、气管位置偏移，以及精神状态（紧张、焦虑、异常）等。对拟行椎管内麻醉的病人应检查脊柱有无病变、畸形或变性，穿刺点邻近组织有无感染等。
（四）特殊检查
对并存重要器官疾病，或进行特殊手术的病人，应借助特殊检查作出评估。
1、对合并肺部疾病，应进行肺功能和血气分析检查。
2、对疑有心血管疾病的病人应对心脏行彩超检查。对高血压病病人宜行24h动态血压监测，可检查眼底。对心率失常或心肌缺血病人应进行24h心电图检查。
三、病情估价
术前病情估价应建立在全面复习病史，访视病人及检查的基础上，联系麻醉手术的安危，进行综合分析，对病人的全身情况和麻醉耐受能力作出全面的估计。目前常用的有：
（一）ASA病情估价分级
（二）心功能分级
按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表3）。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度（按NYHA
分级略加增补）。
Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿
期。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。山东中医药大学附属医院心内科薛一涛Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ
度或中度心衰。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后
加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。
III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性，IV级病人麻醉和手术的危险性很大。
六分钟步行试验
六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。
本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。
（三）心脏危险指数（CRI）
Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相上联系起来，提出多因素心脏危险指数（表4）共计9项，累计53分。计分0~5相当于心功能I级；6~12分为II级；13~15分为III级；>26分相当于IV级。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。
【心脏危险指数（CRI）的评分标准】*
－－－———————————————————————————————
依据项目－－--------------------------------------计分
－－－———————————————————————————————
病史----－－年龄超过70岁--------------------------5
--------－－心梗6个月以内-------------------------10
体检----－－颈静脉怒张或心脏第三音----------------11
--------－－显著性主动脉瓣狭窄--------------------3
心电图--－－非窦性节律或房性早搏------------------7
--------－－室性早搏超过5次/ 分-------------------7
全身情况－-- PaO2≤60mmHg, PaCO2≥50mmHg,
--------－-- K+≤3mEq / L,HCO3-≥20mEq / L,
－－－－－－BUN≥50mg / dl, 肌酐≥3mg / dl,
--------－-- SGOT增高或慢性肝病,非心源性长期卧床－－--3
手术---－---急症手术------------------------------－－4
-----－-----主动脉、胸腔、腹腔大手术--------------－－3
（四）体能状态
心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量（表5）。临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分优良（7 METS以上），中等（4~7 METS），差（4 METS以下）和不详。
体能状态
(五)并存高血压危险因素分级
定义与评估按WHO规定，未用药物治疗时收缩压(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒张压(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)即为高血压。其中90%～95%为原发性高血压(亦称高血压病)，当其累及心脏时称高血压性心脏病，另5%～10%为继发性高血压，又称症状性高血
压(肾病、内分泌病等)。根据血压水平，临床上将其分为三期(表1)。
高血压的危险程度不仅取决于血压水平，还取决于靶器官的损害以及心血管危险因素。临床
上依其危险程度将病人分为四级：①低危组为Ⅰ期高血压且无心血管疾病的危险因素；②中危组为Ⅰ期高血压伴1～2个危险因素或Ⅱ期高血压无(或伴)1～2个危险因素；③高危组为Ⅰ期或Ⅱ期高血压伴糖尿病或靶器官损害且有≥3种危险因素，或为Ⅲ期高血压；④极高危组为Ⅲ期高血压伴1种以上危险因素，或并存心血管疾病或肾病者。
手术与麻醉既是医治外科疾病的有效手段而又潜在许多危险，尤以心血管疾病者为著。据统计，心血管疾病的手术死亡率比无此病者高25％～50％。因此，麻醉与手术的实施不可贸然从事，而应三思而后行：(1)手术的必要性与迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具备安全保障。业已证实，充分的术前评估与相关处理，是极为重要的安全措施。评估并不是猜想和臆断，而是在详尽掌握病情并结合重要器官功能、手术创伤大小与时间长短等资料后，运用理论和经验进行推断所作出的科学预测。评估后若风险性很大且经治疗可使其降低者，非救命手术均应暂缓实施，经积极准备待条件具备时方行择期手术。
高血压病人的评估与相关处理
1.定义与评估按WHO规定，未用药物治疗时收缩压(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒张压(DBP)≥1
2.0kPa(90mmHg)即为高血压。其中90%～95%为原发性高血压(亦称高血压病)，当其累及心脏时称高血压性心脏病，另5%～10%为继发性高血压，又称症状性高血
压(肾病、内分泌病等)。根据血压水平，临床上将其分为三期(表1)。
高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；
③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明，SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人3．4倍；若SBP>210mmHg，因心脑血管意外而死亡者占32%。
高血压的危险程度不仅取决于血压水平，还取决于靶器官的损害以及心血管危险因素。临床上依其危险程度将病人分为四级：①低危组为Ⅰ期高血压且无心血管疾病的危险因素；
②中危组为Ⅰ期高血压伴1～2个危险因素或Ⅱ期高血压无(或伴)1～2个危险因素；③高危组为Ⅰ期或Ⅱ期高血压伴糖尿病或靶器官损害且有≥3种危险因素，或为Ⅲ期高血压；④极高危组为Ⅲ期高血压伴1种以上危险因素，或并存心血管疾病或肾病者。高血压病人的危险因素见表2。
2.术前处理为防高血压病人发生心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。大多数麻醉学家与心脏病学家认为，轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180／110mmHg则应取消手术。也有人主张，SBP>160mmHg或DBP≥95～100mmHg，即应推迟手术。凡血压>145／90mmHg者，术前应给予抗高血压药物。使成年人血压控制在130／80mmHg，老年人血压控制在145/90mmHg为宜。目前治疗高血压的药物主要有6类：①利尿药(噻嗪类等)；②β-受体阻滞药(艾司洛尔、美托洛尔)；③钙通道阻滞药(硝苯地平)；④α-受体阻滞药(哌唑嗪、乌拉地尔)；⑤ACE抑制剂(卡托普利)；⑥AngII(血管紧张素受体)拮抗剂(氯沙坦)，应根据病人具体情况选择(表3)。当用上述药物难以控制时，可改用(或并用)硝普钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。
冠心病的术前评估与相关处理
此类病人可因冠状动脉狭窄、阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常或心搏骤停而死亡。
1．心绞痛是冠心病人主要的临床表现，分为三种类型：即稳定性心绞痛、变异性心绞
痛和不稳定性心绞痛。按其严重程度，加拿大心血管病学会将其分为四级。
Ⅰ级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。
Ⅱ级日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。
Ⅲ级日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。
Ⅳ级稍活动甚或休息即发生心绞痛。
不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作。通常给予β-受体阻滞药(阿替洛尔25～50mg 2／d或美托洛尔25～100mg 2／d)和硝酸甘油(舌下含服0．6mg)及钙通道阻滞药(硝苯地平40～80mg／d)。药物治疗无效时，可考虑介入治疗。
2．心肌梗死围手术期急性心梗的发生率约0．1％～0．4％，在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10％，再次心梗者死亡率高达30％。心梗后<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20％-37％(>6％)，3-6月手术为10％-16％(>2％)，>6个月手术再心梗率3％～5％。心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(<0．4)，非急症手术应推迟。
3．心律失常一些慢性心律失常虽不作为手术的禁忌，但仍有手术危险性。频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50／min)，未纠正前不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。
瓣膜病的评估与相关处理
1．术前评估无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器官的受累状况。美国心脏病学会于1994年对心功能分级进行了修订，除主观症状外还增加了心电图、负荷试验、X线检查、超声心动图和显像等客观检查项目，将心功能分为四级(表4)。
一般而言，心功能Ⅰ～Ⅱ级对麻醉耐受较好，Ⅲ级功能有一定危险性，Ⅳ级的危险性很大。若并存充血性心衰、急性心梗、不稳定心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。
心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并用血管扩张药治疗，控制心绞痛与血糖、缓解心衰。如手术并不急迫，待病情改善、心功能<Ⅲ级后再予手术。
先心病的评估与相关处理
1．分类与评估先心病的种类繁多，现知有100多种，按其病理生理异常可分为四类：①分流性病变，又分为左向右分流(VSD)，右向左分流(TOF)；②混血性病变(MV)；③阻塞性病变(PS)；④返流性病变(Ebstein)。左向右分流造成肺血流增多和肺动脉高压；右向左分流和部分②类造成肺血减少和低氧血症；③和④类常伴有心衰。
凡有频发肺内感染、严重紫绀、晕厥或脑栓塞史、心脏扩大(心/胸>0.5)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、Hct>0.5、流出道阻塞、LVEF<0.4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均为重症，麻醉危险性很大。
2．术前处理紫绀者术前每天至少吸氧3次，每次30min。若Hct>0.5，应予输液(10ml/kg)使其降至0．35～0．4。反复脑缺氧发作者，可静滴普萘洛尔(0．01μg／kg)。或(和)艾司洛尔(0．02～0．05mg／kg)以缓解漏斗部痉挛并减少分流量。肺动脉高压者除每日间断吸氧外，可静脉滴注PGEl(0．05～0．4μg／kg·min)或吸入NO脉(1～5ppm)，也可滴注SNP 或氨力农。必须依赖开放的动脉导管方能维持生命的心脏畸形(肺动咏闭锁、主动脉弓中断等)，亦应滴注PGEl或PGE(10～20ng／kg.min)。合并心衰者应给予正性肌力药和利尿药，
心功能改善后再予手术。
心脏病人行非心脏手术的评估
此类病人的危险性取决于心功能、心脏危险指数、心血管危险因素、体能状态以及拟行手术的危险程序。
1．心脏危险指数按Goldman分级评估(表5)。
积0～5分(1级)者死亡率为0．2％，其并发症为0．7％；6～12分(2级)和13～25分(3级)死亡率均为2％，并发症分别为5％和11％；≥26分(4级)死亡率为56％，并发症为22％。故≥26分者，非急救手术应暂缓。其中3、5、6和7项(计28分)为可控性，通过治疗可获改善。
2．心血管危险因素
(1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失代偿；
③严重心律失常，如高度房室阻滞，病理性有症状的心律失常、室上性心动过速。
(2)中危病人包括：①心绞痛不严重；②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的糖尿病。
⑶低危病人包括：①老年；②左室肥厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律（房颤）；
④有脑血管意外史；⑤尚未控制的高血压。
3、体能状态以代谢当量评估病人体力活动能力（表6）
METs>7者体能良好，与麻醉可耐受手术。<4者体能较差，手术与麻醉有一定危险性。
4．手术的危险程度
(1)高危手术(心脏危险性大于5％)：①急诊大手术，尤其老年人；②主动脉或其他大血管手术；③外周血管手术；④长时间手术(>4h)、大量体液移位和(或)失血较多。
(2)中危手术(心脏危险性小于5％)：①颈动脉内膜剥离术；②头颈部手术；③腹腔内或胸腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。
(3)低危手术(心脏危险性小于1％)：①内镜检查；②浅表手术；③白内障手术；④乳腺手术
ASA指南指出麻醉前访视应包括如下内容：
●通过对患者或其监护人进行访视，回顾患者的疾病史、麻醉史和用药史
●适当的体格检查
●回顾诊断资料（实验室检查、心电图、影像学检查、会诊记录）
●进行ASA分级
●与患者或授权的成年人制定并讨论麻醉方案
很多麻醉医师依靠一系列的筛查来对患者进行评估。这种方法可能基于规章制度或错误的认为检查可以代替采集病史或体格检查。无指征的术前检查缺乏实用性，也可能会给患者带来伤害，因为可能为了评估异常的检查结果而进行进一步的检查，还可能导致不必要的干预、手术延迟、焦虑和不适当的治疗。研究表明，如果患者的术前评估并未提示值得考虑的特殊状况，取消“常规”检查并不会增加风险。完整而全面的病史有助于麻醉医师拟定适当安全的麻醉方案，与为确定诊断而进行实验室检查相比，采集病史更加准确且具有成本效益。
不能完成平均水平的运动（4~5个代谢当量，相当于步行4个街区或爬2层楼）证明患者有发生围术期并发症的风险。较好的体能会增加心肺储备，降低发病率。与之相似，心肺疾病可导致运动能力缺乏。个人史和家族史中与麻醉相关的不良事件也很重要。
麻醉前的检查至少应包括气道、心肺、生命体征、氧饱和度、身高和体重。检查气道为永恒的原则。对心脏的听诊和对搏动、外周静脉、四肢水肿的视诊在诊断和治疗计划的制定方面十分重要。肺部的检查包括对喘鸣音、呼吸音减低或异常的听诊。尤其应该注意发绀、杵状指和用力呼吸。对于有缺陷、患有疾病或患神经系统疾病、曾接受过神经系统手术、区域麻醉的患者，进行神经学检查可为诊断或确定影响体位的异常结果提供资料，并确定基础值。
影响麻醉管理的重要因素
冠状动脉疾病（CAD）
CAD包括从对围术期预后有较小影响的轻度、稳定性疾病，至在麻醉中可引起严重并发症的严重疾病。心脏评估的基础为病史和体格检查。很有必要对病历和既往检查（尤其是运动试验和导管手术）结果进行回顾。通过和家庭医师或心脏科专家进行电话联系通常可以获得重要信息并避免进一步检查或会诊。
ACC/AHA非心脏手术心血管评估指南已经减少了对试验或血管重建术的推荐。该指南建立了一套分步骤流程，在进行到第一个符合患者情况的步骤时停止流程。Sweitz教授在图1 中简化了该流程。对于急诊手术，应关注对患者围术期的监护（如连续心电图，酶类检查、监测）和降低风险（如，应用β阻滞剂、他汀类药物，疼痛管理）。对于有活动性心脏病的患者[例如，急性心肌梗死、不稳定或严重心绞痛、失代偿性心力衰竭（HF）、重度瓣膜病、或者严重心律失常]，除外为抢救生命而进行紧急手术，应推迟所有手术。步骤3评估了手术风险和没有活动性心脏病的患者，接受低危手术时，不需要进行进一步的心脏检查。对于高危手术，步骤4 通过代谢当量来评估患者的功能状态。功能状态处于中等的无症状患者可以接受手术。步骤5评估了功能状态差或功能状态不确定的患者需要接受中危或血管手术的情况。修订的心脏危险指数（RCRI）中的临床预测因子数量（CAD、代偿性HF、脑血管疾病、糖尿病和肾功能不全）决定了进一步心脏检查的获益情况。没有RCRI
预测因子的患者可以接受手术。只有在检查结果会改变诊疗计划时才考虑对合并＞3个RCRI 预测因子的患者进行进一步检查。传统的CAD 危险因素（例如，吸烟、高血压、年龄、男性、高胆固醇血症和家族史）并不能预测围术期风险。
于非心脏手术前行冠状动脉血运重建术的收益和风险仍有争议。唯一关于术前行血管重建术与诊疗计划的随机前瞻性研究显示，二者的预后没有差异。血管重建术后即刻行非心脏手术的患者的发病率和死亡率均增加。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，尤其是置入药物洗脱支架（DES）者，若不需要终生服用抗血小板药物，也仍需要服用数月的抗血小板药物以预防再狭窄或血栓形成。关于置入DES或者裸金属支架（BMS）的决定与处理需要在与心脏科专家合作下进行。科学的指导意见可为置入冠脉支架的患者提供诊疗建议。除非熟悉支架的心脏科专家提供会诊意见及对患者的风险进行深入讨论之后，否则不应停用抗血小板药物。在高危期（DES 12个月；BMS 4~6周）之内，应推迟需要停用双重抗血小板治疗的择期手术。在围术期，应继续应用阿司匹林，被停用的氯吡格雷应尽快开始重新应用。有证据表明，在大多数手术中，因持续应用阿司匹林引起出血并发症的风险很低。过早停用双重抗血小板治疗可以引起灾难性的支架血栓形成、心肌梗死或者死亡。有创操作可使具有高死亡率的支架血栓形成风险增加。支架血栓的最佳治疗为PCI，必要时，PCI可在围术期安全实施。对于高危患者，最好立即进行介入心脏病学评估。
心力衰竭
HF可增加围术期不良事件。心脏并发症的发生风险在代偿性HF患者中为5%~7%；在失代偿性HF患者中为20%~30%。HF可由收缩功能障碍（收缩功能异常引起射血分数降低）、舒张功能障碍（舒张功能异常、收缩功能正常和射血分数引起充盈压升高）、或二者共同引起。半数的HF属于舒张期HF，但关于HF围术期管理的科学指导却很少。高血压可以引起舒张功能障碍，心电图示左心室肥厚提示，可能发生高血压和舒张功能障碍。缺血性心脏病为引起收缩功能障碍的常见原因（占50%~75%）。体重增加、气短、乏力、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、夜间咳嗽、外周性水肿、住院治疗和近期治疗改变均为具有临床意义的表现。对于失代偿性HF患者，其择期手术最好延期。计算EF值和应用超声心动图有助于评价舒张功能。心功能为Ⅳ级（休息时出现症状）的HF患者在全身麻醉前需要接受心脏科专家的评估。若病情稳定，可在镇静下行小型手术。
心脏杂音
心脏杂音可能没有临床意义，也可能由严重瓣膜异常引起。通过主动脉或肺流出道的湍流产生的功能性杂音常伴随高流出状态（甲状腺功能亢进、妊娠、贫血）。老年、合并冠状动脉疾病危险因素、风湿热、容量负荷过度、肺部疾病、心脏增大、心电图异常患者的瓣膜均有可能发生病理学变化。超声心动图检查有助于明确患者病情，对不仅仅计划进行镇静麻醉的患者尤为如此。舒张期杂音通常具有病理性意义，需要对其
进行评估。在围术期，瓣膜反流性疾病较狭窄性疾病更易耐受。主动脉瓣狭窄（AS）为美国最常见的瓣膜病变（在65岁以上成人中的发病率为2%~4%）；严重AS与围术期并发症高风险密切相关。主动脉瓣钙化发生于25%的65~74岁人群以及50%的84岁以上人群，可引起和AS相似的收缩期喷射样杂音，但没有血流动力学改变。有严重AS的患者在未进行心脏评估之前应避免接受麻醉（除非紧急情况和抢救生命）。瓣膜异常患者可预防性应用抗生素以防止感染性心内膜炎，该做法已不再被推荐，除外接受心脏移植的患者。
起搏器和置入式心脏复律除颤器（ICD）
ICD可受电磁干扰影响，可能需要向制造商或心脏科专家进行咨询。患者通常拥有一张记录有重要名称和电话号码的卡片。置入ICD的患者常常伴有HF、缺血性或瓣膜性疾病、心肌病、潜在的致死性心律失常等疾病。在某些起搏器中，一些特殊功能可用于预防干扰，例如。关闭频率应答起搏器程控或将其重新设置为非同步起搏。一些监护仪、呼吸机、震动器或胸部准备活动会欺骗感受器，增加起搏频率，导致缺血或处置失当。若不需要干扰或意外移动，手术前应关闭电击功能。在进行颅内、脊柱或眼部操作时，与运动伴随的意外放电可能导致灾难性的后果。中心静脉置管可激发心脏转律。ICD只有在有监护仪和体外除颤设备的环境时，才可以被关闭。多数ICD设备很复杂，除非是在紧急情况下，否则不推荐依靠磁铁关闭ICD。一些ICD设备忽略了磁铁置入。磁铁可使心脏转律功能永久停止。除非磁铁放置正确，否则会导致某些ICD抗电
击治疗暂停。磁铁并不会影响ICD的起搏功能。若起搏器或ICD的程序被重新设置，或者使用了磁铁，则需要在患者离开监护设施之前，对ICD设备进行再次评估和功能开启。
高血压
高血压的严重程度和持续时间与终末器官损害、发病率和病死率相关。高血压患者常伴有缺血性心脏病、HF、肾功能不全和脑血管疾病。然而，术前血压（BP）<180/110 mmHg和围术期心脏风险的相关性，尚未被大量证据证实。总之据推荐，如果患者有严重高血压（DBP>115 mmHg; SBP>200 mmHg），择期手术应推迟，直至BP<180/110 mmHg。如果患者存在严重终末器官损害，术前应使BP尽量接近正常。有效的降低风险需要逆转血管的改变，这需要进行数周的治疗。过快或过多降低BP可能加重脑和冠状动脉的缺血。研究表明，术中低血压比高血压更危险。对于BP<180/110 mmHg的患者，虽然在时间允许的情况下，该类患者适合进行术前干预，但尚无证据支持取消手术。
肺部疾病
肺部疾病可增加非肺部和肺部围术期并发症（PPC）发生率。PPC发生频繁会增加费用、发病率和死亡率。PPC的预测因子有老年、HF、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、吸烟、一般健康状态（包括感觉系统受损和功能不全）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。哮喘控制良好不会增加PPC。哮喘控制不佳的患者（例如，诱导时出现哮鸣音）则具有更
高的PPC风险。COPD可增加PPC，COPD越严重，则PPC发生风险越高，但还不至于禁止手术。令人惊讶的是，COPD患者的PPC发生风险低于心衰、老年和一般情况差的患者。术前应用类固醇药物和吸入β阻滞剂可显著降低插管时支气管痉挛的发生风险，并有可能缩短住院时间和ICU治疗天数。腹腔镜手术后，患者的恢复时间较短、疼痛和肺容量降低均较少，但其能否降低PPC的发生率尚未明确。经皮介入手术可降低PPC风险；在一项关于血管内和开放性AAA修复术的研究中，PPC发生率分别为3%和16%。全麻较周围神经阻滞有更高的风险。两项大型荟萃分析和回顾性随机试验表明，脊髓或硬膜外麻醉和（或）术后硬膜外镇痛的PPC发生率较低。常规肺功能检查、胸部X线片或动脉血气分析不能预测PPC风险，而且对临床评估的帮助较小。改善阻塞性疾病的通气情况、治疗感染和心衰、包括咳嗽、深呼吸、刺激性肺活量测定法、PEEP和CPAP在内的肺扩张策略均可降低PPC发生率。
阻塞性睡眠呼吸暂停
OSA由呼吸道间断梗阻引起，发生于9%的女性和24%的男性。打鼾、白天嗜睡、高血压、肥胖和OSA家族史是OSA的危险因素。颈粗（颈周长>40 cm）预示更高的患OSA可能性。OSA患者患糖尿病、高血压、AF、心动过缓、室性早搏、卒中、HF、肺动脉高压、扩张型心肌病和CAD等疾病的概率更高。对于OSA患者，实施面罩通气、直接喉镜检查、气管插管和FOI等操作更为困难。OSA患者会出现气道梗阻、
低氧血症、肺不张、缺血、肺炎和住院时间延长。STOP-Bang 调查表可用于识别处于危险期的患者。患者在手术日需携带CPAP设备。ASA 已经发布了关于OSA患者围术期管理的建议，其中包括一套预测围术期风险的评分系统。
肾脏疾病
肾脏疾病与高血压、心血管疾病、容量超负荷、电解质紊乱、代谢性酸中毒相关，并需要更改麻醉药物，而且该疾病也是CAD的危险因素之一。行择期手术时，透析治疗应在24 h内完成，而不是在之前完成，因为透析会引起急性容量缺失和电解质改变。如果K＜ 6 mEq/dL且处于患者已确定范围水平，纠正慢性高钾血症并非必须操作。放射所用造影剂对几乎所有患者都会引起暂时性肾小球滤过率（GFR）减低，但对糖尿病和肾功能不全患者的风险极高。对于GFR< 60 ml/（Kg·min）的患者，应用碳酸氢钠或单纯水化来碱化肾小管液体可能会降低损伤率。糖尿病患者
糖尿病患者可能合并多器官功能障碍、肾功能不全、卒中、外周神经病变的风险，罹患心血管疾病也很常见。对于卒中、病危或CABG患者，严格控制血糖可能会改善预后，但仍有争议的。目前尚未证明，围术期严格控制血糖能否使非心脏手术获益，或只是增加了低血糖的发生率。长期血糖控制不佳可增加合并症（例如，血管疾病、HF、感染）的发病率，也可能会增加手术风险。单纯确定围术期血糖目标对预后没有实
质性影响。尚无数据支持，在出现任何程度的血糖升高或治疗高血糖时取消手术。只有出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）和低血糖（血糖<50 g/dL）时，才应进行围术期干预。术前进行血糖控制的目的在于预防由饥饿导致的低血糖、过度高血糖和酮症。
过度肥胖
过度肥胖被定义为BMI≥40，过度肥胖患者可伴有OSA、HF、糖尿病、高血压、肺动脉高压、困难气道、动脉氧合降低和胃容量增加。对于过度肥胖患者，可能需要一些特殊的设备，如大的BP袖带、气道管理工具、操作台和推车。
贫血
贫血为围术期常见的情况，是围术期死亡率增加的标志，也是预测一般人群短期和长期预后的预测因子。术前贫血可增加发病率和死亡率，是评估输血需要的最强预测因子。如果患者的血红蛋白＞6 g/dL，且没有症状和CAD，对于生理性干扰小的麻醉管理和低危手术，未必需要输血。在贫血原因不明时，应推迟择期手术。
年龄过大
年龄过大可增加手术和麻醉的风险。年龄＞85岁、近6个月内有入院史的患者接受门诊手术时，其术后入院的风险很高。年龄可增加肺部并发症的发生风险。
诊断性检查
诊断性检查和有疾病指征的检查较“常规”术前检查的收益已被研究，根据非特异性检查得出的异常结果很少会使诊疗方案发生变化，也极少使患者获益。因探求异常检查结果的需要，平均每2000项术前检查中就有1项检查会给患者造成伤害。与未能发现患者的异常状况相比，未探究到异常检查结果出现的原因所带来的医学-法律风险更大、更多。检查适用于确认病史和体格检查中发现的结果，而且只应在检查结果会使诊疗方案发生变化时才进行。单纯寻找异常结果不会改变患者预后，除非进行安全有效的治疗降低风险。表1列出了推荐的检查项目。
在Chung的一项初步研究中，1000余例接受门诊手术的患者在没有进行术前检查的情况下，其围术期不良事件的发生率未升高。缺少检查不会增加手术推迟或取消率，或改变预后。心电图检查预测术后心脏不良事件的特异性只有26%，而且心电图正常也不能排除心脏疾病。不能单纯因为年龄而进行心电图检查。推荐与年龄相关的检查，是因为在高龄患者中会发现较多的心电图异常。在一项对年龄＜50岁、接受非心脏手术患者进行的前瞻性观察性研究中，在45%的术前心电图中发现了异常结果，及与术后发生心肌梗死和死亡相关的束支传导阻滞，但是其预测值的增加没有超过临床危险因素。医疗保险中心和医疗补助机构对“术前”或“与年龄相关”进行的心电图检查不予报销。ASA 术前评估指导意见认为，心电图并不优于通过病史确定危险因素。表2显示了
ACC/AHA关于心电图检查的指南。胸部X线检查不适用于预测PPC。
任何年龄的健康志愿者和已知患有慢性稳定性疾病的患者接受中低危手术时，未必会从任何“常规”检查中获益，除外接受注射造影剂的手术（肌酐可提示）。只有在检查结果会影响手术进行和改变诊疗计划时，才应该进行检查。对大多数接受麻醉的患者来说，血液测试、心电图或胸部X线检查发现的异常结果不会影响预后。获得劳累性呼吸困难、新发胸痛、晕厥的病史和向患者提供适当的术前医学指导比心电图或血液测试更能使患者受益。
医疗指导
建议患者继续或停止服药较进行检查可能会更多地改善预后。进行术前药物管理时应注意患者的合并症和手术性质。继续服药可以带来有益或有害影响，有时突然停药会造成相反的效果。一些药物种类和新出现的争论值得特别注意。
一般来说，治疗心脏和高血压的药物术前可继续服用。继续服药或停药取决于患者的容量和血流动力学状态、心脏功能障碍程度、充分的控制血压、预计的麻醉和容量需求。患有严重疾病的患者术前最好继续服用所有药物。一种建议为，继续服用ACEI和ARB类药物并更改麻醉计划，尤其是诱导药物和剂量，同时应用血管加压素防止或缓解低血压。根据具体情况继续应用上述药物进行积极治疗，可抵消发生顽固性低血压的可能性。
阿司匹林（ASA）通常用于降低合并血管疾病、糖尿病、肾功能不全或老年患者的风险。过去因考虑到ASA在围术期会增加出血而停用。然而，该做法已被仔细审查。一项涉及5万例接受多种非心脏手术（30%患者术前服用ASA）患者的荟萃分析表明，ASA增加出血并发症的因子为1.5，而且除外颅内手术和经尿道前列腺切除可能会发生严重并发症，其他手术中并未发生严重并发症。当忽视ASA的应用时，外科医师基于出血考虑，不能确定患者是服用或停用ASA。常规应用ASA的患者停用ASA时会增加血管事件风险，可造成高凝状态的回弹。术前持续停用ASA，急性冠脉综合征和急性脑部事件分别发生于停药之后的8.5±3.6天和14.3±11.3天。术前3周已停用ASA患者的血管事件发生率是未停用患者的2倍。术前3~4天停用ASA已经足够。如果完全停用ASA，应尽快重新开始服用。停用ASA（半衰期约为15 min）后新形成的血小板不受影响。功能正常的血小板＞50000/mm3足以应对手术出血。一篇综述建议，如果只是采取一级预防（未置入支架、无卒中、心肌梗死病史），可停用ASA。如果采取二级预防（置入支架、有血管疾病史）时，除外进行封闭空间（如颅内）手术时有出血风险，推荐持续应用ASA（图2）。应用ASA的患者接受椎管内或周围神经麻醉很安全。应用氯吡格雷引起椎管内血肿的风险尚未明确。根据ASRA指南，氯吡格雷应于行椎管内阻滞前7天停用。
Ⅰ型糖尿病为胰岛素绝对缺乏，即使未合并高血糖时，也需注射胰岛素预防DKA。Ⅱ型糖尿病通常为胰岛素抵抗和极度高血糖倾向。对于未佩戴有维持最低基础给药速率的胰岛素泵的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者，都
需要停用短效胰岛素。Ⅰ型糖尿病患者为避免DKA，需在手术当日应用相当于平时清晨小剂量（通常为1/3~1/2）的中-长效胰岛素（如，Lente 或NPH）。Ⅱ型糖尿病患者在手术当日需停用或应用最多的1/2中-长效胰岛素（如，Lente或NPH）或混合胰岛素（如，70/30）。甘精胰岛素（如，Lantus）可常规应用。二甲双胍在术前不必停用。在1~2天的饥饿期内，二甲双胍不会引起低血糖，也不会导致乳酸酸中毒，除外合并肾衰竭和肝衰竭的患者。患者继续应用二甲双胍时不应取消手术。尚无证据支持，术前24~48 h停用二甲双胍会增加高血糖风险。磺脲类药物(如,氯磺丙脲)的半衰期较长，可导致饥饿患者发生低血糖。新型口服药物（阿卡波糖、匹格列酮）单一用药时不会引起饥饿时发生低血糖。为了避免混乱，口服降血糖药物可维持至手术当日。
手术风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级?2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。 四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 五、手术风险评估填写内容及流程 (一)、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下: (1)手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:?类手术切口(清洁手术)、?类手术切口(相对清洁切口)、?类手术切口(清洁-污染手术)、?类手术切口(污染手术) (2)麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。 P1:正常的患者;p2:患者有轻微的临床症状;p3:患者有明显的系统临床症状;p4:患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;p5:如果不手术的患者将不能存 活;p6:脑死亡的患者。 (3)手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时 间内完成组”;“手术超过标准时间完成组”。 属急诊手术在“ ?”打“?”。 (4)手术类别由麻醉医师在相应“ ?”打“?”。 (5)随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
术前评估 实习要求：1.掌握术前评估的内容及方法。 2.掌握术前评估的几个常用标准及其临床价值。 实习要点： （一）麻醉前访视与检查 对一般病人，麻醉医师应在手术前1天访视。其目的：①获取病史和体检的资料。②与病人交谈，解释其疑虑，取得其信任和合作。③与手术医师交流，了解手术方案，估计术中可能遇到的问题，并提出防治措施。④拟定麻醉实施方案，包括术前准备、术前用药以及麻醉选择等。对高危疑难复杂手术病人，应提前数日无访视病人，必要时与外科等有关医护人员共同评估。 （二）病史复习 在访视病人时应仔细阅读病历，重点了解本次入院的目的与拟行手术。是否有并存疾病及其目前所用治疗用药的种类、剂量和效果。重要的过去史，包括手术、麻醉史，及输血史，过敏史等。个人生活习惯，如吸烟、饮酒及吸毒史。 （三）体检 体检的主要项目有：心肺听诊，有无张口困难、义齿、牙齿松动、颈部活动受限制、气管位置偏移，以及精神状态（紧张、焦虑、异常）等。对拟行椎管内麻醉的病人应检查脊柱有无病变、畸形或变性，穿刺点邻近组织有无感染等。 （四）特殊检查 对并存重要器官疾病，或进行特殊手术的病人，应借助特殊检查作出评估。 1、对合并肺部疾病，应进行肺功能和血气分析检查。 2、对疑有心血管疾病的病人应对心脏行彩超检查。对高血压病病人宜行24h动态血压监测，可检查眼底。对心率失常或心肌缺血病人应进行24h心电图检查。 三、病情估价 术前病情估价应建立在全面复习病史，访视病人及检查的基础上，联系麻醉手术的安危，进行综合分析，对病人的全身情况和麻醉耐受能力作出全面的估计。目前常用的有： （一）ASA病情估价分级 （二）心功能分级 按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表3）。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。 美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度（按NYHA 分级略加增补）。 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿 期。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。山东中医药大学附属医院心内科薛一涛Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ 度或中度心衰。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后 加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。
麻醉前病情评估与准备 第一节麻醉前病情评估 一．麻醉前病情评估是保障手术病人安全的重要环节 麻醉前病情评估不仅对麻醉科医生，而且对手术科室医生都至关重要。其意义涉及保障病人麻醉和手术中的安全，以及减少围术期并发症的发生率和病死率。多数麻醉药对机体的重要生命器官和系统的功能，例如呼吸、心血管系统等都有非常明显的影响。麻醉药的治疗指数(半数致死量／半数有效量)仅3～4。相比之下，大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千。麻醉药这么窄的安全范围，说明了麻醉自身的风险性，然而更重要的方面是来自病人的病情和手术的复杂性，以及病人对麻醉和手术的承受能力。因此麻醉的危险性，手术的复杂性和病人的承受能力是麻醉前病情评估的要点。一个普通的外科手术病人可能会并存有严重的内科疾病，例如心脏病、高血压、糖尿病等。随着老龄化社会的到来，百岁老人做手术已不再是罕见。科学发展到今天，许多过去认为是手术的禁忌证，如今却因为能够改善生命功能成为手术的适应证，如急性心肌梗死的病人做急诊(绿色通道)冠状动脉搭桥手术，晚期严重的慢性阻塞性肺病的病人做肺减容手术，终末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手术等。外科已几乎无手术禁忌证可言。然而面对这样的手术却给麻醉带来极大的风险和挑战。麻醉的出现是外科学发展的里程碑，麻醉学的发展又极大的推动和保障了外科学的进步。美国已从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉科医生。 二．麻醉前访视的步骤和方法 麻醉前访视的流程包括：复习病历，察看各项术前实验室检查，访视病人了解麻醉相关病史和进行各系统回顾，体格检查和对重要系统进行功能测试，最后对病人做出麻醉和手术风险评估和判断，制定出围术期麻醉计划。麻醉前评估时机受病人基础疾病和手术种类的影响。目前，对大多数病人通常是在手术前一天进行，但高危和有特殊情况的病人应于手术前几天请麻醉科医生会诊，必要时进行多学科术前讨论。 (一)复习病历(史) 麻醉前评估首要是从病历中获得足够的病史。主要包括外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况。外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的，部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度手术需时长短和手术危险程度，以及是否需要专门的麻醉技术(如低温、控制性降压等)。内科情况要了解病人的个人史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期的检查结果，是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时请有关专科医师会诊，协助评估有关器官功能状态，商讨进一步手术准备措施。 (二)分析各项术前检查和化验结果 择期手术病人通常要进行一系列常规的术前检查。但是哪些是术前必须或常规的检查与化验项目，目前并无统一定论和指南。通常人院病人在手术前会完成血、尿、粪三大常规化验，出凝血时间，血生化(肝、肾功能)，心电图以及肝炎方面的检查(主要是乙型病毒性肝炎的相应检查)。对合并有各种内科疾病者，则应根据病情做进一步检查：胸部X线检查、肺功能测定、心功能测定、动脉血气分析，以及必要的专科检查和化验。其目的是有助于医务人员对病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正确的评估，降低影响麻醉管理的不利因素，增加手术和麻醉的安全性。手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)必需的检查项目1．血常规应包括血小板计数，有条件加作血细胞比容(HCT) 2．尿常规应包括镜检及尿比重3．粪常规4．肝功能主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定5．肾功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)测定6．肝炎方面的检查主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相应检查，其他酌情考虑7．凝血机制主要是测定凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、部
手术风险评估制度 一、手术风险评估由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别负责确认，三方共同执行并逐项填写《手术风险评估表》。 二、手术前手术医师完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，告知手术风险、麻醉风险等。 三、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 四、手术风险评估流程 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。 第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA分级)的确认。 第三步：手术护士负责手术持续时间的确认 附录： 一、手术风险标准依据： 根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算。 （一）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： 1、Ⅰ类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 2、Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 3、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
4、Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 （二）麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。 （三）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：“手术在3小时内完成组”和“手术超过3小时完成组”。 二、手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。 具体分值如下： 表1：分值分配 表2：手术风险分级计算举例
手术病人术前准备和病情评估 手术病人术前准备和病情评估 1?心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心 血管系统评价的重要内容。代谢当量( metabolic equivale nt of task , MET)v 4 (表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，改良心脏风险指数(revised cardiac risk index , RCRI )简单明了。 表1 MET活动当量评价 注：以代谢当量(MET)为单位。心脏病患者施行非心脏手术时， 若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET >4临床危险性较小。
改良心脏风险指数（revised cardiac risk index , RCRI）（表 2 ）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。 表2改良心脏风险指数（RCRI） 丸詩危般素匸 2^ ?￡血性命力哀遅更* 知脑血官病足?脑卒巾戒毎暂牡聒玦血发恫、门 4P 需訓审陽垂启疗的耦隈斥 聲幔性首脏症病〔血肌创"弼上2 曲腹股沟以上血嘗、腹腔、胸胚于檢' 町因件舷广、非致死性心檸；非敕死畔心:鯛侣忘牛孔弗：0亍常险因幸1亍轴弗 囚丢-0一餌” 2个它绘回耒W"，湖炸揑麹童當T：%=* 改良心脏风险指数（RCRI ）简单明了，可作为主要评估工具， 对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用。 老年病人术前心电图、心脏超声为常规检查；如果既往有心脏疾病，并且近期有发作的病人建议做N端前脑钠肽（NT-proBNT ）检查，以判断心功能不全的情况。 2.肺功能及呼吸系统疾病评估 要仔细追问病人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有COPD 和呼吸衰竭的病人要仔细评估，必要时请专科会诊。 正常老年人氧分压：PaO2=104.2 —0.27 X年龄（mmHg ）,故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏血氧饱和度（SpO2 ）水平，尤其是80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。
手术患者术前准备的制度 1.凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）。 2.择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。 3.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。 4.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。 5.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医
师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。 6.手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 7.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 8.手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。 9.手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。 10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。 11.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。 12.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。 13.术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备字体回收血设备。
平舆县人民医院手术安全核查与手术风险评估制度与流程 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 三、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 四、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 六、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由门诊手术室负责保存一年。 八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 手术安全核查表
医院手术风险评估制度及流程 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务部。 四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 五、手术风险评估填写内容及流程 （一）、术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下： （1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术） （2）麻醉分级（ASA分级） 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。 P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。
手术前准备管理制度 1．凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。 2．择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。 3．手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历上详细记录。 4．主管医师应做好术前小结记录。二类以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术计划，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。 5．手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。 6．手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 7．手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 8．手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。 9．手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。 10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。 11．核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应
手术风险评估制度 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，进一步提高我院围手术期管理质量，依据卫生部《二级综合医院评审标准（20KK年版）》文件精神，特制定本评估制度： 一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。 二、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、手术风险标准：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算。 手术切口清洁程度 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔20KK〕187号]。 一.I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 二.Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。 三.Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 四.IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 （一）麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状；
P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5：如果不手术患者将不能存活； P6：脑死亡的患者。 （二）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。 （三）手术风险分级 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）表1：分值分配 （四）择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照《手术风险评估表》相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案、手术可能面临
妇科手术：术前评估和准备 2015-04-01来源：中国妇产科网作者：中国妇产科网浏览量: 117 妇科手术的术前评估和术前准备能够解决影响手术和术后恢复的潜在问题。术者在术前应回顾患者的病史及体格检查、识别生理缺陷、搜集手术有关信息、改善病理生理状态，而且告知患者手术过程和术后恢复问题。 许多术后问题可以在术前发现、消除或者将风险降到最低。在术前评估阶段，系统地解决这些问题可以缩短住院时间，减少术后并发症，提高患者满意度。伴有严重生理问题的患者，在与其认真地讨论病情后，术者还应再三考虑手术的风险性及必要性。比如，合并有症状性充血性心力衰竭的子宫脱垂患者，更适合使用子宫托，而不是经阴子宫切除术或骶棘韧带悬吊术。本文主要针对择期手术。紧急情况下需要加快术前评估过程以提供合适的医疗。 知情同意和患者的期望术前谈话应包括关于可替代治疗选择(包括期待治疗)、手术风险和利益。有些手术，尤其是像盆腔脏器脱垂修复等，效果差异大并且影响生活质量的手术，应详细了解患者的期待和手术目的。术后恢复的持续时间和需求也应该在谈话内容内。术前谈话中的先期指导可以增强患者对术后情况及处理的接受和顺从性，有助于缩短住院时间。 术者应该确定患者明白理解术前谈话的内容和手术目的。术前谈话应该记录在病程中和手术同意书上。 知情同意过程中可能会遇到无行为能力的患者、青少年患者和拒绝输血患者，这些情况将依据规范区别对待。
术前评估：术前评估应该发现术中和术后可能出现的问题。术者应该根据有关信息来进行术前准备和计划围手术期处理，以避免和控制并发症的发生。 病史：术前病史除包括健康状况、手术史、药物治疗情况、过敏史等基本要素外，还应该包括以下有关要素： ●进行手术时的身体生理状况 ●增加围手术期并发症风险的身体生理状况和危险因素 ●血栓栓塞的个人或家族史或危险因素 ●麻醉相关并发症的个人或家族史 合并症可疑患有合并症的患者术前应该确诊，并对术中及围手术期处理进行相关科室的医学咨询。这些问题将在以下文献中进行详细讨论。 体格检查术前，术者应该进行系统完整的妇科检查。必要时，麻醉诱导后妇科检查需再次重复进行。 与手术有关的其它体格检查也应该进行。比如，怀疑为恶性肿瘤的话，可疑淋巴结转移的位置应进行术前检查。另外，体格检查可用来评估患者对手术和麻醉的耐受力。 实验室检验患者术前的进一步检查根据其手术和合并症而进行。既往体健患者的术前应常规辅助检查。 妊娠试验对于育龄期妇女，术前应进行妊娠试验。这也同样适用于对性生活、避孕和绝经与否不确定的患者。如果试验阳性，会损伤胎儿或导致流产的手术应被取消或延期。若手术对妊娠无影响，那么手术决策因人而异，并且对孕期做好防护和监测。
手术患者术前准备管理制度 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 7. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 手术安全核查制度及流程 1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 3、实施手术安全核查的内容及流程。
术前麻醉评估制度 1、对已经决定手术的病人，由科主任根据手术种类，病人情况和各级医师的职责和权限，技术水平，妥善安排全科临床麻醉工作，实行主治医师以上（包括主治医师）负责制。 2、担任麻醉的医师，择期手术应于手术前一天，急诊手术于麻醉前，详细了解病情和术前准备情况，根据麻醉适应症，禁忌症，选择适当的麻醉方法，拟定方案，并对可能发生的问题做出评估，填写《麻醉前病情评估单》，并做好麻醉前药物及器械的准备工作。 3、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。 4、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
5、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。涉及新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。 6、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。 7、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。 8、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害者按规定承担相关地处罚。 9、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问
麻醉前风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科学客观评估，麻醉医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学麻醉计划，当患者病情变化的时候能够及时调整改麻醉方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者麻醉风险评估制度。 1、麻醉医师对麻醉的患者都应该进行麻醉风险评估。 2、麻醉医师对病人进行麻醉风险评估时要严格根据病史、体格检查、 影像与实断拟施麻醉风险和利弊进行综合评估。 3、术前主管医师应对病人按照麻醉风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确评估，做出明确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的麻醉治疗计划/方案。麻醉医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人麻醉方案、麻醉可能面临的风险，并嘱患者签字。 4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理医生给予必要的心理治疗。 5、对病人术前评估级别超过ASAⅢ级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，在进行评估。
6、病人在入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好必要的知情告知。、所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。假如在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊由科主任报告医务科。 7、对病人在麻醉中出现的特殊情况，麻醉医师应及时请科主任共同再次评估，必要时申请会诊，再集体评估。 8、手术完成后由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同填手术风险评估表和手术安全核查表，对手术安全风险情况进行确认。
麻醉风险评估及术前麻醉准备 一、参照美国麻醉协会（ASA）病情分级 Ⅰ级正常健康。 Ⅱ级有轻度系统性疾病。 Ⅲ级有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力。 Ⅳ级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁。 Ⅴ级不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人。 如系急症，可在每级前加注“急”（或E）字。Ⅰ、Ⅱ级病人一般对麻醉耐受力良好，经过平稳。Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ、Ⅴ级病人的危险性极大，应积极抢救，手术、麻醉中随时可能发生意外，术前必须向手术的医师和家属交待清楚。 二、心血管系统疾病 1.高血压 1）高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。 2）高血压病人术中和术后可能发生低血压、高血压、心衰和脑血管意外等并发症，合并糖尿病和肥胖者麻醉及手术危险性更大。 3）术前需应用降压治疗，改善重要脏器的功能，维持水和电解质平衡。 2.心脏病
1）心脏功能在Ⅱ级以上者对麻醉的耐受性差，应改善心脏功能，控制慢性心力衰竭。 2）控制心率和快速房颤，心率小于每分钟100次，控制室性早搏。 3）心电图异常者，应经内科治疗，改善心肌缺血，ST段压低小于1mm。 4）对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，是否发生过心肌梗死，目前的心脏代偿功能情况，理论上心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术。 5）双束支传导阻滞，对药物无反应及完全性房室传导阻滞的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术中使用电灼器有一定危险性。 三、呼吸系统疾病 1.呼吸困难程度分级 0级：平地正常行走无呼吸困难症状 Ⅰ级：能按需行走，但易疲劳。 Ⅱ级：行走距离有限制，走1-2条街后，需停步休息。 Ⅲ级：短距离行走即出现呼吸困难。 Ⅳ级：静息时出现呼吸困难。 2.术后易发生呼吸功能不全的高危指标 1）Ⅲ、Ⅳ呼吸困难。
手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师（术者）、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由术者主持，三方共同执行核查。手术安全核查结果由巡回护士统一记录，逐项填写于《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术及麻醉方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术
者和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性和各种管路（动静脉通路、引流管等）通畅情况，确认患者去向等内容 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与医嘱下达者共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十一、附表：濮阳惠民医院手术安全核查表
手术安全核查制度 一、手术安全核查就是由具有执业资质得病房护士,手术医师、麻醉医师与手术室护士三方(以下简称三方),分别在手术患者出病房前，麻醉实施前、手术开始前与患者离开手术室前，共同对患者身份与手术部位等内容进行核查得工作。 二、本制度适用于各级各类手术,其她有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查. 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查得内容及流程。 （一)出病房前：由病房护士根据病历、医嘱,到床旁与患者及家属进行沟通确认，核对腕带身份标识,核对手术部位及标识。并与手术室护工得手术病人转运本核对(科室,床号，住院号，姓名，年龄，性别，手术名称),确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药,管道情况,皮肤情况等内容）。 (二）麻醉实施前:三方按照《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (三)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况得核查由
手术室护士执行并向手术医师与麻醉医师报告。 (四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血得核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。手术室护士并填写手术转运交接单. (五）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名. 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 七、术中用药、输血得核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本科室实施手术安全核查制度得第一责任人. 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况得监督与管理，提出持续改进得措施并加以落实。 手术安全核查表
科室手术患者术前风险评估标准及管理制度 手术风险评估 1、手术风险标准依据，（1）手术切口清洁程度，（2）麻醉分级，（3）手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下： （1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口 IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管 （2）麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5：如果不手术患者将不能存活； P6：脑死亡的患者 （3）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组” 2.手术风险分级的计算
手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级 表1：分值分配 表2：手术风险分级计算举例 管理制度： 1.急诊手术由一线及二线共同行手术术前风险评估。 2.择期中等及中等以上级别手术，由全科共同讨论行术前风险评估。 3.特殊患者、高风险及预后不良非急诊手术，通报医务科。
术前评估 由于麻醉本身的高风险，因此麻醉必须认真仔细地计划。麻醉前病人评估是制定麻醉计划和进行术后疼痛管理的基础。麻醉的风险性与手术大小、等级并非完全一致，术前充分准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复。 术前评估内容 A 复习病史 外科疾病及手术情况，内科疾病及治疗情况 外科情况：疾病的诊断手术的目的部位切除范围难易程度预计出血时间手术危险程度 内科情况：全身状况功能必要时请有关专科医师会诊并协助评估 B 分析各项术前检查及化验结果 三大常规凝血机制肝肾功能心电图X线胸片水电解质及血糖传染病 C 访视病人了解全身情况 观察全身情况（精神状态发育营养贫血体重脱水浮肿发绀发热消瘦或肥胖）生命体征（体温血压脉搏呼吸） D 系统评估 1呼吸系统：1屏气试验20秒以上者,麻醉无特殊困难; 10秒以下者提示心肺储备功能很差,常不能耐受手术和麻醉。2 一般认为最大通气量(MVV) (实/预% )70%以上手术无禁忌; 50% ~69%应严格考虑;30% ~49%应尽量保守或避免; <30%者禁忌手术。3 血气分析评估,吸入空气时, PaO2>70mmHg, PaCO2<45mmHg, pH 7. 30~7. 45 mmHg,能耐受手术和麻醉。4 如肺活量低于预计值的60%、通气储量百分比<70%、第一秒用力呼气量与用力肺活量的百分比(FEV1. 0/FVC% )<60%,术后有发生呼吸功能不全的可能。 急性呼吸系统感染(包括感冒)此时行择期性手术应为禁忌,一般可在感染得到充分控制1~2周后施行。对上呼吸道感染者实行全麻,麻醉期间并发症多,可发生喉痉挛或支气管痉挛、发绀、肺不张等。 哮喘病人术前对病人的判断大体分为:第一类:病人有哮喘史,但几年没有发作也未用药,体检和呼吸功能未发现异常,麻醉中一般不会引起支气管痉挛。第二类:反复发作哮喘,一直服用支气管扩张药,药物能控制,体检时无支气管痉挛,肺功能无明显损害,可在继续治疗下安排手术,术前服氨茶碱持 续用到术前晚,必要时术中也可应用。第三类:病人伴肺功能损害者,或支气管痉挛未能控制伴肺功能欠佳,这类病人最好推迟手术,直到支气管痉挛消失,或尽可能使肺功能有所好转,再考虑手术。 2心血管系统： 心肌缺血、冠心病对心电图的缺血性改变,如S-T段抬高或压低,T波低平、双向或倒置,应结合临床作出判断和处理。 冠心病病人实施非心血管手术的死亡率为一般病人的2~3倍。麻醉和手术的危险主要决定于:①有无心绞痛,其严重程度如何;②是否发生过心肌梗死,有无并发症;③目前的心功能状况。如心绞痛发作频繁,持续时间长,疼痛程度重,轻微活动即可诱发,甚至静息或睡眠时也可发作者,麻醉和手术的危险性较大。有心肌梗死史,特别是广泛的心肌梗死或多次心肌梗死者,麻醉和手术的危险性大。