Doqlei 电子病历系统使用说明
住院医生部分
第1章 流程介绍
【界面图示1.1】：
新病人入院 住院处登记 医生对病历进
行建档并保存 护士添加 新病人
新建 护理病历
插入模板 刻写 体温单
Doqlei 电子病
历开立医嘱 打印
医嘱 提交医嘱 HIS 原
有系统 护士核对执行医嘱 书写护理记录单 护理记录 单打印 体温单 打印
病历形成
病历书写 病历打印 医生 护士
第2章登陆
MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示：
【界面图示2.1】：
【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。
在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。
注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。
第3章初始界面
【界面图示3.1-主界面】
注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。
【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。
注：
(一)主界面：用于显示电子病历相关通知
一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案
④电子病历更新通知
(二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的
病人进行增加或减少；
病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人
(三)工具箱：用于病历模板进行归纳、管理；
【界面图示 3.2-病历模板（工具箱）】
【图示说明】：
一般操作：
A.将模板插入到工具箱
1.打开需要书写的病历。
2.点击病历模板（工具箱）①；在②区域选择需要插入的病历模板
3.双击、或者点击⑩栏目第一个按钮、或者右击选择应用到病历都可
B.制作科室或个人模板（此方法建立的模板不受特定某台电脑限制，跟着工号在任何一台电脑上登录都能看到，制作过程稍微复杂）
1.将需要保存为私有模板的病历记录另存到本地硬盘：
操作方法：右击⑧所指的病历记录抬头，弹出选项卡⑨，选择模板另存为，会弹出硬盘目录选择界面，找到你所要存放的位置，并对模板命名。
2.点击病历模板（工具箱）②，在（工具箱）中任意选中一个项目后点击下方库标按钮④进入引用
模板库；
3.在病历模板（工具箱）界面上建立相应的模板目录，以简单明了为原则。一般建议按[科
室—病种—各种病历记录]。
操作方法：在⑤区域空白处右击或选择对应的已经建立的模板项目，弹出⑥选项卡，可以选择相关需要的操作功能如：添加项或添加子项（这里有三个权限，分别为：公共表示全院可以看，保护科室可以看，私有只能自己看），添加保护模板：点击科室名称前面的加号“+”，在科室名称下添加项并重命名为模板病种名称，在模板病种上点右键添加子项，命名为模板记录类型，右键“上载为私有模板”、“上载为保护模板”、“上载为公共模板”。
建立私有模板，直接在⑥空白处点右键添加私有。同样方法可以对添加的项目名称右击选择重命名进行修改名字。如此建立你所需要的模板目录。
C．建立本地模板（此方法受电脑限制，自动保存在电子病历客户端目录下，且系统会自动清理时间长的模板，建立的模板只能当前工号在建立模板时的机器上使用，但方法简单，快速）1.复制模板：操作方法：右击⑧所指的病历记录抬头，弹出选项卡⑨，选择复制模板或元
素即可。
2.在②区域选择需要一个模板目录，来确定插入的病历模板的位置
3.点击点击⑩栏目第2、3按钮，即可将模板插入到病历模板（工具箱）。
(四)诊治方案：用于开立处方、医嘱，并对常用处方、医嘱进行归纳整理；
【界面图示 3.3-诊治方案】
(五)属性：用于结构化病历的书写、编辑；
(六)输出：用于对用户的操作进行提示；
(七)输入助理：用于用户归纳个性化词语，句子、段落以更高效地进行病历书写；【界面图示 3.4-输入助理：基本操作】
【图示说明】：
①：输入助理相关的操作按钮，鼠标放上去会有提示语
②：输入助理的个性化词组
③：使用输入助理插入词组的病历编辑界面
一般操作：
A.将输入助理的词组插入到病历中
1.病历编辑界面选择您要插入位置③；
2.点击到[输入助理]界面；点击您要选择的词组分类目录，再选择具体的词组②；
3.点击输入助理的操作按钮的第一个①（OR：双击插入词组）。
或者：
1.病历编辑界面选择您要插入位置③；
2.点击到[输入助理]界面；点击您要选择的词组分类目录，再选择具体的词组②，然后双击
词组即可
B.将病历中的词组添加到输入助理中
1.病历编辑界面选中您要添加到输入助理里面的内容③；
2.点击到[输入助理]界面；点击您要将选择的的词组放置哪个分类目录，再选择具体的词
组②（一般选择最后一个词组，也可以随便选择）；
3.点击输入助理的操作按钮①，可选按钮有第2个（将选中的病历内容替换[步骤2]里面选
择的词组），第3个（将选中的病历内容新建一个项目放到[步骤2]里面选择的词组后面），第4个（将选中的病历内容新建一个项目放到[步骤2]里面选择的词组前面）
【界面图示 3.5-输入助理：输入追踪】
【图示说明】：
C．配置输入追踪功能
1.点击③所指按钮到输入追踪配置界面，界面即④⑤⑥所指区域
2.④位置为输入追踪的分类项目名称，此名称命名应注意：1.符合自己的命名习惯，方便
录入，方便查找，一般建议英文或拼音缩写；2.避免和医学特殊词汇重复。
3.在④位置右键弹出⑥界面，[添加]指添加分类项目名称，如CF、JBZD；[编辑]指是否允
许编辑分类项目名称下面的词组项目
4.选择要修改的项目名称，在⑤区域编辑词组项目，每个词组项目之间必须用空格分开
D.病历编辑时启用输入追踪功能操作
1.点击①所指按钮切换到输入追踪状态
2.在病历编辑时，当录入输入追踪所配置的项目名称时（如CF），就会自动弹出下拉选项框
显示CF下面所配置的词组。
3.可以按键盘上下键选择词组，也可以鼠标点击选择，最后回车，词组就显示在病历内容
中
(八)任务列表：用于显示日常工作任务及安排。
(九)菜单栏
【界面图示 3.6-菜单栏】
【图示说明】：
上图为菜单栏一级目录的所有功能操作，几乎包含了整个电子病历的所有功能，(十)工具栏：所有电子病历常见操作和功能的快捷按钮。
第4章病历书写
【界面图示 4.1-新建病历】
【图示说明】：病历列表：显示当前科室所有在院的病人。如上图①位置所示：选中要新建病历的病人，然后点右键在弹出小窗口中选中并点击“新建住院病历”，如果已经新建过住院病历，则如②，直接双击该病人即可打开病人病历。选择点击③所指倒三角在弹出下拉菜单中可以选择切换科室。选择点击⑤可以选择显示病历列表的显示内容。
新建成功后将自动生成电子病历病案首页，该首页用于跟病历之间的内容交换、病案统计、病案研究、质量控制、住院病历首页打印等用处，医生不得将其中的内容进行删除操作；医生在书写病历过程中，将病程的信息不断更新至首页中，至出院时填写剩余项目，打印病案首页。
注： MandalaT Doqlei电子病历所有新病人统一由医生对病人建档，且以后所有该病人的书写项目均在该病历文档下完成。
【界面图示 4.2-插入模板】
【图示说明】：新建病历完成后，切换到病历模板（工具箱），选择需要插入的模板如①，双击将模板插入病历中，插入后页面如下页图形所示。如果要插入本地模板，请在编辑界面的空白处右击弹出选项卡，如②所示选择插入模板或元素；弹出硬盘目录选择，找到相应的文件，打开即可。
注：1、模板：曼荼罗软件有限公司根据我院医务科要求为医护人员定制的，用于病历书写、质量控制、病历研究等操作的模块。
2、用户可根据自己的需要随意配置工具箱项目（工具箱属用户个性化配置，每个用户工具箱的内容是不一样的），在书写病历过程中可以将典型的模板添加至工具箱中，可用于下一次病历书写。
3、如果插入模板失败，请检查模板路径是否正确，Doqlei电子病历模板有两种存放方式，一、本地硬盘（用户更换机器时将无法插入模板）；二、服务器（更换机器时仍能正常时用）。
【界面图示 4.3-病历编辑-元素书写】
病历中的元素是有区别于普通文本，鼠标放上去字体颜色会变红；不能直接删除，编辑方法也有别于普通文本。
图表1
【图示说明】：
上图为病人信息元素的书写。
1、鼠标在①区域位置双击，会自动弹出右边的跟此元素相关的数据属性窗口。
2、一般入院记录的基本信息因HIS中已经有了，所以只需要点击③位置的，HIS的相关信息会自动读取过来，然后将其他空项填写完整。
3、点击即将原来①样式改成④，点击是将数据提交到病案首页。打开病案首页的时候会自动加载这些数据。
图表2
【图示说明】：
上图为诊断信息元素的书写。
1、鼠标在①区域位置双击，会自动弹出右边的跟此元素相关的数据属性窗口。
2、点击②位置的所指图标，弹出③所示界面，在③所指文本框中输入诊断首拼，并回车，下面自动出现符合首拼的诊断。
3、选择你想要的诊断，双击④所指位置，然后点击⑤所指按钮，即可将此诊断写到②位置。
4、和基本信息元素书写一样，上传并改写元素即可。
注：此方法书写的诊断带有ICD编码，如临床上某些诊断不在编码内，可以直
接在②位置录入后上传改写即可。
图表3
【图示说明】：
上图为诊断信息元素的上传与下传。
1、上传：鼠标在①区域位置双击，在右边数据属性窗口填写元素信息，请点击
②位置按钮将填写完的诊断信息上传到首页，此操作有2个好处：1.打开首页会自动将此信息填写好2.如果下面我类似元素信息（诊断），就不用再录入一边了。
2、下传：双击击要写元素的位置，如首程的诊断，数据属性框点击②位置按钮，将首页中已有的信息下传下来到，然后点击改写，自动生成如③位置诊断，不用再录入了。
注：、按钮用来将病历中的书写内容跟首页中的内容进行交互，方便医生快速书写病历、填写首页（只能跟首页交互首页中有的项目），医生在书写病历过程中不断将病历中的内
容更新至首页中，至病人出院时首页大部分内容将填写完毕、打印首页。
【界面图示4.4-特殊表达式及图片编辑】
【图示说明】：插入特殊表达式生成的是一张图片，删除请选中图片然后Delete。
1、在病历书写界面要书写特殊表达式的位置点击鼠标右键，弹出如①所示的选项卡，选
择特殊表达式。
2、选择要插入的类型：有“牙齿位置”（点击要标注牙齿位置及数字）,”月经史”（如
患者已绝经，请点击方框，再填写绝经年龄）。
3、点击保存后如④位置所示。
【图示说明】：插入图片，删除请选中图片然后Delete。
1、在病历书写界面要书写特殊表达式的位置点击鼠标右键，弹出如①所示的选项卡，
选择插入图像。
2、弹出对话框②，浏览图片位置，找到后确定打开。
3、图片成功插入病历中如:③。
【界面图示4.5-插入外部数据（LIS\PACS\RIS…）】
【图示说明】
1、在病历编辑界面选择你要插入外部数据的位置
2、在工具栏选择相应的按钮如②位置，选择化验单，弹出③④⑤所示
界面。
3、③位置为该病人检查的申请，淡蓝色的为当次打开后浏览查看过的
申请；④位置为选择一个申请后出现的对应的检验结果，有问题的
会默认打钩并且自动标记。
4、点击⑤位置“插入（C）”按钮，自动将当前结果页面打钩的记录插
入当病程中，如①所示。
【界面图示4.6-三级阅改】
【图示说明】
病历修改—上级医师修改下级医生的病历。
1、选中病历中要修改的内容，点击[编辑-修改病历]，如②所示。
2、弹出修改病历的对话框，按要求填写修改后的内容，输入上级医师的
工号密码，然后确认。如③所示。
3、④为完成病历修改的截图，放在图标上会显示修改日期，修改医师信
息，打印时默认不打印痕迹，只打印修改后的内容，也可以修改设置，
打印痕迹。
双签名
1、双击签名元素，弹出关于签名的数据属性窗口。
2、点击下一个空白的签名节点，弹出⑤对话框，填写工号和密码后确认
3、改写元素后如⑥所示，完成双签名
第5章病历打印
【界面图示 5.1-打印功能介绍】
【图示说明】
5、打印必须先选择病历类型，然后选择打印类型，如①②。
6、打印设置：
1.开始打印行数表示从第几行开始，默认为0，上次打印行数后面的
数字可以点击，点击后即改成上次打印的起始位置。
2.去除空行会自动将病历中的空白行去除，保证病历打印符合规范；
分割线表示病历内容下面自动画上横线；分割线填空行表示未写
完一页的空白部分也自动画上横线。
3.⑦位置用于翻页，查看打印预览的其他页面内容，点击表
示打印预览的所有内容，表示打印当前一页内容。
【界面图示 5.2-打印方式】
【图示说明】
4、一般打印：只需要点击每个段落的①位置处（让程序知道你打印的段
落类型：类型既决定了打印的病历标题是入院记录，还是病程或其他
记录；又决定了是单独打印还是需要续打印），选择打印方式后，按步
骤打印即可。
5、病程的续打印：程序会自动判断该段落是否需要续打印，如果是续打
印，程序会自动获取上次打印的位置，预览后自动将之前位置留白，
放入之前打印出来的病历，继续打印即可。（注：如果预览时发现打印
有问题，再后来修改完后，再次打印，请点击上次打印位置后面的数
字，然后确定打印）
6、选中打印（涂黑打印）：可以任意选中多少你要打印的内容。然后执行
打印操作；如果正页病历损坏或丢失，请找到丢失病历的起始文字位
Doqlei 电子病历系统使用说明 住院医生部分 第1章 流程介绍 【界面图示1.1】： 新病人入院 住院处登记 医生对病历进 行建档并保存 护士添加 新病人 新建 护理病历 插入模板 刻写 体温单 Doqlei 电子病 历开立医嘱 打印 医嘱 提交医嘱 HIS 原 有系统 护士核对执行医嘱 书写护理记录单 护理记录 单打印 体温单 打印 病历形成 病历书写 病历打印 医生 护士
第2章登陆 MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示： 【界面图示2.1】： 【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。 在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。 注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。
第3章初始界面 【界面图示3.1-主界面】 注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。 【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。 注： (一)主界面：用于显示电子病历相关通知 一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案 ④电子病历更新通知 (二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的 病人进行增加或减少； 病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人
电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。 一、病历信息采集功能 电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。 灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。 主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
晶奇医院信息管理系统 （医生站） 操 作 手 册 2013.04.01
目录 第一部分：医生工作站 (1) 一、门诊部分 1、电子病历 2、电子处方 3、联合用药 4、导出门诊日志 5、存入模板 6、门诊退药或退费 7、非药医嘱的维护 二、住院部分 1、长期用药医嘱 2、临时用药医嘱 3、非药医嘱 4、停某药或全停 5、住院病历 6、修改病历或续写病程录 7、医嘱查询、费用查询 8、出院病人查询 三、说明
医生工作站 操作说明 一、门诊部分 1、电子病历 1）同时录入电子病历和电子处方： 登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”（也可以选择模板：在弹出的“病历信息录入”里，点击“标准”，找到需要的模板，双击之，再做相应的修改即可）→完成门诊电子病历→保存→录入药品→保存（勾选“打印处方”），把病人姓名和就诊号的后4位数写在处方上，交给病人到收费处交钱。 病人一旦缴费，则处方信息不可更改。 2）先录电子处方，再补录电子病历： 登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→查处方→设置时间→点击处方空白处上方的“查询”按钮→点击“病人姓名”，带出已录入的电子处方信息
→点击“病历”，完成门诊病历→保存。 病人一旦缴费，则电子处方信息不可更改；一旦保存补录的电子病历，则病历内容不可更改。 注意：目前暂定，门诊电子病历可以在48小时内补录或修改。 2、电子处方
登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→增处方→录入病人基本信息→录入药品→保存→弹出处方签（勾选“打印处方”），记下后4位号码，交给病人到收费处交钱。 注意：“总量”是计费的依据，与其前面的“单位”一致；“小包剂量”为用法提供依据；“一次量”是单次实际用量，与其后面的“单位”一致，数量可以修改。 3、处方联合用药，做皮试 登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→点击左中部“品名”，录入药品名称、总量、一次量、用法、给药方法→回车，继续录入全部药品→点击需要联合用药的第一个药品→点击左下方“联合/启”按钮→点击最后一个需要联合用药的药品→点击左下方“联合/启”按钮；或直接在“联”的方框内，点击需要联合应用的起始药品→保存。 如需做皮试，请在“给药方法”内选择“皮内注射”，“用法”选择“st”。
电子病历模板操作流程 要求：电脑必须安装有office2007和.net 2005的电脑才能进行模板发布。 流程： 1、在InfoPath 2007软件中进行模板文件的设计和制作，如果需要和软件中相应的的列关联，可通过插入控件的方式并将控件的域名与住院医生站中文书模板中的固定域名设置相同，则可进行关联，书写病历时系统自动获取这部分信息，设计完成后点击保存——发布，生成病历模板的安装程序文件——退出InfoPath 2007软件。 注意： A模板设计时页面设计一般采用B5纸张，上边距1.1下边距0.3，页眉页脚中如果要使用居中模式，请在内容的两边输入&b，例如插入当前页并居中，可以在页脚设置：&b&p&b； B在进行模板设计时请注意表单属性中的ID要与住院医生站中文书模板中的ID对应，所以这里设置时最好修改为有规律的ID。 2、安装发布后的模板安装程序，注意选择安装路径。 3、打开住院医生站——维护下的文书模板——在文书模板中添加对应的模板名称，ID与需要添加的模板ID相同——模板设计选择刚才添加的文书模板——双击——打开——选择上面安装路径下的模板名称——保存，完成模板设计和添加。 4、护士站的模板设计流程和方式与住院医生站相同。
住院医生站主要是电子病历书写和模板的建立。电子病历模板主要通过微软的office 2007 中的infopath 实现。用户在使用之前必须安装office2007 本系统才能使用。 本系统使用前要做两个部分的维护。一是：医生工作文书维护。二是：模板导入。 文书维护 文书维护主要维护医生书写工作流程。本系统预设多中文书，基本涵盖了医生所有工作内容。主要有： 入院记录01 诊断诊疗02 病程记录03 病人医嘱04 检查申请05 检查报告06 检验申请07 检验报告08 治疗申请09 治疗报告10 手术申请11 术前讨论12 手术记录13 会诊申请14 会诊记录15 输血申请16 输血报告17 知情文书18 证明文书19 其它文书20 新生儿记录21 新生儿出院记录22 科室记录23 转出记录24 转入记录25 死亡记录26 入院证27 病案首页29 出院记录30 体温单31 护理信息32 病人病史33 病人账户34 多媒体信息35 门诊病历36
电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫
东软电子病历信息系统 用户手册 2011.2.18
病历模板设置 1 病历模板设置界面 (3) 2 使用菜单 (3) 3 使用列表 (5) 4 使用工具栏 (7) 5 使用模板区编辑模板 (8) 6 控件说明 (10) 6.1 病历控件 (10) 6.2 节点控件与组件的节点属性 (11)
病历模板设置 1 病历模板设置界面 信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。 在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。 【界面图示】 图3-1病历模板维护界面 【操作描述】 模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。 在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。 2 使用菜单 【功能简介】 对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。
【操作描述】 该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。 1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。 1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件 2) 保存：保存当前模板文件。 3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作， 并且可以重新导入。 4) 打印预览：打印预览当前模板文件。 5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板 文件的名称为xml文件的名称。 6) 退出：退出病历模板管理窗口。 2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。 1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。 2) 复制：复制模板中被选择的控件。 3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。 4) 删除：删除模板中被选择的控件。 5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。 6) 撤消：取消对模板的最近的操作。 【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。 1. 视图菜单：显示各个列表栏，包括属性栏、工具栏、模板栏、结构栏和节点栏等。各列 表栏的说明请参看§5.2节。 2. 格式菜单：对电子病历的控件进行格式化操作 1) 对齐到网格：选择菜单，在移动控件时，是否将控件对齐到网格。此操作不影响原 有的控件。如果要将原有的控件对齐到网格，请使用对齐-对到网格菜单。 2) 对齐：将被选择的几个控件进行对齐操作，包括左对齐、右对齐、顶端对齐、底端 对齐、中间对齐、居中、对到网格等操作。 3) 在窗体居中：将被选择的控件居中，包括水平居中和垂直居中。
电子病历的部分操作流程 一、处理医嘱： 1、核对发送长期医嘱→包括护士用法、次数、首日执行次数的修改→选中→发送。 2、核对长期医嘱费用→补收相关材料费、治疗费（接瓶费、输液费、皮试等）→选中→发送。 每个医嘱都必须将“核对发送长期医嘱”和“核对长期医嘱费用”发送后方算是完成处理医嘱的流程。 临时医嘱同上。 二、全区发送： 打开随意一个电子病历病人的长期医嘱→选择发送中的全区发送→提示检查是否有新医嘱未处理，如果无选择退出/如果有则先处理医嘱→选择全部→确定→提示置全区发送标志→选择“是”即可全区发送。 三、皮试： PG、氨苄、TAT等要做皮试的药物，医生要在医嘱“是否皮试”一栏内注明（请注意提醒医生），这项医嘱要先执行，即先为病人做皮试，把皮试的结果在“是否皮试”一栏中输入后，方可发送成功，所以凡是长期医嘱要皮试的针剂，要请医生在临时医嘱多开一支，用于皮试。 四、各种退费、打印执行单、治疗单、办理入院、出院、安排床位、换床等均在旧系统的电脑内执行，新系统连接的打印机暂时只用于打印体温单、整体护理。五、当天医生停的长期医嘱针剂在发送后要看账务查询，如果未收输液费、接瓶费的要在补记账中补收，出院查对时一定要仔细核对病人的手术费、材料费、治疗费。 六、体温单录入注意事项： 1、各种书写要求及规范要与手写体温单一样；
2、注意加体温单病人要抄出来，以便夜班次日测W、BP； 3、病人出院打印体温单前，一定要检查清楚，将将漏画或错的项目修改好再打印体温单。 七、其它： 1、病人出院后打印出来的护理记录交班下方有一栏是责任护士签名，由当天上责班的护士签名，如果无责班，则由主班护士签名。 2、出院病历的长期医嘱和临时医嘱由医生打印出来后，右下角有一栏是主管护士签名，由办理出院的护士签名。 3、入院评估及出院指导下方的签名待病人出院后打印出来后，由护士长签名。 请各护士在使用新系统期间，多看相关指引，心思细密一点，尽快熟悉各种流程。遇到问题及时记录下来，向护士长或电脑维护员反映。
电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提
高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历 护士工作站系统 操作说明 曼荼罗软件有限公司
目录 一、体温单......................................................................................................................................... - 1 - 二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 - 三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -
一、体温单 1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双 击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。 2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。再 点击体温单按钮，进入体温单界面。 3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加 手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业
人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下
文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日
期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
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医生站电子病历模式分析建议及总结 一、医生站的模式建议 当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。 3.1.3.1 重点解释： 在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复： 1、在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人 (在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案， 不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。 2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况 等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。 3.1.3.2 过程简述： 总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，
我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。 1、书写电子病历和护理病历： 住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：
2、 填写首页： 医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。 3、 下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整： 下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。 医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。 医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂， 为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。
电子病历系统功能规范（试行） 卫医政发〔2010〕114号 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
电子病历操作手册 1.怎样登记病人？ (3) 2.住院号中可以包含字母吗？ (4) 3.病人档案登记后，怎样给此增加病历文书？ (4) 4.怎样保存病历？ (5) 5.怎样删除“病历类型”？ (5) 6.怎样删除登记的病人？ (6) 7.怎样修改病人信息？ (8) 8.上标和下标怎样录入？ (9) 9.摄氏度℃，√，×，Ⅱ等特殊符号怎样录入？ (10) 10.月经史的格式怎样移动和删除？ (11) 11.月经史的维护方法 (11) 12.怎样对病人进行转科操作？ (12) 13.怎样修改密码？ (14) 14.怎样调用模板？ (15) 15.怎样增加模板？ (17) 16.计算机的时间格式该如何设置？ (18) 17.病历类型怎样维护？ (20) 18.病历归档是什么意思？ (23) 19.病历查询是什么意思？ (23) 20.怎样打印病历？ (27) 21.病历续打怎么操作 (28) 22.本科室高级别的医生怎样修改本科室低级别医生的病历？ (29) 23.在录入病历时，对于一些常用类似词语，怎样进行维护和快捷录入？ (31) 24.“文件”菜单中的“本地打开”“本地保存”“网络保存”是什么意思？ (32) 25.其他医院保存的病历文件(.Mxt)文件，怎样加到我们医院的数据库中？ (32) 26.病历类型中的“高位留痕”和“同位留痕”是什么意思?（此功能已经停用） (33) 27.医院名称怎么修改？ (33) 28.怎样维护登陆时的医师、科室、操作员? (34)
29.我们医院没有真正的分科，软件登录时选择科室该怎么办？ (35) 30.医生调换科室，如何变换？ (35) 31.病历能保存出来，然后单机能写病历吗？ (36) 32.怎样设定限时完成病历？ (36) 33.录入一个病人的资料后，在病历中直接调用此病人的信息有那些？ (37) 34.页眉页脚的设置方法 (37) 35.电子病历Mxt文件使用方法 (38) 36.Xp不能互相访问的问题 (42) 37.SQL Server2000数据备份（手工备份） (46) 38.客户端安装说明 (55) 39.单机增强版安装说明 (57) 40.手动配置ODBC的详细方法 (59) 41.MyEhConfig.ini配置文件说明 (68) 42.电子病历中的住院号与HIS中的住院号可以同步吗？ (68) 43.电子病历中可以引用的变量有哪些？ (69) 44.表格中灰色下拉选择的维护方法 (69) 45.常见错误 (71)
结构化电子病历系统操作手册 首先感谢您对我公司产品的支持和信赖。本手册主要是帮助您更好的使用新益华结构化电子病历系统，通过对本手册的阅读使您书写电子病历更加高效、便捷、规范。如果您有更好的意见和建议，欢迎您反馈给我们，我们对您表示衷心的感谢。
目录 第一部分进入系统 (3) 第二部分系统主界面 (4) 第三部分“我的任务” (6) 第四部分“在院病人” (7) 入院登记卡 (11) 病案首页 (12) 住院诊断 (14) 住院病历 (15) 病程记录 (21) 手术记录 (24) 知情同意书 (25) 其他记录 (26) 第五部分“转归管理” (27) 第六部分“我的配置” (28) 第七部分退出系统 (29) 第八部分电子医嘱 (30)
第一部分进入系统 1、首先用鼠标双击桌面图标 2、打开电子病历系统界面 3、输入用户、密码以及选择所属科室（在默认之前打上“√”以后科室会默认为当前科室）。
第二部分、系统主界面 系统主界面（如图） 系统主界面简介： 系统界面最上方有最小化、最大化以及关闭系统按钮，单击各按钮进行系统最小化、最大化以及关闭系统操作 系统界面菜单栏 系统界面菜单栏包含“主窗口”、“关闭”、“全部关闭”、“新建”、“编辑”、“删除”、“查看”、“打印预览”、“查找病人”、“帮助”及“退出系统”按钮。 “主窗口”按钮：单击该按钮回到主窗口界面。 “关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“关闭”按钮会关闭当前编辑窗口。 “全部关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“全部关闭”按钮关闭当前打开所有窗口。 注：如果您打开的窗口过多，“关闭”按钮被隐藏，请您双击所需关闭文档进行关闭操作。
1.1 电子病历 1.1.1功能说明 电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。 根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。 ●入院病历 每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。 ●病程病历 病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。 ●会诊病历 会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-1所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。 图5-3-1会诊病历 ●特殊诊疗病历 特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。
图5-3-1-2 特殊诊疗病历 其他病历 其他病历的方法同入院病历一样。 1.1.2操作步骤 选择某一个病人，点击业务工作站图5-0-2中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图5-3-2-1所示： 图5-3-2-1入院记录 1.1. 2.1 新病历 点击【新病历】按钮，弹出如下图5-3-2-2所示窗口。窗口右边有三个TAB页，其中病
历模版中显示的是当前用户所在科室的公用模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；病种模板是有病种关联的病历模板。 图5-3-2-2新增病历 选择某个模板类型，然后选择相应科室，如上图5-3-2-2所示。选择“科室模板|住院内科”，列表中将显示科室模板中住院内科下属的病历模板，选中要引入的模板，点【确定】按钮，则增加的新的病历显示在入院记录树型结构下，显示如下图5-3-2-3所示。