北京协和医学院护理学院
护理病历
学习地点: 协和医院肾内科学习日期: 班级: 06博姓名:__贾愚______
病历成绩:
I、一、一般情况
姓名:____石来青___ 性别:__男_ 年龄:_63__ 职业:___不详____ 病案号:__1570300__
民族:_ 汉___ 籍贯:_山东_______________ 婚姻:_已婚__ 文化程度:___初中_______
宗教信仰:___无_______ 主管医师:___张亚静_______ 收集资料日期:__2008-10-5____
入院日期:_2008-10-5_____ 床号：__18________
入院方式:步行√、扶行、轮椅、平车、担架、背入
入院医疗诊断:肾病综合征微小病变
入院原因及主要治疗经过:（包括本次入院后的主要治疗方法）
患者于2008年7月底受凉后出现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊当地医院查尿常规PRO3+，WBC（+）测BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，给予利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于10月3日来我院门诊就诊，查尿常规PRO 3.0g/L,BLD25cell/ul，血RT：WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于10月5日收入我院。
住院期间给予补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断，二、健康状况
(一)目前身体状况
1、目前身体状况主诉:
患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理，未诉其
他不适。
2、饮食:
1)饮食种类
(1)基本膳食:普食√、软食、半流食____天、流食____天、禁食____天、____餐／日
(2)治疗饮食:__每餐主食二两_________________________________________
(3)忌食:___无食物禁忌_____________________________________________
(4)其它:____日饮水量约1000ml/天________________ _________________
2)食欲:正常√、增加／亢进:____天／周／月、下降／厌食:___ 天／周／月
3)近期体重变化:无√、增加／下降:_________Kg
(原因_______________________________________________)
4)咀嚼困难:无√、有 (原因:______________________________)
持续时间:_________________
5)吞咽困难:无√、固体、液体
原因:_______________________________________________)
持续时间:_____________
6)其它:_______________________________________________
3、休息／睡眠:
休息后体力是否容易恢复:是√、否 (原因:________________________)
睡眠:正常√、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠
辅助睡眠:无√、药物:__________________ 其它:________________
4、排泄:
1)排便:次数:__1次/d_______ 性状:___黄褐色成形软便____ 正常√／便秘／腹泻
其它:________________________________________________
便失禁、造瘘口(类型:______________、能否自理:______)
应用缓泻剂:无√、口服:_______ 灌肠:______ 栓剂:______
其它:________________________________________________
2)排尿:__4-6__次／天颜色:__深黄清亮__ 性状:_病后尿中泡沫增多__ 量:__ 1500-2000mL __ML／日
尿失禁、尿潴留、夜尿:__ 1-2___次／夜
排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:__天
膀胱造瘘
其它:_________________________________________________
5、自理:
1)全部√
2)障碍:进食、沐浴／卫生、穿着／修饰、入厕
6、活动:
1)活动范围:
下床活动√、床旁活动、卧床:自行翻身／协助翻身
2)活动能力:正常√、容易疲劳:描述________________________
3)步态:稳√、不稳 (原因:________________________________)
4)医疗／疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏／单／截)
5)辅助工具:无√、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其它:_________
6)其它:_________________________________________________
(二)既往健康状况:
1、平素健康状况:良好、一般√、较差
2、传染病史:
否认肝炎结核传染病史
3、外伤史:
否认
4、手术史:
否认
5、过敏史:无√有
过敏原因:药物临床表现:
食物
其它:
6、其它疾病史:
腰椎间盘突出多年，近两年用中药外敷治疗
7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动情况:
饮食：每日三餐，每餐主食二两，无食物禁忌，食欲好,日饮水量约1000ml/天。
睡眠：夜间睡眠时间可达8—9小时，醒后精神良好。
排泄：大便规律日一次，黄褐色成形软便，排便不费力。
小便：24小时尿量约1500—2000mL，日间3～4次，夜间起夜1—2次，每次约300mL，尿色深黄清亮。
8、嗜好:吸烟:无、偶尔、经常:_40__年平均__20__支／日
戒烟:未、已√、约:___不详____年
饮酒:无、偶有、经常约_30___年平均__5__两／日
戒酒:未、已√:约___不详_____年
药物依赖／药瘾:无√、有(药名:_______ ____年、____剂量／日)
其它:____________________________________________________
9、月经及生育情况
月经：
末次月经日期__________
经量:少、一般、多
痛经:无、有
经期:规则、不规则
妊娠:___次顺产:___胎流产:___胎早产:___胎死产:___胎
难产及病情:
三、家族史
父:健在√、患病、已故描述:__________________________________
母:健在√、患病、已故描述:__________________________________
兄弟姐妹:患病、已故描述:____健康______________________________ 子女:健康
其它:无
四、身体评估
日期:___ 2008-10-5___ 时间:____5Pm__________
(一)生命体征
T:__ 36.5℃___ P:_ 78次/分___ R:__ 20 次/ 分___ BP:100/65mmHg 身高:__175__cm 体重:__ 101___kg 出入量:
(二)一般状况:
发育: 正常√不良超常
营养: 良好中等不良√恶病质
面容: 无痛苦√急性病容慢性病容其它
表情: 自如√痛苦忧虑恐惧淡漠
体位: 自主√半卧位其它:
步态: 正常√不正常
神志: 清楚√模糊谵妄昏睡昏迷
(三)皮肤:
色泽:正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹:无√有(类型及分布):
毛发分布: 正常√多毛稀疏脱落(部位)
温度与湿度:正常√冷干湿
弹性: 正常√减退
水肿: 无有√(部位及程度)双踝轻度可凹性水肿
肝掌: 无√有
蜘蛛痣无√有(部位数目):
其它:
(四)淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大√、肿大(部位及特征)
(五)头部:
1、头颅大小:正常√、大、小
畸形、无√、有(尖颅、方颅、变形颅) 其它异常:压痛、包块、凹陷(部位):无其它:
2、眼眼睑:正常√、水肿、下垂、倒睫
结膜:正常√、充血、水肿、出血
眼球:正常√、凸出、凹陷、震颤、运动障碍(左右 )
巩膜:无黄染√、有黄染
角膜:正常√、异常(左右 )
瞳孔:等圆√、等大√、不等、左___MM、右____MM
对光反射: 正常√、迟钝(左、右)、消失(左、右)
视力:正常:__√_ 远／近视:____ 其它____ 异常:__________
视野:正常:_√___ 异常(描述):___________
3、耳耳廓:正常、畸形
外耳道分泌物:无√、有(左右性质)
乳突压痛: 无√、有(左右 )
听力粗测障碍:无√、有(左右 )
助听器:有、无√
4、鼻外形:正常√、异常(描述):__________________________________
其它异常:无√、有(鼻翼扇动、鼻塞、分泌物)
鼻旁窦压痛:无√、有(部位: )
嗅觉:正常√、减弱、其它异常________________________________
5、口唇:红润√、发绀、苍白、疱疹、皲裂
粘膜:正常√、异常(苍白、溃疡、部位: )
舌:正常√、异常 (舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜)
牙龈:正常√、肿胀、溢脓、出血、色素沉着
牙:齐√、缺牙义齿
扁桃体:正常√、异常(描述):________________________________
咽:正常√、异常(描述):____________________________________
声音:正常√、嘶哑
(六)颈部抵抗感:无√、有
颈静脉:正常√、充盈、怒张
气管:正中√、偏移(向左向右)
甲状腺:正常√、肿大______度、对称______侧为主质软／质硬
其它:
(七)胸部：胸廓:正常√、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、胸骨叩痛:无、有
乳房:正常对称:、
异常:左、右(包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物) 肺: 视诊:呼吸运动:正常√、异常:左、右(增强、减弱)
触诊:语颤:正常√、异常:左右
叩诊:正常清音√、异常清音、实音、过清音、鼓音(部位 )
听诊:呼吸:规律√、不规律呼吸音:正常√、异常(性质部位: ) 心: 视诊:心前区隆重起:无√、有
心尖搏动:正常√、未见、增强、弥散
心尖搏动位置: 正常√、移位(距左锁骨中线内外____cm) 触诊:心尖搏动:正常√、增强、抬举感、触不清、
震颤:无√、有(部位时期: )
叩诊:相对浊音界:正常√、缩小、扩大(左右 )
听诊:心率__82__次／分心律(齐√、不齐)
心音 S1 正常√异常 S2 正常√异常
S3 无√有 S4 无√有
其它:
(八)腹部:
视诊:外形: 正常、膨隆√、舟状
腹式呼吸: 存在√、消失
其它异常:无√、有(腹壁静脉曲张、条纹、手术疤痕、疝)_ 触诊:柔软√、腹肌紧张
压痛: 无√、有
反跳痛:无√、有
腹部包块:无√、有(部位、大小、质地)
肝:未触及√、可触及:
脾:未触及√、可触及:
肾:未触及√、可触及:
叩诊:肝浊音界:存在√、缩小、消失
移动性浊音:无√、有
肾区叩痛:无√、有(左右 )
听诊:肠呜音:正常√、亢进、减弱、消失
其它:
(九)生殖器:未查√、正常、异常___________________________________
(十)肛门直肠:未查√、正常、异常_________________________________
(十一)脊柱四肢:脊柱:正常√、畸形(侧凸、前凸、后凸)
棘突:压痛部位____腰椎___________________________
活动度:正常、受限√
四肢:正常√、异常:畸形、关节红肿、关节强直、肌肉压痛、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、杵状指／趾
其它:
(十二)神经系统检查:
1、意识状态:清晰√、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、谵妄
2、精神状态:·定向力:正常√、障碍、错觉、幻觉
·理解力:正常√、障碍、妄想、思维混乱
·情绪:正常√、不稳定、情感淡漠、兴奋、躁动
3、脑神经检查:
(1)嗅神经:正常√、减退、消失
(2)视神经:视野:正常√、缩小
(3)动眼、滑车、展神经:眼裂:等大√、增大、变窄
眼脸:正常√、下垂
眼球:正常√、突出、内陷、斜视同向偏斜。
瞳孔:正常√、偏小、扩大、对光反射
(4)三叉神经:面部感觉:正常√、异常:描述:___________________
咀嚼肌运动:正常√、萎缩:描述:_________________
角膜反射:正常√、异常:描述:___________________
(5)面神经:外观:正常√、异常描述:________________________
运动:正常√、异常描述:________________________
味觉:正常√、异常描述:________________________ (6)位听神经:蜗神经:听力正常√、减弱:______________________
前庭神经:正常√、异常、描述:_________________ (7)舌咽迷神经:运动:正常√、异常:描述:_____________________
感觉:正常√、迟钝、消失
咽反射:正常√、迟钝、消失
(8)副神经:胸锁乳突肌力:正常√、减弱:左、右
斜方肌肌力:正常√、减弱:左、右
(9)舌下神经:正常√、舌偏斜、左、右、双侧
4、运动系统检查:
(1)肌肉形态:正常√、萎缩、肥大、部位:_____________________
(2)肌张力:正常√、减低、部位:_____________________________
增高、描述:_____________________________
(3)肌力:0级、1级、2级、3级、4级、5级√
(4)共济运动:指鼻试验:阴性√、阳性
跟膝胫试验:阴性√、阳性
快速轮复试验:阴性√、阳性
反跳试验:阴性√、阳性
闭目难立征:阴性√、阳性
(5)姿势步态: 正常√、异常，描述:__________________________
(6)不自主运动:无√、有，描述:_____________________________
5、感觉系统检查:
(1)浅感觉:痛觉:正常√、异常，部位:________________________
温觉:正常√、异常、部位:________________________
触觉:正常√、异常、部位:________________________
(2)深感觉:运动觉:正常√、异常
位置觉:正常√、异常
6、反射检查:
(1)深反射:膝反射:正常√消失、减弱、增强、左、右
髌阵挛: 左、右无，
肱三头肌反射:正常√、消失、减弱、增强、左、右
踝反射:正常√、消失、减弱、增强、左、右
踝阵挛:左、右无
霍夫曼征:左、右无
(2)浅反射:腹壁反射:正常√、减弱、消失
(3)病理反射:Babinski: 阴性√、阳性
Oppenheim征: 阴性√、阳性
Gordon征: 阴性√、阳性
(十三)实验室及其它检查结果
(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查包括日期及主要结果，对阳性的实验室及其它检查结果注明可能的原因，英文缩写检查名称要附上中文及正常值。)
2008—10—3 门诊结果：尿RT PRO3.0g/L BLD 25cellS/uL
血RT WBC 12.7*10*9/L HGB 160g/L PLT 173*10*9/L
血生化ALB 34g/L CR93umol/L BUN 8.69mmol/L 2008—10—5 24H尿总自定量2.84g 凝血酶原时间10.0S
肝，胆，肾超声图示：脂肪肝
2008—10—7 血RTWBC12. 7*10*9/L HGB158g/L PLT186*10*9/L
血培养（厌氧培养，普通培养）经鉴定无细菌生长。2008—10—8 血RTWBC10.5*10*9/L HGB150L PLT171*10*9/L 2008—10—10 尿RT PRO（—）BLD（—）
24小时尿蛋白定量0.12 g
血生化ALB37g/L CR102umol/L BUN 5.33mmol/L
ALT 48u/L GGT 48u/L LD307u/L 2008—10—13肾穿病理报告:微小病变
双肾B超示：未见异常
五、心理社会评估
(一)精神状态
1、仪表行为:衣着:修饰、得体√
行为:正常√、异常(描述_____________________________)
2、语言表达:清楚√、含糊、不流利、语言困难、失语
3、思维过程:正常√、异常:_______________________________________
4、情绪状态:镇静√、悲哀、易激动、焦虑、恐惧、孤独、沮丧、欣快、敌意、无反应
描述:
(二)病人对健康与疾病的认识
1、对健康的认识:
认为身体没有疾病能正常劳动就是健康。
2、对疾病的反应:
接受√、害羞、负罪感、无用感、无能为力、孤独无助感、自我否定
3、对疾病的认识:
对肾病相关知识，低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法不了解，有了解的愿望。
(三)人际关系
1、职业与工作情况:固定职业、下岗、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力。
2、社交:孤独感、被遗弃感、希望与更多的人交往、语言交流障碍、不愿与人交往。
描述:
3、经济状况:
医疗费用:自费√、公费、大病统筹、其它_______________________
4、家庭关系:
家庭对患者的健康需要:忽视、不能满足、能满足√、寻求帮助、过于关心
描述:
(四)应对能力:
1、住院顾虑:无√、有经济问题、自理能力、其它__________________
2、近期生活事件:无、有(描述)_____________________________________
3、适应能力:能独立解决问题、寻求别人的帮助√、依赖别人解决问题、
其它:
4、对现实的态度:正确面对现实√、逃避现实、否认、推卸责任
5、适应的结果:问题解决、适应新角色√、不能满足角色期望、无法做出选择、
其它:
(五)角色问题:无√、有:角色概念冲突、角色行为冲突、缺乏角色意识、否认角色
其它:
(六)心理咨询、治疗史:无√__________ 有________
(七)价值观／信仰
宗教信仰:无√、有
精神困惑:无√、有
(八)人格类型:
依赖／独立√紧张／松弛√内向√／开放主动√／被动
II、病历讨论
一、医疗诊断：肾病综合征微小病变
(一) 概念
肾病综合征（微小病变）肾病综合症是以大量蛋白尿（24小时尿蛋白超过3.5克）、高脂血症以及不同程度为特点的临床综合症。分原发性和继发性两种，继发性肾综可由免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、糖尿病以及继发感染（如细菌、乙肝病毒等）、循环系统疾病、药物中毒等引起。微小病变病（MCD ）是一个病理学诊断，光镜下突出的特征是肾小球无明显病变或呈微小改变。毛细血管壁薄而精致。系膜细胞可轻微增生，上皮细胞可增大［1］。
(二) 流行病学
约占儿童原发性肾病综合征的80%-90%，成人原发性肾病综合征约20-25%。男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。
（三）病理生理
光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
二、发病原因本病人:
病因不明，可能与病毒介导有关。
三、临床表现(简要说明原因)本病人:
尿蛋白
镜下血尿
血浆蛋白变化以上三种症状均由于肾小球滤过膜病变导致通透性增加。
水肿肾小球滤过率降低，水钠潴留。
高脂血症
四、常用辅助检查本病人:
尿RT PRO3.0g/L BLD 25cellS/uL
血RT WBC 12.7*10*9/L HGB 160g/L PLT 173*10*9/L 血生化ALB 34g/L CR93umol/L BUN 8.69mmol/L
24H尿总自定量2.84g 凝血酶原时间10.0S
肝，胆，肾超声图示：脂肪肝
24小时尿蛋白定量0.12 g
肾穿病理报告:微小病变
双肾B超示：未见异常
五、处理措施(简要理由)本病人:
一般治疗：凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。
对症治疗：利尿消肿、减少尿蛋白、主要治疗—抑制免疫与炎症反应、中医药治疗、防治并发症。
六、用药(包括用药依据、主要药理作用及副作用)本病人:
泼尼松片75MG QD ，激素冲击疗法治疗肾病综合征。
主要药理作用：具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其它毒性物质的形成与释放。本晶还能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用。因而使血糖及肝糖原都增加，可出现糖尿，同时增加胃液分泌，增进食欲。当严重中毒性感染时，与大量抗菌药物配合使用，可有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克及促进症状缓解作用。其水钠潴留及排钾作用比可的松小，抗炎及抗过敏作用较强，副作用较少，故比较常用。本品须在肝内将11—位酮基还原为11—羟基而显药理作用。
副作用：肝肾功能损害、皮肌炎、荨麻疹、哮喘等［2］。
辛戈他丁降血脂作用。
药理作用：为甲基羟戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂，抑制内源性胆固醇的合成，为血脂调节剂。文献资料表明，有降低高脂血症家兔血清、肝脏、主动脉中胆固醇(TC)的含量，降低极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的作用。辛伐他汀经口服后对肝脏有高度的选择性，其在肝脏中的浓度明显高于其他
非靶性组织，辛伐他汀的大部分经肝组织吸收，主要作用在肝脏发挥，随后从胆汁中排泄。只有低于5%口服剂量的辛伐他汀活性结构在外围中发现，而其中95% 可与血浆蛋白结合。
副作用：恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩、肌肉痉挛、肌痛、胰腺炎、感觉异常、外周神经病变、呕吐和贫血，横纹肌溶解和肝炎/黄疸罕有发生［2］。
附表1：
17
18
19
附表2:护理记录
2008—10—5 5PM
T 36.3C P84次/分R21次/分BP100/65mmHg
患者曾在外院诊断为肾病综合证，为进一步诊治于今日收入院，患者一般情况较好，双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理。已向患者介绍病
区环境、探视制度，患者表示理解。患者近期口服泼尼松片75MG QD，提护
理诊断：潜在并发症：感染。给予相关护理措施，如监测白细胞、监测体温变
化，病房内定时开窗通风等。医嘱示：低盐低脂饮食及记录24小时出入量，
患者主诉不了解低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法，提护理诊断：
知识缺乏。也给予相关宣教，如解答患者提出的关于低盐低脂饮食及正确记
录24小时出入量方法的各种问题等。
WT101 Kg
2008—10—6 5PM
T36.2C P74次/分R 18次/分BP130/70mmHg
患者神清，精神好，11 :30AM询问患者，已能够复述低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。上午医嘱示：明日行肾活检术，病人主诉对肾活
检相关知识不了解，就此对病人进行宣教：1 术前最好洗澡。2 练习床上俯卧
及憋气20秒以上。3 床上仰卧位解小便。4 嘱术前准备白开水或西瓜，术后
多饮水。5PM询问病人，已能够描述肾穿刺的注意事项，并能认真练习。
24H入量1650ML 尿量2250ML WT99.5Kg
2008—10—7 5PM
T36.0C P 80次/分R 20次/分BP120/80mmHg
患者今日10:50AM于局麻下在B超引导下行肾活检术，术中过程顺利。
11：20AM安返病房，给患者平卧位，伤口处腹带加压包扎，伤口无渗血，测
BP 140/90mmHg，心率64次/分，嘱病人多饮水、多排尿。提护理诊断：潜在并
发症：出血；部分生活自理能力缺陷。对此给予相应护理措施：如监测生命体
征，密切观察伤口有无渗血、尿色及量有无改变等。卧床期间，满足患者的生
理需要等。12AM协助患者进食及饭后漱口，于12:20PM排第一次小便450ML，
尿色清亮，淡黄,未见肉眼血尿，伤口处未见渗血.继续腹带加压包扎，将呼叫器
放置床边，嘱病人有事呼叫。
24H入量2130ML 尿量3710ML WT98.5Kg
2008—10—8 11 :30AM
T36.3C P 84次/分R 20次/分BP120/70mmH
患者今日精神好，主诉昨晚睡眠好，有轻度腰痛，可耐受。血压波动在110—140/60—90mmHm之间，体温正常。于11：20AM解除腹带，伤口敷料清
洁干燥无渗血，协助下床活动。主诉卧床期间生活需要得到满足，未出现肉眼
血尿。
24H入量2175ML 尿量3220ML WT97Kg
2008—10—13 4PM
T36.4 C P 80 次/分R 20 次/分BP140/90 mmHg
患者神清，精神好，未诉不适，双踝轻度指凹性水肿已消退，遵医嘱已停止利尿药。今日肾穿结果回报：微小病变，复查双肾B超未见异常。2pm医嘱
护理整体病历 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖
活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分：9分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）
李**，男性，65岁，农民。 主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态
内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10
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护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）
总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识
整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
一、护理病历的内涵 （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量 和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨 护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操 作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规范》2002 年版回顾。 《病历书写基本规范》2010 年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、2010年1 月22日发布；2、2010年3 月1日起实施；3、共5 章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2 、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评
分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识
护理病历书写 怎样正确书写 一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后
护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记
精品文档 整体护理病历 ——高血压 患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。 【护理评估】 （一）病史 主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。 现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 （二）身体评估 1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。 2.生命体征：体温：36.5脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：℃，175/137mmHg。 3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，精品文档． 精品文档 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。 （三）心理-社会状况 患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。 【护理诊断】 1.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。 2.舒适度的改变与血压高、用降压药物有关。 3.营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。 4.焦虑与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。 5.知识缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。
护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 （一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是
第六节护理病历 一、护理病历书写的内容与要求 规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。 （一）护理病历首页 包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。 简要病史包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。 诊疗计划提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。 （二）护理计划单 包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。 护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适，是能用护理手段来解决或部分解决的问题。若该问题产生的原因明确，且对实施护理有关系，应予注明，如下肢水肿——因静脉炎（或心功能不全）所致。 护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。 效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。 （三）护理记录单 是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况，应尽量避免空洞词句，一般病人每3～4日记录一次，重病人每日记录，具体内容包括：①病情变化的先兆，生命体征、神态、主诉、症状的变化，特殊治疗及特殊检查的阳性发现。②病情恢复好转情况。③对治疗及护理的反应或效果。④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。⑤心理活动、情绪表现。⑥总责任护士或护士长巡诊（查房）时的主要意见或讨论分析内容。⑦交班、接班记录。⑧长期住院病人的阶段小结。 （四）护理小结 概括地写出病人在住院期间的主要护理问题，护理、治疗措施和收到的效果，同时可总结护理过程中的经验教训。 （五）出院指导 针对病人的心理、疾病情况，给予必要的指导，使病人出院后能适应康复期间的需要。主要内容：饮食、休息、活动、服药，功能锻炼，心理卫生，就诊及随访护理。
护理病历首页 姓名：科别：病室：床号：住院号： （一）一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可) 姓名：性别：男、女年龄：民族：籍贯：职业： 婚姻：文化程度：联系地址：邮编：电话： 医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他： 入院日期：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入 入院原因：病历记录日期：病史陈述者： 入院诊断：主管医师：主管护士： （二）健康史(选择符合的项目画“√”或填写即可) 主诉： 现病史： 既往健康状况：很好、较好、一般、不好、很差 既往疾病史：无、有( ) 既往过敏史：无、有( ) 住院史(手术史、外伤史)等：无、有输血史：无、有( ) 目前用药史：无、有 药物名称剂量用法末次用药时间疗效不良反应 家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤 传染病史： 遗传病史： 其他： （三）人体功能性健康型态(选择符合的项目画“√”或填写即可) 1．健康感知与健康管理 自觉健康状况：良好、一般、较差 吸烟：无、偶尔吸、经常吸( 年支/d)、戒烟( 年)
饮酒：无、偶尔饮、经常饮( 年两/d 度)、戒酒( 年) 药物依赖/吸毒：无、有(名称：年剂量/d) 其他个人嗜好：无、有( ) 参与危险活动项目：无、有(项目： ) 遵循医嘱/健康指导：是、否(原因： ) 寻求促进健康的信息：无、有( ) 2．营养与代谢 基本膳食：普食( 餐/d)、软食( 餐/d)、半流食( 餐/d) 流食( 餐/d)、禁食( 天) 膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪 治疗饮食( )、忌食( ) 食欲：正常、增加、减少 近期体重变化：无、有(增加 kg/月、原因；减少 kg/月、原因 ) 咀嚼困难：无、有(原因：，持续时间： ) 吞咽困难：无、有(原因：，持续时间： ) 3．排泄 排便：正常、便秘、腹泻( 次/d 性状 )、失禁( ) 造瘘：无、有(类型：，能否自理： ) 应用缓泻剂：无、有(药物名称，用法和剂量 ) 排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等) 4．活动与运动 生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等) 辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等) 活动能力：正常、易疲劳(程度描述： ) 5．睡眠与休息 睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠 睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因： ) 辅助睡眠：无、药物、其他( ) 6．认知与感知 疼痛：无、有(急性 h/天，慢性：月/年，部位：，性质： ) 视力：正常、异常(类型： )、失明(左／右、双侧)、眼镜 听力：正常、异常(类型： )、耳聋(左／右、双侧)、助听器 味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变
儿科护理病历 【病人资料】 李某，男性，12岁，初一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 , （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
护理电子病历利与弊的探讨 临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。 1 我院电子病历的发展 我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。 2 电子病历的优点 2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。 2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。 2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。 2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。 2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。 2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。 3 电子病历的弊端 3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。 3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。 3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。 3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。 3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。因此，经常需保存手工的原始记录。
护理病历 【病人资料】 姓名：XXX ID号：306291 性别：女住址：XXX河南街白桦委12组 年龄：51岁入院日期2014-3-9 婚否：已病史采集日期2014-3-10 籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9 民族：汉族病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。 缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史： 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验： T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症 病程记录： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机
历 江西中医药高等专科学校 范悦琪 患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40 年余，再发加重半年 体温：C 脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无
是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管
排便：其他压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2 分）活动方式：卧床不起（1 分）营养：不足（2 分） 分） 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄〉75或小于5岁（1分） □老年痴呆（1 分） □躁动、躁狂（2 分） □体位性低血压（1 分） □听力退化（1 分） □腹泻（1 分） □关节僵硬变形（1 分） □肌力下降（2 分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（ □使用降压（各1 分） 总分〉=4分或ICU患者提示为高危人群 对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶接受能力：能接受 潮湿：潮湿（2 分） 活动能力：完全不能移动（1 分） 摩擦力/ 剪切力：已存在问题（1 总评分：9 分 □意识障碍（2 分） □智力障碍（1 分） □眩晕、头晕、乏力（2 分） □视力退化（1 分） □尿频尿急（1 分） □使用助步器（2 分） □行动不便、步行不稳（2 分） □瘫痪（1 分） 1 分） ■V口ICU （＞4 分） 总评分：4 分
毕业实习护理病历 姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州 民族：汉族职业 :农民婚否：已婚 联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm 病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智 1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折 病理解剖诊断:骨折 病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，
随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。 生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高 血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。 社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关 的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg. 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。 眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。 耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。
护理整体病历 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常
睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）
□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分： 4 分 对疾病的认识：认识 照顾者对疾病的认识：基本了解 入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶 接受能力：能接受