第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：
1?询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2 ?注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3 ?对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1 ?一般检查同普通外科。
2 ?烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、仓U 面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗岀及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流岀、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号911005
病史
专业资料
烧伤原因火焰接触时间10min (短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭
火，约10分钟后被人救岀，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清
创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种
五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8 C,脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg) 。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音 3 ?5/min。
脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门无特殊发现
其他损伤无
损伤情况及损伤面积见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28 X 10/L(28000)，中性93%，淋巴7%，岀9血时间1min，血凝时间
2in，血小板计数95 X 10/L 9
I e
，蛋白，尿糖+++，红细胞2?4/HP，白细胞1.020尿常规比重0?1/HP。
专业资料
阴性粪常规，血糖，血Cl-114mmol/dl2.8mmol/L ，血Na+140mmol/L 血液生化检测：血
K+ALT12U 20g/L ，10卩mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白10.1mmol/L 肝功：总胆红素无异常发现X线片胸部正常心电图
，浅H O8%，深H O25%，皿o31%1.火焰烧伤，总面积64% 诊断
?烧伤性休克 2 ?吸入性损伤(轻度) 3王风欧阳林/医师
烧伤部位和深度记录
）烧伤面积（%
前后外生分度头颈上臂前臂手大腿小腿足臀总计殖器躯干躯干8 2 3浅二度3
25 2 10 1 1 11 深二度
31 7 3 10 度1 三2 8
64 3 10 10 12 计合4
3 8 2 7 5
100.0
12.0
13.0
12.0
1.0
5.0
正常值7.0
3.0
8.0
7.0
5.0
20.0
7.0
专业资料
入院病历
姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人
上海江宁路10住址性别号男
199-10-5 22 :入院日期年龄00 36岁1991-10-5已婚否病史采用日期1991-10-6江苏省南通市籍贯病史记录
日期患者妻民族汉病情陈述者主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，
邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救岀，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送
至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹
后转来本院，急诊入院。
过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3 针。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14 岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10 次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
专业资料
个人史生于上海，7 岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况体温37.8 C,脉搏100/min ，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg) ，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部详见烧伤外科情况
胸部胸廓形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏视诊：呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
叩诊：反响正常。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm 。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
专业资料
叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm 。
听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音， A > P,无心包磨擦音。22腹部视
诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。
叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第 5 肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3?5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。检验及其他检查血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28 X 10/L，中性93%，淋巴7%。岀血时间1min , 9血凝时间2min，血小板计数95 X 10/L。9尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2?4/HP ，白细胞0?1/HP 。大便常规阴性。
血液生化检验：血K2.8mmol/L ，血Na140mmol/L ，血Cl114.04mmol/L ，尿素氮-++ 1 6mmol/L ，血糖
10.1mmol/L 。肝功：总胆红素10卩mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X 线片阴性。心电图正常
小结
专业资料
小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及 2 患者男性，36 岁，因香蕉水火焰烧伤周身
，，血压11.6/9.3kPa（88/70mmHg）入院时神志清楚，补液500ml 。较烦躁，脉搏100/min 。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、体重58kg 胸、
两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小，白细胞计数水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L ，淋巴7%。
肝功、血清电解质正常。28 X 10/L ，中性93%9 初步诊断最后诊断
火焰烧伤（香蕉水）同右 1.
64% 总面积
浅H o8%
深H o25%
1% K o3
2 ．烧伤性休克
3．吸入性损伤，轻度
病程记录
00
24：1991-10-5
，血压小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min 患者因香蕉水火焰烧伤2 ，颈、胸、两，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%11.6/9.3kPa（88/70mmHg））特
重度烧伤；1上肢为皿O烧伤，面部、背部、手掌为"°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（）抗休
克治疗：①采用胶1）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（（2晶公式补液；
②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、他面处理：①创面
暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（）镇痛药。（23 ）特别护理。今日第一个24 小时补液总量拟用7250ml 。胶体与晶体比例为0.1 ： 1 。
欧阳林/ 王风
1991-10-6 21:00 患者伤后25 小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，H度创面色泽红润，皿度创面呈灰黄色。心率110/mi n，律
齐，呼吸21/min ，呼吸音正常。24 小时排出量1740ml ，每小时约72ml 。今日第1 个24 小时实际补洲量为7250ml ，详见下表。
胶血浆1000ml, 右旋糖酐750ml
1750ml
40体晶合计平衡盐液3500ml 3500ml 体200ml
水10% 葡萄糖液2000ml
专业资料
分7250ml 输液总量烧伤面积（I、H度）1%24小时输液量，每上表按全国烧伤会议推荐
公式：第1 个根据伤情胶体和晶体的比例，2000ml 。按体重给予胶体和电解质溶液 1.5ml/kg ，另外水分。一般为0.5:1.0 24 小时的输液量：64% ，伤后第1 个58kg 患者体重，烧伤面积胶体：58 X 64 X 0.5=1856ml
晶体：58 X 64 X 仁3712ml
2000ml 水分：
7568ml
总量：
小时的半量，24 小时补液量为第1 个24 入量：出量=4.2:1 ，欧阳主治医师指示第 2 个抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。王风欧阳林/ 术前小结1991-10-10
天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂 5 患者伤后第
，呼104/m in 38 C,脉搏皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温，红
细胞满。尿蛋白+9 X 10，白细胞计数/L,中性98%吸24/min。检测血红蛋白149g/L %血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情?2/LP视野，白细胞0已做好患者思
想经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。况，工作和通知单位
领导、家属，均同意手术。王风欧阳林/ 次）手术记录（第1
1991-10-10
手术日期
，浅H°8%，深旷25%，旷31%64% 1.火焰烧伤，总面积术前诊断
吸入性损伤（轻）2. 同上术后诊断两上肢切痂，打洞异体皮植皮术手术名称
专业资料
手术者欧阳清王中平欧阳林王风李小英
麻醉方式全麻
麻醉者陈西宾
手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm 处，下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml 。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。
欧阳林/王风
植皮手术记录（第2 次）
姓名陈兵伤后第7 天手术日期1991 年10 月12 日术者欧阳林王风
术式两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉全麻麻醉者陈西宾
术前全身情况良好尚好"一般较差衰弱重笃"败血症无
血浆蛋白56g/L 白/ 球36/20g/L
肉芽组织状态鲜红"苍老易岀血水肿坏死组织粘性
分泌物创面细菌金黄色葡萄球菌e
创面准备抗菌药磺胺嘧啶银其他0.05% 洗必泰湿敷1/d,2d 手术焦痂处理切痂削痂部位两上肢面积17% （1800cm2 ）皮片种类自体皮植皮方法异体皮洞内嵌皮术
供皮部位两小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.2?0.3mm
面积700cm （约占体表面积8%）2植皮部位两上肢面积1800cm （约占体表面积17%） 2 皮片大小0.3cm x 0.3cm 皮片间距0.5cm
皮片保存方法
术后供皮区处理包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布
专业资料
植皮区处理庆大霉素纱布包扎
结果（该项术后补记）
植皮成活率90% 异体皮存活时间21d 植皮失败原因感染
供皮区愈合时间2 周感染无
欧阳林/ 王风
1991-12-24 岀院记录
患者陈兵，男，36 岁江苏人，因火焰烧伤周身2 小时，于1991-10-5 ，21 ：50 急诊入院。今日岀院，共住院
80 天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa（88/70mmHg）呼吸20/min 。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积深旷25%，皿° 31%。
入院诊断①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。入院当日行
清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第切痂和打洞异体皮移植。伤后第7 天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23 创面全部愈合。关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。
岀院诊断同入院诊断。
岀院嘱咐①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。
王风
专业资料
5 64%，浅旷8%,
5 天行两上肢
以后又4 次行颈、除
左手4、5 掌指