四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南
一、概述
目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。
质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H
受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂
2
如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。
长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。
在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指征把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；
6. 给药途径选择错误；
7. 用药监测执行不到位或未开展；
8. 用药疗程过长等问题。
为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。
二、点评依据
1. 《处方管理办法》（部长令53号）
2. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）
3. 《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）
4. 《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》（中国急救医学.2015,35（10）：865-873）
5. 《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》（中华医学杂志2015年5月26日第95卷第
20期）
6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学
分会中国实用外科杂志 2015年7月第35卷第7期）
7. 《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（中国医院协会药事管理专业委员会组织
编写，人民卫生出版社）
8. 药品说明书
9. 《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临
床应用中国专家共识》、《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )（Version 1.2013）》、《美国东部创伤外科协会发布的SUP指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等参考文献
三、点评要点
【点评标准】
1.适应证不适宜；
2.预防用药不适宜；
3.遴选的药品不适宜；
4.药品剂型或给药途径不适宜；
5.用法、用量不适宜；
6.联合用药不适宜或有不良相互作用；
7.重复给药；
8.其它用药不适宜情况。
1. 适应证不适宜的；
●处方药品与临床诊断不符。
2．预防用药不适宜；
●手术预防不适宜：
?应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质
子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，
不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
围手术期及内科患者使用质子泵抑制剂的指征：
1. 具有以下一项高危情况者应使用预防药物：
（1）机械通气超过48h；
（2）凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原时间＞正常值的2倍]；
（3）原有消化道溃疡或出血病史（1年内有消化性溃疡或上消化道出血史）；
（4）严重颅脑、颈脊髓外伤，Clasgrow Coma Score评分≤10分（或不能执行简单的命令）；
（5）严重烧伤（烧伤面积＞30%）；
（6）严重创伤、多发伤；
（7）各种困难、复杂的手术（手术时间﹥4小时）；
（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
（9）ARDS；
（10）休克或持续低血压；
（11）脓毒症；
（12）心脑血管意外；
（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
2. 若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：
（1）ICU住院时间＞1周；
（2）粪便隐血持续时间＞3d；
（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量）＞250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物)；
（4）合并使用非甾体类抗炎药。
3.其他危险因素根据临床评估有出血风险也可考虑给予预防治疗,并在病程记录中分析说明：
（1）肝功能衰竭；
（2）急性肾衰竭；
（3）心肌梗死；
（4）肠梗阻；
（5）胃内低pH值（pH值﹤1.3）
（6）高龄。
?注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，
因硫糖铝不会升高胃液pH值，从而降低HAP或VAP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。2、重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3～5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡停药指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI预防。
●预防激素所致胃黏膜损伤不适宜：
质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予大剂量使用糖皮质激素（剂量）＞250mg/d 的氢化可的松或其他相当剂量的药物)或者口服糖皮质激素使用（以泼尼松为例）大于
0.5mg/（kg.d）人群，若同时合并其他危险因素之一应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于
使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg～15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI。
●预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜：
质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用
（1）不推荐低风险患者常规预防性应用PPI或H
-RA，其从预防性用药中获益并不多，
2
低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗；
（2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非选择性COX抑制剂合用米索前列醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者使用萘普生应该合用米索前列醇或一种PPI治疗。
（3）高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法。需要NSAIDs治疗的高风险患者应选用替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPI（如奥美拉唑，一般采用20mg/d 或40mg/d，持续使用4～8周）。
（4）PPI被推荐预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应使用PPI。
-RA。
（5）PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H
2
（6）需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者，可以合用米索前列醇或一种PPI。
（7）无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs治疗前都应进行幽门螺杆菌（Hp）测试，若Hp阳性，则应进行相应的治疗。
（8）临床中，在决定是否预防性合用PPI时，应权衡风险（包括药物相互作用）和患者受益。
（9）对于已经出现NSAIDs相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗。
?为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑
预防性使用PPI：
（1）长期口服小剂量阿司匹林（75-150mg/d），一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。
（2）双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。联合用药导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI。
（3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者。
●预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜：
质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。
受体拮抗
①、NCCN止吐临床实践指南(2009年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT
3
剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H
受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
2
②、H
2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H
2
受体拮抗剂与质子泵抑制剂同
时应用。
③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。
3．遴选的药品不适宜的；
●药品与临床诊断相符，但部分药品说明书要求需要禁止使用的以下特殊人群：
?妊娠期或哺乳期妇女；
?儿童或婴幼儿；
?老年患者；
?肝肾功能异常者；
?有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；
?处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
4．药品剂型或给药途径不适宜的；
●给药途径不适宜：
?能口服给药的，选用注射/静脉滴注给药；
?静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；
?肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；
?只可静脉注射的，开成肌肉注射；
?只可缓慢滴注的，开成快速推注；
5．用法、用量不适宜的；
●选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
●单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；
●给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
●输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；
●输注速率：速度过快；
●使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。
●特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：
?老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；
?妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；
?儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。
6．联合用药不适宜或有不良相互作用的；
●两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
●药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。
●联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
7. 重复给药；
●两种药品的成分相同或为同一类物质；
?两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；
?两种药品成分相似，为同一类物质。
●两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
?复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；
?复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。
四川省医疗机构专项处方点评表（质子泵抑制剂）
点评日期：
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（讨论稿）一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南 一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H 受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂 2 如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指征把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染； 6. 给药途径选择错误； 7. 用药监测执行不到位或未开展； 8. 用药疗程过长等问题。 为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。 制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。 二、点评依据 1. 《处方管理办法》（部长令53号）
xxx人民医院 质子泵抑制剂（PPIs)、辅助药物临床使用管理规范（试行） 质子泵抑制剂（PPIs)临床使用规范（试行）根据《新编药物学》、新版中国药典、中国胰腺炎诊治指南、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗指南等规定PPIs适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、卓一艾综合征、（急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等）急性上消化道出血、吻合口溃疡出血、高危人群应激性溃疡的预防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及幽门螺杆菌的根除治疗（见表1)。 预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药及激素类（剂量相当于每天250mg以上的氢化可的松）药物相关性溃疡等(表1)。非化疗相关恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。 应激性溃疡的高危人群：高龄(年龄≧65岁）；长期应用胃肠道外营养、脑出血、严重创伤(颅脑外伤、烧伤>35%、胸、腹部复杂，困难大手术等）、合并休克或持续低血压、严重全身感染、并发MODS(多器官功能障碍综合症)、机械通气>72h;重度黄疸、合并凝血机制障碍、脏器移植术后、长期应用免疫抑制剂、1年内有溃疡病史、胰腺外科手术、肝切除术、胃肠外科复杂的大型手术、呼吸衰竭(机械通气>48h)、肝功能衰竭、肾功能不全。 表1
PPIS用于应激性溃疡防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗指征，但用药时间不明确。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3~5d，少数可延至此2周，我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征，预防应激性溃疡的停药指征，美国医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转或转入普通病房为指征一般用药时间为5天。 一般手术术后，如不存在术后禁食(如：慢性溃疡修复术、胫腓骨骨折切开复位内固定术、左锁骨骨折切复内固定术、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术、跟骨骨折切复内固定+跟腱修复术等骨科手术、鼻息肉切除术、甲状腺手术、腮腺手术、介入血管球囊扩张+支架植入术、肾切除术、前列腺手术、胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、子宫切除术等等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素。 用药方法：应激性溃疡防治建议推荐，重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。在预防应激性溃疡时，由于H2受体拮抗剂(H2RA)抑酸效果肯定且相对安全，而PPIs价格
质子泵抑制剂的合理使用 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物 可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对 胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿 莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促 进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。 尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗 程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗 溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜 屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促 进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护 屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门 螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵 抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从 1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大 剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑 制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免 胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症 状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可 引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意； 长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用 质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑹重度黄疸
质子泵抑制剂类药物合理应用评价体系 一、前言 目前医院使用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等药物。该类药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃粘膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮峰对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡.胃溃疡的计量为每日20mg，每日1-2次。对十二指肠溃疡2-4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4-6周，病情严重时，4-8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药物联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗肝病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4-8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡的复发，医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃粘膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增
强胃粘膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20mg，连续7天，基础胃酸PH值可从1.4升至5.3；一次服用40mg，三天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠、三硅酸镁、铝酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻滞剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃粘膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1、剂量使用不当，过量应用；2、预防使用指针把握不严； 3、联合用药方法不当； 4、溶媒选择不适宜； 5、操作不当引起污染； 6、给药途径选择错误； 7、用药监测执行不到位或未开展； 8、用药疗程过长等问题。 为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），制定医院合理用药评价体系，有效指导临床合理使用和干预。 二、评价依据 1、《处方管理办法》（卫生部令第53号）
****医院质子泵抑制剂临床使用规范 质子泵抑制剂（以下称PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。PPI是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌（Hp）的根除治疗。PPI能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（GERD），预防、治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡。PPI可用于控制卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌。 PPI在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。为了规范用药行为，防止过度使用，促进临床合理用药，减轻患者经济负担，结合医院实际，特制定质子泵抑制剂的临床使用规范。 一、质子泵抑制剂的治疗性应用[1] 1.上消化道出血质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。 2.胃食管反流病抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发。 3.急性胃炎应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。质子泵抑制剂抑酸效果较H2受体阻断剂更强，疗效更显著。 4.慢性胃炎根除幽门螺杆菌感染。 5.消化性溃疡质子泵抑制剂用于：①降低胃内酸度，通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。②根除Hp，详见幽门螺杆菌感染。 6.功能性消化不良溃疡样型给予抑酸剂或抗酸剂，如果患者有明显反酸，可应用质子泵抑制剂，有幽门螺杆菌感染者应予根除。 7.幽门螺杆菌感染①以质子泵抑制剂为基础的方案：如质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑），质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天。②四联疗法：质子泵抑制剂方案+含铋制剂，常为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程14天。 8.卓-艾综合症（胃泌素瘤）质子泵抑制剂抑制酸分泌作用强大、长效，目前已将其作为首选药物，所用剂量较常规剂量大2-6倍。 二、质子泵抑制剂的预防性应用 1.应激性溃疡的预防 （1）应激性溃疡（SU）高危人群[2] ①高龄（年龄≥65岁） ②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ③合并休克或持续低血压 ④严重全身感染 ⑤并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑥重度黄疸 ⑦合并凝血机制障碍 ⑧脏器移植术后 ⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 ⑩1年内有溃疡病史 （2）质子泵抑制剂预防用药 ①术前预防：一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。对拟行重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可
常见处方点评报告 阐释发生发展机制 标志物和早期诊断 靶向治疗药物 分子分型、分子分期综合型防控措施 多学科交叉个体化 剂量 频次投药时间依从性经济学 1临床诊断不全 2用法用量不适宜 3重复给药 4有配伍禁忌或不良相互作用5适应症不适宜 6其他不适宜 背景 1987年，首个质子泵抑制注射口服
ATP酶—质子泵活化）
埃索美拉唑pH达标时间高于其他PPI 1.Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404‐405. SRMD处置不当?等待会诊时间过长
适应症 治疗溃疡和出血预防应激性溃疡 ①溃疡 ②应激和NSAID引起的胃黏膜损伤①预防应激性溃疡 ②预防全麻或昏迷者胃酸返流引起 的吸入性肺炎 泮托拉唑钠①十二指肠溃疡 ②胃溃疡 ③反流性食管炎 心内科领域有专家共识可能支持此适 兰索拉唑①口服不适用的伴有出血的十二指 溃疡 埃索美拉唑①胃食管反流病 ②急性胃或十二指肠溃疡出血 法莫替丁①消化道溃疡、胃和十二指肠粘膜 糜烂出血 雷尼替丁①溃疡和出血 ②应激性出血①预防应激性溃疡 ②预防胃酸返流引起的吸入性肺炎 日剂量调整方法 肾功能不全老年人 无需调整无需调整 泮托拉唑钠 （德国） 40-80mg160mg不超过40mg不超过40mg 兰索拉唑30mg30mg无需调整无需调整 埃索美拉唑40mg40mg无需调整无需调整 （德国百克顿药厂）（杭州中美制药） 十二指肠溃疡 胃溃疡 中重度反流性食管炎 十二指肠溃疡 胃溃疡 剂量40mg/次qd一次40-80mg，每日1-2次 给药方法静脉注射：10mL NS稀释 静脉滴注：100mL NS 静脉滴注：100-250mL NS稀释室温稳定性12h内4h 老年及肾功能 不全者 日剂量不超过40mg均无需调整剂量 严重肝功损害日剂量不超过20mg需酌情减量 妊娠期与孕妇经验有限禁用 儿童不宜使用无使用经验
质子泵抑制剂临床应用指导原则 一、概念 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP 酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 二、质子泵抑制剂使用基本原则 1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。 2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。 3、使用方法、剂量、疗程规范。 4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。 三、质子泵抑制剂使用适应症 1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、Zolling-Ellison综合征、慢性胃炎，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。 2、质子泵抑制剂注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。 四、质子泵抑制剂使用不合理情况 质子泵抑制剂滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严，使用疗程过长。应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
质子泵抑制剂的合理使用目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4 升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 重度黄疸⑹ ⑺合并凝血机制障碍 ⑻脏器移植术后 ⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽ 1年内有溃疡病史 2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph值）。
质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019 版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 十二指肠溃疡和胃溃疡。 2. 上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3. 应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4. 全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5. 反流性食管炎。 6. 胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等）需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 （1）严重创伤（含多发伤，ISS严重程度评分≥16分）； （2）急性肾衰竭； （3）急性肝衰竭； （4）急性肺损伤； (5) 呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。
(1) 脓毒症； (2) 重症医学科住院时间＞1周； (3) 潜血阳性持续≥6 d ； (4) 使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松＞ 62.5mg/d ，或泼尼松龙＞62.5mg/d ，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍 他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他 糖皮质激素) 。 4. 如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源 (需精神科会诊明确)，并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1) 脏器移植术后； (2) 一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3) 凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5 或APTT＞2倍正常 值)； (4) 严重黄疸； (5) 年龄＞65岁； (6) 长期应用免疫抑制剂； (7) 禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8) 肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9) E RCP术后； (10) 胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs(原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录)。 (1) 肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2) 严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令) ； (3) 烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童； (4) 各种困难、复杂的重大手术术前( 预期手术时间不低于4h) ，如 肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；
质子泵抑制剂应用指南 质子泵抑制药通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。药物分类：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑，埃索美拉唑。它们的化学结构近似，具有亲脂性，容易穿透细胞壁。因为它们的分子结构中都含有吡啶环而呈碱性，在壁细胞中仅对其分泌小管的酸性环境具有亲和性。在临床检查中发现适应症被扩大，存在滥用，尤其是针剂。为了合理使用本类药物，现对其适应症作一简介。 使用的适应症：应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zollinger-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良。 PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。 PPIs也用于预防误吸。如奥美拉唑也可用于预防全身麻醉时的胃酸误吸，应于手术前夜给予40mg，手术前2～6h再给予40mg。 P PIs滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严。 应激性溃疡发生的病因(应激源)：多种疾病均可导致应激性溃疡（SU）的发生, 其中最常见的应激源有：(1)重型颅脑外伤; (2)严重烧伤; (3)严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; (4)全身严重感染; (5)多脏器功能障碍综合征;(6)休克、心、肺、脑复苏术后； (7)心脑血管意外； (8)严重心理应激, 如精神创伤、过度紧张等。 应激性溃疡预防指征：具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过 48 h)；(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分≤10；(3)烧伤面积>35%；(4)器官移植, 部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16); (6)肾功能不全, 肝功能衰竭； (7)脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间>1 wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。 应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d 以上氢化可的松或强的松62.5mg以上)合并败血症或ICU住院时间>1周、潜血持续天数≥6天以上是抑酸剂预防用药的指征。长期不合理地应用PPI与众多风险相关。一些药物的吸收需要适宜的pH值，但服用PPI可能对这些药物的吸收产生影响，导致吸收率升高。这些药物包括酮康唑、地高辛、硝苯地平、茚地那韦、咪达唑仑、去羟肌苷、美沙酮和阿司匹林。 曾有学者报告了数例与长期应用PPI相关的低镁性甲状旁腺功能减低症病例。还有研究发现，使用PPI超
质子泵抑制剂合理用药评价细则 指标评价细则 1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。 2）胃食管反流病。 3）Zollinger-Ellison 综合征。 4）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。 5）非静脉曲张性上消化道出血。 6）慢性胃炎伴糜烂。 7）功能性消化不良。 8）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。 9）肿瘤治疗相关呕吐防治。 10）预防应激性溃疡，预防使用标准如下： 质子泵抑制剂口服制剂预防使用标准 适应症具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a)呼吸衰竭（机械通气超过48h） b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍 c)1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史 d)严重颅脑、颈脊髓外伤 e)严重烧伤(烧伤面积>30％) f)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16)
g)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级 手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术认定，手术时间>3h） h)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭 i)ARDS j)休克或持续低血压 k)脓毒症 l)心脑血管意外 m)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等具有以下两项及以上次要高危因素者应使用预防药物： a)ICU 住院时间>1 周 b)粪便隐血持续时间>3d c)大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d 氢化可的松当量) d)合并使用非甾体类抗炎药 e)长期伴用糖皮质激素（超过一个月） 质子泵抑制剂注射剂预防使用标准 具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a)呼吸衰竭（机械通气超过48h） b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍 c)严重颅脑、颈脊髓外伤 d)严重烧伤(烧伤面积>30％) e)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16) f)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级
·指南与共识·老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识 中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会 质子泵抑制剂（protonpump inhibitors，PPIs）自20世纪80年代问世至今已二十余年，显著改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。但近年来，PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出[1-2]，潜在的不良反应也备受重视[3]。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多且经常多重用药，药物间相互作用几率大[4]，药物不良反应发生率高，因此老年患者科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和《中华老年医学杂志》编辑委员会，组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家，制定了本共识，供广大老年病科和全科医师应用PPIs时参考。 一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制 由于老年人肝脏对药物的代谢转化能力降低、肝脏负担加重，肾脏对药物的清除能力降低、半衰期延长、肾毒性增加,因此了解老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制，对合理应用PPIs具有重要意义。 PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期均在2 h以内，蛋白结合率均在90%以上。PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。CYP2C19是大部分PPIs肝内代谢的主要途径，80%以上的奥美拉唑、50%以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYP1A2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2015.04.001 执笔者：郑松柏姚健风 执笔者单位：200040 上海，复旦大学附属华东医院消化科、老年医学科 通信作者：郑松柏，Email: songbai1009@https://www.doczj.com/doc/014877576.html, 二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。由此可见，常用的5种PPIs对CYP2C19的依赖性存在差异，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低[6-7]。老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量[8]；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs 应相应减量[9-12]。 PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节——H+-K+-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直至新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内pH值24 h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。 二、老年人应用PPIs的适应证[3] PPIs主要用于老年人以下疾病的治疗或预防：①消化性溃疡；②胃食管反流病；③急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）； ④Zollinger-Ellison综合征；⑤非静脉曲张性上消化道出血；⑥与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌；⑦非甾体类抗炎药或糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤；⑧医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤； ⑨慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）；⑩功能性消化不良。 三、老年人应用PPIs的安全性 PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率为1%～5%，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、
质子泵抑制剂合理应用注意事项 发表时间：2019-09-23T13:48:16.310Z 来源：《医师在线》2019年6月11期作者：何旭钱小华 [导读] 近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。 何旭钱小华 （富顺县人民医院；四川自贡643200） 近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。 目前临床上对于胃部疾病患者的治疗，多集中在西药使用上，其中质子泵抑制剂药是较为常见的一种药物，多集中在对于消化性溃疡、以及上消化道出血等疾病的治疗。 但是质子泵抑制剂在临床使用的过程中，若无法合理对其进行用药，则会在一定程度上出现胃肠道反应，进而造成不良反应。不仅无法达到预期治疗效果，甚至可能加重病情。 一、质子泵抑制剂 质子泵抑制药是目前临床上较为重要的一种抑制胃酸分泌的药物，同时也是目前临床上，具有抑制胃酸分泌作用效果最强的一种药物。质子泵抑制药目前在临床使用上，常见的药物主要包括了奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑等。 患者在使用质子泵抑制剂药物后，会被快速的收入血液中，进而弥散进胃壁细胞内，通过与H-K-ATP酶的共价结合作用，不可逆地出现泵分子失活的情况。而只有在新的泵分子合成并插入到细胞膜上后，胃酸分泌才重新开始。这也使得质子泵抑制剂药物具有抑制胃酸作用，不仅效果极强且时间较为持久，并有效的减少患者的胃蛋白酶分泌。 质子泵抑制剂在使用的过程中，直接作用于患者胃酸分泌的最后环节，也正是因此，无论是否会出现刺激胃酸分泌的其他因素，质子泵抑制剂均不会受到影响，会有效的对胃酸的分泌进行抑制。 目前临床上对于质子泵抑制剂的使用范围，多是治疗胃食管反流性疾病、上消化道出血、以及消化性溃疡等疾病，是目前临床上对于胃酸分泌异常疾病、或是相关疾病尽心治疗的必用药物，也可与阿莫西林等药物进行联合使用，治疗幽门杆菌感染等疾病。 质子泵抑制剂并不具备耐酸的特性，因此其极容易在酸性环境中，出现降解的情况，因此在使用质子泵抑制剂的过程中，多会选择胶囊剂、或是肠溶片等多种制剂来进行口服使用，避免出现其被胃酸破坏的情况。 二、常规应用注意事项 （1）质子泵抑制剂具有水溶液不稳定的特性，也就是说其在酸性溶液中，会快速分解进而出现聚合、变色等情况，因此在口服使用时，不可以与酸性的药物一起使用。若是需要进行静脉滴注使用，则可选择与0.9% 氯化钠注射液进行共同使用，而不可以选择使用5% 葡萄糖注射液等偏酸性的溶剂，避免造成药效失效。 （2）目前质子泵抑制剂口服类的药物，多为肠溶制剂，因此在选择使用药物时，需注意不可以咀嚼，要直接整片药吞服，需要在饭前1小时服用，否则胃酸会对药效产生不良影响。 （3）质子泵抑制剂中，常见的奥美拉唑注射剂型，分别有静脉推注、以及静脉滴注两种生产配方，其中静脉推注以及静脉滴注配方不可以混合、或是交换使用。 （4）由于质子泵抑制剂的药效极为强大，且药效持久，因此使用后不可以再使用其他的抗酸剂、或者是抑酸剂药物。常规使用抗酸剂药物，则必须在酸性条件下才可发挥作用，这与质子泵抑制剂存在一定的药效拮抗，若必须同时使用这两种药物，则至少需要间隔30 分钟以上的时间。 （5）长时间使用质子泵抑制剂，会对胃癌症状造成一定的遮盖，因此患者在选择使用药物前，需要根据医生确诊后方可使用，避免延误病情或是出现误诊的可能。 （6）在使用质子泵抑制剂的过程中，应尽量避免奥美拉唑以及氯吡格雷进行同时使用，主要是由于奥美拉唑对于氯吡格雷的药效，有着极为明显的抑制作用，甚至会导致部分患者出现血栓不良事件， （7）若是老年患者，有长时间使用质子泵抑制剂的习惯，则需注意，由于老年患者的骨骼较脆弱，极易因长时间使用大量的质子泵抑制剂，因而导致出现髋骨、以及腕骨骨折等情况。老年患者在进行用药的过程中，应有意识的减少使用次数以及使用剂量。 （8）患者若是使用质子泵抑制剂的时间超过3个月，则极易出现低镁血症的情况，在临床上多表现出疲劳、手足搐搦、谵妄、以及惊厥、头晕等情况，情况严重时，需要立即停止使用。 患者临床在使用的过程中，若是必须要长时间使用质子泵抑制剂，则必须要定期对自己的血镁情况进行检查，并定期对用药的剂量进行调整。 （9）在质子泵抑制剂中，奥美拉唑具有极为明显的抗雄激素作用，因此男性患者在长时间使用质子泵抑制剂后，极可能出现乳房发育、阳萎、以及性欲减退的情况，若是女性患者需要长时间用药，则会出现一定的溢乳情况，不过在停药后就可恢复正常。 （10）若是在使用了质子泵抑制后，出现了较为明显的不适或者是不良反应，则应该立即停药观察，也可根据情况将药物更换成H2受体拮抗剂进行治疗。 （11）若是患者自身具有严重的肝功能损害，那需要避免长时间的使用质子泵抑制剂，并在短期使用后，立即对肝功能进行检查。（12）在使用质子泵抑制剂治疗时，患者可能会出现药源性急性间质性肾炎，因此在选择使用质子泵抑制剂的同时，要注意不可以同时使用肾毒性高危药物，并且需要对自身的肾功能进行检测和观察。 （13）患者在长时间的使用质子泵抑制剂后，应有意识的进行血常规的检查，一旦发现出现不明原因的白细胞减少，则要马上停止用药。 （14）目前质子泵抑制剂，针对妊娠期妇女及儿童的使用上，还未确立安全性，因此妊娠及哺乳期妇女、儿童不可以使用； 最后，希望可以提醒广大的患者，在选择使用质子泵抑制剂前，一定要详细了解自身病情、以及药物的治疗效果，根据实际情况选择
附件1 质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor, PPI）用药评价标准 ⒈十二指肠溃疡和胃溃疡； ⒉上消化道出血； ⒊应急状态时引起的急性胃粘膜损伤，非甾体抗炎药引起的急性胃粘膜损伤； ⒋预防应激性溃疡（stress ulcer, SU）: ⑴高龄（年龄≥65岁）； ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂、困难大手术等）； ⑶并发多器官功能障碍综合征（MODS）、机械通气>3d； ⑷严重全身感染； ⑸休克或持续低血压； ⑹重度黄疸； ⑺合并凝血机制障碍（国际化标准比值、凝血酶原时间）； ⑻脏器移植术后； ⑼手术时间>4h； ⑽激素>250mg/d； ⑾急性肾功能衰竭； ⑿ 1年内有溃疡病史； ⒀长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养。 ⒌预防非甾体抗炎药和激素药引起的胃十二指肠溃疡； ⒍大手术全身麻醉后及癫痫昏迷患者预防胃酸反流和吸入性肺炎 ⒎反流性食管炎； ⒏胃食管反流性慢性咳嗽； ⒐联合用药应用于根除HP。 几点补充说明： 一、预防SU时指征： ⑴手术前后： 一般手术术后（无术后禁食），不是预防SU的高危因素，不建议术后预防用注射用PPIs，
但是胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等严重创伤手术除外； ●重大手术术前预防手术后SU时，不建议使用注射用PPIs。对拟作重大手术的患者，估 计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周口服抑酸药，提高胃内PH。 ⑵肝病患者： ●一般肝病患者，无重度黄疸、无合并凝血机能障碍、无肝肾功能衰竭等，不满足预防 SU的高危因素，不建议注射用PPIs。 ⑶脑梗患者： ●非大面积脑梗患者，未禁食情况下，如脑梗后服用阿司匹林抗血小板凝聚的患者，不 是预防SU的高危因素，不建议使用注射用PPIs; ●大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等时预防SU高危因素。因这些状 况通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃和十二指肠黏膜完整性的保护因子和攻击因子之间平衡被破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡。 ⑷化疗患者： ●使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可在化疗期间连用5d以内的抑酸药； ●使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药； ●化疗期间预防性使用注射用PPIs,建议单次用药即可 ⑸使用非甾体抗炎药时： 预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时口服PPIs，使用注射用PPIs，起点高。 二、预防SU给药时机： ⑴对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周口服抑酸药，提 高胃内PH； ⑵对严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即静脉滴注PPIs； ⑶或术后1d内给药，因SU多发生于手术后2-6d； ⑷手术后过晚给药起不到预防效果，可能因过晚给药而使患者应用PPIs用药目的从预防转 为治疗，加重治疗成本。 ⑸目前尚无明确的预防SU停药指征，美国多以患者可耐受肠道营养，临床症状好转或转 入普通病房为停药指征，一般不超过3d。 ⑹预防SU用药剂量和频次： 40-80mg/次，1-2次/日。