直肠癌患者的护理个案
引言：大肠是消化系统的最后一部分，长约1.5米，由结肠和直肠组成。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，
是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌。人工肛门
手术或肠造口术是指因治疗需要，在患者腹壁上先做一个开
口，将一段肠管拉出腹腔外并将肠管开口固定在腹壁上，用于
排泄粪便，粪便可收集于贴于开口处的特制塑料袋，因此，人
工肛门是重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口。
一、病史介绍：
主诉：于5个月前在无明显诱因下出现血便。
现病史：患者，桂英，女，78岁，于2014年10月4日08:15入院，入院时测T：36.5℃，P：72次/分，Bp：115/65mmHg，体重：43kg。主诉：于5个月前在无明显诱因下出现血便，为暗红色血性液体，量约10~30ml，无里急后重感，无腹痛腹胀，便血间歇性发作，无呕血黑便。为求进一步治疗，门诊拟“直肠占位”收治入院。入院后完善相关检查，肠镜示：直肠占位。病理示：直肠腺癌。肝胆胰脾B超示：胆囊结石。腹部增强CT示：肝脏未见明显转移性病灶，直肠占位。血常规、凝血四项、大生化、肺功能测定、心脏彩超均未见明显异常。
既往史：患者于9年前因结肠癌行手术治疗。
二、病理生理及手术方式：
直肠癌发病原因通常有三个方面：直肠慢性炎症；饮食与致癌
物质；遗传因素。临床表现常会出现：1、排便异常，即直肠刺激症状；2、粪便反常，如血便、粘液便或脓血便、粪形变细等；3、梗阻症状，为直肠被癌肿梗阻，有排便困难，伴有腹胀腹痛等。大体分型可分为：肿块型，也称菜花型，向肠腔生长，预后相对较好。溃疡型，多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型，癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。检查及诊断的方法有：1、直肠指检，是诊断直肠癌最直接和主要的方法；2、肠镜，是诊断肠癌最有效、最可靠的方法，可直接取组织做病检；3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段。直肠癌的处理原则主要是手术治疗，临床根据肿瘤的位置、大小以及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距肛缘5cm以上的患者可以行保留肛门的手术，即直肠癌经腹前切除术（Dixon术）；当肿瘤距肛缘5cm以的患者行不保留肛门的手术，即直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；当肿瘤有远期转移或患者年老体弱、不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术。
三、治疗方案：
辅助检查：直肠镜、病理检查、B超、腹部增强CT
治疗方案：直肠癌根治术，但因术中发现肿瘤已侵犯肠壁全层及骶前筋膜，如果分离肿瘤，易导致致命性大出血，故
实施姑息性结肠造瘘术，给予止血、抗炎、营养等补液治
疗，留置导尿管、胃管、盆腔引流管。
四、护理诊断：
P1：焦虑——与恐惧癌症、手术及术后康复有关。
护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗、护理。
护理措施：1、向患者介绍相关的疾病知识，详细解答患者所提出
的问题，尽量满足患者的要求，消除紧焦虑情绪。
2、举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和
治疗信心。
3、正确评估引起患者焦虑的原因，将自我调节情绪的方
法教给患者，如散步、与人交谈、读书、听音乐，嘱
家属多陪伴并给予心理支持。
P2：疼痛——与手术切口有关。
护理目标：患者主诉疼痛缓解。
护理措施：1、解释疼痛原因，予以心理护理。
2、协助患者半卧位休息，减少切口力。
3、指导家属协助分散注意力。
4、保持病室环境安静舒适。
5、必要时遵医嘱使用药物止痛。
P3：排尿异常——与手术留置导尿有关。
护理目标：尿管已拔除，拔除后小便能自解，留置尿管期间未发
生尿路感染。
护理措施：1、术前指导患者床上大小便。
2、导尿及更换引流袋时注意无菌操作，妥善固定导尿
管，保证有效引流。
3、给予会阴护理每天两次。
4、观察尿液的颜色、性质、量的变化。
5、术后第48~72小时开始间断夹闭导尿管，定时开放，
训练膀胱功能。
6、可进食时，告知病人多饮水，预防尿路感染。
P4：自我形象紊乱——与人工肛门有关。
护理目标：对自我形象的改变有正确的认识，言语行为表现出对外表改变的接受。
护理措施：1、将病人安排在人员较少的病房。
2、鼓励病人表达自己的想法看法，从中正确评估引起病
人形象紊乱的原因。
3、多与病人沟通，鼓励亲人给予足够的支持，以增强自
信心。
4、鼓励尽早自己动手，学习造瘘口的护理方法，促进其
心理康复，提高重返社会的信心，尽快接近正常的生
活和工作。
P5：有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床，躯体活动受限及人
工肛门流出的肠液、粪便对周围皮肤刺激有关。护理目标：病人全身皮肤完整无破损，人工肛门周围皮肤清洁干燥。护理措施：1、保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。
2、定时翻身，避免拖拉病人，鼓励早期下床活动。
3、指导病人和家属正确使用便器。
4、使用造口袋时，应定时清洗更换，排便后要先用清
水擦洗，再用盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤并擦干，
然后涂氧化锌软膏保护皮肤，以防出现皮炎。
P6：活动无耐力——与切口疼痛、体质虚弱有关。
护理目标：病人可在帮助下下床行走。
护理措施：1、患者禁食期间遵医嘱补充水、电解质，予以营养支持。
2、鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。
3、拔除导尿管后协助下床活动。
P7：知识缺乏——与缺乏人工肛门的护理知识有关。
护理目标：病人学会人工肛门的自我护理技术以及选择适当饮食调节大便的方法。
护理措施：1、指导病人正确使用人工造口袋，做到及时清洗、更换，造口周围皮肤温水擦净后涂氧化锌软膏保护。
2、进食易消化食物，避免太稀或粗纤维过多的食物，减
少豆类、洋葱、大蒜等产气太多的食物；注意饮食卫生，
不吃生、冷、硬的食物，少食多吃，防止消化不良；生
活饮食规律，养成定时排便的习惯。
3、指导病人掌握劳动强度，避免因腹压过大引起结肠粘
膜脱出。
4、要求病人出院后按时复查，若发现人工肛门狭窄或排
便困难，及时就诊。
P8：潜在并发症：切口感染——与手术创伤，切口污染有关。
护理目标：病人切口愈合良好，无感染症状。
护理措施：1、每日监测体温变化。
2、保持伤口敷料干燥，观察切口愈合情况，换药时严
格无菌操作。
3、做好造瘘口的护理，避免流出的肠液、粪便污染腹
部切口。
4、遵医嘱予以抗炎、营养治疗。
五、伤口造口的护理：
1、加强对造口的护理及观察，造口开放前，周围用凡士林或生理盐
水纱布保护；开放后，及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，更换敷料，避免感染。观察造口肠粘膜的色泽、造口肠段有无回缩、出血或坏死等。
2、避免造口狭窄，术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄，应观察病
人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。为避免造口狭窄，可在造口拆线、愈合后，可定期扩肛，以松弛肛周肌肉，保持通畅。方法是：戴手套用食指伸入肛门约4cm，每次1~2分钟，每日1次，插入手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔。扩肛时，可口呵气，防止增加腹压。
3、预防腹泻便秘：术后观察病人排便情况，进食高蛋白、低脂肪食
物，开始要稀淡、易消化食物，以后逐渐增加纤维素和维生素多的蔬菜，过度至正常饮食，同时要注意饮食卫生，防止引起腹泻，