第一章乳牙、年轻恒牙的解剖形态与组织学结构特点
一、乳牙
1、乳牙体积小，牙冠短，呈乳白色，颈部缩窄明显，颈嵴特别突，尤其是乳磨牙的近中颊颈嵴更明显。牙根细长且分叉特大，一方面以容纳下方正在生长的双尖牙牙胚，另一方面，乳牙列因无双尖牙组，乳磨牙的功能负担重，特大的牙根分叉更有利于其在牙槽骨内的稳固。
2、乳牙的牙釉质和牙本质很薄，钙化程度比恒牙低，乳牙如有龋坏，扩散程度快且范围广泛，容易导致牙髓疾病。
3、乳牙的髓腔大，髓壁薄，髓角高，（尤其是近中髓角比远中髓角要高，注意治疗。）根管粗，根尖孔大，包绕牙根的牙槽骨骨质疏松，骨髓腔大。乳牙牙髓组织疏松，内含细胞成分多，血管分布广，纤维成分少，血运丰富、活力强，故乳牙的防御能力和修复功能都强。相反，治疗不及时，感染则易于扩散。
4、乳磨牙牙根的生理性吸收多发生在根分叉的内侧面。乳前牙牙根的吸收常从根尖1/3的舌侧面开始。
二、年轻恒牙
概念：牙根未完全形成的萌出恒牙
1、髓腔
髓腔和根管都较粗大，髓角也相对较高，牙根未完全形成，根尖孔开扩呈喇叭口样，牙齿萌出后牙根继续发育，约2-3年后才能完全形成，根尖孔也逐渐缩小，多根牙的各个牙根发育，形成程度不完全一致。
2、牙髓组织
牙髓组织未分化的间叶细胞较多，纤维成分较小，血管丰富，活力旺盛，牙髓抗病能力和修复能力均较强，有利于控制早期感染和消除炎症。应及时作保存活髓治疗。
第二章牙齿的发育及发育异常
儿童时期的三个牙列阶段
1、乳牙列阶段 6月— 6岁口内只有乳牙
作用：婴幼儿、学龄前儿童的咀嚼器官
良好的咀嚼①促进颌骨的正常发育②使恒牙能够正常排列③食物嚼碎--反射性刺激唾液分泌--有助于消化、吸收。
问题：这个阶段是乳牙龋由开始到增高的时期
防治：
（ 1）早发现，早治疗，防止牙髓病根尖病
（2）防止乳牙早失，造成恒牙错颌畸形
重点：VIII IIIV
VIII IIIV
2、混合牙列阶段 6岁— 12岁口内既有乳牙，又有恒牙。
作用：（1）是儿童颌骨、牙重要生长期。
（2）恒牙牙合建立的关键期。
问题：乳牙龋严重患龋时期，恒牙错合畸形的形成期。
恒牙龋开始患龋的时期。
防治：（1）早期矫治，诱导建立正常牙合。
（2）积极治疗乳牙龋、牙髓病、根尖病。
（3）早期防治恒牙龋窝沟封闭口腔健康教育早期充填
重点：6 6
6 6
3、年轻恒牙列期 12岁— 15岁口内只有恒牙
作用：人类永久的咀嚼器官
问题：恒牙龋发生、发展时期。
六龄牙破坏较严重的时期。
防治：积极防治恒牙龋，防治牙髓病,促进牙根良好的继续发育。
重点： 7 6 6 7
7 6 6 7
牙齿的萌出
?1、生理性萌出的特征
?①萌出有一定的时间
?②左右成对
?③萌出有一定的顺序
?2、出牙的临床症状
?暂时性流涎、睡眠不安、低热、咬硬物、咬奶头等症状。
?出牙是一种生理现象，当小儿出牙时，刺激三叉神经，可使唾液分泌增多，而
小儿口底浅，又不会及时吞咽过多的唾液，故常发生暂时性流涎，随着年龄的增长，口腔深度的增加，小儿能吞咽过多的唾液，流涎自然消失，恒牙萌出时也可有症状。
?3、出牙时间范围
?开始 6月左右 4~13月正常
? > 13月儿内科就诊
?终结 2.5岁 > 3岁儿内科就诊
?迟萌原因：局部或全身性疾病。如局部牙龈粘膜肥厚、佝偻病、营养不良、呆小症、
先天愚型等，可使出牙延迟。
?4、出牙顺序
?乳牙：Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ一般先下后上
?恒牙：下6 上 6 下12 上12 下3 上4 下4 上5 下5
?上3 下7 上7
?上牙：6、12、4、5、3、7
?下牙：6、12、3、4、5、7
?5、女>男下颌>上颌
?乳牙的发育和钙化，受母体各方面条件的影响，恒牙发育钙化，则主要在婴幼
儿期，在这期间，外界环境特别是饮食中的矿物盐类、维生素类、饮水中的微量元素如氟化物等，都与牙齿发育有密切的关系。
牙齿发育异常
?1、牙齿萌出异常
?2、牙齿数目异常
?3、牙齿形态异常
?4、牙齿结构异常
1、早萌
?（1）临床特征：诞生牙、新生期牙、上皮珠。
?早萌牙多见婴儿下中切牙部位。这种牙可能是正常乳牙，但牙根和牙周组织
均不健全，很松动不能行使咀嚼功能，还会影响哺乳，甚至引起舌系带处的创伤性溃疡。
?在有的刚出生的婴儿牙槽嵴粘膜上可见米粒大小类似牙形态的白色状物，俗
称“马牙子”，不是真正牙齿而是一种角化物，牙板上皮的残余形成的角化物。
?（2）处理方法
?早萌牙松动→拔除防自行脱落坠入呼吸道
?早萌牙不松动稳固者→切缘磨园钝
?↘↗停母乳喂养
?引起溃疡的→汤匙喂养
?↘局部涂药
?马牙子→不做处理
?自行脱落，勿擦破，防感染。
2、迟萌
?（1）临床特征
由于全身性原因，（维生素D缺乏或甲状腺机能不足等）或局部牙龈粘膜肥厚，可使乳恒牙萌出推迟，前者表现为多数牙迟萌，后者为个别牙迟萌。
?（2）处理方法
全身原因造成的拍牙片，对症治疗
局部牙龈肥厚者→切龈助萌
注意掌握手术适应症。
3、牙齿异位萌出
?（1）临床特征
?①第一恒磨牙异位萌出→好发上颌
?②恒尖牙异位萌出
?③低位乳牙→好发下颌第二乳磨牙
?④乳牙滞留→好发下颌乳中切牙
?（2）处理方法
?①第一恒磨牙异位萌出
?铜丝分离法、截冠法。
?②恒尖牙异位萌出
?保护好乳尖牙、及时治疗侧切牙和第一乳
?磨牙的根尖周病。
?③低位乳牙导致恒牙萌出受阻的及时拔除
?④乳牙滞留继承恒牙异位萌出的拔除
牙齿数目异常
?1、临床特征
?①多生牙常位于 1 1 之间，偶见于上颌磨牙区和下颌双尖牙区，牙体小，
呈锥体形，将两中切牙分离，影响美观，易嵌塞食物，易患邻面龋。
?②个别牙缺萌常见 2 2 及 5 5 牙位→前牙间隙↑
?③多数牙缺萌或全口无恒牙胚存在，可能系全身发育障碍及遗传因素有关，临床上
不多见。
?2、处理原则、方法
?①拍X片。排除无法萌出的正常牙，证实确无恒牙胚存在，才能诊断为先天缺牙，
对于缺牙儿童，视具体情况，进行正畸治疗或成年后修复。
?②刚萌出牙，一旦发现多生牙，应及时拔除，留下间隙，自行调整或做正畸处理，
否则影响美观和咀嚼功能。成年后，只要多生牙不影响咬合功能通常要保留，前牙做贴面或用光固化材料修复外形，以改善美容效果。
牙齿形态异常
?1、畸形中央尖
?①临床特征
5 4 4 5
?好发牙位： 5 5 5 4 4 5 5 4 4 5 呈对称
?性出现。
?好发部位：中央窝处或中央尖的三角嵴上。
?圆锥状突起，磨损或折断后，可见底部痕迹，中间浅黄色为牙本质釉，有的中心颜
色较深的点状即突伸到尖内的髓角或形成的继发性牙本质。
?牙萌出后不久，畸形中央尖易折断或磨损，使牙髓发生感染、坏死或伴发根
尖周炎，牙根停止发育。在就诊的青少年患者中如牙根发育不全，牙髓活力丧失，而又找不出其他感染途径时，应特别注意检查有无畸形中央尖存在。
?②处理方法
?A、园钝而又较低的畸形中央尖，可不作处理，让其自行磨耗。
?B、对细而高的尖，为防其折断可用下法：
?（a）光敏树脂堆砌法：用树脂堆砌加固畸形中央尖的根部，呈塔形，防止其折断，
让其自然磨耗降低。
?（b）分次磨除，每次＜0.5mm，每隔一个月，逐渐磨除，有利于修复性牙本质形成，
封闭髓角。
?（c）如果是折断露髓，牙髓炎症较局限或为可复性牙髓炎者，应做活髓切断术，以
利牙根继续发育。
?（d）当牙髓坏死或有根尖周炎时，应做根尖诱导成形术或根管治疗。
?（e）牙根过短，根尖破坏严重，反复治疗效果不佳，可考虑拔除。
?2、畸形舌侧窝
?（1）临床特征
?①多发生于 2 2 也可见上中切牙和尖牙，常对称出现畸形舌侧窝。根据窝的深
度不同其形状也不一样。有深窝状；窝内陷入髓腔形成“牙中牙”；凹陷到超过舌隆突直到根部，呈纵沟裂畸形；有窝的存在又有舌隆突的异常突起，形成“指状舌尖”。
?②牙冠外形变异较明显，近远中角向舌侧内卷，面变窄，严重时，牙冠呈锥形。
?③畸形舌侧窝易滞留食物，堆积菌斑，窝底常缺乏正常的釉质覆盖，易发生龋坏，
引起牙髓、根尖周感染，伴有纵沟裂畸形者，还可出现牙周损害。
?（2）处理方法
?①浅窝不作处理
?②较深的窝，无牙髓病变，可按深龋处理或备洞，直接垫底充填或间接盖髓后垫底
充填。
?③指状舌尖过高时应磨除，有露髓做直接盖髓处理。
?④牙髓已感染者，应作根管治疗并诱导牙根形成。
?⑤牙根未形成伴有严重的根尖周损害，或有裂沟的患牙出现牙周损害时，炎症无法
控制，可考虑拔除。
?3、先天性梅毒牙
?（1）临床特征
?主要发生 6 1 1 6 偶见 1 1
?半月形切牙：切牙的切缘中部凹陷，近远中切角明显向切方聚合。
?桑葚状磨牙：磨牙牙冠明显向牙合方收拢，牙尖萎缩，失去正常的尖窝沟形态。
?注意：其它疾病也有类似改变，判断是否为梅毒牙，应结合临床特征，血清学检查
方可确诊。在我国梅毒早已绝迹，但近几年又有蔓延的趋势，在出生的儿童中如出现典型的改变，在诊断时，应引起足够的重视。
?（2）处理方法
?重点：预防性治疗，即患有梅毒的孕妇，在妊娠早期应接受抗梅毒治疗。
?半月形切牙→粘接修复法→恢复正常形态
?桑葚状磨牙→冠修复恢复其功能形态
牙齿结构异常
?1、牙釉质发育不全
?2、氟牙症
?3、四环素牙
?4、牙本质发育不全症
第三章儿童龋病
第一节乳牙的龋病发病情况与临床特点
一、发病的特点
龋病是不分国家和地区，不论男女老幼均可患的最普遍的疾病之一。1995年全国牙防组口腔流行病学抽样调查结果：5岁乳牙患龋率 76.55% 龋均： 4.48
12岁恒牙 45.81% 1.03
1、儿童1岁时即有龋出现。随年龄递增而逐渐升高。7~8岁达高峰→↓→13岁左右最低→
↑儿童最早出现龋有报道：6个月ⅠⅠ患龋，20个月IV IV 患龋
IV IV
2、规律性特点
女﹥男；左右对称；下颌﹥上颌；后﹥前牙；下前牙最少。
3、乳牙龋的好发牙面
乳切牙：近中面，唇面，远中面
乳尖牙：唇面，远中面
第一乳磨牙：颌面，远中面
第二乳磨牙：颌面，近中面
4、乳牙龋的种类：
急性龋：儿童孕妇健康状况不良。
慢性龋：成年健康人
发病速度静止龋（arrested caries)：牙冠广泛崩破，
牙髓正常，表面硬化，光洁，呈暗
褐色。
猖獗龋（rampant caries)：同一个体，多牙患
龋，短时间内→发展迅速→残根、
残冠
湿性龋：腐质多，湿、软、色浅，易去除。
腐质性质
干性龋：腐质少，干、硬、色深，难去除。
奶瓶龋(milk bottle caries)：主要发生于上颌乳切牙的唇面，且较快发展成广泛性龋。
环状龋：乳前牙唇面，邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环形龋，呈卷脱状。环状龋多见于牙冠中1/3至颈1/3处，有时切缘残留少许正常的釉质、牙本质。
二、乳牙易患龋因素及龋损特点
（一）易患龋因素
1、乳牙解剖形态的特点：颈部明显缩窄，近颈1/3隆起，邻牙之间为面接触，颌面点隙裂
沟、牙列有生理间隙，易滞食→不洁区。
2、乳牙组织结构特点：牙釉质、牙本质薄，钙化低，抗酸性差。
3、食物：儿童饮食为软质，粘稠、含糖量高，易发酵产酸。
4、儿童自洁作用差：睡眠时长，唾液分泌↓
5、儿童自理能力差：不能很好刷牙，易滞食导致龋齿。
（二）龋损特点
1、发病早，患龋率高。
2、龋齿多发，范围广：一个牙可多个牙面患龋，同一口腔可多个牙同时患龋。包括：光滑
面、牙颈部。
3、龋蚀发展速度快，急性龋多见很快→牙髓炎、根尖炎→残根、残冠
4、自觉症状不明显：因忽视发展到牙髓炎、根尖炎后才就诊。
5、修复性牙本质形成活跃，利于早期防治。
第二节乳牙龋的危害
一、局部影响：
1、影响咀嚼功能→偏侧咀嚼
2、对恒牙及恒牙列的影响→恒牙错牙合
3、损伤口腔黏膜软组织→创伤性溃疡
二、全身影响：
1、影响咀嚼功能→颌面部及全身的生长发育。
2、慢性病灶感染→低热、肾炎、风湿关节炎、蛛网膜炎等。
3、影响正常发音、正常心理。
第三节治疗
治疗原则：简单有效，防止疾病发展、恢复咀嚼功能，维持到替换期即可。
一、药物治疗
（一）适应症：
1、乳磨牙颌面及颊面表浅广泛的龋损。
2、乳前牙邻面、唇面无法备洞充填者。
（二）常用药物：
1、氟制剂类药物：常用 2%NaF溶剂，8%SnF2 ，1.23%APF, 75%NaF甘油，38%氟化氨银等。
2、10%氨硝酸银饱和溶液。
（三）操作方法
1、修整外形：去除龋坏组织，磨除尖锐边缘和无基釉修整打磨形成自洁区。
2、清洁牙面，干燥防湿：必要时用菌斑显示剂显示污染范围，彻底清洁勿用含钙的磨擦
剂，钙氟相遇形成不溶性氟化钙，影响氟化物吸收；吹干棉卷隔湿。
3、涂药
氟制剂：小棉球或器械蘸取药物涂擦牙面上的患区，反复涂擦2-3分钟，每周1次涂3-4次，半年复涂1次。
氨硝酸银溶液：用蘸有该药物饱和溶液小棉球置于患区1分钟（多余药液吸去），后用10%甲醛液或丁香油涂擦，此时牙面变黑。隔周一次，连涂3次，半年复查，必要时复涂。
（四）注意事项
1、氟制剂药物（除38%氟化氨银外）对软组织无腐蚀性，适合于各个牙面，尤其是邻面
的涂擦，但氟化物毒性大，高浓度涂擦，一次用量<2ml。
2、氨硝酸银、38%氟化氨银对软组织有腐蚀性，前者很强，涂擦时，应严密隔离软组织。
邻面慎用。不合作儿童不用。因2种药物涂擦后使牙变色，最好不用于前牙，禁用于恒牙。
3、氟化亚锡溶液不稳定，放置过久，会产生白色沉淀而失效，故应使用前临时配制。
二、充填治疗
（一）适应症：能制备洞形进行充填的龋损。
（二）操作方法
1、去腐：原则：去净。去净与否：通过三个方面鉴别：
①硬度：正常牙本质，坚硬光滑。
②色泽：正常牙本质，淡黄有光泽。龋：褐黑无光。
③药物鉴别：
a、淡碘油：可使软化牙本质染成褐色。
b、1%酸性品红丙二醇龋齿显示液：软化牙本质呈浅红色（对乳牙、年轻恒牙急性龋尤
为适用）。
2、备洞：I-V类洞
注意：
①制备洞型时，应充分考虑到乳牙的解剖结构特点，不能按照习惯的深度（恒牙洞形）
来钻磨，以防穿髓或过多磨除牙体组织。
②乳牙的洞形很难制备的既有良好固位形，又有足够的抗力形。二者无法兼顾的情况下，
考虑乳牙颌力较小的因素，主要满足洞形的固位形，使充填物不松动脱落。
③预备乳牙洞形时，要考虑所选充填材料的种类。如用非粘结性材料，洞形的固位形要
求要高些；如用粘接性材料，固位形要求相对较低。
④预备洞形要遵循沿沟裂避牙尖的原则，以去净龋坏组织为度，不宜作过多预防性扩展。
⑤不必强调洞形底平壁直，点线角清楚，为避开高突髓角，侧壁可略向颌方聚合，底可
呈凹底状。
⑥破坏范围较大的龋坏允许保留一定的无基釉。
看图解释I-V类洞形制备特点。
3、消毒：
消毒要求：杀菌强，无刺激，安全。
两种观点：消：木榴油、CP、麝香草酚、 75%酒精
不消：去净腐质
4、垫底：乳牙牙体小，壁薄，洞浅
丁香油粘固粉
单层垫底硬性氢氧化钙：dycal
聚羧酸锌粘固粉
5、充填
①乳磨牙颌面洞及邻颌洞一般首选银汞和复合树脂。牙冠破坏大固位差，距替换期近者，选玻璃离子。
②乳牙非咬合面或非切缘洞形首选粘接性材料。玻璃离子，刺激小，粘接好，备洞简单，很适合儿童治疗。
（三）乳牙深龋的治疗原则：
首先开扩洞口，去净腐质，结合病史，判断牙髓状况，再作处理。
①无穿髓孔，牙髓活力正常，无自发病史，可立即垫底充填。
②无穿髓孔，牙髓活力不正常，有自发病史，开髓，牙髓治疗。
③凡有穿髓孔者，无论牙髓状况如何，一律做牙髓治疗。
儿童不能准确叙述病史，试验结果也不可信，考虑到乳牙深龋很容易发展成慢性牙髓炎或牙髓坏死，当牙髓状况判断不清时，一般不主张保守治疗，否则，往往使治疗复杂三、乳牙冠修复法：成品冠
（一）适应症
1、牙体缺损范围大，无法制洞充填修复者。
2、大面积充填物。
3、距替换期至少一年以上的乳牙
（二）修复材料
乳磨牙：金属成品冠镊铬合金
乳前牙：牙色类材料的成品冠
优点：使用方便，磨除牙体组织少，不用取印模、灌模型，操作简单，短时间完成装戴，能较好恢复外形和功能。
缺点：①颈部密合不好，易发生继发龋。
②塑料冠不耐磨，易破折。
四、治疗中应避免发生的问题
1、取得家长的认同和患儿的配合家长并不理解乳牙作用，保护乳牙的重要性。要解释，获
得家长认同，患儿信赖，态度亲切，熟练的技巧。
2、药物的腐蚀与刺激
3、意外露髓
4、继发龋
5、充填后疼痛
6、充填体折裂和脱落
7、牙体折裂
8、冠修复体的脱落、穿孔及牙龈炎
第四节年轻恒牙的龋病治疗
一、充填治疗的特点：
治疗原则：保守治疗，尽量保存活髓。
1、年轻恒牙正处于生长发育阶段，髓腔大，髓角高，髓壁薄，备洞时注意掌握深度，以防穿髓。年轻恒牙牙髓缺乏继发性牙本质保护，对机械切割十分敏感，钻磨时间不能持续太长，应间断磨除，高速涡轮机喷水冷却，否则产热过大容易损伤牙髓。
2、年轻恒牙窝沟深窄，易滞留菌斑，产生继发龋，备洞时应作适当预防性扩展。
3、避免化学刺激和温度刺激（消毒药物、冷热）。
4、破坏到牙本质中层或更深的龋洞，一定先垫底再充填，充填材料要求永久性的，以免增加疗次。较敏感的可先安抚2周，后充填。
二、深龋治疗：临床上很常见，患儿极敏感。
1、操作轻、准、稳、快，利用各种手段尽可能准确判断牙髓状况。
2、龋洞常有大量腐质，去除时，先用挖匙，待患儿恐惧心理↓→钻针
3、备洞时，原则灵活运用，不强调底平壁直，壁可呈凹底状，可保留一定无基釉。
4、避免温度刺激和化学刺激，清洁窝洞→温水，消毒药物→用刺激性小的。
5、深龋充填，可视情况采取立即充填，或延期进行。
①去净腐质：双层垫底，充填；单层，聚羧酸锌
②去腐，疼痛明显时，可先安抚，丁粘或封丁香油棉球，待症状消炎后垫底充填。
③对近髓，又保留了少量软化牙本质的深龋洞，Ca(OH)2间接盖髓，1-2周后，双层垫底，永久充填。
④有穿髓孔，直接盖髓，Z0E封3-6个月永久充填。牙髓有病变，可做活切或牙髓治疗。
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