泗阳县基层医疗机构
20种常见病临床诊疗手册
泗阳县卫生局
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目录
一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3-8
二、急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅8-10
三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-14
四、社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-20
五、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅20-27
六、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅27-28
七、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-32
八、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅33-36
九、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅37-38
十、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-45 十一、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅46-52 十二、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55 十三、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅55-56 十四、结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56-66 十五、风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-73 十六、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74 十七、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78 十八、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-82 十九、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-85 二十、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-88 - 2 -
急性上呼吸道感染
【概述】
急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。
急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。
当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。
本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。
【临床表现】
根据病因不同，临床表现可有不同的类型。
1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7天后痊愈。
2．流行性感冒(influenza) 简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏
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期1～2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。
(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39～40℃，一般持续2～3天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1～2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1～2天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。
(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5～10天内死亡。
(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。
(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2～3天，恢复迅速。
3．以咽炎为主要表现的感染
(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持- 4 -
久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。
(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。
(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。
(4)细菌性咽—扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
【诊断要点】
根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。
1．血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。
2．病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。
主要与以下情况鉴别：
1．过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、
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频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1～2小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。
2．急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。
【治疗原则和方案】
上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。
1．对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(R e y e综合征)相关，偶可致死。
2．支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。
3．抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30％可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。
(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(riman —tadine)：①用法和剂量：见表1—1。②不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。
③肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≥50ml／min时- 6 -
酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<10ml／min时金刚乙胺推荐减为100mg／d。
表1-1 金刚烷胺和金刚乙胺用法和用量
药名年龄（岁）
1-9 10-12 13-16 ≥65
金刚烷胺5mg（kg.d）100mg 100mg
(最高150mg/d) 2次/日2次/日≤100mg/d
金刚乙胺不推荐使用不推荐使用 100mg,2次/日100mg或200mg/d
(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(oseltaMivir)和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。①用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次／日，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1—2，1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人。
表1—2儿童奥司他韦用量(mg)
药名体重（公斤）
≤15 16-23 24-40 >40
奥司他韦30 45 60 75
剂量均为每次吸入10mg，2次／日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸
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入剂量。对肌酐清除率<30ml／min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次／日。
4．抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
急性气管一支气管炎
【概述】
急性气管一支气管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10％，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物(包括二氧化碳、烟雾、臭氧)等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续1～3周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。
【临床表现】
1．起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症- 8 -
状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3～5天可消退。
2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续1～3周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达4～6周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。
3．相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘鸣、胸闷等症状。
4．该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。
5．病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
6．X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。
【诊断要点】
1．根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。
2．肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。
3．流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4．该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】
1．平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。
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2．注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。
3．止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg，3～4次／日。右美沙芬，成人每次15～30mg，3～4次／日。可待因，成人每次15～30mg，3次／日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.03～0.06g，3次／日。氨溴索，成人每次30mg，3次／日。
4．由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.1～0.2g，3次／日。根据病情可用药1～2周。吸入β受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。
5．本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。
6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。
7．如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为β一内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。
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慢性支气管炎
【概述】
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15％或更多。本病流行与慢性刺激(主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等)，感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。
【临床表现】
1．起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。
2．常在寒冷季节发病。
3．临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。
4．可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。
5．慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。
6．X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。
【诊断要点】
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1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。
2．如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。
3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
临床分型与分期
1．单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。
2．喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，
并经常伴有或多次出现哮鸣音。
【鉴别诊断】
1．支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2．肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
3．支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。
4．肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。
5．肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。
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6．心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。
【治疗方案】
1．预防措施戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。
2．急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。
(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用B一内酰胺类／B一内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林2～4g／d，分3～4次口服；氨苄西林2～4g／d，分4次口服；头孢氨苄2～4g／d或头孢拉定1～2g／d，分4次口服；头孢呋辛1g ／d或头孢克洛750mg／d，分3次口服。抗菌治疗疗程一般7～10天，反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。
严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉
滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。
(2)祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次／日口服。溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg 3次／日、右美沙芬30mg，3次／日等。
慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。
(3)解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，3次／日口服；丙卡特罗50mg，2次／日口服；多索茶碱0.1G，2次／日口服。也可应用异丙托溴胺(溴化异丙托品)气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。
3．缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机
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体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1～0．2ml，直至0.5～1.0ml为维持量，有效时应坚持使用1～2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml，肌内注射，每隔日一次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。
社区获得性肺炎
【概述】
社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】
1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿- 14 -
主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。
【诊断要点】
确定肺炎初步临床诊断可依据：
(1)发热≥38℃；
(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；
(3)肺部实变体征和(或)湿性啰音；
(4)WBC>10×109／L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；
(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。
⑤+①～④中任何1条。
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1．注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。
2．传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。
(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。
(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(PO2一)症、一过性肝功能损害、β—内酰胺类治疗无效。
【鉴别诊断】
初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)。
1．病情严重程度评价和住院决策可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗。
CURB-65评分：包括新出现意识不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol／L、呼吸频率(respiration，R)≥30次／分、血压(bloOd pres—sure，P)<90／60mmHg、65(年龄>65岁)5项指标，每项1分。凡≥2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。
2．病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考《临床技术操作规范》一书。
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【治疗原则及方案】
一、治疗原则
1．及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谱、抗菌活性、药动学／药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表8—1)，而某些细菌亦有各自特定易感危险因素(表8—2)，这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。
表8—1 宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体
____________________________________________________________________
状态或并发症易感染的特定病原体
____________________________________________________________________
酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆
菌、军团菌属、
COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、
厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌
患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌
疑有吸入因素厌氧菌
结构性肺病（支气铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
管扩张、肺囊性纤
维化、弥漫性泛细
支气管炎等）
近期应用抗生素耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌
____________________________________________________________________
表8-2 某些细菌易感的危险因素
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特定细菌危险因素
耐药的肺炎链球菌年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托
中心的儿童
军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松>10mg／d)；过去1个月中广谱抗生素
应用>7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L。
____________________________________________________________________
2.重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因：
其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；②少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；③出现并发症(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。
3．初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐β—内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。
4．轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。
5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程- 18 -
7～10)天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14天；免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。
6．支持治疗重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。
二、治疗
1．初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8—3。
表8—3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐
____________________________________________________________________
常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择________________________________________________________________
青壮年、肺炎链球菌、肺炎支①青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；②多西环素(强力霉
无基础疾原体、流感嗜血杆菌、素)；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹
病患者肺炎衣原体诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)
老年人肺炎链球菌、流感嗜血①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗
或有基础需氧革兰阴性杆菌、金等)单用或联合大环内酯类；②β—内酰胺类/β—内酰
疾病患者黄色葡萄球菌、卡他莫胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴拉菌等坦)单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类
需入院肺炎链球菌、①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合注
治疗、但流感嗜血杆静脉射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮
不必收住菌、混合感类；③静脉注射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂
疾病患者黄色葡萄球菌、 (如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)
ICU的患者 (包括厌氧菌)单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢需氧革兰阴性噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环
杆菌、金黄色内酯类
葡萄球菌、
肺炎支原体、
肺炎衣原体、呼
吸道病毒等
____________________________________________________________________
入住ICU的患者
____________________________________________________________________
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A组：无肺炎链球菌、需氧革兰①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注
铜绿假阴性杆菌、嗜肺军团射大环内酯类；②静流感脉注射喹
单胞菌菌、肺炎支原体、流感诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注
感染危嗜血杆菌、金黄色葡萄射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂(如阿
险因素球菌等莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联
合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静
脉注射大环内酯类
B组：A组常见病原体+铜绿①具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺
有铜绿假单胞菌类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、
假单胞哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒
菌感染巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联
危险因素合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联
用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的B—
内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③
静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖
苷类
____________________________________________________________________ 2．对症治疗包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。
3．并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。
慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。CO P D主要累及肺部，但也可引起全身症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。
慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2％。
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呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 （2010年8月9日修改）
目录 1.慢性阻塞性肺疾病………０１ 2.社区获得性肺炎…………０５ 3.支气管哮喘………………０８ 4.支气管扩张症……………１１ 5.自发性气胸………………１４
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。 (4)喘息和胸闷。 (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<55 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细
邛崃市基层医疗机构十种常见、 多发病的诊疗手册 一、急性上呼吸道感染 类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染诊断： 1.轻症 无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。 2.重症 全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。 检查： 血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。 治疗原则： 一般治疗：休息、多饮水，注意营养。 轻症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片 重症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 以下情况需要加用抗生素： （1）六个月以下婴儿发热较高者。 （2）发热较高持续不退，一般状况较重者。 （3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。 （4）已并发中耳炎。 （5）既往有风湿热肾炎病史者。
可根据情况酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素 更严重者收入住院治疗。 二、急性支气管炎 类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎诊断： 1轻症： 有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。 2重症： 除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。 检查： 周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。 治疗原则： 1.注意保暖，适当休息，多饮水 2.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸溴已新、氨溴索等。 伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。 3.如有细菌感染可酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。 有气道反应性增高者建议使用富马酸酮替芬片 三、慢性支气管炎急性发作 类别：呼吸内科第一诊断为慢性支气管炎急性发作诊断： 1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。
神经外科常见疾病诊疗指南
神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一
皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。 1.线性骨折 ⑴颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。 ⑵颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种 类型。 ①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂
椎间盘科患者就医流程 患者挂号 门诊医生接诊 话。 7、将决定即将住院的、想听椎间盘学校的、忠诚度高的患者做标记 8、查体时询问患者在外院有没有做过类似体格检查 9、询问治疗经过、找出既往治疗的不合理性 10、将患者的影像学检查通俗的讲给患者，让患者参与他的病情分析 11、根据患者的要求、经济状况、工作性质，离医院的远近等等安排治疗方案 12、利用画图，模型，交流软件和病人交流 13、讲出需要治疗、检查的合理性、必要性 14、讲出如果本次治疗疗效不好时，下一次的治疗及检查方案 15、门诊治疗方案强调安全、快捷、有效、保护劳动能力 16、尽量将门诊病人收住院治疗 17、对于要收住院的患者先不给具体治疗方案，但要给出治疗思想及原则 18、如何收住患者：a症状、体征、影像检查均严重的患者，建议住院彻底治疗 b症状重，体征及影像学检查轻的患者，建议住院明确诊断 住院后行诊断性治疗，控制症状，缩短病程 c症状轻，影像学检查重的，讲清病情发展的转归，建议患者早期住院预防性 治疗 d症状、体征、影像学检查都轻，病史长的患者，建议住院系统保守治疗，告 诉患者住院重点是明确诊断，指导功能锻炼，提高生活治疗 e病情轻，有时间，有医保，对生活质量要求高的患者也可收住院 f术后残余症状重，心理压力大的患者，建议住院消除症状治疗 g术后复发或仍然突出的患者，建议住院先行简单快捷方法，观察病情变化， 必要时行下一步 h门诊对于二次住院患者的谈话内容 给患者分析目前病情，讲出住院的理由： （1）住院后检查、观察、明确诊断 （2）先用简单方法治疗，观察病情的转归 （3）充分、系统治疗后可以缩短自然恢复病程，减轻残余症状 （4）有利于制定下一步治疗方案
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。
原发性肾上腺皮质功能减退症 一、概述 原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森氏病。因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起。主要原因是自身免疫性肾上腺炎和肾上腺结核，其他如双侧肾上腺切除，真菌感染，白血病细胞浸润和肿瘤转移等引起者少见。由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，阿狄森氏病的发病率有抬头的趋势。 本病多见于成年人。起病隐匿，病情逐渐加重，早期表现易倦，乏力，记忆力减退，逐渐出现皮肤色素沉着，全身虚弱，消瘦，低血糖，低血压，直立性晕厥，心脏缩小，女性腋毛和阴毛稀少或脱落。在应激（外伤、感染等）时容易产生肾上腺危象。经血生化、肾上腺皮质储备功能试验，定位检查可明确诊断。治疗上为激素替代治疗及对因治疗。 二、临床表现 主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症状群。一般发病隐匿，各种临床表现在很多慢性病都可见到，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠等，因此诊断较难。 1、皮质醇缺乏症状： 消化系统：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，消化不良。 精神神经系统：乏力、易疲劳、表情淡漠、嗜睡。 心血管系：血压降低，常有头昏、眼花或直立性昏厥。 内分泌、代谢障碍：可发生空腹低血糖症。因反馈性的ACTH分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，是阿狄森氏病特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，分布于全身，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。 对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，易出现肾上腺危象。 生殖系：阴毛、腋毛脱落，女性常闭经。男性有性功能减退。 2、醛固酮缺乏：
骨科常见疾病诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移
位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
消化内科常见病诊疗规范 一．反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。 3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。 2．ESR ，ECG。3日内完成。 3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。 4．出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。 2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。 3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min 及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14－21天。
常见病临床诊疗规范 目录 一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10 二、急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13 三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16 四、社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22 五、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28 六、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30 七、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34 八、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38 九、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40 十、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47 十一、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52 十二、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55 十三、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56 十四、结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66 十五、风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72 十六、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74 十七、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78 十八、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81 十九、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84 二十、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87
急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。 【临床表现】 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7天后痊愈。
医保病人就医流程 门诊部分： 第一步：持医疗保险证、历、卡挂号 第二步：到相关科室就诊 接诊医生： 1、核对证、历、卡与病人本人相符后方可接诊，否则不能按照医保病人接诊； 2、认真书写医保病历，确保病历、处方、检查的完全一致； 3、处方药量按照急性病3天量、慢性病7天量，需要长期服药的（需注明原因）时间可适当延长的规定执行； 4、不得分解处方 第三步：到窗口刷卡、交费 收费人员： 1、先划价，单张处方超过200元或累计处方金额超过500元以上告知病人需要审批签字； 2、在医保范围内的药品、检查、治疗方可刷卡，否则病人应现金交费 最后：取药检查 住院部分： 第一步：持医疗保险证、历、卡挂号 第二步：到相关科室就诊 接诊医生： 1、核对证、历、卡与病人本人相符后方可接诊，否则不能按照医保病人接诊； 2、认真书写医保病历，确保病历、处方、检查的完全一致； 第三步：住院处办理住院手续 1、认真核对证、历、卡与病人本人相符后才能给予办理住院手续； 2、留存医保保险证，在住院病历首页上加盖“医保”字样； 3、凡明显不属于医保范围的如车祸、工伤、打架、酗酒、整形美容（后遗症）等不能按医保办理； 4、发放“医保病人住院须知”，每人一份； 5、收取一定数额的住院押金；
第四步：到相关病区住院治疗 1、病人所在医疗组、病区护士长、分管护士要认真核对病人本人与医保证、历、卡是否相符，对于有疑问的要汇报院医保办； 2、凡明显不属于医保范围的如车祸、工伤、打架、整形美容（后遗症）等不能按医保办理 3、每日发放“医保费用明细清单”，能解释常见的医保知识； 4、负责医保病人费用催缴工作； 第五步：住院处办理出院、结帐 1、出院当日即可办理结帐手续；开具票据； 2、将本次住院的总费用、个人支付费用等详细情况记录单交给患者家属，返还病人的医疗保险证； 3、能解释常见的医保知识；告知患者出院后应注意的事项。 4、通知恢复门诊医保卡
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一般不能自行吸收，穿刺抽血常不能一次将所有积血完全抽净，而需多次方能完成。骨膜下血肿常见于婴儿产伤，也见于幼儿跌伤。最好能够早做穿刺或引流，若待其自行吸收，多留下骨性钙化隆起，严重时使头颅变形。如头皮血肿出现感染，均应早做切开引流，同时全身应用抗生素药物治疗。 2.头皮裂伤 头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。 【诊断】 ⑴锐性切割伤伤口整齐。 ⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。 【治疗】 头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，然后在有条件的地方将伤口清创缝合。有的伤口在三天以内，只要无明显的化脓性感染，也应争取在彻底清创后一期缝合。 3.头皮撕脱伤和头皮去缺损 【诊断】 当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折 根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。
慢性呼衰治疗原则 治疗原发病，保持气道通畅，恰当的氧疗。1氧疗：低浓度 2机械通气3抗感染 4呼吸兴奋剂 5纠正酸碱失衡 重症哮喘治疗原则尽快解决气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防止并发症 CAP诊断标准 1新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重，脓性痰，伴或不伴胸 痛 2发热 3肺实变征，湿罗音 4 WBC〉10x10*9/L,或小于4，核左移 5 X线：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，胸腔积液 1-4任一，除外其他诊断 支气管哮喘本质？最有效药物，舒张药的种类和机制 气道炎症，β-2受体激动剂 1β-2受体激动剂：激动β-2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP增多—游离钙离子减少--松弛支气管平滑肌 沙丁胺醇 2抗胆碱药：M2受体拮抗剂—降低迷走兴奋性—舒张支气管—减少痰液分泌 3茶碱类：⑴抑制磷酸二酯酶，cAMP增多⑵拮抗腺苷受体⑶刺激分泌肾上腺素⑷增强纤毛清除及抗炎作用 PPD临床意义 阳性性：感染过，有部分处于结核活动期 阴性：儿童—未受感染；成人—营养不良，HIV，麻疹，水痘，肿瘤等免疫力下降疾病 吸入性肺脓肿，抗生素治疗疗程及停药指征
8-12周，直至X线脓腔和炎症消失或仅存少量残留纤维化 慢性肺心病正性肌力药物用药指征，原则 1感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水肿的心衰患 2以右心衰为主要表现而无明显感染 3合并急性左心衰 冠心病二级预防 A抗血小板聚集，抗心绞痛治疗 B预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压 C控制血脂，戒烟 D控制饮食，治疗糖尿病 E普及教育，适当运动锻炼 Af体征与ECGT特点 心率大于150/分，心绞痛，心衰或无症状，听诊：P1变化不定，心律极不规则 ECG⑴P波消失，变为f波，心律极不规则⑵心室率极不规则⑶QRS波群形态正常，差异性传导时变宽 心衰诱因 1感染 2心律失常 3血容量增加 4过度劳累，情绪波动 5治疗不当 6原有心脏病加重或并发其他疾病 AMI的ECG动态变化 1数小时内无异常或高大，两肢不对称T波 2数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接—单相曲线 3早期如不干预，ST段抬高持续数日至2周后，渐回到基线，T波变平坦
神经外科常见疾病诊疗指南 第一节脑震荡 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 伤后即刻出现的短暂神经功能缺损、近事遗忘。如头痛、呕吐、意识改变、视觉和平衡功能改变。分为三种程度： (1)轻度：不出现意识丧失； (2)中度：存在轻度的意识改变和逆行性遗忘； (3)重度：意识丧失超过5分钟。 3、查体：神经系统无阳性体征。 4、辅助检查： 头颅CT：颅内无明显异常改变。 腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞。 脑电图仅见低至高波幅快波偶而有弥散性慢波。 【治疗常规】 1、一般治疗：卧床休息，吸氧，减少外界刺激。 2、对症治疗：补液、止吐、营养神经、必要时镇静、止痛等。 3、密切监护，注意精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查，如复查头颅．
CT。 第二节脑挫裂伤 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大。 (1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续数分钟至数日、数月，甚至迁延性昏迷。小儿局灶性脑损害部分患儿可以不出现昏迷。 (2)生命体征改变：多有改变，一般早期血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，创伤后不久逐渐恢复。 (3)局灶性症状：根据损伤的部位和范围不同。如果仅伤及颞、额叶前端等“哑区”可无神经系统功能缺损的表现；若是 脑皮质功能区受损，可出现相应的瘫痪、感觉障碍、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等。 (4)头昏、头痛、恶心、呕吐、闭目畏光、颈阻等脑膜刺激征象。 3、辅助检查： 头颅CT：脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水，脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。肿）．【治疗常规】 1、非手术治疗：
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
心内科常见疾病诊疗规范 第一节冠心病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合症 冠心病介入诊断和治疗 第二节高血压 原发性高血压 高血压急症 第三节心力衰竭 第四节心律失常 快速性心律失常导管射频消融治疗 缓慢性心律失常起搏治疗 心脏骤停和心源性猝死 第五节晕厥 第六节心源性休克 第七节心脏瓣膜病 第八节感染性心内膜炎 第九节心肌疾病 第十节心包疾病 第十一节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗 第十二节肺血栓栓塞 第十三节冠心病心脏康复
第一节冠心病 一, 稳定性心绞痛 是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】 1．多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点： ⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内 侧或颈部。 ⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 ⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 ⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。 ⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分 钟内缓解。 2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 【辅助检查】 1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法： ⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 ⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 ⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。 ⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图
目录 第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3 第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3 第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9 第三节心律失常（心内一科阮冬云）16 第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57 第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74 第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120 一、二尖瓣狭窄120 二、二尖瓣关闭不全127 三、主动脉瓣狭窄132 四、主动脉瓣关闭不全137 五、三尖瓣狭窄142 六、三尖瓣关闭不全144 七、肺动脉瓣狭窄146 八、肺动脉瓣关闭不全148 第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150 一、房间隔缺损150 二、室间隔缺损154 三、动脉导管未闭158 第九节心肌炎（心内二科邱赟）162 第十节心包炎（心内二科邱赟）166 第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171 第十二节心肌病（心内二科胡耀）177 一、肥厚型心肌病177 二、扩张型心肌病181
三、限制性心肌病187 第十三节心脏骤停195 第二篇心血管内科常用技术操作规范208 第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224 第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232 第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308 第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317 第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321 第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342 第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364 第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370
MD安德森就医指南：治疗技术篇 1、神经肿瘤遗传缺陷研究 神经肿瘤中心还对遗传缺陷进行专门研究。神经纤维瘤病是一种驱动神经系统肿瘤生长的遗传缺陷。来自神经肿瘤中心、神经外科中心和实验癌症治疗中心的专家组成了一个神经纤维瘤病工作组，该工作组不仅为神经纤维瘤病患者提供特殊护理和治疗，还通过转化研究为这些患者寻找更出色的治疗方法。 2、积极寻找胃肠癌症更准确的诊断和筛查手段 为患者提供先进的治疗方法和参与临床试验的机会是胃肠肿瘤中心的使命，提高胃肠癌症患者的生存率和生活质量是中心的目标。MD安德森癌症研究中心专家正在努力寻找更好的治疗方法以及可以尽早检测出胃肠癌症的更准确的诊断和筛查手段。 3、为患者施细胞减压术 妇产肿瘤中心可治疗所有类型的妇科癌症，包括卵巢癌、恶性卵巢生殖细胞肿瘤、卵巢性索间质肿瘤、卵巢交界性肿瘤、阴道癌、外阴癌、子宫内膜癌、宫颈癌、宫颈上皮内瘤样病变、妊娠滋养细胞疾病等。妇产肿瘤中心还可以对人类乳头瘤病毒感染患者进行治疗，为患者实施细胞减压术。 4、世界最大的质子治疗中心 安德森癌症质子治疗中心依靠正电子发射断层成像（PET）、电脑模拟和核磁共振影像方面的先进技术，结合质子治疗，在肺癌早期诊断方面已经取得了明显进展。质子治疗对前列腺癌、肺癌、部分儿童肿瘤、头颈部癌症及眼部肿瘤都有很明显的治疗效果。 5、其它先进医疗技术 泌尿中心的医师在冷冻手术、腹腔镜检查术和机器人手术等微创手术领域具有丰富的经验。MD安德森就医指南：费用篇 去美国看病的费用主要包括医疗费和生活费。 很多朋友想了解国外看病的具体医疗费用，但是医疗费用因个体因素差异很大，所以很难预估。由于医疗费用因为个体因素差距很大，同一所医院相同的疾病也可能治疗费用相差数倍，所以此价格单只是给大家一个参考，具体治疗费用还是以医院评估为准。医疗费用分为两部分，一部分是医生、护士及护工等的看诊、护理等人工费用，一部分是检查、药物治疗、放射治疗等费用。 美国的医疗费用是国内的6倍左右，门诊费用需要500美元左右，美国医院的不同专家所收费用也会有差距。不同医院收费也有不同，比如美国非盈利的梅奥诊所和约翰霍普金斯医院医院收费会便宜一些，私立的纪念斯隆凯特琳癌症中心治疗费用会高一些。在美国癌症治疗需要10-20万美元，美国内科治疗费用一般在3万美元之内，手术治疗一般需要5-8万美元，膝关节置换手术需要40万人民币，髋关节置换需要5万美元，麻省总医院的质子治疗需要90万人民币左右，美国的外科手术费用较贵，心脏瓣膜修复需要12万美元，心脏搭桥手术需要16万美元，肾移植需要30万美元，心脏瓣膜置换需要18万美元。梅奥诊所治疗反流性食管炎的LINX磁环手术需要2.5万美元。由于医疗费用与患者具体情况有很大关系，所以实际的费用可能会相差很多。 美国的生活消费根据不同的地区有所不同。主要花费为住宿、饮食和交通方面。 一般情况下，在美国停留一个月，生活方面花费总额约为8000美元，合计约为5万元人民币；若是因为病情需要，在美国停留三个月的话，住宿费和生活费总额大约是24000美元，合计约为15万元人民币。当然，具体花费情况也会根据每位客户自身的不同情况和不同需求存在差异，需要提前做好准备。