抗凝及止血药物在围手术期的使用

术后止血药问题汇总外科患者围手术期我们一般不使用止血药物，除非有出、凝血方面的问题。

原因主要如下：1、围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成，手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓塞。

2、术中止血是否彻底才是最最关键的。

我们医院的骨科医生在做膝关节和髋关节手术后不但不用止血药物，还用抗凝药物防止血栓形成。

每一个手术前都要对患者查凝血功能，只有凝血功能正常才能手术，除非急诊抢救性手术，对于术前凝血功能正常的病人，只要不是术中失血太多，他术后凝血功能应该是没有太大的变化的，甚至有的病人由于手术的应激造成凝血因子的释放，会造成术后凝血机制更高，所以对于围术期我们不主张用止血药的。

出血性疾病可分为三类：血管因素异常：包括血管本身异常和血管外因素异常引起的出血性疾病。

血管本身异常：过敏性紫癜、VC缺乏症，遗传性毛细血管扩张症血管外异常：老年性紫癜、高胱氨酸尿症血小板异常：包括血小板数量改变和黏附、聚集、释放效应等功能障碍引起的出血数量改变：特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症功能障碍：血小板无力症、巨型血小板病。

凝血因子异常：先天性凝血因子异常和后天获得性凝血因子异常先天性：血友病甲（缺乏VIII因子）和血友病乙（缺乏IX因子）后天获得性：维生素K缺乏，肝脏疾病所致的出血凝血步骤：（1）、在血管或组织损伤后，经一系列凝血因子的递变而形成因子Xa（2）、Xa与Ca离子、因子V和血小板磷脂的作用下，使凝血酶原（因子II）变成凝血酶（IIa）（3）、在凝血酶的作用下，纤维蛋白原（因子I）变成可溶性纤维蛋白，继而在VIIIa作用下成为难溶性的纤维蛋白，产生凝血块而止血。

（4）、纤维蛋白在纤维蛋白溶酶作用下，变成纤维蛋白降解产物，纤维蛋白溶解。

分类1.影响某些凝血因子活性：代表药物：维生素K凝血因子FII、FVII、FIX、FX的生成需要维生素K的参与，故它们又称依赖维生素K的凝血因子。

于需要禁食,不能口服降压药物的病人可使用静脉降压药物治疗。

常用的静脉降压制剂有:血管扩张剂硝酸酯类药物如硝普钠和硝酸甘油注射液;β-受体阻滞剂如普萘洛尔和艾司洛尔注射液;α-受体阻滞剂如乌拉地尔和酚妥拉明注射液;钙离子拮抗剂如尼卡地平和盐酸地尔硫艹卓注射液;α+β-受体阻滞剂如拉贝洛尔注射液等。

(1)硝普钠:其起效快,半衰期短,心脏指数不变或稍增。

其主要副反应是发绀和氰化物积蓄中毒,应限制静脉注射速度<1m g/(k g·h), 24h后减半,一般认为连续应用不应超过7d。

硝普钠可致停药后高血压,合用β2-受体阻断剂或A C E-I可避免。

高血压合并高血压脑病、急性心功能不全、主动脉夹层动脉瘤时更应选用。

(2)硝酸甘油:2～5m i n起效,不引起冠状动脉缺血,无停药后高血压,尤其适用于合并有冠心病者。

开始剂量1μg/(k g·m i n),可增至3～6μg/(k g·m i n)。

合并急性心肌缺血、急性心功能不全、冠状动脉旁路移植手术中的高血压更多选用。

(3)美托洛尔注射液:5m i n起效,半衰期为3～6h,静注后无需静滴维持。

第1次静脉注射5m g美托洛尔,如不能给予口服美托洛尔,应在1～3h后静脉重复注射5m g美托洛尔。

研究表明β-受体阻滞剂可降低围手术期心脏事件和病死率,因此也是围手术期的一线降压药物。

(4)艾司洛尔注射液:是超短效的β-受体阻滞剂,半衰期9m i n,20～30m i n后作用完全消失,主要用于血流动力学较不稳定的病人。

首剂静脉注射500μg/k g,1m i n 推完,静脉维持50～200μg/(k g·h)。

(5)尼卡地平:舒张周围血管和脑、冠状血管,心肌收缩力、心排出量和心率改变小。

首剂静脉注射0.5m g,2.0～2.5m i n发挥最大作用,静脉维持剂量10～250μg/(k g·h)。

(6)地尔硫艹卓:单次静脉注射10m g,1m i n缓慢注射;静脉维持5～15μg/(k g·m i n)。

抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。

对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。

必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。

如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。

对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。

如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。

大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。

1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。

阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。

对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。

如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。

对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。

第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。

第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。

第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。

长期服用抗凝药物患者拔牙围手术期的处理曹昊天;吴也可【摘要】对长期服用抗凝药物患者的拔牙操作,一直都被口腔颌面外科门诊医生视为禁忌.随着医疗保健水平提高和老龄化趋势,口腔颌面外科门诊出现了越来越多长期服用抗凝药物的患者.然而在如何对该类患者进行处理的问题上,人们有着不同的看法.本文以近几年相关研究为基础,从术前风险评估、术前准备、术中和术后风险及处理三方面入手,简要阐述对长期服用抗凝药物患者进行拔牙围手术期的注意事项.%The tooth extraction of patient who is long-time using of anticoagulant drug is regard as taboo by oral and maxillofacial surgeon. With the increasing level of health care and aging trends, oral and maxillofacial surgery clinics appear more and more such patients. However, people have different opinions on how to deal with such patients. Based on the related researches in recent years. This review strived for giving a comphrensive angle for this kind of patients from preoperative risk assessment, preoperative preparation, preoperative and postoperative risk.【期刊名称】《国际口腔医学杂志》【年(卷),期】2012(039)005【总页数】4页(P617-619,623)【关键词】风险评估;抗血小板;拔牙术;抗凝剂;围手术期护理【作者】曹昊天;吴也可【作者单位】四川大学华西口腔医院口腔颌面外科,成都,610041;四川大学华西口腔医院口腔颌面外科,成都,610041【正文语种】中文【中图分类】R782.11对长期服用抗凝药物患者的拔牙操作，一直都被口腔颌面外科门诊医生视为禁忌。

抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。

这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。

如果停用有可能增加卒中风险。

因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。

我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。

常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。

多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。

标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。

如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。

阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。

如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。

对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。

INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。

如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。

口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。