三级综合医院临床科室技术标准
标准说明........................
一、内科....................... 【心血管内科专业】............. 【呼吸内科专业】............... 【消化内科专业】............... 【血液内科专业】............... 【内分泌专业】................. 【肾病学专业】................. 【神经内科专业】...............
二、外科....................... 【普通外科专业】............... 【胸外科及心脏大血管外科业】【骨科专业】....................... 【神经外科专业】............... 【泌尿外科专业】............... 【烧伤科业】.................... 【整形外科业】.................
三、麻醉科.....................
四、妇产科.....................
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【妇科专业】…??…
【产科专业】
五、儿科..........
六、传染科........
七、眼科..........
八、耳鼻喉科
九、口腔科........
十、皮肤科.........
十一、急诊医学科十二、康复医学科.15 ,16
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三级综合医院临床科室技术标准 1
三级综合医院 临床科室技术标准
三级综合医院临床科室技术标准 目录 标准说明............................................................................................. 错误!未定义书签。 一、内科............................................................................................ 错误!未定义书签。 【心血管内科专业】.................................................................. 错误!未定义书签。 【呼吸内科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 【消化内科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 【血液内科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 【内分泌专业】.......................................................................... 错误!未定义书签。 【肾病学专业】.......................................................................... 错误!未定义书签。 【神经内科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 二、外科............................................................................................ 错误!未定义书签。 【普通外科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 【胸外科及心脏大血管外科专业】.......................................... 错误!未定义书签。 【骨科专业】.............................................................................. 错误!未定义书签。 【神经外科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 【泌尿外科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 【烧伤科专业】.......................................................................... 错误!未定义书签。 【整形外科专业】...................................................................... 错误!未定义书签。 三、麻醉科......................................................................................... 错误!未定义书签。 四、妇产科......................................................................................... 错误!未定义书签。 【妇科专业】.............................................................................. 错误!未定义书签。 1
医院重点学科建设三年规划 一、重点学科建设原则 随着市场经济发展和医疗卫生事业全面改革，医院面临着严峻挑战。我院必须提高以技术含量为主的医疗服务质量，才能在激烈竞争中得到巩固和发展。为了提高医院整体水平，体现医院特色，展示医院优势，必须坚持“科技兴院”方针，实施重点学科建设，运用先进科学技术提高医疗水平，增强科学研究能力和社会服务功能。 二、重点学科建设目标和内容 重点学科建设目标：使该学科学术水平（特别在某一专业方向）逐步达到市级重点学科乃至更高层次重点学科的水平，并带动医院相关学科的发展，从而整体提升医院的学科建设水平和人才培养水平，为医院的可持续发展提供技术贮备和人才储备，成为本地区有特色、有影响或有竞争力的重点专业学科。 1、科学研究：学科建设主要内容是明确疾病发病机制和提高诊疗水平，最终解决临床问题，应根据学科原有基础、现有优势、当前发展趋势及最有可能突破点等来选择主攻方向，要集中一个学科，不能有诸多突破口，必须从自身优势出发，选准研究方向，确保成效。 2、学科带头人：学科带头人是学科建设中的首要因素，应具备较高的思想素质、业务素质，较强的工作能力，能够指导本学科研究方向；同时具有较强的组织协调能力、团结协作精神和良好的管理能力，在学科建设过程中造就一支整体素质好、医德高尚、医术精湛、具有
团结拼搏精神和甘于奉献精神的技术队伍。 学科带头人的主要工作目标：⑴把握学科发展方向，制定学科建设规划，确定学科建设目标和重大科研项目;⑵培养学术接班人和建设学科技术骨干队伍;⑶疏通和开辟国内外学术交流和科技合作渠道;（4）把握全局，积极发挥重点学科建设效益辐射作用。 三、重点学科建设管理 1、完善制度：通过学科建设，逐步建立完善的管理制度，使学科建设达到科学化和规范化管理。 2、立项程序：申报项目由医院专家组进行评审遴选，遴选指标包括学科带头人知名度、学科原有学术地位及学科人才梯队组成等。 3、计划实施：在申报重点学科时必须制订详细和周密的建设计划，包括建设目标、研究计划、梯队建设、学术交流、预期成果及考核指标等。一旦立项相关计划必须认真实施，在计划实施过程中医院将给予全力支持和严格监督，保证学科建设顺利进行。 4、评估考核:重点学科建设实行滚动制管理，三年为一个建设周期。每年考核一次，第二年年末进行中期考核。由相关领域专家对科研进度、人才培养、成果转化等方面作出全面评价，以作为是否继续支持学科建设的依据。评估与考核要实事求是，坚持严谨科学的态度。 5、管理中应注意的问题:为了保证学科建设顺利进行并最终取得圆满成果，在管理中应注意以下几个方面的问题:⑴建立健全医院-学科二级管理体系，紧扣学科建设目标和考核指标运行；⑵设立医院学
三级综合医院基本标准 三级综合医院基本标准 一、床位： 住院床位总数500张以上。 二、科室设置： (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员： (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4名护士; (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称; (四)临床营养师不少于2人; (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、房屋： (一)每床建筑面积不少于60平方米; (二)病房每床净使用面积不少于6平方米; (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 五、设备： (一)基本设备： 给氧装置呼吸机 电动吸引器自动洗胃机
心电图机心脏除颤器 心电监护仪多功能抢救床 万能手术床无影灯 麻醉机麻醉监护仪 高频电刀移动式X光机 X光机B超 多普勒成象仪动态心电图机 脑电图机脑血流图机 血液透析器肺功能仪 支气管镜食道镜 胃镜十二指肠镜 乙状结肠镜结肠镜 直肠镜腹腔镜 膀胱镜宫腔镜 妇科检查床产程监护仪 万能产床胎儿监护仪 婴儿保温箱骨科牵引床 裂隙灯牙科治疗椅 涡轮机牙钻机 银汞搅拌机显微镜 生化分析仪紫外线分光光度计酶标分光光度计自动生化分析仪
酶标分析仪尿分析仪 分析天平细胞自动筛选器 冲洗车电冰箱 恒温箱离心机敷料柜 器械柜冷冻切片机 石蜡切片机高压灭菌设备 蒸馏器紫外线灯 手套烘干上粉机洗衣机 冲洗工具下收下送密闭车 常水、热水、净化过滤系统 通风降温、烘干设备 净物存放、消毒灭菌密闭柜 热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱) (二)病房每床单元设备：与二级综合医院相同; (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
医院各科室电脑管理制度 根据我院实际情况制定以下几点针对全院各科室计算机的管理办法： 1. 各科室计算机设备定位定人管理，由各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到计算机中心，由计算机中心做统一登记。 2. 各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。 3. 在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。 4. 各科室计算机未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借。 5. 各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。 6. 计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。 7. 当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的恢复工作状态。 8. 计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。 9. 各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。 10. 电脑或网络出现故障后应及时报告信息中心安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。 11. 各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人的责任。 12. 在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器，以防止以外发生。
附件二：三级传染病医院临床医技科室技术标准 科别一般专科重点专科 一、肝病专业1、急性、慢性、重型病毒性肝炎的诊断和规范化治疗 2、乙型肝炎的病毒变异和耐药处理 3、肝衰竭的诊断和治疗 4、肝硬化并发症的诊断和治疗 5、消化道大出血的诊断和治疗：包括综合抢救、食管、胃底静 脉曲张出血的内镜治疗 6、自身免疫性肝病、药物性肝病及原因不明肝炎的诊断和治疗 7、脂肪肝的诊断和治疗 8、原发性肝癌的早期诊断和治疗 9、非生物型人工肝血液净化治疗肝衰竭的临床应用 10、肝穿刺活组织检查 1、设立肝病实验室 （1）病毒性肝炎的病源学诊断：HA V-IgM；HBV血清 标志物、HBV-DNA定量；抗-HCV、HCV-RNA定量； HDV Ag、抗-HDVIgM、抗-HDVIgG；抗HEV-IgM （2）乙型、丙型肝炎病毒的基因诊断方法：基因测序、 限制性片段长度多态性分析技术、乙肝病毒基因分型、 乙肝病毒基因变异测定、丙肝病毒基因分型等 （3）流式细胞技术检测特异性T细胞数量在肝病中的 应用、T淋巴细胞亚群分析 2、无（微）创性肝纤维化的诊断 3、设有重症肝病监护病房 4、丙型肝炎合并HBV的诊断和治疗 5、丙型肝炎合并HIV的诊断和治疗 6、临床基因扩增检验诊断实验室经国家卫生部批准 二、呼吸道传染病专业1、麻疹并发症的诊断和治疗 2、暴发型流行性脑脊髓膜炎的诊断和治疗 3、新生儿、婴幼儿百日咳和百日咳并发症的诊断和治疗 4、猩红热的诊断和治疗 5、传染性非典型肺炎的诊断和治疗 6、人感染高致病性禽流感的诊断和治疗 三、肠道传染病专业1、霍乱的诊断和治疗 2、重症霍乱合并肾功能衰竭的救治 3、中毒型细菌性痢疾的诊断和治疗 4、伤寒的诊断和治疗
医院后勤管理制度 车辆管理使用制度 医院车辆使用，以医疗工作、学科建设为中心，遵循为临床医疗和临床教学服务的原则。 第一、救护车专供抢救运送病人，由120指挥中心急诊科调度出车，不得调作它用。司机24小时值班，接到出车通知后，白天5分钟内出车，晚上10分钟内出车。 第二、各科室业务用车，必须填写《汽车派车凭据》（车房取），由科室主任签名，提前1至2天向车房预约派车，车房根据医疗工作的轻重缓急安排车辆。司机提前5分钟在车场等候出车，以保证准时出车。 第三、各科室因学科建设的业务用车，填写《汽车派车凭据》由科室主任签名后，向车房预约派车，车房根据工作需要，在不影响临床医疗工作的前提下，优先派车。 第四，凡各科室公务用车需离开广州市区，均由总务科审批上报院领导，再安排用车。 第五，非工作时间和节假日期间，各科室因工作临时急需用车，需报总务科审批后，车房在车辆和人员许可的情况下安排出车，用车单位随后补填派车单。 第六、司机要严守工作岗位，车辆按规定地点停放，并做好检修、保养和清洁工作，接到出车通知，准时出车。 第七、建立车辆出勤登记制度，每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、回车时间、到院时间、公里数等登记清楚。
物资管理规章制度 医院物资是发挥医院各项功能的重要物质基础，后勤物资管理是保障医院各项功能正常运转的主要条件。医院物资管理的基本内容包括物资采购、保管和供应。总务科负责全院低值易耗品（包括布类复制品、医疗用品、行政用品、低值机电设备）、卫生材料（摄影材料、化验材料、其他卫生材料、氧气）、其他材料（印刷品、纺织品、办公用品、机电配件材料、建筑材料、油料及燃料、其他用品）以及公用设备、交通工具、机械设备、动力设备、传导设备等供应工作。为使医院物资进行有效流转，充分发挥其应有的效能，规范物资领用的管理监控，现制定以下管理制度。 一、仓库管理制度 仓库工作的主要内容包括物资入库的检查验收、库存物资的保管、出库发放、记账核算统计、盘点、定时清仓查库等。 1. 仓管员根据各科室指定制单人编制的领物计划，对照库存物资存量，按项目名称、规划型号、数量等编制全院物资采购计划表，交总务科长审核后，报主管院长审批。 2. 在节假日放假前应根据临床科室的需要做好应急物资储备，以防医疗应急所需。 3. 物资入库做好验收，检查入库物资的数量、质量以及规格型号是否符合要求，发现问题及时汇报，并提出处理意见。 4. 健全物资保管制度，严格落实保管人员的工作职责，切实保证物资的安全完整。物资要分类摆放有序，及时登记实物卡，定期核对卡物是否相符。同时要定期查看物资的有效期限及物资储存情况，避免过失和变质现象的发生。对有特殊要求的物资做好防潮、防晒、防虫蛀等工作，对所有物资都要做好防盗、防火等安全工作。 5. 帐目清楚，帐物相符，资料齐全，及时给有关部门提供信息，为领导决策提供可靠数据。
三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
第十一章临床科室管理制度 一、外科工作制度 1．在院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。 2．各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和 国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度 等法律法规，依法执业。 3．严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。 4．注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法 权益。 5．坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、“医生交接班记录本”、“危重患者抢救记录本”、“死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。 6．及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。 7．加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备， 落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。 8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。 9.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病 房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。 二、中医科工作制度 1．中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门 诊和病房工作。 2．中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中 医治疗方法为主。 3．中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导 原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西 医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情 和注意事项。 4．加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中 西医结合业务。 5．中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医 的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。 6．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。 7．各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察，疑难患者随时向上级医生请示、汇报。 8．科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。 9．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。 三、手术麻醉科工作制度 1．手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章 制度，熟练无菌技术操作。 2．所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。
《三级医院临床各科室准备资料目录》 一. 科室管理——1 1. 卫生法律法规。 2. 临床诊疗指南 3. 临床技术操作规范 4. 工作制度（见《医院管理资料汇编》） 一. 科室管理——2 （一）科室简介 （二）院、科两级目标责任书及考核结果。 （三）科室管理资料： 1. 科室年度工作计划、总结。 2. 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。 3. 医务人员档案（资格证、执业证复印件）。 4. 科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录。 5. 科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。 6. 科主任、护士长管理记录本。 7. 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。 8. 科室获得的荣誉和奖励。
9. 科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。 （四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。 二．医疗质量管理与持续改进 （一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。 1. 医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。 2.三级医院评审标准。 3.2010 年医疗质量万里行实施方案。 4. 麻醉药品、精神药品目录。 5. 医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。 6. 医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、医院下发的“抗菌药物临床合理应用”手册。 （二）科室质量管理: 1. 科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2. 工作计划、目标、实施方案与工作总结 3. 本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。 （三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。
医学重点学科建设管理办法 第一章总则 第一条医院重点学科建设是推进医疗、科研、教学全面发展的重要举措，是医院多出人才、多出成果，提高医疗技术水平的有效途径。为进一步加强医院内涵建设，促进我院重点学科建设的规范化和制度化，充分调动学科带头人的积极性，突出学科优势，增强科研实力，使更多的临床学科尽快达到市、省级重点学科水平，制定本办法。 第二条重点学科建设创建期一般为三年，验收通过后，实行动态目标管理，每二年为一个周期。医院将按照浙江省卫生厅、绍兴市卫生局对重点学科建设的考核指标和要求对各级重点学科进行年度考核评估。 第三条本办法适用于我院所有临床、医技、护理科室。国家、省、厅（局）各级行政管理部门授予的重点学科创建单位和授牌单位均纳入绍兴市妇幼保健院医学重点学科建设管理办法。 第二章指导思想、目标和任务 第四条指导思想：为适应医疗市场的竞争需要和满足新形势下人民群众对医疗卫生多层次的需求，引入重点学科建设的竞争机制，以重点学科带动医院全面发展。 第五条目标：把我院建设成院有重点、科有特色、人有专长的高水平专科妇幼保健院。
第六条重点学科建设的任务 1、医院将按照市级、省级重点学科建设申报的要求，结合医学发展的需求，根据学科自身优势，逐渐建设成为有自身特色和优势的、达到市级、省级乃至更高层次重点学科水平的学科。 2、以人为本，培养人才，锻炼队伍。通过重点学科建设，培养一批高素质、高水平的学科带头人及学术骨干。 3、提高科研水平和创新能力，优化科研平台，明确方向，重点突破，力争取得高层次科研成果。 4、通过重点学科建设，使科研与临床、教学更加紧密结合，推动医院各项工作全面发展。 5、重点建设学科应以突出医疗特色，开展临床特色诊疗技术，兼顾科研为建设目标和任务。 第三章重点学科设置、申报与评定 第七条医院成立重点学科建设领导小组，负责组织论证学术带头人的确定，定期研究解决学科建设中的资金、人员、设备、课题研究等存在的问题，指导、监督学科建设规划的落实，协调各部门在学科建设规划落实过程中的关系。 第八条重点学科建设领导小组下设办公室，办公室设在科教科，由科教科根据医院总体规划，制订医院重点学科发展规划，组织申报、评审、考核和奖惩等具体工作。 第九条巩固和发展医院已有重点学科优势，有计划地培养一批在市、省内有影响、有优势的学科。
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
医院各科室电脑管理制度_医院临床科室管理制度 医院各科室电脑管理制度 根据我院实际情况制定以下几点针对全院各科室计算机的管理办法： 1.各科室计算机设备定位定人管理，由各科主任指定本科室工作站 的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到计算机中心，由计算机中心做统一登记。 2.各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让 其它电脑任意接入院内网络。 3.在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行 任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一 工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机 指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。 4.各科室计算机未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆 卸和外借。 5.各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须 在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单
独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。 6.计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告 诉其它人，包括实习生。 7.当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽 快的恢复工作状态。 8.计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等 9.各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物 在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。 拆卸机箱和插拔网线。 11.各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违 反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人的责任。 生。
三级医院基本标准 三级综合医院基本标准一、床位：住院床位总数500 张以上。二、科室设置：(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。三、人员：(一)每床至少配备1.03 名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4 名护士; (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称; (四)临床营养师不少于2 人; (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。四、房屋：(一)每床建筑面积不少于60 平方米; (二)病房每床净使用面积不少于6 平方米; 【爱文库】核心用户上传朝阳【wlsh0908】整理(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4 平方米。五、设备：(一)基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机麻醉监护仪高频电刀移动式X 光机X 光机B 超多普勒成象仪动态心电图机脑电图机脑血流图机血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜胃镜十二指肠镜乙状结肠镜结肠镜【爱文库】核心用户上传朝阳【wlsh0908】整理直肠镜腹腔镜膀胱镜宫腔镜妇科检查床产程监护仪万能产床胎儿监护仪婴儿保温箱骨科牵引床裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜生化分析仪紫外线分光光度计酶标分光光度计自动生化分析仪酶标分析仪尿分析仪分析天平细胞自动筛选器冲洗车电冰箱恒温箱离心机敷料柜器械柜冷冻切片机石蜡切片机高压灭菌设备蒸馏器紫外线灯【爱文库】核心用户上传朝阳【wlsh0908】整理手套烘干上粉机洗衣机冲洗工具下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统通风降温、烘干设备净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱) (二)病房每床单元设备：与二级综合医院相同; (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
医院重点学科建设管理办法 重点学科建设是加强医院建设，促进医、教、研事业发展的一项重要举措。为了加强重点学科建设，更好地形成专科优势，促进重点学科更快、更好的发展，结合本院实际，特制定本管理办法。 重点学科建设内容： 1、围绕专科发展方向开展临床及科研工作，提高专科科研及临床医疗水平。 2、专科梯队建设，专科后备人员培养及专科相关人才培养，专科相关专业设备购置。 3、加强学术建设，扩大知名度，提高专科在本专业的学术影响力。重点学科的管理： 1、分管院长负责，医院科教科协调指导重点专科建设有关的问题。 2、各重点专科实行科主任负责制，制定专科三年、五年发展规划， 3、确定专科建设目标；科主任负责重点专科的经费使用及科研活动。3、各级重点专科确定后，在建设周期内应按照目标责任书的年度规划、有计划的实施专科建设，年终进行考核。 4、确保有一定数量和质量的论文发表在国内各级期刊上，鼓励向国内核心期刊发表，积极举办全国性及省级学术会议，鼓励科技人员参加国内外学术会议，通过与国内外的交流，促进科学的发展。 5、医院专门设立重点专科建设经费和科研启动经费，每建设周期5-10万，用于重点专科建设和科研课题的启动。
医院科研管理制度及奖励办法 一、开展科学研究 1、科研课题的申请立项、成果鉴定及申请奖励规定 按照国家、省、市科技计划、成果鉴定及奖励的有关管理规定以及省、市科技主管部门的有关文件精神，结合医院实际情况进行科研课题的立项申请、鉴定、请奖工作。 ⑴、申请科研课题立项： 按照医院安排的时间，课题组必须有相关的课题检索资料，并写出开题报告，对国内外研究现状及课题的科学性、实用性及可行性进行分析，列出详细的实施计划及经费概算，报科教信息科，由院科学技术委员会进行论证审核后决定报省或市科技计划，按要求填写科技计划申请表，由医院统一上报科技主管部门。 ⑵、课题的实施 根据省、市科技主管部门下达的计划项目文件，由列入计划立项负责人与医院签订科研合同书，科教信息科负责监督、检查项目的计划实施情况，并及时解决课题实施过程中出现的问题。项目负责人定期向学术委员会及科教信息科汇报课题进展情况，以保证研究的正常进行。 ⑶、科技成果的鉴定及申请奖励 按课题计划进度要求，课题完成后要及时进行鉴定。按成果鉴定要求，由课题组将本项目的工作总结报告，技术总结报告等整理成完整的技术材料交科教信息科，由院科学技术委员会审查后，向有关部门申请
三级综合医院评审标准（2011年版） 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性 Public welfare in the hospital,PWH 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准与要点评价要素与方法 PWH1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。 2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。 3）护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。 3.无院中院。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备： 1.临床科室主任具有正高职称＞90%。 2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。 3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。） 4.保持适宜的床位使用率84%～93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。 【达到“A”级】 除达到A级的标准外，还应有： 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，还应: 重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外，还应:
医院临床医技科室6S管理制度
关于印发《临床、医技科室6S管理制度》的 通知 各临床、医技科室： 为进一步提升医院管理水平，优化临床、医技科室工作环境，提升医院对外形象，促进全体员工科学高效工作，结合临床、医技科室实际和职能科室6S管理经验，经院领导研究决定，制定了《临床、医技科室6S管理制度》。现印发给你们，请认真学习，并严格遵照执行。
临床、医技科室6S管理制度 为进一步优化临床、医技科室工作环境，理顺现场秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升对外形象，结合职能科室《办公区域6S管理制度》（院字〔〕10号）文件精神，制定该6S管理制度。 一、6S管理目的 经过整理整顿办公物品，清扫清洁办公场所等行动，促进办公环境、工作效率、对外形象、安全质量等持续提升。 二、6S管理内容 6S指整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）、安全（SECURITY）。 1.整理：对办公区、休息室的所有物品进行分类，区分为必要物品和非必要物品、常见物品和非常见物品、一般物品和贵重物品等。 2.整顿：对非必要物品果断丢弃，对必要物品、常见物品和贵重物品要妥善保存，放置整齐、加以标识，做到随用随取，减少寻找时间，使得秩序井然，并经常保持良好状态。 3.清扫：对办公区域、办公设施、休息室定期进行清扫、清洗，保持干净整洁。
4.清洁：维护整理、整顿、清扫后的整洁美观状态。 5.素养：养成良好习惯，将上述四项内容持之以恒、不折不扣地执行下去。 6.安全：时刻树立安全意识，建立安全工作规范。 三、6S管理规定 经过明确责任部门，划分责任区域，严格操作规范及相关管理规定，逐步建立起责任明确、内容全面、严格规范的6S管理体系。 1.责任部门 由党委副书记负责，医务科、护理部、院办室、政工科、后勤科和督查室抽取人员组成6S管理小组，负责医院临床、医技科室办公区域6S管理的推动工作，而且对6S管理开展情况进行指导、监督、检查、评比、奖罚和公布。 2.责任区域 责任区域按科室进行划分，科室管理范围即为责任区域。各科室责任区域可分为个人责任区、多人责任区和公共责任区三部分。个人责任区包括主任办公室、副主任办公室、护士长办公室以及其它人员办公桌区域，主要指个人的桌面、抽屉、电脑、资料、文件夹等，每个人均有责任做好个人责任区的6S工作。多人责任区包括医生办公室（值班室）、医生休息室、护士工作站、治疗室、换药室和护士休息室、活动室（不含地面），多人责任区由科主任、护士长安排科室人员轮流管理。公共责任区指病房、走廊、洗手间等
三级综合医院临床科室技术标准 1,三级综合医院一般科室应具备开展和完成三级综合医院一般科室技术标准所列项目的能力. 2,三级综合医院重点专科应具备开展和完成三级综合医院重点专科技术标准所列项目的能力. 3,三级综合医院一般科室技术标准,未列二级综合医院重点专科技术标准中的某些项目,三级综合医院一般科室不做硬性要求. 4,同级医院重点专科应具备开展和完成同级医院一般科室技术标准所列项目的能力. 一,内科 【心血管内科专业】 三级医院一般科室 顽固性心律失常的诊治(Holter,食道调搏) 设心脏监护室(CCU) 急性大面积心机梗塞的抢救 右心导管检查及造影 心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验,活动平板试验) 三级医院重点专科 顽固性心律失常的诊治(标准的心内电生理检查) 设心脏监护室(CCU),(血液动力学监测:动态血压,腔内压测定)
冠状动脉介入治疗 冠状动脉造影术 左心导管检查及造影 二尖瓣气囊扩张术 核素心肌显像 右心导管检查及造影 埋藏式永久起搏 【呼吸内科专业】 三级医院一般科室 肺功能检查:(1)残气测定 (2)弥散测定(可选) 2.下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗生素的合理应用 3.胸腔积液的鉴别诊断 4.支气管肺癌的诊断及内科治疗 5.肺脓肿的诊治 6.支气管哮喘的诊断与治疗 7.慢性阻塞性肺心病的诊断与治疗 三级医院重点专科 纤维支气管镜检查和肺活检技术 设呼吸监护室(RCU) 支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查 各种重症呼吸衰竭的诊治(包括多种机械通气型式)
肺血拴栓塞的诊治(包括检查,血流灌注,通气扫描,抗凝及溶栓治疗等) 间质性疾病的诊治 气道高反应性测定 支气管动脉插管诊疗技术(PAI) 睡眠呼吸监测 【消化内科专业】 三级医院一般科室 急诊内镜(胃镜,纤维结肠镜)检查 逆行胰胆管造影(ERCP) 肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造影) 急性重症胰腺炎的诊治 胆道镜检查(可配合肝胆外科) 经皮经肝胆道造影(PTC)和引流(PTCD) 超声导向下肝穿刺术 三级医院重点专科 消化道激素测定,内分泌试验(参考科研课题) 小肝癌诊断(肝血管造影) 选择性腹腔动脉造影,腹腔镜诊治(可配合外科) 早期胃癌及结肠癌的发现 治疗内镜:食道静脉曲张出血硬化疗法 急诊内镜止血术
医院学科建设与管理 医院学科技术建设与管理概述一、学科技术建设与管理的概念学科技术建设是指促进和加强专科医疗实践中的医学科学技术发展和进步。它包括人才培养、学科管理、科学研究、引进设备和新技术等内容。学科技术建设与管理，是指用科学管理的思想、手段和方法，在宏观上对学科建设的方方面面进行科学的统筹规划，合理分配人力、物力、财力，使投入、产出和功能发挥最优化；在微观上，进行日常工作的组织与协调。二、重点学科及医学专科中心建设医院为了适应国家、地区及医院自身专业技术建设需要，根据自身的功能与任务，按照相应的标准要求确定为优先发展、重点建设的学科为重点学科，或医学专科中心。这些学科，经过努力，可以成为国家、本地区、本行业的重点学科。在具体步骤上，医院应依据本院现有条件，在普遍提高的基础上，突出发展一、两个或两、三个专科，使之成为本地区、本行业乃至全国同类专科的重点学科或医学专科中心。每个医院重点专科的确定，应充分考虑其历史形成的优势与特色，通过整体规划，统筹安排，力争做到布局合理，以促进医院的业务建设与发展。 三、学科与科室及专科建设的关系1．学科及学科的种类学科是科学的分支，医院是综合性的学科门类，医院设置的学科一般分为单一学科和综合性学科。在医学学科的划分中多习惯采用按人体系统和器官来划分，这样划分出的学科呈层次结构，其根部或出发结点为医学，一级结点为基础医学、临床医学和预防医学，
其终极结点为单一学科。终极结点的上一层结点，为具有密切关系的两个以上学科构成的综合性学科专业。例如在临床医学结点下，可将外科学分为普通外科、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤科等，而普通外科则又可分为胃肠外科、肝胆外科、肛肠外科等。如果说胃肠外科、肝胆外科、肛肠外科为单一学科专业的高一层次上的综合性学科专业。因而，单一学科专业与综合性学科专业的划分是相对的，它是随着医学科学技术的发展和人们对客观世界认识的不断深入而不断变化的。2．学科和医院科室的关系医学学科是医学科学的分支，它是医学科学发展的产物，是客观存在的。而医院的科室是根据医院的任务、环境、条件、资源、分工等因素及医院管理的要求，综合考虑而划分的，设置医院业务技术科室往往要兼顾考虑学科专业的情况。在大型综合性医院的业务技术科室中，往往是一个科室对应一个学科，而在一个中、小型医院中，则往往可能是一个科室对应两个甚至两个以上的相关学科。所以，医院的学科建设和科室建设有着十分密切的关系，学科建设是科室技术建设的主要内容，而科室建设则包含了学科建设，其管理内容、内涵更为广泛。3．学科和医院专科建设的关系当今世界各国医院学科划分多以发病器官、人体系统、诊疗的手段甚至诊疗的对象等来划分专科。医院分科的专科化逐渐成为医学发展及医院业务建设的一种趋势，医院必须适应发展，按此来编设科室，从事管理；医务人员也此救治病人，进行学术交流。从这个意义上讲，学科建设实质上是专