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急诊留观病历质量考核标准

急诊留观病历质量考核标准（100分制）

20 年月日

附注： 1、总分为100分，≥85分为甲级，84.9～70为乙级，69.9分以下为丙级。主诉、病史、体检、诊断、处理五个项目标准总分达不到70分为乙级病历，

达不到65分为丙级病历。

2、甲级率≥90%，达不到要求扣科室质量标准分2分。

急诊科留观规定

荔湾区人民医院门急诊留观病人及病历管理规定急诊科：根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请参照执行：一、急诊科留观室病人管理规范 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、遇有专科性较强的病人治疗时，医师应根据情况收住专科。如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系，一旦有床，应及时专科治疗。 3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。 5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。 6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须

有人陪护；床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。 7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。 8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护。 9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。 10、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。 11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握应急事件的处理。 12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。二、急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，无需交费，直接到中心药房或门诊药房取药。

急诊(留观)病历质量评价制度

急诊（留观）病历质量评价制度为规范我院医务人员的急诊〔留观）病历书写行为，同时不断提高我院急诊（留观）病历书写质量，保障医疗质量与安全，根据湖南省2010年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》，并结合《三级妇幼保健院评审标准实施细则》，特制定衡阳市妇幼保健院《急诊（留观）病历质量评价制度》。一、急诊病历书写内容及要求（一）急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。（二）就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分（三）急诊病历分为初诊病历和复诊病历记录：1）初诊病历记录书写内容应包括封面、就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处理意见和医师签名2）复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。（四）急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成。书写记录要重点突出，并随时做好补充记录（五）抢救危重患者时，应按《病历书写规范》的规定书写抢救记录。（六）急诊病历本的去向 1.患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考； 2.留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病室医师参考； 3.患者SI亡，病历一律留急诊科保存，不得外惜及擅自带出。二、急诊科留观病历书写要求急诊科（室）留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。 1.急诊科（室）就诊患者，需留院观察时，急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。 2. 普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病

急诊病历书写规范精选

急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成：（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

（5）护理记录单。（二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名） 10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。（二）急诊留观病历的内容 1、生命体征趋势图

医院急诊留观管理制度

医院急诊留观管理制度 1.急诊伤病员、病情危重、诊断不明或有生命危险须监护者，有值班医生酌情决定留院观察。留观的伤病员,应留一名陪护人员,但不得携带躺椅,不得随便离开观察室。 2.留观对象 (1)诊断- -时难以明确,离院后病情可能突然变化趋于严重者。 (2)病情需要住院,但无床位且一时不能转出者。 (3)高热、腹痛、高血压病、哮喘等治疗后需暂时观察疗效者。 (4)其他特殊情况需要留观者。 3.决定留观的伤病员,值班医生通知观察室护士,对于危重疑难患者接诊医生应当面向观察室医生交待病情。 4.可疑传染病、肺结核、精神病患者,不予留观。 5.患者到达观察室后,护士应与陪伴者交点用物和告知留观注意事项,并立即报告观察室值班医生,及时查看患者。观察室医生开出医嘱进行治疗、护理、观察。 6.观察室医生、护士应经常巡视患者，发现病情变化及时处理,并做好病程记录和护理记录。 7.留观时间视病情而定，一-般不超过72小时,特殊情况除外。急诊护士有权督促各科急诊医生及时处理留观伤病员。 8.对于危重伤病员,值班医生应及时向患者家属交待病情,取得家属的理解,必要时需家属签字。

9.加强基础护理。急诊患者多系统危重,极易发生各种并发症，如肺炎、压疮等,护士必须认真进行各种护理操作，随时注意检查各种导管,如氧气管、导尿管、胃肠减压管等有无堵塞，发现问题，及时处理,并严格床边交班。 10.观察室医生、护士下班前应巡视一遍患者,对危重患者要做好床边交接,并写好交班记录。 11.急诊科主任、护士长每日要查看留观患者1次,及时发现问题并解决。 12.留观患者离室时,有值班医生下达医嘱,护士向患者交代办理离室手续,办理好出室手续和归还借用的物品后,方可离室。

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。（三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。 4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

急诊留观病人流程

急诊科转制度与流程一. 急诊科值班医师必须严格首诊负责制，认真询问病史、体格检查、做相关辅助检查，经仔细分析后作出临床诊治决策。及时执行会诊、报告等相关制度，力争诊断证据充足，治疗依据充分，先抢救生命、稳定病情，再妥善安排患者去向，安全顺利转诊。二. 生命征稳定，诊断明确，证据充足，需进一步住院诊治的病例：由急诊科值班医师开立住院医嘱、开住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。三. 生命征稳定，诊断证据不充足，未明确诊断的病例：急诊科值班医师请相关科室会诊，共同协商患者诊治及去向，达一致意见后，由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。若会诊医师意见不一致，由急诊值班医师作出症状诊断，依据轻重、缓急决定患者去向，并报告科主任、医务科（8小时）或总值班（24小时）。四. 病情危重者：急诊科值班医师应先抢救生命、稳定病情、生命征稳定后再转诊。由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，专业医护人员护送至住院科室，做好交接记录等工作。五. 患者安全转诊任何环节受阻，护送人员就地看护患者，同时电话联系急诊科医师、主任、医务科（8小时），总值班（24小时）协调就地解决，保障转诊过程安全、顺利。严禁任何环节任何人任何理由推托、风凉话等任何不负责言行。坚决杜绝患者及家属自己跑前、跑后现象。强化“以病人为中心”观念及“安全隐患”意识。急诊科工作流程

急诊病历质量评分标准

基本要求扣分标准分值扣分存在问题改进措施 1.应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 2.就诊时间应具体到时、分缺一项扣1分无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范扣5分 15 3应有主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果。1.无主诉为丙级病历（昏迷病人除外） 2.无现病史单项否决为乙级病历（昏迷病人除外） 3.无查体记录单项否决为丙级病历 4.主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分 5.未记录与本病诊断有关的既往史扣5分。 15 4有生命体征的检查记录 5.有主诉相关的专科检查 6.有记录阳性体征和必要的阴性体征1.无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历 2.无主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分 3.未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分 25 7.有诊断。未确诊的应有待诊或疑视诊断 8.主次诊断均应列出，排列恰当无诊断单项否决为丙级病历达不到要求扣5分 5

9.应根据病人的情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录 10.应记录急诊处方用药 11..抗生药物应使用合理 12.病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录 13.治疗处理应记录时间 14.在紧急抢救危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。 15.对于抢救病历应书写抢救记录 16.急诊抢救病人死亡应写急诊死亡记录 17.有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）无任何处理意见又为说明原因的，单项否决为丙级病历，检查或处理有缺陷的扣5分未达到规定要求的扣5 分未达到规定要求的扣5 分未达到规定要求的扣5 分未达到规定要求的扣5 分未达到规定要求单项否决为丙级病历。未达到规定要求单项否决为丙级病历。未达到规定要求单项否决为丙级病历。未达到规定要求的扣5 分 30 18..书写字迹清楚、工整 19..签名易认 20.接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录未达到规定要求的扣2 分无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分未达到规定要求单项否决为丙级病历。 10 总计考核者：时间：年月日1 备注：急诊病历原则：检查有结果，处理有时间，病人有去向。 2

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分

急诊留观制度与流程图汇总

急诊留观室管理制度与职责一、急诊留观室管理制度二、急诊留观病人管理制度三、急诊留观病人安全管理制度四、急诊留观查房制度五、急诊留观室交接班制度六、急诊留观室抢救制度七、急诊留观室转科制度八、急诊留观室患者病情评估制度一、急诊留观室管理制度 1、凡暂不具备住院条件,但根据病情必须输液或观察得病人,可留急诊科观察、治疗,观察时间不超过72小时。 2、门诊各诊室得病人在急诊科留观或输液治疗时,由门诊首诊医师全面负责病人得所有事宜,若病情有变化,应随叫随到。对病人得病情、诊断、疑似诊断、检查、注意事项得内容,应在下班时向急诊医师进行床头交接,且病历书写规范。 3、急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人其病情变化时得情况,并联系首诊医师或请相关科室会诊,确保医疗安全。 4、凡在急诊科就诊留观输液得病人,由急科医师进行床头交接,并做好记录。 5、急症科注射室护士在治疗前首先查瞧门诊病历及注射证,详细了解病情,随时巡视病房,密切观察病情变化,并及时向首诊医生汇报,首诊医师应立即进行处理。 6、如遇有专科性较强得疾病治疗时,门诊医师应根据情况收住专科,留观中请专科会诊。 7、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接,详细了解观察病人病情变化及治疗情况,并做好详细记录。 8、严格执行病历记录有关规定:凡收住观察室得病员,必须开好医嘱,按规定及时填定病历,随时记录病情及处理经过。要求用钢笔书写,力求通顺、完整。二、急诊留观病人管理制度

１.住院病员应遵守住院规则,听从医护人员得指导,与医护人员密切合作,服从治疗与护理,安心休养。２.住院病员应遵守病房作息时间,经常保持病室内外环境整洁与安静,不随地吐痰,不在室内吸烟与喧哗。 3.住院病员不得自行邀请院外医师诊治,不得要求不必要得治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。 4.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其她有关医疗记录。 5.住院病员不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况经医师批准后,方可离开。 6.住院病员应爱护公共财物,如有损坏按价赔偿。 7.住院病员可以携带必需之生活用品,其她物品不得带入。贵重财物自行保管,严防遗失。 8.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。 9.住院病员可随时对医院工作提供意见,帮助医院改进工作。 10.病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,必要时应通知原工作单位或请有关部门处理三、急诊留观室病人安全管理制度 1、护理人员应全面了解病人病情,及早发现潜在得不安全隐患并采取积极有效得防范措施。 2、严格执行各项查对制度,每日核对医嘱,发现疑问立即向有关人员反馈。未经核对得医嘱不得执行,一旦医嘱执行有误,不得隐瞒,立即通知医师并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱,紧急情况执行抢救口头医嘱时,护士必须复述并保留药物空瓶,以便抢救完毕后核对。

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断

8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征

急诊留观规章制度范本

急诊留观制度 LC—008：急诊留观制度生效日期：2011年7月1日修订日期：一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观看的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观看室进行观看。留观时刻原则上不超过72小时。二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性不、费用类不（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。三、急诊值班医师和护士严密观看患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗打算，按规定

格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理通过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。

LC—009：急诊绿色通道治理制度生效日期：2011年7月1日修订日期：一、治理范畴需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时刻内发病，所患疾病可能在短时刻内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严峻哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道治理范畴内。二、原则（一）先抢救生命，后办理相关手续。（二）全程陪护，优先畅通。三、急诊绿色通道流程（一）急诊抢救

急诊留观制度(1)

急诊留观室管理制度一、急诊留观室管理制度二、急诊留观制度三、急诊留观病人管理制度四、急诊留观病人安全管理制度五、急诊留观室转科制度六、急诊留观室患者病情评估制度

一、急诊留观室管理制度 1、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部门和医院相关部门。 2、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次。 5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。 7、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 8、各级医护人员必须服从科主任和护士长管理，严格遵守留观室各项规章制度和管理要求。 9、各级医护人员必须积极参加科室业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求

二、急诊留观制度 1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。留观时间三级医院一般不超过48小时，二级医院不超过72小时。 2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括、检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专业会诊。 3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 4、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。

急诊科科室质量控制记录本

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张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

急诊病历书写规范

急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)与科别。 4、主诉重点突出,简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容,以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况,与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验与影像的结果。 9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日,记录所采取的各种治疗措施与必要的患者。或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量与用法。出具医疗证明的应有记录。另外,还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求:主诉应描述经过治疗后自觉症状(体征)的变化情况,未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充;其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理与医师签名等的要求同前。 13、对急危重症患者,参加抢救的经治医师应抢救结束

立即书写抢救记录,抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室,由经治医师书写留观期间的病情观察记录:如病人入院,则急诊病历入相应科室,出院时,由经治医师记录病员住院期间的记录与出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求:用钢笔书写,字迹清楚、整洁,不得涂改。院前急救病历书写规范

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

急诊病历质量管理与评价制度

急诊病历质量管理与评价制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完

成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据《病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

(完整版)急诊留观超过72小时管理制度

人民医院关于急诊留观时间超过72小时的管理规定为了加强急诊管理和持续改进，防止我院急诊室出现留观病人滞留，特制定病员急诊留观时间超过72小时管理规定，希望急诊科和有关科室严格执行。 1、急诊留观时间原则上不得超过72小时。分清就诊患者轻、重、缓、急情况。急重症患者应首先进入抢救室。可以门诊就诊的，避免进入抢救室占用资源。 2、急诊留观床位设置规模适宜、利用科学合理，确保医疗质量，保障医疗安全。床位使用率控制在50-75%。剩下的25-50%，主要用于安排急诊患者。 3、对于疾病较重不宜门诊诊治的患者，医院应当积极调剂本院床位，尽快收入住院病房； 4、对于疾病较轻的患者，医院应当积极动员患者转至病床使用相对不足且对该疾病具备治疗条件的下级医院继续治疗。 5、出现急诊留观时间超过72小时的病员，急诊科必须填写《急诊科留观患者超过72小时情况说明书》上报医务科，非工作日上报总值班；急诊科做好登记。 6、医务科或总值班必须先签收，再及时了解情况，协调和安排收住。最后记录处理意见。情况说明书一式两份，医务科与急诊科分别存档。 7、急诊科每月总结一次，记录于《急诊科留观病人留观时间超过72小时登记表》。医务科每月一次随机到急诊科查看，结果作为急诊科月质量管理的考核指标。二0一二年二月六日

急诊科留观患者超过72小时情况说明书患者姓名：_________ 性别：___ 年龄：___ 留观病历号：_________ 超过72小时_____时间拟出观时间：________________ 诊断：_____________________________________________________ 病情简介：留观超过72小时原因：处理措施：治疗效果分析：科室讨论意见：科主任签字：年月日医务科处理意见：盖章处年月日

河南病历书写规范(最新整理)

河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医〔2011〕107号 2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历

资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审

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