鉴于本保险单明细表中所列明的投保人向中国平安保险股份有限公司（以下简称“本公司”）提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分），并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保险费，本公司将根据本保险单或与本保险单有关的批单中规定的条款、责任免除、限额和条件事项，负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险个人依法对第三者应承担的经济赔偿责任，特立本保险单为凭。
董事及高级职员责任保险单明细表
1、被保险公司/投保人：
2、被保险个人：
3、被保险公司地址：
4、每次事故赔偿限额：
每次事故诉讼费用包含在每次事故赔偿限额内，不另行计算。
5、累计赔偿限额：
累计诉讼费用包含在累计赔偿限额内，不另行计算。
6、每次事故免赔额：
适用于保险责任第二条项下发生的索赔（包括诉讼费用）。
7、保险费：
8、保险期限：自年月日中午十二时起到年月日中午十二时止
9、付费日期：
10、溯及日：
除非另有约定，本保险承担赔偿责任时，以被保险董事及高级职员引起索赔的过错行为发生于保单约定的溯及日后，并且第三者在保险期限内首次向被保险董事及高级职员提出索赔为前提。
11、争议解决方式：
有关本合同的争议，协商解决不成的，可选择仲裁或依法向人民法院起诉。如选择仲裁的，应列明指定的仲裁委员会。
日期：_______________________ 中国平安保险股份有限公司
（盖章）
签单公司地址及电话：__________________（本保单加盖保单专用章后生效）复核：制单：